Transcript Tratamiento quirúrgico vs percutáneo en el paciente con

Cirugía vs angioplastia en la
enfermedad multivaso.
Actualización
Raúl Ramallal Martínez
Cardiología. Complejo Hospitalario de
Navarra
Enfermedad multivaso
• Enfermedad coronaria con estenosis mayor o
igual a 70% en al menos 2 vasos epicárdicos y
al menos 2 territorios coronarios separados (DA,
Cx, CD)
Epidemiologia
• En EEUU, aproximadamente 700.000 pacientes
con enfermedad multivaso son revascularizados
cada año
• 27% cirugía cardiaca es coronaria aislada (5300
pacientes). 94% al menos un injerto arterial.10%
cirugía cardiaca valvular-coronaria
• 25% pacientes quirúrgicos son multivasos
• 25% pacientes multivasos son diabético
• 25.8% ICP son multivaso
¿Cómo revascularizar?
Cirugía vs ICP
Estudios clásicos
Estudio aleatorizado ICP (sin stent) vs
cirugía en paciente multivaso.
Resultado:
No diferencia mortalidad a los 5 años
salvo en grupo de diabéticos (12% mas mortalidad
en pacientes con ICP)
Estudio aleatorizdo 1800 pacientes
ICP vs cirugía en pacientes con enfermedad multivaso o TCI
Endpoint MACE. Seguimiento 1 año
80% 3v syntax > 22
European Heart Journal (2011) 32,
2125–2134
Diferencia en end point primario a expensas de menor revascularización en
pacientes quirúrgicos. No diferencia de mortalidad
No diferencias significativas (muerte, IAM , ictus).
Aumento significativo necesidad revascularización
Metaanálisis de 10 estudios clínicos
aleatorizados, > 7800 pacientes (6 ACTP
balón y 4 stent no farmacoactivo.
Resultados:
Mayor parte de pacientes FVI normal .
Enf. Coronaria de <3v. Poca afectación de
DA proximal
No beneficio sobre supervivencia excepto >65 años y
diabéticos
Necesidad revascularización hasta 5 veces mayor con ICP
Resultados estudios 2012
• Disminución de necesidad de nueva
revascularización e IAM con estrategia
quirúrgica
• Aumento de riesgo de ACV peri
procedimiento en cohorte quirúrgica
• Mejoría supervivencia con
revascularización quirúrgica del paciente
diabético con enfermedad multivaso.
• Beneficios en la supervivencia cirugía a
partir de 1º-2º años post intervención
SYNTAX TRIAL
SEGUIMIENTO A 5 AÑOS DE
PACIENTES DE ESTUDIO SUNTAX
Estudio aleatorizdo 1800 pacientes
ICP vs cirugía en pacientes con
enfermedad multivaso o TCI
Endpoint MACCE.
Seguimiento 1 año.
Desarrollan un score de complejidad
de lesiones coronarias
80% 3v syntax > 22
Disminución de eventos cardiovasculares en el grupo quirúrgico durante el primer año
pero secundario a necesidad de nueva revascularización, sin cambios en la mortalidad.
Mayor riesgo de ictus en el grupo quirúrgico
Syntax a 5 años
-Menor número eventos cardiovasculares en grupo quirúrgico a expensas de menor
necesidad de revacularización (aproximadamente el doble)
-No diferencia de supervivencia global, ni en subgrupos de baja o media complejidad
coronaria pero sí en pacientes de alta complejidad anatómica.
ASCERT TRIAL
• Estudio observacional
restrospectivo 190000 ptes
mayores 65 años. Enf 2 o 3
vasos revascularizados con
cirugía o ICP entre 2004 y
2008)
• Objetivo: mortalidad
• Procedimiento estadístico
complejo de emparejamiento
• Seguimiento 4 años
No hay diferencia de mortalidad entre ambas estrategias durante el primer
año.
Disminución de mortalidad con cirugía a partir del 1º-2º año
FREEDOM TRIAL
-1900 paciente con
enfermedad multivaso y
diabetes aleatorizados a
cirugía o ICP con stent
farmacoactivos.
-Edad media 63 años. 70%
varones. 83% 3 vasos
-Seguimiento a 5 años
-Objetivo 1º: Muerte, IAM
(criterios más exigentes que
estudios previso), ICTUS
-Objetivo 2º: MACE
Disminución significativa mortalidad e IAM (a partir de 1º-2º año) con la cirugía.
Aumento riesgo ictus en postoperatorio
Incremento de MACE al año en el grupo PCI, fundamentalmente debido a necesidad
de revascularización
Diferencias
• ICP trata lesiones.
• Puentes coronarios perfunden territorio coronario.
Debemos modificar nuestras
indicaciones?
HEART TEAM
Necesidad de exponer casos complejos para consensuar la mejor opción para
nuestros pacientes.
Clínico, hemodinamista y cirujano cardiaco deben aportar su opinión en base
a conocimiento y experiencia
FACTORES A VALORAR
Factores a valorar
• Valoración de riesgo quirúrgico y comorbilidad
– Euroscore II, STS
Voluntad del paciente: adecuada explicación
• Edad paciente y expectativa de vida
– Beneficio a medio-largo plazo. Pacientes jóvenes
probablemente se beneficien más de cirugía
• Antecedentes cerebrovasculares
– Antecedentes aumentan riesgo ictus
– Calcificación de pared aórtica
• Diabetes mellitus
– En estos pacientes la cirugía ha demostrado disminución de
eventos cardiovasculares y MORTALIDAD a medio plazo
Factores a valorar II
• Anatomía coronaria:
– Cirugía
• Posibilidad de revascularización completa y puente arterial a DA.
Ateromatosis extensa con lechos distales adecuados, Score Syntax
elevado, lesiones complejas (oclusiones crónica con viabilidad,
bifuraciones,lesiones largas, tratamiento previo percutaneo)
– Percutánea
• Número de lesiones
• Características de las lesiones (localización, calcio, longitud).
• Revascularización quirúrgica incompleta (imposibilidad de injerto arterial,
arterias no pontables)
• Evitar ICP ad hoc en paciente multivaso
– Ad hoc: permite reducir complicaciones vasculares (disminuir número
de abordajes), comodidad paciente, acortar estancia hospitalaria.
– Diferido: permite valoración por equipo multidisciplinar, adecuada
información a paciente y familiares, planear estrategia, optimizar
condición paciente (función renal, insuficiencia cardiaca), pre-tratar
(antiagregación, anticogaculación, profiliaxis función renal)
• Adecuado tratamiento médico en todos los paciente y
modificación de estilos de vida
Conclusiones
• En paciente con enfermedad coronaria multivaso la cirugía
coronaria frente a revascularización con stent recubierto ha
demostrado:
– menor tasa de nueva revascularización y menor tasa de IAM a
expensas de mayor riesgo de ACV
– El beneficio de cirugía frente a ICP es mayor cuanto mayor sea la
complejidad de lesiones coronarias
• En el grupo de pacientes diabéticos la cirugía reduce la mortalidad,
sobre todo a medio-largo plazo
• El intervencionismo percutáneo sigue siendo un buen tratamiento
en el paciente seleccionado con enfermedad multivaso.
• Necesaria una adecuada selección de pacientes y valoración por
equipo multidisciplinar
• Fundamental tratamiento médico ópitmo independientemente de
estrategia seleccionada