Transcript Intracerebrale bloeding Onderwerp Omschrijving Doel Bevoegdheid

Documentcode:
Datum autorisatie:
Verantwoordelijk
organisatieonderdeel:
31-1-2014
cerebrovasculaire ziekten
Intracerebrale bloeding
Divisie specifiek medisch protocol
neurologie en neurochirurgie, cerebrovasculaire ziekten
Onderwerp
Intracerebrale bloeding: diagnostiek en behandeling.
​
Omschrijving
Dit protocol biedt een leidraad voor de diagnostiek en behandeling van hersenbloedingen.
​
Voor de aspecten van de behandeling die overeenkomen met die bij patiënten met een herseninfarct verwijzen wij in dit protocol naar de
desbetreffende protocollen.
Doel
Adequate diagnostiek en behandeling van patiënten met een hersenbloeding.
Bevoegdheid
Neurologen en arts-assistenten neurologie onder supervisie van een neuroloog
​
Inhoud
1. Beleid bij acute opvang
Laboratoriumonderzoek
Bepaal: Na, K, creat, γGT, ASAT, ALAT, glucose, Hb, Ht, leuco, trombo, INR , APTT, PTT, (N.B. geen indicatie voor bepaling van
lipidenspectrum).
Beeldvormend onderzoek
CT-hersenen inclusief CTA en CT perfusie ter evaluatie van het bestaan van onderliggende vaatafwijking (zoals een AVM, durale AVfistel, aneurysma, cerebrale veneuze sinus trombose) of aantonen spot sign.
Gebruik van plaatjesaggregatie remmers of antistolling (zie tabel onder punt 5)
Plaatjesaggregatieremmers: stop deze medicatie; overweeg inclusie in PATCH trial.
Vitamine K-antagonist: Point-of-care INR. Indien INR ³ 1.4: couperen antistolling; als 1.2-1.3: overweeg wel Vitamine K, geen Cofact.
Bij acenoucoumarol: dag 1 tot dag 3 na bloeding (dag bloeding=dag 0): Vitamine K 1dd5mg
Bij fenprocoumon: dag 1-dag 5 na bloeding: Vitamine K 1dd5mg
Bij inadequate voeding eventueel nog langer.
Directe trombine- of factor Xa remmer (NOAC): couperen met Co-fact; geen vitamine K geindiceerd; aanvullende maatregelen
(hydratie, actieve kool, hemodyalyse, zie UMCU protocol NOACs.
Heparine: protamine i.v.
Neurochirurgische interventie (zie tabel onder punt 6)
Hematoom evacuatie/hemicraniëctomie:
Supratentoriële bloeding: er is over het algemeen geen indicatie voor verwijderen van het hematoom of hemicraniëctomie. Echter,
bij individuele patiënten kan hiervan worden afgeweken (bv. jonge patiënt met dreigende inklemming).
Infratentoriële bloeding. Indien bij cerebellaire bloeding EMV£14 of Ø >3 cm: consult neurochirurgie.
Bij dreigende inklemming in afwachting van operatie kan 250-500 ml hypertoon zout 3% in 30 minuten gegeven worden
(hogere concentratie mogelijk, serum osmolaliteit moet <360 mOsm/L blijven).
Externe ventrikeldrain:
Bij hydrocefalus consult neurochirurgie.
ECG
Linkerventrikelhypertrofie als uiting van langer bestaande hypertensie?
2. Beleid bij opname
Controles van bewustzijn, bloeddruk en pols:
Bij bloeding supratentorieel:
eerste 6 uur na ictus: à 30 minuten.
6-24 uur na ictus: à 1 uur.
Bij bloeding in hersenstam of cerebellum:
eerste 6 uur na ictus: à 15 minuten.
6-12 uur na ictus: à 30 minuten.
12-24 uur na ictus: à 1 uur.
Herhaal CT-hersenen met spoed bij:
Achteruitgang Glasgow Coma Score.
Progressieve neurologische uitval.
Toename braken.
Controle temperatuur
Eerste 24 uur 4 dd, indien >36.5 0C binnen 12 uur na ontstaan verschijnselen : overweeg inclusie in PAIS-2 trial.
Acute bloeddruk behandeling
Acute bloeddruk behandeling indien:
systolische bloeddruk >150 mm Hg
start symptomen <6 uur geleden
Geen contra-indicatie voor acute bloeddrukverlaging
Streef naar verlaging van systolische bloeddruk < 140 mm Hg binnen 1 uur, en handhaaf deze streef bloeddruk de eerste 7 dagen na de
bloeding.
Als volgt uit te voeren (op MC)
Labetalol 10mg iv bolus, in 1-2 min (cave contra-indicatie 2e of 3e graads AV-block; cave bronchoconstrictie bij COPD; werkingsduur
bolus 3-6 uur; begin effect na 5-10 min. Herhaal zo nodig als systolische bloeddruk ≥140 mm Hg en pols >50/min: iedere 5 min 10mg (of zo
nodig 20 mg) i.v.; maximale dosis per 24 uur 300 mg.
Om systolische bloeddruk <140 mmHg te houden
Bij systolische bloeddruk 130-140 mm Hg: Labetalol 20-40 mg/24 uur pomp.
Bij toch bloeddruk ³140 mm Hg: Labetalol bolus extra 10-20mg direct.
Bij systolische bloeddruk £130 mm Hg of pols <50/min: stop labetalol.
Maximale labetalol dosering: 300mg/24uur.
Na 24 uur pomp afbouwen.
Indien contra-indicatie voor labetalol: nicardipine
Bijwerkingen: hoofdpijn, misselijkheid.
Contra-indicatie nicardipine: ernstig leverfalen (hard). Begin effect: 5-15 min. Duur: 30-40 min.
Bolus: n.v.t. Continu: 5-15 mg/uur. Start met 5 mg/uur en dosering iedere 15-30 min met 2.5 mg ophogen, als bloeddrukdaling
bereikt is, dosering verlagen tot 3 mg/uur.
Maximaal 15 mg per 15 min (alleen als zeer snelle daling gewenst is).
Dosering aanpassen bij nierfunctiestoornissen.
Orale behandeling als hierboven beschreven.
Zo nodig overleg met de vasculair geneeskundige (sein 3648); in dienst met interne assistent (sein 4044).
Controles bij behandeling met labetalol (of nicardipine): à 15 minuten tot stabiele fase bereikt is.
Orale behandeling hypertensie
Start na 24 uur.
Indien geen indicatie voor specifiek antihypertensivum en geen specifieke contra-indicaties: start met ACE remmer (bv perindopril 1
dd 4mg) en/of diureticum (bv chloortalidon 1 dd 12.5 mg).
Glucose beleid (zie ook Stroke protocollen - hyperglycaemie)
Glucose dagcurve
Op dag 1 wordt een glucose dagcurve bepaald. Bij patiënten die nuchter worden gehouden i.v.m. bijvoorbeeld een ingreep wordt de
glucose dagcurve uitgesteld tot de volgende dag. Het betreft een aangepaste versie van de geldende “korte dagcurve” waarbij het
glucose na i.p.v. voor de maaltijd wordt gemeten. Dit omdat verhoogde waardes juist na de maaltijd voorkomen. De metingen worden
verricht met een vingerprik op de volgende tijden:
Nuchter.
2 uur na iedere maaltijd (ontbijt, lunch en avondeten) en ’s avonds laat (dus ongeveer om 7:30, 10:00, 14:00, 20:00 en 23:00).
Patiënten met sondevoeding
Voor patiënten die gevoed worden middels sondevoeding wordt de nuchtere glucosewaarde vlak voor de eerste sondevoeding van de
ochtend bepaald. Vervolgens wordt het glucose gecontroleerd 2 uur na de sondevoeding van de ochtend, 2 uur na de sondevoeding van
rond het middaguur en 2 uur na de sondevoeding van het einde van de middag. De vijfde controle vindt plaats vlak voor het toedienen
van de sondevoeding rond middernacht.
Beleid gedurende de eerste 5 dagen na het ontstaan van de intracerebrale bloeding:
Bij nuchtere waardes van >10 mmol/l of waardes na de maaltijd van >15 mmol/l wordt in overleg met de zaalarts en internist een
behandeling met insuline ingesteld.
Beleid vanaf 5 dagen na het ontstaan van de intracerebrale bloeding:
Bij nuchtere waardes van ≥7 of niet nuchtere waardes van ≥11 wordt in overleg met de zaalarts en de internist een behandeling met orale
antidiabetica of insuline ingesteld.
Bij patiënten die al bekend zijn met diabetes zal soms in overleg met de zaalarts of internist een uitgebreidere dagcurve worden verricht en
de behandeling moeten worden aangepast.
Vochtbeleid
Infuus NaCl 0.9%, geen glucose-infuus
Cave overvulling bij ouderen en patiënten met hartfalen.
Maak afspraak met verpleging over totale intake.
Thuismedicatie
Staken van trombocytenaggregatie remmers en anticoagulantia.
Overige thuismedicatie in principe continueren, inclusief antihypertensiva.
Hoofdpositie in bed bij verhoogde intracraniele druk: hoofd 15-30gr omhoog met hoofd in middenpositie ter voorkoming van veneuze
stuwing.
Trombose profylaxe (CAVE: ander beleid dan bij herseninfarcten)
Eerste 48 uur geen trombose profylaxe (ook geen TED-kousen).
Vanaf 48 uur na ictus: Indien de patiënt minder dan 6 uur per dag uit bed is: start dalteparine 2500 IE bij patiënten <80 kg, of
dalteparine 5000 IE bij patiënten >80 kg.
Pijnbestrijding (conform protocol voor SAB)
(Hoofd)pijn wordt behandeld volgens het volgende schema:
1. Paracetamol 4 x 1000 mg bij elke patiënt.
(Als inclusie in PAIS-2: geen paracetamol, maar tramadol)
2. Indien onvoldoende effectief: toevoegen tramadol 4 x 100 mg rectaal (oraal kan misselijkheid geven).
3. Morfine-agonist, bv dipidolor 4x10mg tot 4x20 mg subcutaan of intramusculair.
Mictie
In principe geen katheter à demeure.
Slikfunctie (zie ook: Stroke protocollen - screening slikstoornissen)
Slikfunctie testen volgens verpleegkundig protocol, bij slikstoornis maagsonde.
Epileptische insulten
Algemeen: bij voorschrijven van anti-epileptica voorkeur voor ander medicijn dan valproïnezuur, i.v.m. interactie met stolling.
Bij 1 insult: individuele afweging.
Bij ≥2 insulten of status epilepticus: behandeling met anti-epileptica.
Mobiliseren
Zo vroeg mogelijk zodra klinische toestand dat toelaat.
3. Latere fase
Beeldvormend onderzoek
Afhankelijk van kenmerken bloeding en patiënt individueel te bepalen; negatieve CTA sluit onderliggende macrovasculaire afwijking (AVM,
durale AV-fistel) niet uit; overweeg inclusie FETCH onderzoek.
Als <70 jaar: overweeg inclusie in Diagram-studie.
Herstart plaatjesaggregatieremmers of antistolling
Herstart plaatjesaggregatieremmers of antistolling: geen eenduidig bewijs bij wie en wanneer. Advies is om indicatie te evalueren en een
individuele risico-afweging te maken. Factoren die meegewogen kunnen worden bij de afweging de antistolling wel of niet te hervatten:
indicatie antistolling (valvulair vs non-valvulair), aanwijzingen amyloïde angiopathie als oorzaak van de bloeding, leeftijd patiënt. Vroeg
hervatten van de antistolling gaat gepaard met een hoger risico op een recidief bloeding dan latere hervatting; overweeg hervatten van
antistolling uit te stellen tot minimaal 4 weken na de bloeding tenzij mechanische kunstklep.
Statines
Geen indicatie tot staken statines; geen indicatie tot starten statine vanwege hersenbloeding.
Bloeddruk behandeling
Streven naar normotensie.
4. Autorijden (www.cbr.nl; tel. 070-3720500)
Beroerte, waaronder hersenbloeding (CAVE: afwijkende regels voor veneuze vaatafwijkingen en aneurysmata en andere misvormingen
van de hersen arteriën)
Groep 1 rijbewijs (auto, motorfiets, auto met aanhanger):
Er geldt een rijverbod tot 6 maanden na de eerste verschijnselen van de bloeding, ook bij patiënten zonder functiestoornissen.
Als er 6 maanden na de bloeding geen lichamelijke of geestelijke functiestoornissen aanwezig zijn die met de rijgeschiktheid
interfereren, dan kan de patiënt geschikt worden geacht voor rijbewijzen van groep 1 zonder termijnbeperking. Bij een vermoeden
op een dergelijke functiestoornis, is voor de beoordeling van de rijgeschiktheid een rijtest met een deskundige op het gebied van de
praktische geschiktheid vereist. Bij een positieve rijtest bestaat er geschiktheid voor een termijn van 3 jaar.
Groep 2 rijbewijs (vrachtwagen, bus):
Er geldt een rijverbod tot 6 maanden na de eerste verschijnselen van de bloeding, ook bij patiënten zonder functiestoornissen.
Als er 6 maanden na de bloeding geen lichamelijke of geestelijke functiestoornissen aanwezig zijn die met de rijgeschiktheid
interfereren, dan bestaat er geschiktheid voor een termijn van maximaal 3 jaar. Als er wel een dergelijke functiestoornis bestaat, dan
zijn deze patiënten ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2 totdat zij volgens het specialistisch rapport minimaal vijf jaar vrij zijn van
dergelijke functiestoornissen. De maximale geschiktheidstermijn is dan 3 jaar.
Referenties
1. Anderson CS, et al. INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N
Engl J Med. 2013 Jun 20;368(25):2355-65.
2. Mendelow AD, et al., STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous
supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013 May 29.
3. Morgenstern LB, et al., American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing. Guidelines for the
management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2010 Sep;41(9):2108-29.
4. Majeed A, et al. Optimal timing of resumption of warfarin after intracranial hemorrhage. Stroke 2010;41:2860-2866.
UMCU protocol NOACs.
UMCU protocol diep veneuze trombose
Appendix: Bron: UMCU protocol NOACs.
Milde bloeding: neusbloeding <5 min, tandvleesbloeding
Matig-ernstige bloeding: daling van Hb ≥ 1,2 mmol/L, transfusie ≥ 2 units erytrocyten of symptomatische bloeding in kritisch orgaan (bijv.
bloeding intra-oculair, intramusculair met compartiment syndroom, retroperitoneaal, intra-articulair of pericardiaal)
Ernstige/levensbedreigende bloeding: intracraniële bloeding, intraspinaal, daling van Hb ≥3.0 mmol/L, transfusie ≥ 4 units
erytrocyten, hypotensie met noodzaak van inotropica of bloeding met noodzaak van chirurgische interventie, epicardiale bloeding.
Bronvermelding
Dit protocol is gebaseerd op de Nederlandse Richtlijn Beroerte 2008, de richtlijn voor de behandeling van een spontane intracerebrale
bloeding door de American Heart Association / American Stroke Association 2010 (Morgenstern et al. Stroke 2010;41:2108-2129) en de
richtlijn van de European Stroke Organisation (2014; in preparation).
Kenmerken
Documentkenmerken
DocID
UMCU-161-159
Versie
7.0
Gewijzigd
10-7-2014 15:34
Datum autorisatie
31-1-2014
Revisiedatum
31-1-2016
Documenttype
Divisie specifiek medisch protocol
Evidence based / consensus / best practice
Evidence based
Trefwoorden
hersenbloeding, antistolling couperen, neurochirurgische interventie
Datum publicatie
14-2-2014
Documentcode
Commentaar
JCI Norm
.
​
Patiënten Dossier
.
​
Totstandkoming en goedkeuring
Auteur(s)
Klijn, C.J.M., Vergouwen, M.D.I.
Medebeoordelaars
Biessels, G.J., Frijns, C.J.M., Kappelle, L.J., Klijn, C.J.M., Rinkel, G.J.E., Ruigrok, Y.M., Vergouwen, M.D.I., Worp, H.B. van der, Dirks, M., Kloppenborg-4, R.P., Slooter-3, A.J.C., Zwan
der, Berkelbach vd Sprenkel, J.W., Han, K.S., Verweij, B.H., Velthuis, B.K., Asch, C.J.J. van, Huisman-3, M.H.B., Melis-Riemens, C., Wessels-Bulder, S.J., Kuilenburg-2, E.M. van, Val
Eindverantwoordelijke
Woudenberg, H.P.M. van
Beheerder
Kuipers-8-Bos, E.
Status document
Definitief
Goedkeuringsstatus
Goedgekeurd
Organisatiekenmerken
Verantwoordelijke organisatieonderdeel
cerebrovasculaire ziekten
Doelgroep
neurologie en neurochirurgie, cerebrovasculaire ziekten
Beheer
Verwijzingen naar dit document vanuit
Er zijn geen resultaten gevonden.
Versiehistorie
Overzicht voorgaande versies
Toon versiegeschiedenis , Toon paginageschiedenis
Verwijzingen
Gerelateerde kwaliteitsdocumenten
Bijlagen
Overige Links
22-10-2014
Valid for 24 hours