Transcript Castro-Rodriguez JA. JACI 2010

5 YAŞ ALTINDA ASTIM
TANI ve TEDAVİSİ

Astım çocukluk çağının en fazla
görülen kronik hastalığı olup süt
çocuğu ve okul öncesi dönem
çocuklarında tanısını koymak
zordur.
25.11.2010
EDM
2



Çocukların %40’ı yaşamlarının ilk
yılı içinde hışıltı atağı geçiriyor.
Tekrarlayan hışıltının %30’unda 6
yaşında astım devam ediyor.
Astımlı çocukların %80’inin
yaşamlarının ilk yılı içinde astım
semptomu var (hışıltı, öksürük,
nefes darlığı gibi)
Castro-Rodriguez JA. JACI 2010;126:212-216
25.11.2010
EDM
3

5 yaş altı çocuklarda astım okul çağı
çocuklara ve adölesanlara göre daha az
görülüyor
ANCAK

5 yaş altı çocuklarda poliklinik ve acil
ziyareti, hastane yatışı ve kötü astım
kontrolü daha fazla
Castro-Rodriguez JA. JACI 2010;126:212-216.
25.11.2010
EDM
4
ASTIM NEDİR?



Kronik ve enflamatuvar bir hava yolu
hastalığıdır.
Tekrarlayan hışıltı, nefes darlığı ve
öksürük ataklarına neden olan hava yolu
aşırı duyarlılığı vardır.
Hava yolu obstrüksiyonu geri
dönüşümlüdür.
25.11.2010
EDM
5
RİSK FAKTÖRLERİ
Konak Faktörleri
Çevresel Faktörler
-Genetik faktörler
- Allerjenler
*Atopi ve BHR yatkınlık genleri
*Ev içi ve ev dışı
-Obezite
- Enfeksiyonlar
-Cinsiyet
- Sigara dumanı
- Hava kirliliği
- Beslenme
ÇOCUKLUK ASTIMINDA GEN-ÇEVRE ETKİLEŞİMLERİ
25.11.2010
EDMWW. N Engl J Med 2001:344(5):350-362
6
Busse
Çevresel risk faktörleri
İnflamasyon
SEMPTOMLAR
Havayolu
hiperreaktivitesi
Havayolu
obstrüksiyonu
Tetikleyiciler
25.11.2010
EDM
7
PATOGENEZ
GENETİK
ÇEVRESEL ETKENLER
İNFLAMASYON
AKUT DEĞİŞİKLİKLER
Bronkokonstriksiyon
Mukus artışı
Vazodilatasyon, Ödem
Bronş hiperrreaktivitesi
25.11.2010
KALICI DEĞİŞİKLİKLER
Bronş düz kası hipertrofisi
Mukus bezi hiperplazisi
Revaskülarizasyon
Subepitelyal fibrozis
EDM
8
Bütün dünyada astım tanı ve tedavisinde
standardizasyonu sağlamak amacı ile
konsensuslar yayınlanmaktadır.
Global Initiative for Asthma (GINA) 2009
PRACTALL 2008
European Task Report (ERS) 2008
25.11.2010
EDM
9
ASTIM FENOTİPLERİ
(GİNA, PRACTALL)
1. Geçici erken hışıltı
Yaşamın ilk 2-3 yılında olup 3
yaşından sonra kaybolur


Prematüre doğum
Anne- baba sigara kullanımı
25.11.2010
EDM
10
2. Persistan erken başlangıçlı
hışıltı (Nonatopik Hışıltı)





3 yaşından önce başlar
Viral enfeksiyonlarla tetiklenir
(RSV, rinovirüs)
Çocukta atopi bulguları yok
Ailesel atopi öyküsü yok
Semptomlar bir bölümünde okul
çağı boyunca devam eder
25.11.2010
EDM
11
3. Geç başlangıçlı hışıltılı solunum
(Persistan Astım)




Klinik atopi semptomları (allerjik rinit
ve atopik dermatit, gıda allerjisi,
eozinofili ve/veya yüksek Ig E)
Bebeklik veya erken çocukluk
döneminde gıdalara Ig E aracılı
sensitizasyon
Ev içi allerjenlere maruziyet sonucu 3
yaşına kadar inhalasyon allerjenlerine
karşı duyarlanma
Ailede astım öyküsü
25.11.2010
EDM
12
4. Şiddetli ve aralıklı hışıltı
Aşağıdaki belirtilerle beraber görülen
sık tekrarlamayan hışıltı atakları
 Solunum yolu hastalığı süreci dışında
minimal morbidite
 Egzema, allerjik duyarlanma,
eozinofili
Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.
EDM
14
HIŞILTI FENOTİPLERİ
(ERS)
1. Epizodik (viral) Hışıltı
2. Multipl Tetikleyici Hışıltı
25.11.2010
EDM
15
Epizodik (viral) hışıltı






25.11.2010
Viral ÜSYE sırasında semptom var
Ara dönemlerde semptom yok
Sıklıkla okul öncesi dönemde görülür
En sık etkenler rinovirüs, RSV,
Coronavirüs, metapnömovirüs,
parainfluenza, adenovirüs
Mevsimsel özellik gösterir
6 yaş civarında kaybolur, bazen okul
çağında devam edebilir, multipl
tetikleyiciye dönüşebilir.
EDM
16
Multipl Tetikleyici Hışıltı



Ataklar arasında da semptom var
Egzersiz, ağlama, gülme ile semptom
ortaya çıkabilir.
Kronik havayolu enflamasyonu vardır.
25.11.2010
EDM
17
TANI

Tekrarlayan hışıltısı olan bütün
bebeklerde astım akla gelmelidir.



Uzun süreli izlem,
Olası diğer hastalıkların ekarte edilmesi,
Çocuğun bronkodilatatör/antiinflamatuvar
tedaviye yanıtının gözlenmesi
gerekmektedir.
ÖYKÜ-1

Öksürük
İnatçı
Tekrarlayıcı
Nöbetler halinde gelen
Gece ve sabaha karşı sık olan
Uykudan uyandıran

Hışıltı
Tekrarlayıcı
Ekspiratuvar
Akut başlayan
Tedaviye hızlı yanıt
ÖYKÜ-2







Spesifik tetikleyiciler; sigara, evcil hayvanlar,
küf, rutubet, toz, respiratuar enfeksiyonlar,
soğuk hava maruziyeti, egzersiz, gülme/ağlama
veya parfüm maruziyeti ile öksürme
Uyku düzeninde değişiklikler; uyanma, gece
öksürüğü, uyku apnesi
Bir önceki yıldaki alevlenmeler
Nazal semptomlar; Kaşınma, hapşırma, tıkanma
Atopik egzema varlığı
Aile öyküsü
Yaşanılan çevre
Astım Prediktif Index
1 Major Kriter
Ebeveynlerde astım
Atopik dermatit
veya
2 Minör Kriter
Allerjik rinit
ÜSYE dışında vizing
olması
Eozinofili (>4%)
Zayıf İndeks : Az hışıltı (<3/yıl) + 1 majör veya 2 minör kriter
Güçlü İndeks :Sık hışıltı (>3/yıl) + 1 majör veya 2 minör kriter
25.11.2010
Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;162:1403-6.
EDM
21
OR
Sensitivite
Spesifite
PPV
NPV
Zayıf indeks
4
% 42
% 85
% 59
% 87-94
Güçlü indeks
7
% 16
% 97
% 77
% 84-92
Zayıf indeksli çocukların % 59 ’unda
Güçlü indeksli çocukların % 77 ’sinde 6-13 yaş arasında
astım geliştiği bildirilmiştir.
Castro-Rodriguez JA. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-6.
25.11.2010
EDM
22
Modifiye Astım Prediktif Index
1 Major Kriter
Ebeveynlerde astım
Atopik dermatit
Aeroallerjen duyarlılığı
25.11.2010
veya
2 Minör Kriter
ÜSYE dışında vizing
olması
Eozinofili (>4%)
Besin allerjen
duyarlılığı
EDM
23
Öyküde farklı hastalık
düşündüren bulgular
 Üst hava yolu semptomları, horlama, rinit, sinüzit
 Hayatın ilk günlerinde başlayan semptom varlığı
 Semptomların oldukça ani başlaması
 Kronik balgamlı öksürük
 Beslenme sonrası irritabilite ve klinikte kötüleşme,
kusma
 Sistemik immün yetmezlik bulgusu varlığı
 Devamlı veya kötüleşen semptomlar
25.11.2010
EDM
24
HANGİ ÇOCUK ASTIM?
 Egzersiz ya da
 Tekrarlayan
hışıltı atakları
olan
daha küçük
 Atopik dermatitli
 Aile öyküsü olan
 Bronkodilatatör
tedaviye yanıt
veren
Aksi ispat edilene kadar
25.11.2010
çocuklarda
gülme/ağlama ile
öksürük, nefes
darlığı tanımlayan
ASTIM olarak kabul edilmeli
EDM
25
FİZİK MUAYENE



Tam bir fizik muayene
Ataklar arasında fizik
muayene tamamen normal
olabilir.
Atopi fenotipleri aranmalı
25.11.2010
EDM
26
Fizik muayenede altta yatan
farklı hastalığı gösteren bulgular






Çomak parmak, kilo kaybı
Üst solunum yolu hastalığı; büyümüş
tonsil ve adenoid, devamlı rinit, nazal
polip
Ciddi gögüs kafesi deformitesi
(Harrison oluğu, fıçı gögüs)
Fiks monofonik vizing
Stridor
Kardiyak veya sistemik hastalık
bulgusu
25.11.2010
EDM
27
LABORATUVAR
 İki yönlü akciğer grafisi
 Tam kan sayımı ve total eozinofil
sayısı/yüzdesi
 Deri prik testi/Allerjen spesifik IgE
25.11.2010
EDM
28
AKCİĞER GRAFİSİ



İlk başvuru
Ayırıcı tanı
Komplikasyon varlığı
25.11.2010
EDM
29
DERİ PRİK TESTİ
 Kolay, ucuz ve hızlı sonuç
veren bir testtir
 Alt yaş sınırı yoktur
 Testte kullanılan allerjenler
hastanın yaşına göre değişir
25.11.2010
EDM
30
ALLERJEN SPESİFİK IGE





Deri testlerine göre duyarlılığı daha az
Şiddetli atopik dermatiti olan
Antihistaminik tedavisi kesilemeyen
Gıda-inhalasyon allerjeni ile yaşamı
tehdit eden reaksiyon tanımlayan
Dermografizm olan hastalara
yapılmalıdır.
25.11.2010
EDM
31
AYIRICI TANI-1

Üst hava yolu hastalığı; adenotonsiller

Konjenital yapısal bronşial hastalıklar;

Bronşial, trakeal bası; vasküler ring,
hipertrofi, rinosinüzit, postnazal akıntı
komplet kartilaj halka, kist, web
kardiyomegali, büyüyen lenf nodu (lenfoma,
tuberküloz)
25.11.2010
EDM
32
AYIRICI TANI -2

Özegagus ve yutma problemleri; reflü,

Pulmoner süpürasyon nedenleri; kistik

Diğer; bronkopulmoner displazi, konjenital veya
yutma disfonksiyonu, larengeal kleft,
trakeoözefageal fistül
fibrozis, primer silier diskinezi, immün yetmezlik
akiz trakeomalazi, kardiyomiyopati veya soldan
sağa şanta sekonder pulmoner ödem
25.11.2010
EDM
33
SINIFLAMA
ASTIM ŞİDDETİ:Tanı anında
kullanılabilir. Tedavi kararlarında
kullanımı artık önerilmemektedir.
ASTIM KONTROLÜ: Hastalık belirtilerinin
kontrolüdür.
25.11.2010
EDM
34
Astım Kontrol Düzeyleri
Özellik
Kontrol altında
Kısmen kontrol
altında (herhangi bir
(Aşağıdakilerin tümü)
haftada herhangi birinin
olması)
Gündüz
semptomları
Yok (haftada 2
kez yada az)
Haftada 2 kezden
fazla
Aktivitelerin
kısıtlanması
Yok
Varsa
Gece semptomları/
uyanmaları
Yok
Varsa
Rahatlatıcı ilaç
gereksinimi
Yok (haftada 2
kez yada az)
Haftada 2 kezden
fazla
Alevlenmeler
Yok
25.11.2010
Yılda bir yada fazla
alevlenme
EDM
Kontrol
altında değil
Herhangi bir
hafta içinde
kısmen
kontrol altına
alınmış olan
astımın 3 ya
da daha fazla
özelliğinin
bulunması
Herhangi bir
haftada 1 kez
35
TEDAVİ



Eğitim
Korunma
Farmakoterapi
25.11.2010
EDM
36
TEDAVİ PROGRAMI
Hasta eğitimi
Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
Uzun süreli tedavi için plan yapılması
Atak için tedavi planı yapılması
Hastanın düzenli takibi
25.11.2010
EDM
37
HASTANIN EĞİTİMİ

Astım hastalığı hakkında açıklama

Çevrede alınacak önlemler

İlaçların türleri ve etkileri

İnhalasyon tekniği

Semptomlar artarsa ne yapılması
gerektiği (ACİL EYLEM PLANI)
25.11.2010
EDM
38
38
TEDAVİ PROGRAMI
Hasta eğitimi
Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
Uzun süreli tedavi için plan yapılması
Atak için tedavi planı yapılması
Hastanın düzenli takibi
25.11.2010
EDM
39
Sensitize kişilerde spesifik allerjenleri uzak tutma yöntemleri
Allerjen
Uzak tutma yöntemi
Evcil
hayvanlar
Hayvanı evden uzaklaştır (6 ayda allerjen azalır)
Halı ve koltuk döşeme iyice temizleyin
Ev tozu
akarları
1-2 haftada yatak takımları ve giysileri yıka (>56
derece)
Doldurulmuş oyuncakları haftada bir
Yastık ve yorganları geçirgen olmayan örtülerle
sakla
Hamamböceği
Evi temizleyin
Profesyonel ilaçlama hizmeti alın
Yastık ve yatakları geçirgen olmayan örtülerle
sakla
Küf
Küflü yüzeyleri zayıf çamaşır suyu ile yıka
Çatlakları tamir et
Gıda
Sebep olan gıdadan kesinlikle uzak durulması
25.11.2010
EDM
40
TETİKLEYİCİLERDEN
UZAK DURULMASI






Sigara Dumanı: Her kontrolde
sorgulanmalı
Hava kirliliği
Enfeksiyonlar
Obezite
İlaçlar (NSAID, beta blokör)
Stres
25.11.2010
EDM
41
TEDAVİ PROGRAMI
Hasta eğitimi
Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
Uzun süreli tedavi için plan yapılması
Atak için tedavi planı yapılması
Hastanın düzenli takibi
25.11.2010
EDM
42
FARMAKOTERAPİ
Kontrol edici ilaçlar
İKS
LABA
LTRA
Oral steroidler
Semptom giderici ilaçlar
(Rahatlatıcılar)
Kısa etkili β-2 agonist
İpratropium bromid
25.11.2010
EDM
43
HANGİ HASTAYA KORUYUCU
TEDAVİ VERİLMELİDİR?


Bir önceki yılda >4 atak ve API (+)
Son 6 ay sistemik steroid kullanımı
gerektiren 2 atak
Castro-Rodriguez JA. JACI 2010;126:212-216.
25.11.2010
EDM
44
İNHALER STEROİD


Şiddetli semptom veya sık oral
kortikosteroid kullanımı varsa
nebülize/ inhale steroid
Allerji-atopi bulgusu varsa İKS birinci
basamak tedavi olarak uygulanabilir
25.11.2010
EDM
45
İNHALER STEROİD
5 YAŞ ALTINDA DÜŞÜK DOZLAR
 Budesonid ÖDİ*
200 mcg/gün
 Budesonid nebül
500 mcg/gün
 Flutikazon ÖDİ*
100 mcg/gün
*Ölçülü doz inhaler
Boy uzaması mutlaka takip edilmelidir.
25.11.2010
EDM
46
MONTELUKAST





Montelukast 4mg/gün, granül/ çiğneme
tableti
İntermittan ve viral enfeksiyon ile
tetiklenen hışıltı ataklarında monoterapi
Persistan astımda alternatif tedavi
Ağır olgularda, persistan ve APİ+ olanda
inhale kortikosteroid ile kombine
edilmelidir.
Aralıklı kulanım yerine uzun süreli kullanım
atakların önlenmesinde daha etkili!
25.11.2010
EDM
47
TEDAVİ BASAMAKLARI
ASTIM EĞİTİMİ VE ÇEVRE KONTROLÜ
İhtiyacı olduğunda kısa etkili β-2 agonistt
1.basamak
2.Basamak
Birisini seç
3. Basamak
Birisini seç
Kısa etkili β-2
agonistt
Düşük doz ICS
Düşük dozun iki katı
LTRA
Düşük doz ICS+LTRA
25.11.2010
EDM
48



Tedavi astım kontrolüne göre
düzenlenmelidir
Mevcut tedavi rejimi ile kontrol
sağlanamıyorsa kontrol sağlanıncaya
kadar basamak artırılmalıdır.
Kontrol en az 3 ay süre ile
sağlandığında tedavi basamaklı
olarak azaltılabilir.
25.11.2010
EDM
49
TEDAVİ PROGRAMI
Hasta eğitimi
Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
Uzun süreli tedavi için plan yapılması
Atak için tedavi planı yapılması
Hastanın düzenli takibi
25.11.2010
EDM
50
50
Kontrol sağlanamaması durumunda
şu faktörler ele alınmalıdır
1- Çevre faktörü: Hastanın
tetikleyici faktörlerden uzaklaşmış
olması
2- İlaç uyumu: Hastanın ilaçları
önerilen kombinasyonlarda ve
dozlarda alması
3- Teknik uyum: İnhalasyon
tekniğinin doğru uygulanması
25.11.2010
EDM
51
SONUÇ
Astımda klinik kontrolün sağlanması





Semptomsuz yaşam
Egzersiz dahil normal günlük aktivitenin
sağlanması
“Rahatlatıcı ilaç” gereksiniminin olmaması
Akciğer fonksiyonunun normal ya da normale
yakın olması
Atak olmaması
25.11.2010
EDM
52