AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ISTITUTO COMPRENSIVO N. 2 DI MONTECCHIO MAGGIORE — i sottoseritt nat il _________ a _________________________ in servizio presso questc~ Istituto Comprensivo plesso di: EI “Zanella” in qualità di: EI “Don Milani” insegnante scùola infanzia EI direttore amml vo EI “Piaget” EI “Andersen” EI Se. second. 1° gr.

EI insegnante primaria EI assistente amm. vo EI docente sc. second. I” gr.

EI collaboratore scolastico con contratto di lavoro ~: EI tempo indeterminato EI tempo determinato CHIEDE alla S.V. di poter usufruire di un permesso per motivi per~onali/familiari: E E retribuito art. 15 CCNL 2007 non retribuito art. 19 CCNL 2007

di gg.

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_________________ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 2 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, art. 3, comma 10, L. 15 marzo 1997 n. 127, art. 1, D.P.R.

20 ottobre 1998 n. 403) (art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000) Il/la sottoscritto/a cons~pevole che in caso di falsa dichiarazione verranno applicate le sanzioni previste dal codice penble, che comporta inoltre la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non ~ieritiera DICHIARA di voler usufruire del peJ~messo di cui sopra per il seguente motivo allegato alla presente.

Data __________________ Firma • . . . . . . . . .

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VISTO Il Coordinatore di plesso IL DIRIGENTE SCOLASTICO Prof Claudio Molon