Transcript Life Certificate - Greece - Department of Human Services

Life Certificate
Πιστοποιητικό ∆ιαβίωσης
To be completed by customer
Να συµπληρωθεί από τον πελάτη
Customer’s responsibilities
Ευθύνες πελατών
• You are required to have this certificate verified (see page 5) by one of the people listed below:
- notary public/advocate
- priest or religious leader
- Justice of the Peace
- magistrate
- Australian official at an embassy,
- solicitor
consulate or high commission
- physician.
- local social security authority
• Official papers or documents which include a photograph of yourself must be presented as
identification. Suitable documents include:
- passport
- other official government documents.
- identification card
• Any costs involved in getting this certificate verified will be your responsibility.
• If you fail to return this certificate within 6 weeks your pension may be stopped.
• Το πιστοποιητικό αυτό απαιτείται να βεβαιωθεί (δείτε την σελίδα 5) από ένα από τα άτοµα που
αναγράφονται παρακάτω:
- Συµβολαιογράφο/Συνήγορο
- Ιερέα ή Θρησκευτικό ηγέτη
- ∆ικαστή
- Ειρηνοδίκη
- ∆ικηγόρο
- Αυστραλό Αξιωµατούχο σε Πρεσβεία,
Προξενείο ή Ύπατη Αρµοστεία
- Γιατρό.
- Τοπική αρχή κοινωνικής ασφάλισης
• Επίσηµα χαρτιά ή έγγραφα που συµπεριλαµβάνουν µια φωτογραφία σας πρέπει να παρουσιαστούν ως
ταυτότητα. Στα κατάλληλα έγγραφα συµπεριλαµβάνονται:
- ∆ιαβατήριο
- Άλλα επίσηµα κρατικά έγγραφα.
- ∆ελτίο ταυτότητας
• Οποιεσδήποτε δαπάνες απαιτούνται για την επικύρωση αυτού του πιστοποιητικού θα είναι δική σας
ευθύνη.
• Εάν παραλείψετε να επιστρέψετε αυτό το πιστοποιητικό µέσα σε 6 εβδοµάδες η σύνταξή σας
ίσως διακοπεί.
1
Title
Τίτλος
Your personal details
Τα προσωπικά σας στοιχεία
Mr
Mrs
Miss
Ms
Other
Κος
Κα
∆ις
Κα
Άλλο
Family name
Επώνυµο
First given name
Όνοµα
Second given name
∆εύτερο όνοµα
Maiden name (if applicable)
Πατρικό επώνυµο (εάν ισχύει)
Date of birth
Ηµεροµηνία γεννήσεως
Day/Ηµέρα Month/Μήνας Year/Έτος
Your sex
Το φύλο σας
Centrelink Reference Number
Αριθµός Αναφοράς Centrelink
Male
Female
Άρρεν
Θήλυ
CLK0AUS061GR 1402
AUS061GR.1402
1 of 5
2
What is your CURRENT
relationship status?
We recognise both opposite-sex
and same-sex relationships. This
includes de facto relationships
and relationships registered under
Australian state or territory law.
If you and your same-sex partner
have married or had your
relationship registered outside
Australia, please indicate your
relationship as ‘partnered’
in this list.
Select ONE option that best
describes your current relationship
status.
Ποια είναι η ΤΡΕΧΟΥΣΑ
κατάσταση της σχέσης σας;
Αναγνωρίζουµε σχέσεις ανάµεσα σε
άτοµα του αντίθετου φύλου, όσο
και ανάµεσα σε άτοµα του ίδιου
φύλου. Σε αυτές
συµπεριλαµβάνονται οι σχέσεις ντε
φάκτο και όσες σχέσεις έχουν
δηλωθεί σύµφωνα µε τους νόµους
των Αυστραλιανών πολιτειών ή
επικρατειών. Εάν εσείς και ο/η
σύντροφός σας του ίδιου φύλου
έχετε παντρευτεί ή έχετε δηλώσει τη
σχέση σας σε χώρα εκτός
Αυστραλίας, παρακαλείστε να
αναγράψετε ότι η σχέση σας είναι
συντροφική σχέση ‘partnered’ στον
κατάλογο αυτό.
∆ιαλέξτε ΜΙΑ επιλογή από τις
παρακάτω που περιγράφει
καλύτερα την σηµερινή κατάσταση
της σχέσης σας.
Married
Έγγαµος/η
Date of marriage
Ηµεροµηνία γάµου
Go to 4
Πηγαίνετε στο 4
Registered relationship
Date of registration
Ηµεροµηνία δήλωσης
(opposite-sex or same-sex relationship
registered under Australian state or territory law)
∆ηλωµένη σχέση
Partnered
(living together in an opposite-sex or
same-sex relationship, including de facto)
Συντροφική σχέση
AUS061GR.1402
Go to 4
Πηγαίνετε στο 4
Date relationship started
Ηµεροµηνία έναρξης της
σχέσης
Day/Ηµέρα Month/Μήνας Year/Έτος
Go to 4
Πηγαίνετε στο 4
(σχέση συµβίωσης ανάµεσα σε άτοµα του
ίδιου ή του αντίθετου φύλου,
συµπεριλαµβανοµένης σχέσης ντε φάκτο)
Separated
(previously lived with an opposite-sex or
same-sex partner, including in a marriage,
registered or de facto relationship)
Χωρισµένος/η
Date of separation
Ηµεροµηνία χωρισµού
Day/Ηµέρα Month/Μήνας Year/Έτος
Go to 3
Πηγαίνετε στο 3
(συµβιώνατε παλαιότερα µε σύντροφο του
ίδιου ή του αντίθετου φύλου,
συµπεριλαµβανοµένης µιας σχέσης γάµου,
δηλωµένης ή ντε φάκτο)
Divorced
∆ιαζευγµένος/η
Date of decree absolute
Ηµεροµηνία τελεσίδικης
απόφασης
Day/Ηµέρα Month/Μήνας Year/Έτος
Go to 3
Πηγαίνετε στο 3
Widowed
(previously partnered with an opposite-sex or
same-sex partner, including in a marriage,
registered or de facto relationship)
Χηρεύσας/σα
Never married or lived with a partner
∆εν έχετε παντρευτεί ποτέ, ούτε έχετε
ζήσει ποτέ µε σύντροφο
Do you live in the same home as
your former partner?
Ζείτε στο ίδιο σπίτι µε τον/την
πρώην σύντροφό σας;
Day/Ηµέρα Month/Μήνας Year/Έτος
(σχέση ανάµεσα σε άτοµα του ίδιου ή του
αντίθετου φύλου που έχει δηλωθεί σύµφωνα µε
τους νόµους των Αυστραλιανών πολιτειών ή
επικρατειών)
Date of death
Ηµεροµηνία θανάτου
No
Όχι
Yes
Ναι
2 of 5
Day/Ηµέρα Month/Μήνας Year/Έτος
Go to 4
Πηγαίνετε στο 4
(είχατε παλαιότερα συντροφική σχέση µε
έναν σύντροφο του ίδιου ή του αντίθετου
φύλου συµπεριλαµβανοµένης µιας σχέσης
γάµου δηλωµένης ή ντε φάκτο)
3
Day/Ηµέρα Month/Μήνας Year/Έτος
Go to 4
Πηγαίνετε στο 4
4
Contact details
Λεπτοµέρειες Επαφής
Address
∆ιεύθυνση
Country
Χώρα
Contact phone number
Αριθµός τηλεφώνου
5
IMPORTANT INFORMATION
ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
Country code
Κωδικός χώρας
code
) Area
Κωδικός περιοχής (
(
)
Privacy and your personal information
Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the
Australian Government Department of Human Services for the assessment and administration of
payments and services. This information is required to process your application or claim.
Your information may be used by the department or given to other parties for the purposes of research,
investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law.
You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage
your personal information, including our privacy policy at humanservices.gov.au/privacy or by requesting
a copy from the department.
Απόρρητο και προσωπικές πληροφορίες
Οι προσωπικές σας πληροφορίες προστατεύονται από τη νοµοθεσία, όπως για παράδειγµα από το Νόµο περί
Απορρήτου (Privacy Act) 1988 και συλλέγονται από το Department of Human Services της αυστραλιανής
κυβέρνησης για το σκοπό της αξιολόγησης και διαχείρισης πληρωµών και υπηρεσιών.
Οι πληροφορίες σας µπορεί να χρησιµοποιηθούν από την υπηρεσία ή να παραχωρηθούν σε τρίτους για
σκοπούς έρευνας και διερεύνησης. Επίσης, µπορούν να παραχωρηθούν εάν παράσχετε τη συναίνεσή
σας ή εάν αυτό απαιτείται ή επιτρέπεται από το νόµο.
Μπορείτε να λάβετε περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε τον τρόπο που το Department of Human
Services θα διαχειρίζεται τα προσωπικά σας στοιχεία, συµπεριλαµβανοµένης της ∆ήλωσης Απορρήτου µας,
στη διεύθυνση humanservices.gov.au/privacy ή να ζητήσετε ένα αντίγραφο από την υπηρεσία.
www.
www.
6
Statement
If the customer is unable to sign due
to physical, psychiatric or intellectual
disability, or due to illiteracy, another
person may sign on their behalf by
completing question 7.
∆ήλωση
Εάν ο πελάτης δεν µπορεί να
υπογράψει λόγω σωµατικής,
ψυχιατρικής ή διανοητικής αναπηρίας,
ή λόγω αναλφαβητισµού, µπορεί να
υπογράψει ένα άλλο άτοµο για
λογαριασµό του µε την συµπλήρωση
της ερώτησης 7.
AUS061GR.1402
I declare that:
I understand that:
• the information I have given on this form is complete and correct.
• giving false or misleading information is a serious offence.
∆ηλώνω ότι:
• οι πληροφορίες που έχω δώσει σε αυτό το έντυπο είναι
ολοκληρωµένες και σωστές.
Αντιλαµβάνοµαι ότι:
• η παροχή ψευδών ή παραπλανητικών πληροφοριών είναι σοβαρό
αδίκηµα.
Your signature
Η υπογραφή σας
Date
Ηµεροµηνία
Day/Ηµέρα Month/Μήνας Year/Έτος
3 of 5
7
Detals of person signing on
behalf of the customer (if
customer is unable to sign)
Please refer to Privacy and your
personal information at question 5.
Στοιχεία του ατόµου που
υπογράφει για λογαριασµό του
πελάτη (εάν ο πελάτης δεν µπορεί
να υπογράψει)
Παρακαλούµε ανατρέξτε στο
σηµείο 5 Απόρρητο και
Name of person
Όνοµα ατόµου
Relationship to customer
Σχέση προς τον πελάτη
προσωπικές πληροφορίες.
Contact telephone number
Τηλεφωνικός αριθµός
επικοινωνίας
Please attach evidence of
the customer’s inability to
sign this form (e.g. legal
or medical documents,
Social Worker report).
Παρακαλείστε να
επισυνάψετε στοιχεία
σχετικά µε την ανικανότητα
του πελάτη να υπογράψει
το έντυπο αυτό (π.χ. νοµικά
ή ιατρικά έγγραφα,
αναφορά Κοινωνικού
Λειτουργού).
Address
∆ιεύθυνση
Country
Χώρα
Country code
Κωδικός χώρας
(
code
) Area
Κωδικός περιοχής (
)
Signature of person signing
on behalf of the customer
Υπογραφή του ατόµου που
υπογράφει για λογαριασµό του
πελάτη
Date
Ηµεροµηνία
Day/Ηµέρα Month/Μήνας Year/Έτος
If the customer wants to arrange for another person or organisation to enquire or act on his/her
behalf when dealing with the Department of Human Services, please tick this box and we will
send you the required form.
Εάν ο πελάτης επιθυµεί να κανονίσει ώστε να ρωτά ή να ενεργεί για λογαριασµό του ένα άλλο άτοµο
ή οργανισµός στις συναλλαγές του µε το Department of Human Services, παρακαλείστε να
σηµαδέψετε αυτό το τετράγωνο µε √ και εµείς θα σας στείλουµε το απαιτούµενο έντυπο.
You must now take this form to an authorised person to confirm your identity (see the next page of this form).
Τώρα πρέπει να πάτε το έντυπο αυτό σε ένα εγκεκριµένο άτοµο προκειµένου να επιβεβαιώσετε την ταυτότητά σας (δείτε την επόµενη σελίδα
του εντύπου αυτού).
AUS061GR.1402
4 of 5
To be completed by authorised person
Να συµπληρωθεί από εξουσιοδοτηµένο άτοµο
• As a person authorised to verify the identity of a customer, it is
essential that you sight adequate identification to satisfy yourself as
to the person’s true identity.
• Satisfactory identification would be official papers or documents that
include a photograph of the person. Suitable documents include:
- passport
- identification card
- other official government documents.
• If a person is unable to provide any photographic identification, you
should be certain of their identity from other sources before verifying
their identity.
• The person’s signature should be certified from official documents.
• To verify the person’s identity complete the details on the next page.
• This form must be signed and stamped with your official stamp or
seal or an official document provided that confirms that the customer
is alive.
8
Details of authorised person
Στοιχεία εξουσιοδοτηµένου
ατόµου
• Ως άτοµο µε εξουσιοδότηση πιστοποίησης της ταυτότητας πελάτη, είναι
αναγκαίο να δείτε επαρκή στοιχεία ταυτότητας για να βεβαιωθείτε ως προς
την αληθινή ταυτότητα του ατόµου.
• Ικανοποιητικά στοιχεία ταυτότητας µπορεί να είναι επίσηµα πιστοποιητικά
ή έγγραφα που περιλαµβάνουν φωτογραφία του ατόµου. Τα κατάλληλα
έγγραφα περιλαµβάνουν:
- ∆ιαβατήριο
- ∆ελτίο ταυτότητας
- Άλλα επίσηµα κρατικά έγγραφα.
• Εάν κάποιο άτοµο δεν είναι σε θέση να παράσχει καµιά φωτογραφική
ταυτότητα, πρέπει να είστε σίγουροι για την ταυτότητά του από άλλες πηγές
πριν πιστοποιήσετε την ταυτότητά του.
• Η υπογραφή του ατόµου θα πρέπει να πιστοποιηθεί από επίσηµα έγγραφα.
• Για να πιστοποιήσετε την ταυτότητα του ατόµου συµπληρώστε τα στοιχεία
στην επόµενη σελίδα.
• Το έντυπο αυτό πρέπει να υπογραφεί και να σφραγιστεί µε την επίσηµη
σφραγίδα ή επίσηµα, ή να παρασχεθεί επίσηµο έγγραφο που επιβεβαιώνει
ότι ο πελάτης είναι ζωντανός.
Title
Τίτλος
Mr
Mrs
Miss
Ms
Other
Κος
Κα
∆ις
Κα
Άλλο
Family name
Επώνυµο
First given name
Όνοµα
Second given name
∆εύτερο όνοµα
9
Contact details
Στοιχεία Επαφής
Address
∆ιεύθυνση
Country
Χώρα
Contact telephone number
Τηλεφωνικός αριθµός
επικοινωνίας
Country code
Κωδικός χώρας
(
code
) Area
Κωδικός περιοχής (
)
10 Documentation provided for
identification of the customer
Τεκµηρίωση που παρέχεται για
πιστοποίηση της ταυτότητας του
πελάτη
11 Statement
Please refer to Privacy and your
personal information at question 5.
∆ήλωση
Παρακαλούµε ανατρέξτε στο σηµείο 5
Απόρρητο και προσωπικές
πληροφορίες.
•
•
•
•
•
I declare that:
I understand that:
I am satisfied as to the identity of the customer.
giving false or misleading information is a serious offence.
personal information is protected by Australian law.
Έχω βεβαιωθεί ως προς την ταυτότητα του πελάτη.
η παροχή ψευδών ή παραπλανητικών πληροφοριών είναι σοβαρό
αδίκηµα.
• τα προσωπικά στοιχεία προστατεύονται από τον Αυστραλιανό νόµο.
∆ηλώνω ότι:
Αντιλαµβάνοµαι ότι:
Signature of authorised person
Υπογραφή εξουσιοδοτηµένου
ατόµου
Date
Ηµεροµηνία
Official stamp of
authorised person
Επίσηµη σφραγίδα
εξουσιοδοτηµένου ατόµου
AUS061GR.1402
Day/Ηµέρα Month/Μήνας Year/Έτος
5 of 5