Transcript PP presentatie - zorggroep-nwn

tussen protocol en praktijk:
bloeddruk
meten en behandelen
3 november 2010
Anke Wijbenga
internist-vasculair geneeskundige
Vlietland Ziekenhuis Schiedam
tussen protocol en praktijk:
bloeddruk meten
“in de dagelijkse praktijk is een meting
met een elektronische meter beter dan
met een handmatige meting”
handmatig meten
gouden standaard, maar wel
afhankelijk van
– gehoor
– gezichtsvermogen
– reactiesnelheid
– vooroordeel
– afrondingsvoorkeur
en …
De bloeddruk wordt gemeten bij de zittende patiënt, na enkele minuten rust, met een geijkte
manometer met een manchet van adequate afmetingen (bij een armomtrek van maximaal 33
cm is een luchtzak nodig van ten minste 12×26
en bij een armomtrek tot 50 cm één van
Decmbloeddruk
ten minste 12×40 cm). Bij de meting moet de manchet zich ter hoogte van het midden van
wordtbevinden.
met een
nauwkeurigheid
2 mmHg
het sternum
Tijdens
de meetprocedure wordtvan
niet gesproken.
De bloeddruk
wordt
met een nauwkeurigheid
van 2 mmHg afgelezen.
De manchetdruk moet daarom
afgelezen.
De manchetdruk
moet daarom
rond de verwachte bloeddrukwaarden langzaam dalen, met een snelheid van 2 mmHg
rond de
bloeddrukwaarden
per seconde.
De verwachte
SBD wordt afgelezen
op het moment dat de tonen voor het eerst hoorbaar
worden,
de DBD op het
momentmet
dat deeen
tonensnelheid
geheel verdwijnen.
langzaam
dalen,
van 2
Voor het vaststellen van de waarde van de bloeddruk wordt per consult steeds tweemaal
mmHg
per seconde.
volgens
de standaardprocedure
gemeten, met een tussenpoos van minimaal vijftien
seconden, steeds aan dezelfde arm. De uiteindelijke bloeddrukwaarde is het gemiddelde
van beide metingen. Tijdens het eerste consult wordt de bloeddruk aan beide armen
gemeten. Bij een verschil van 10 mmHg of meer wordt bij volgende consulten de bloeddruk
de bloeddruk wordt per consult steeds tweemaal
gemeten aan de arm waar de hoogste waarde werd gevonden. Bij een SBD ≥ 140 mmHg
de ten
standaardprocedure
gemeten,
met Indien
een
wordt in eenvolgens
tweede consult,
minste 24 uur later, de bloeddruk
opnieuw gemeten.
de gemiddelde waarde van het tweede consult meer dan 10 mmHg hoger is dan die van het
tussenpoos van minimaal vijftien seconden,
eerste consult, wordt een derde consult overwogen. Het gemiddelde van het laatste consult
is de uitgangswaarde voor de risicoschatting.
elektronisch meten
niet afhankelijk van gehoor, zicht
of vooroordeel
standaard cuff deflatiesnelheid
mogelijkheid om automatische
drievoudige meting in te stellen
(MAM technologie)
maar …
met oscillometrie wordt de
gemiddelde bloeddruk bepaald
en de rest berekend aan de hand
van een meetalgoritme
gebruik alleen bovenarmsmeters
die gevalideerd zijn
www.dableducational.com
tussen protocol en praktijk:
bloeddruk meten
“doe een 24-uurs bloeddrukmeting alleen als u
weet hoe u de uitslag moet interpreteren en
daar ook consequenties aan verbindt”
casus 1
Vrouw 55 jaar, blanco voorgeschiedenis
A/
geen klachten, wil graag controle bloeddruk ivm
recente beroerte zus
rookt 8 sig/dag
O/
RR 160/70 mmHg (2 bezoeken)
BMI 28.5 kg/m2
AO/ glucose nuchter 6.3 mmol/l
chol/HDL ratio 5.3
casus 1
Vrouw 55 jaar, op spreekuur hypertensie (RR 160/70 mmHg)
ABPM:
-96% geslaagde metingen
-24 uur: 128/76 mmHg
-Dag: 135/82 mmHg
-Nacht: 113/65 mmHg
-Dip: -17/-22%
C/ Witte jassen hypertensie
220
200
bloeddruk (mmHg)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
8:00
12:00
16:00
20:00
0:00
tijd
4:00
8:00
casus 2
Vrouw 65 jaar, rheumatoide arthritis
A/
wil graag bloeddrukmeting
rookt niet
O/
RR 168/100 mmHg, BMI 27.3 kg/m2
AO/ nog niet verricht
casus 2
Vrouw 65 jaar, op spreekuur hypertensie (RR 168/100 mmHg)
ABPM:
-43% geslaagde metingen
-24 uur: 139/85 mmHg
-Dag: 144/87 mmHg
-Nacht: 127/80 mmHg
-Dip: -12/-8%
C/ Onvoldoende kwaliteit ABPM, overdoen!
220
200
bloeddruk (mmHg)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
8:00
12:00
16:00
20:00
0:00
tijd
4:00
8:00
casus 3
Vrouw 56 jaar, DM type 2
A/
last van hartkloppingen, gauw nerveus
O/
RR 162/96 mmHg (2 bezoeken)
BMI 27.5 kg/m2
AO/ kreat 89 μmol/l
Hba1c 53 mmol/mol
Rx/
microalbumine/kreat ratio 4.0 mg/mmol
metformine 2 dd 500mg
enalapril 1 dd 10mg
casus 3
Vrouw 56 jaar, DM2, op spreekuur bij herhaling RR 162/96 mmHg
ABPM:
-91% geslaagde metingen
-24 uur: 139/85 mmHg
-Dag: 143/87 mmHg
-Nacht: 129/80 mmHg
-Dip: -10/-9%
C/ Onvoldoende behandelde hypertensie
220
200
bloeddruk (mmHg)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
8:00
12:00
16:00
20:00
0:00
tijd
4:00
8:00
casus 4
Man 75 jaar, hartfalen
A/
duizeligheid
O/
RR 152/100 mmHg, pols 76/minuut
Rx/
Metoprolol Retard 1 x 200 mg
Ramipril 1 x 10 mg
Furosemide 2 x 40 mg
Spironolacton 1 x 50 mg
Simvastatine 1 x 40 mg
Carbasalaatcalcium 1 x 100 mg
casus 4
Man 75 jaar, hartfalen, op spreekuur hypertensie (RR 152/100 mmHg)
ABPM:
-91% geslaagde metingen
-24 uur: 116/73 mmHg
-Dag: 120/77 mmHg
-Nacht: 106/61 mmHg
-Dip: -12/-21%
C/ Overbehandeling met antihypertensiva, sterk witte jas effect
220
200
bloeddruk (mmHg)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
8:00
12:00
16:00
20:00
0:00
tijd
4:00
8:00
spreekkamermeting
beperkt door variabiliteit in bloeddruk en witte jassen effect
thuismeting zelf
ochtend
avond
Dag 1
1
2
3
1
2
3
Dag 2
1
2
3
1
2
3
Dag 3
1
2
3
1
2
3
Dag 4
1
2
3
1
2
3
Dag 5
1
2
3
1
2
3
• minimaal 5 dagen
• dagelijks 3 keer in de ochtend en de avond meten
gemiddelde berekenen op basis van dag 3-5
thuismeting zelf
voordelen
nadelen
meer metingen
geen lange termijn gegevens
verbeterde therapietrouw
geen metingen tijdens slaap
geen witte jassen effect
onrust/fixatie
niet duur
thuismeting automatisch
Pickering T et al. N Engl J Med 2006;354:2368-2374
Pickering. N Engl J Med 2006;354:2368-2374
24-uurs meting en prognose
The Dublin Outcome Study
Dolan Hypertension 2005;46:156-161
non-dipping en prognose
9-jr follow-up cardiovasculair overlijden in 1542 patienten
Ohkubo J Hypertens 2002;20:2131-3
casus 5
Vrouw 49 jaar, hypertensie
A/
geen klachten
O/
RR 155/90 mmHg, BMI 25.5 kg/m2
AO/ kreatinine 86 μmol/l
microalbumine/kreat ratio 4.1 mg/mmol
ECG: borderline LVH
Rx/ losartan 1 x 100 mg
hydrochloorthiazide 1 x 12.5 mg
casus 5
Vrouw 49 jaar, hypertensie
ABPM:
-94% geslaagde metingen
-24 uur: 129/80 mmHg
-Dag: 130/80 mmHg
-Nacht: 127/79 mmHg
-Dip: -2/-1%
C/ Nondipping, nachtelijke bloeddruk te hoog
220
200
bloeddruk (mmHg)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
8:00
12:00
16:00
20:00
0:00
tijd
4:00
8:00
wat doet u bij non-dipping?
herhalen 24-uurs meting!
220
200
bloeddruk (mmHg)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
8:00
12:00
16:00
20:00
0:00
tijd
4:00
8:00
oorzaken van persisterende
non-dipping
• onvoldoende behandelde hypertensie
• slaapapnoe
• autonome neuropathie bij DM, hartfalen, nierfalen
• secundaire oorzaak hypertensie
• ziekte van Parkinson
thuismeting 24 uur (ABPM)
voordelen
nadelen
betere voorspeller prognose
kosten
extra informatie over
belasting voor patient
- witte jassen effect
- nachtelijke daling (dipping)
- gemaskeerde hypertensie
let op de normaalwaarden voor
thuismetingen liggen een stuk lager
optimaal
normaal
verhoogd
overdag
<130/80
<135/85
>140/90
‘s nachts
<115/65
<120/70
>125/75
24-uur
<120/75
<125/80
>135/85
indicaties thuismeting
• hoge bloeddruk in spreekkamer bij laag cardiovasculair
risico (witte jassen hypertensie)
• discrepantie tussen bloeddruk in spreekkamer en mate
van orgaanschade (gemaskeerde hypertensie)
• verdenking overbehandeling
• schijnbare therapieresistentie
tussen protocol en praktijk:
bloeddruk behandelen
“gebruik van de SCORE risicotabel leidt tot
onderbehandeling van jonge mensen en
overbehandeling van ouderen”
Patiënten met een SBD >180 mmHg komen in aanmerking voor behandeling
met antihypertensiva, ongeacht de hoogte van het risico van HVZ.
Patiënten met HVZ en verhoogde bloeddruk (SBD ≥140 mmHg) worden
behandeld met antihypertensiva, waarbij de voorkeursgroep afhangt van de
aandoening.
Patiënten met DM2 en verhoogde bloeddruk (SBD ≥140 mmHg) worden
behandeld met antihypertensiva, met als doel om zowel het risico van HVZ als
het risico van nefropathie te verlagen.
Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 worden de gegevens uit het
risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ
van de patiënt te schatten.
casus 6
Vrouw 55 jaar, blanco voorgeschiedenis
A/
geen klachten, wil graag controle bloeddruk ivm
recente beroerte oudste zus
rookt niet
O/
RR 165/90 mmHg (2 bezoeken)
BMI 28.5 kg/m2
AO/ glucose nuchter 6.3 mmol/l
chol/HDL ratio 5.1
Patiënten zonder HVZ en DM2
Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ <10% (op grond van
de risicotabel) wordt medicamenteuze behandeling overwogen bij
•belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met HVZ voor het 60e
levensjaar)
•obesitas (BMI >30 kg/m2 of middelomtrek >88 cm voor vrouwen en >102 cm
voor mannen);
•aanwijzingen voor orgaanschade (micro-albuminurie, nierfunctiestoornis of
linker ventrikel hypertrofie)
casus 6
Vrouw 55 jaar, blanco voorgeschiedenis
A/
geen klachten, wil graag controle bloeddruk ivm
recente beroerte oudste zus
rookt niet
O/
RR 160/70 mmHg (2 bezoeken)
BMI 28.5 kg/m2
AO/ glucose nuchter 6.3 mmol/l
chol/HDL ratio 5.1
kreatinine 109 μmol/l
microalbumine/kreat ratio 7.5 mg/mmol
ECG: geen LVH
Patiënten zonder HVZ en DM2
Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ <10% (op grond van
de risicotabel) wordt medicamenteuze behandeling overwogen bij
•belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met HVZ voor het 60e
levensjaar)
•obesitas (BMI >30 kg/m2 of middelomtrek >88 cm voor vrouwen en >102 cm
voor mannen);
•aanwijzingen voor orgaanschade (micro-albuminurie, nierfunctiestoornis of
linker ventrikel hypertrofie)
“zoek bij ogenschijnlijk laag risico naar argumenten
op grond waarvan toch behandeld moet worden”
casus 7
Man 32 jaar
A/
bij keuring hoge bloeddruk gemeten
rookt 20 sigaretten/dag
vader hartinfarct op 57-jarige leeftijd
O/
RR 170/95 mmHg (2 bezoeken)
BMI 23.1 kg/m2
AO/ glucose nuchter 3.9 mmol/l
chol/HDL ratio 5.9
op grond van de leeftijd is het
absolute risico sowieso laag
maar hoe hoog is het relatieve risico?
SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, CV: cardiovascular, HT: hypertension.
OD: subclinical organ damage, MS: metabolic syndrome.
Jonge patiënten zonder HVZ en DM2
Het risico van HVZ neemt toe met de leeftijd. Sommige jonge patiënten
hebben op grond van de risicotabel een 10%-jaarsrisico van HVZ <5%, maar
komen bij een verder onveranderd risicoprofiel op latere leeftijd alsnog
in aanmerking voor behandeling. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar
waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige
behandeling in de fase waarin het 10-jaars sterfterisico nog kleiner dan 5% is.
Toch kan in bijzondere gevallen worden besloten, in overleg met de patiënt, al
op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling (naast het
leefstijladvies), bijvoorbeeld bij een sterk belaste familieanamnese of
clustering van risicofactoren.
Jonge patiënten zonder HVZ en DM2
Het risico van HVZ neemt toe met de leeftijd. Sommige jonge patiënten hebben
op grond van de risicotabel een 10%-jaarsrisico van HVZ <5%, maar komen bij
een verder onveranderd risicoprofiel op latere leeftijd alsnog in
aanmerking voor behandeling. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar waaruit
blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige behandeling in de
fase waarin het 10-jaars sterfterisico nog kleiner dan 5% is. Toch kan in
bijzondere gevallen worden besloten, in overleg met de patiënt, al op jongere
leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling (naast het leefstijladvies),
bijvoorbeeld bij een sterk belaste familieanamnese of clustering van
risicofactoren.
“kijk bij jonge patienten naar het relatieve risico of
bereken het absolute risico alsof ze zestig jaar zijn ”
casus 8
Man 84 jaar, blanco voorgeschiedenis
A/
geen klachten
rookt al jaren niet meer
O/
RR 170/70 mmHg (2 bezoeken)
BMI 24.5 kg/m2
AO/ glucose nuchter 4.7 mmol/l
chol/HDL ratio 5.1
op grond van de hoge leeftijd is
het absolute risico sowieso hoog
maar hoe hoog is het relatieve risico?
SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, CV: cardiovascular, HT: hypertension.
OD: subclinical organ damage, MS: metabolic syndrome.
Patienten boven de 70 jaar
De in eerdere richtlijnen gehanteerde leeftijdsgrenzen zijn niet meer van
toepassing, omdat uit recent onderzoek is gebleken dat preventieve
medicamenteuze behandeling ook zinvol is bij ouderen. Echter, oudere mensen
hebben op grond van hun leeftijd vaak een risico van sterfte door HVZ hoger dan
10%, ook al leven ze gezond. Vooral bij deze groep is een afweging van de vooren nadelen van medicamenteuze behandeling noodzakelijk, waarbij polyfarmacie
en medicalisering moeten worden voorkomen. Dat geldt ook voor patiënten met
een beperkte levensverwachting, bijvoorbeeld bij ernstig hartfalen, invaliderend
herseninfarct of andere ziekten die blijvende opname in een verpleeghuis
noodzakelijk maken.
Patienten boven de 70 jaar
De in eerdere richtlijnen gehanteerde leeftijdsgrenzen zijn niet meer van
toepassing, omdat uit recent onderzoek is gebleken dat preventieve
medicamenteuze behandeling ook zinvol is bij ouderen. Echter, oudere mensen
hebben op grond van hun leeftijd vaak een risico van sterfte door HVZ hoger dan
10%, ook al leven ze gezond. Vooral bij deze groep is een afweging van de vooren nadelen van medicamenteuze behandeling noodzakelijk, waarbij polyfarmacie
en medicalisering moeten worden voorkomen. Dat geldt ook voor patiënten met
een beperkte levensverwachting, bijvoorbeeld bij ernstig hartfalen, invaliderend
herseninfarct of andere ziekten die blijvende opname in een verpleeghuis
noodzakelijk maken.
“wees terughoudend met behandeling bij ouderen als
leeftijd de enige determinant van het verhoogde risico is”
tussen protocol en praktijk:
bloeddruk behandelen
“bij de therapiekeuze moet rekening
gehouden worden met de leeftijd”
Behandeling met antihypertensiva bij patiënten zonder HVZ en DM2
Medicamenteuze stappenplan:
Stap 1: diuretica
Stap 2: bètablokkers
Stap 3: ACE-remmers, angiotensine-II-antagonisten of calciumantagonisten
ongeacht de leeftijd?
NICE/BHS
hypertensie behandeling
bij ouderen
• afname compliantie van
het vaatbed
• afname baroreflex activiteit
• afname renine activiteit
• afname cognitie
1/2
korte termijn bloeddruk regulatie
baroreflex activatie als niet medicamenteuze
behandeling van hoge bloeddruk
renine?
volume afhankelijke (laag renine) hypertensie
hypertensie behandeling
bij ouderen
• afname compliantie van
weinig effect ß-blokkers
het vaatbed
• afname baroreflex activiteit
lisdiuretica orthostase
• afname renine activiteit
weinig effect betablokkers
en RAS remmers
• afname cognitie
kies voor lange t 1/2
NICE/BHS
“kies bij de behandeling van hoge bloeddruk bij ouderen in eerste
instantie voor een calciumantagonist of thiazidediureticum”
conclusie
tussen protocol en praktijk:
bloeddruk meten
“in de dagelijkse praktijk is een meting met een
elektronische meter beter dan met een handmatige meter”
“doe een 24-uurs bloeddrukmeting alleen als u weet hoe u
de uitslag moet interpreteren en daar vervolgens ook
consequenties aan verbindt”
conclusie
tussen protocol en praktijk:
bloeddruk behandelen
“gebruik van de SCORE risicotabel leidt tot
onderbehandeling van jonge mensen en
overbehandeling van ouderen”
“kies bij de behandeling van hoge bloeddruk bij
ouderen in eerste instantie voor een
calciumantagonist of thiazidediureticum”