Transcript NEO ΣΧΕΔΙΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΔΟΚΙΜΩΝ ΕΙΡΗΝΟΔΙΚΩΝ

ΑΙΤΗΣΗ
Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Π Ρ Ο Σ
Το Ανώτατο ∆ικαστικό Συµβούλιο
Πολιτικής και Ποινικής ∆ικαιοσύνης
Όνοµα: .........................................................
Επίθετο: ........................................................
Παρακαλώ
όπως,
εν
διορισµού
µου
όψει
του
Όνοµα Πατρός: ………………. ......................
επικείµενου
Τόπος Γέννησης: ………………………………
Ειρηνοδίκη ∆΄ Τάξης, τοποθετηθώ σε ένα
Έτος Γέννησης: .............................................
από τα παρακάτω αναφερόµενα κατά σειρά
Τηλέφωνο : ……………………..…………….
προτίµησης Ειρηνοδικεία ή Πταισµατοδικεία:
ως
Κιν. Τηλ. : ………………………….…………
e-mail
: ……………………………………
∆ιεύθυνση Κατοικίας: ……..…………………
…………………………………………………..
B. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Άγαµος
Έγγαµος
∆ιαζευγµένος
Όνοµα συζύγου: ……………………………….
Επώνυµο συζύγου: ………………………….
Επάγγελµα συζύγου: …………………….….
Τόπος Γέννησης συζύγου: ………………….
……………………………………………………
Έτος γέννησης συζύγου: …………….……...
Αριθµός τέκνων: ………………………………..
Έτος γεν. τέκνων: …………………...…………
Γ. ΚΩΛΥΜΑΤΑ ΕΝΤΟΠΙΟΤΗΤΑΣ
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Με τιµή
Ηµεροµηνία: …/…/….
… Αιτ…..
∆όκιµου