Transcript Aanvraagformulier MRI onderzoek

Bezoekadres:
Hoogveldseweg 1
5451 AA Mill
Informatie:
Tel.
0485-476336
Fax.
0485-476334
E-Mail [email protected]
Postadres:
Postbus 61
5450 AB Mill
ostadres
Datum:
Aanvraagformulier MRI onderzoek
Let op: Eerst aanvraag faxen / opsturen, voordat er een afspraak gemaakt kan worden. Telefoonnummer is belangrijk.
De aanvraag dient voorzien te zijn van de handtekening van de aanvrager. Dus gelieve uit te printen en te ondertekenen.
Patiëntgegevens:
Naam:
Geslacht:
Adres:
Telefoonnummer:
Postcode:
Mobiel nummer:
Plaats:
Verzekerd bij:
Geboortedatum:
BSN nummer:
Vrouw
Man
Onderzoek:
Hersenen
Hersenen
Plexus
Plexuslumbalis
lumbalis
MRA
MRA
Hypofyse
Hypofyse
Totale
wervelkolom
Totale
WK
Arthrogram
Arthro
Orbitae
Brughoek
S.I.S.I.
gewrichten
gewrichten
Brughoek
Orbitae
Thorax
Thorax
Schouder
Schouder
Bovenbeen
Bovenbeen
Hals Hals
Mammae
Mammae
Bovenarm
Bovenarm
Knie
Knie
CWKCWK
Bovenbuik
Bovenbuik
Elleboog
Elleboog
Onderbeen
Onderbeen
Plexus
brachialis
Plexus
brachialis
Lever
Lever
Onderarm
Onderarm
Enkel
Enkel
TWK TWK
MRCP
(Bij)Nieren
Pols
Pols
Voet
Voet
LWK LWK
Onderbuik
Onderbuik
Hand / vinger
Hand
Overig
Overig
Contrast:
Ja
re
li
Heup
Heupen
LWK post OK welk niveau?
Klinische gegevens
Vraagstelling:
Absolute MRI contra-indicaties:
Ferromagnetische, elektrische, mechanische implantaten
Bekken
Bekken
re
Nee
li
Relatieve MRI contra-indicaties:
Zwangerschap < 12 weken
Ja
Nee
Zoals o.a. pacemaker, cochlea implantaten,
Hartklepprothese
Ja
Nee
aneurysma clips, neurostimulator, overige………
Zo ja, welke?
Ja
Nee
Ja
Nee
Metaalfragmenten in het oog.
Ja
Nee
Ja
Nee
Dan eerst X-foto maken
Gewrichtsprothese?
Zo ja, waar?
Is er sprake van claustrofobie bij de patiënt?
Ja
Nee
Lengte in cm:
Is er sprake van overgewicht bij de patiënt?
Ja
Nee
Gewicht in kg:
Is de patiënt mobiel:
Naam instelling:
AGB code:
Naam aanvrager:
Telefoon:
Naam supervisor:
Sein:
E-mail:
Ondergetekende verklaart hiermee bij de patiënt
bovenstaande te hebben nagevraagd.
Handtekening: