Transcript THORAXTRAUMA Waar lucht en bloed overal kunnen

BVP 06/12/2014
Werkgroep voor Pneumologie Verpleegkundigen
THORAXTRAUMA
Waar lucht en bloed overal kunnen kruipen
Paul E.Van Schil, MD
Dienst Thorax- en Vaatheelkunde
UA - UZ Antwerpen
Thoraxtrauma

algemene principes

stompe traumata: specifieke letsels

penetrerende traumata

besluit
Thoraxtrauma

algemene principes

stompe traumata: specifieke letsels

penetrerende traumata

besluit
THORAXTRAUMA
frekwentie : trauma 3de doodsoorzaak USA
25% mortaliteit tgv. thoraxtrauma
geassocieerde letsels :
15% geïsoleerde thoracale letsels
85% extrathoracale letsels
fysiopathologie : intrapulmonale shunting
hypoventilatie
daling cardiac output
Thoraxtrauma
Levensbedreigende situaties
hypovolemie
respiratoire insufficiëntie
open pneumothorax
sucking wound
niet hermetisch afsluiten
spanningspneumothorax
tamponade
pericardiocentese
subxiphoidale incisie, thoracotomie
Stomp thoraxtrauma
Indicaties thoracotomie
1. massieve, persisterende bloeding
– initieel > 1.5 l
– 250 ml/uur na 3 uur
2.
3.
4.
5.
6.
7.
acute harttamponade
aortaruptuur
letsels supra-aortische vaten
ruptuur trachea, hoofdstambronchi
diafragmaruptuur
slokdarmruptuur
≈ 10% bij stomp thoraxtrauma
Penetrerend thoraxtrauma
Indicaties thoracotomie
1. letsels hart, grote bloedvaten
– tamponade
– richting schotwonde hart of grote bloedvaten
2.
3.
4.
5.
massief bloedverlies, persisterende shock
bronchiale, tracheale letsels
massieve bloeding intrabronchiaal
letsels slokdarm
Casus thoraxtrauma
•
•
•
•
•
patiënte 43 jaar
antec. : mammacarcinoom R
val L zij
pijn L ribrooster
geen tekens van shock
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
ribfractuur 10
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
ribfractuur posterieur L
Casus thoraxtrauma
•
•
•
•
initieel ontslag naar huis
heropname spoed 2 weken later
hevige pijn L ribrooster
dyspnoe
• controle Rx thorax
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
thoraxdrain
basaal L
Casus thoraxtrauma
Thoraxtrauma

algemene principes

stompe traumata: specifieke letsels

penetrerende traumata

besluit
Thoraxtrauma
stompe traumata: specifieke letsels

thoraxwand

pneumothorax, hemothorax
plaatsen thoraxdrain

pulmonale letsels

trachea – bronchi

aortaruptuur

diafragmaruptuur
Thoraxtrauma
Letsels thoraxwand
Sternum
cave intrathoracale letsels
bij overlapping : reductie + herstel
Ribfracturen
pijnbestrijding
nooit circulair verband
Scapula, eerste rib
hoge energie-overdracht
geassocieerde vasculaire, neurologische letsels
Thoraxtrauma
Letsels thoraxwand
Fladderthorax, flail chest
2 types : anterieur, lateraal
paradoxale respiratie
R/
pijnbestrijding, epidurale catheter
mechanische ventilatie : interne
pneumatische stabilisatie
operatieve stabilisatie
Steinman pin (ant.)
Kirschner, plaatjes op ribben (lat.)
Thoraxtrauma
Pneumothorax
traumatisch : steeds thoraxdrain
Hemothorax
drain : beste profylaxis empyeem en fibrothorax
autotransfusie
thoracotomie : massieve bloeding
evacuatie stolsels (< 2 weken)
alternatief thoracoscopie (VATS ) : < 5 dagen
spanningspneumothorax
- klinisch
subcutaan mediastinaal
emfyseem
Thoraxtrauma
Plaatsen thoraxdrain
Voorkeursplaats
pneumothorax : 2de IC ruimte
midclaviculaire lijn
hemothorax :
4de – 5de IC ruimte
midaxillaire lijn
Thoraxtrauma
Plaatsen thoraxdrain
Techniek
lokale anesthesie
incisie bovenzijde onderliggende rib
palpatie vinger
trocar tot aan pariëtale pleura
Thoraxtrauma
Pulmonale letsels
1.
longlaceratie : beperkt, conservatief
longruptuur : pneumo-, hemothorax (drain, ingreep)
2.
intrapulmonaal hematoom : spontane regressie
(3 maand)
3.
traumatische longpseudokyste : spontane resolutie
4.
eenvoudige longcontusie : beperkt, cave evolutie
♂ 85 jaar
val van terras
multiple rib- en wervel#
bilaterale longcontusie
intubatie
Thoraxtrauma
Pulmonale letsels
5. longcontusie met respir. insufficiëntie
R-L shunt > 20%
intubatie + beademing (PEEP)
normale oncotische druk (colloïden, vochtbeperking)
6. ontploffingsletsels : ruptuur + contusie (drukgolven)
zeer ernstig, progressieve resp. insufficiëntie
arteriële luchtembolen
behandeling : idem 5
Thoraxtrauma
letsels trachea en bronchi
trachea : meer cervicaal (waskoordtrauma)
dan thoracaal
bronchus : carina, dwarse ruptuur
bronchoscopie
toegangsweg :
halsincisie
sternotomie, thoracotomie
Thoraxtrauma
Ruptuur aorta
15 % fatale verkeersongevallen
> 90% : ligament Botallo, dwarse ruptuur
bij massieve L hemothorax : urgente ingreep
diagnose : CT angiografie, TEE
ingreep :
L thoracotomie
directe sutuur, interpositie graft
recent : endovasculaire prothese
cave geassocieerde letsels (cerebraal, fracturen)
miskend : posttraum. pseudo-aneurysma
Stomp vasculair trauma
Aortaruptuur – endoprothese (TEVAR)
 ♂ 55 jaar trauma 06-07-2010
 als voetganger door moto aangereden
 getuige van Jehova
 cerebrale contusie, subarachnoidale + intraventriculaire
bloeding
 aangezichts# radius# fibula#
 aortaruptuur
Thoraxtrauma
Diafragmaruptuur
vrij zelden, meestal links
diagnose :
maagsonde intrathoracaal
CT thorax - abdomen
thoracoscopie (VATS)
= ingreep (1aire sutuur, reconstructie PTFE patch)
toegangsweg :
acuut : laparotomie
chronisch : thoracotomie
♂ 65 jaar
1980 auto-ongeval, splenectomie, diafragmaherstel L
1999 bilobectomie RMK-ROK + diafragmaherstel R (pleura?)
2014 cardiale bezwaren, compressie R hart door lever!
Thoraxtrauma

algemene principes

stompe traumata: specifieke letsels

penetrerende traumata

besluit
Thoraxtrauma
Penetrerende letsels
geducht : thoracoabdominaal, basis nek
trachea - bronchi : cave supra-aortische
vaten, slokdarm, ruggemerg
hart - aorta :
– 50% bereikt levend hospitaal
– R ventrikel, L ventrikel, R atrium
– kleppen, septum, coronairen
– sternotomie
Thoraxtrauma

algemene principes

stompe traumata: specifieke letsels

penetrerende traumata

overige

besluit
THORAXTRAUMA
BESLUIT
• thoraxtrauma : belangrijke mortaliteit
• thorax = black box; snel herkennen
levensbedreigende situaties
• stompe traumata : thoraxdrainage,
vrij zelden thoracotomie
• penetrerende letsels: thoracoabdominaal
basis nek