Transcript 01/05 Cardiale oorzaak voor ontwenfalen

Weaningsfalen ligt vaak niet
aan de longen
J.M.D. van den Brule
Cardioloog-intensivist
Bij een moeilijk te ontwennen
patiënt spelen ook cardiale
belemmerende factoren een
grote rol. Zijn die vast te stellen
en te behandelen?
Beademing en circulatie
!
!
!
• PEEP verhoogt intrathoracale druk > ↓veneuze return > ↓cardiac
output
!
• PEEP veroorzaakt daling cardiac output, muv falend hart
⊕
⊕
⊕
⊕
⊕
⊕
⊕
⊕
Weefsels
RV
preload ↓
RV
output ↓
Pleura pressure
↑
Blood pulmonary
transit time
↓ LV
afterload
LV
output ↓
Insp
↑ RV
afterload
Transpulmonary
pressure ↑
LV
preload ↓
Exp
LV
output ↑
↑ LV
preload
SP, PP and aortic blood velocity
maximum at the end of
inspiration
SP, PP and aortic blood
velocity
minimum during
expiration
Beademing en LV
90
90
0
20
10
Onbeademd
LV moet 80 mmHg druk
opbouwen om AV te openen
30
Beademd
LV moet 60 mmHg druk
opbouwen om AV te openen
Pulmonaal oedeem tgv weaning
Cardiale oorzaak is niet zeldzaam
Je moet eraan denken
!
• Voorgeschiedenis cardiopulmonale ziekte
!
!
Je moet er naar speuren
!
• Rechter ventrikel
• Pulmonaal drukken
• Linker ventrikel
• Systolische functie
• Ischemie
• Diastolische functie
Screenen - speuren
!
• SvO2
• BNP
!
• Troponine
• ECG
• Hartcatheterisatie
!
• Echocardiografie
• Swan Ganz – wedge/cardiac index
!
• Voor en na weanen
Diastolische functie
Diastole
!
• Diastolische vullingsperiode
• Snelle vullingsfase
• Langzame vullingsfase
• Vullingsfase tgv contractie LA
!
• Frequentie-afhankelijk, mn langzame vullingsfase
Etiologie diastolische dysfunctie
!
• Relaxatie-stoornis
• Myocard na contractie niet terug naar rust-lengte en -kracht
• Leeftijd, ischemie, cardiomyopathie
!
• Compliance-stoornis
• Verandering passieve elastische eigenschappen myocard,
wanddikte, geometrie, interactie tussen beide kamers,
intrapericardiale druk
• Hypertrofie
• Myocardfibrose
!
• Combinatie
Onderliggende ziekte
!
•
•
•
•
•
•
•
•
Ischemische hartziekte
Cardiomyopathie (hypertrofisch, restrictief)
Systeemziekte - stapelingsziekte
Hypertensie
Kleplijden
Pericarditis constrictiva, tamponade
Tachycardie
Ouderdom
Diagnose - echocardiografie
!
• Onderliggend lijden (LVH)
• Diastolische functie
!
•
•
•
•
!
Mitralisinflow
Valsalva
Pulmonaalvene flow
Tissue doppler
Dus…
!
• Diastolische dysfunctie komt vaker voor dan we denken
• Moeilijke diagnose
• Steeds meer inzicht
!
• Behandeling in ontwikkeling
• Studies IC-populatie…..
!
• Per patient fysiologisch blijven nadenken!
ritme-controle / vochtrestrictie / afterloadreductie /
inotropie….
Casus
!
•
•
•
•
•
Man 68 jaar
Hypertensie
COPD gold IV
Alcohol & nicotine abusus
COPD
!
• Opname ivm luchtweginfectie en daarna niet te weanen
Airway and lung
Brain
Cardiac
Diaphragm/respiratory
muscle
• Endocrine and metabolic
•
•
•
•
ECG aan beademing
ECG na 18 uur weaning
Troponine (-)
Swan Ganz
SvO
PCWP
PAP
ABP
CVD
HR
SpO
PaO
CO
BNP
Lactate
(%)
(mmHg)
(mmHg)
(mmHg)
(mmHg)
(bpm)
(%)
(kPa)
(L/min)
(pg/mL)
(mmol/L)
PS
69
5
39/24
150/70
5
79
100
10.9
5.7
74
0.9
5 min
74
7
42/24
139/83
7
70
98
19.1
6.2
-
-
73
12
45/27
171/68
8
84
99
15.5
7.3
-
1.1
79
17
49/28
169/68
4
89
99
14.2
8.4
2113
0.7
Time
12
hour
18
hour
Echocardiografie
Plan van aanpak
!
• Weaningstrial met nitroglycerine (systole <140 mmHg)
!
•
•
•
•
Insluipen ACE-remmer
Ritme rustig met beta-blokker
Vochtbeleid
Zn inotropie