Transcript Etiologie hoge GI bloeding
Pieter-Jan Cuyle gastro-enterologie digestieve oncologie iPodium 22 - 2 mrt 2013
Aanpak acute gastrointestinale bloeding
?
1. BEDREIGDE ORGAANFUNCTIE?
(tachypnee, tachycard, hypotens, bewustzijnsdaling) JA? start monitoring & resuscitatie 2. ABDOMINAAL AORTA ANEURYSMA?
(met of zonder heelkundig herstel) JA? stabiel instabiel angio CT-scan overleg vasc. chirurg 3. VERMOEDEN PORTALE HYPERTENSIE?
(klinisch-anamnestisch, voorgeschiedenis) JA? start vasoactieve medicatie 4. BLOEDVERDUNNENDE MEDICATIE?
Acute gastrointestinale bloeding
Hoge GI bloeding
Jaarlijkse incidentie: 1à2/1000 Mortaliteit 4-8% Sonnenberg A, et al. Gastroenterology, 2007
Etiologie hoge GI bloeding:
Peptische ulcera 40-60% Slokdarmvarices Erosieve gastritis Oesofagitis 10-15% 8-15% 5-15% Mallory-Weiss Vasculaire malformatie Maligniteit 5% 5% 2% Van Dam J, et al. NEJM, 1999 Barkun A, et al. Ann Intern Med, 2003 Holster I, et al. World J Gastroenterol, 2012
Lage GI bloeding
Jaarlijkse incidentie: 2à4/10,000 Mortaliteit 3-7% Srygley F, et al. JAMA, 2012
Etiologie lage GI bloeding:
Diverticulair Ischemische colitis Inflammatoire colitis Hemorroidaal Coloncarcinoma Colonadenoma (poliep) Vasculaire malformatie 20-30% 10-20% 5-10% 10% 10% 3-5% 3-5% Hreinsson J, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013
Acute hoge GI bloeding - RISICOSTRATIFICATIE
Risico-inschatting verpleegzaal vs. intensieve zorgen?
timing van endoscopie timing van ontslag SCORESYSTEMEN ✗ ‘Rockall’-score ✗ ‘ Glasgow-Blatchford’-score Rockall T, et al. Gut, 1996 Blatchford O, et al. Lancet, 2000 GEZOND VERSTAND EN ERVARING ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ leeftijd vitale parameters comorbiditeit etiologie succes v/d ingestelde behandeling
Acute hoge GI bloeding – MEDICAMENTEUS BELEID
NON-VARICES BLOEDING = PROTON POMP INHIBITIE doel = inhibitie zuursecretie start = (zo mogelijk) voor endoscopie Lau J, et al. NEJM, 2000 Lau J, et al. NEJM, 2007 Sreedharan A, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010 geen efficaciteitsverschil tussen de PPI’s 80mg bolus iv, gevolgd door drip 8mg/u gedurende 72uur
EVENWAARDIG ?? !!
80mg bolus iv, gevolgd door 2x40mg/dag iv Wang C, et al. Arch Intern Med, 2010 Colle I, et al. Acta Gastroenterol Belg, 2011
Acute hoge GI bloeding – MEDICAMENTEUS BELEID
VARICESBLOEDING = VASOACTIEVE MEDICATIE doel = splanchnische vasoconstrictie start = zo snel mogelijk!!!
stopt de bloeding in 75à80% v/d gevallen!!!
duur = 5 dagen (?) terlipressine (glypressin®) oplaad: 1à2mg bolus iv - onderhoud: 6mg/24u
bolus/4u of drip (drip minder nevenw) nevenw: coronaire & perifere ischemie, ritmestoornissen
somatostatine (somatostatine®) oplaad: 250μg bolus iv - onderhoud: 6mg/24u drip
12mg/24u bij actieve bloeding bij endoscopie Bolus tot 3x herhalen in 1 uur zo blijvend bloeden bij endoscopie
De Franchis R. J Hepatol, 2010
Acute hoge GI bloeding – MEDICAMENTEUS BELEID
Antifibrinolytische medicatie: tranexaminezuur (Exacyl®) geen indicatie Gluud L, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2012 Antibioticaprofylaxe: enkel bij onderliggende cirrose exact 7 dagen amoxiclav of quinolone of 3 de generatie cefalosporine Garcia-Tsao G, et al. NEJM, 2010 De Franchis R. J Hepatol, 2010 Nasogastrische lavage: sterk afgeraden Erythromycine 250mg iv over 5 min (20 min vóór endoscopie): sterk aangeraden Frossard J, et al. Gastroenterology, 2002 Coffin B, et al. GI Endoscopy, 2002 Carbonell N, et al. Am J Gastroenterol, 2006 Winstead N, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2007
Endoscopische hemostase – NON-VARICESBLOEDING
Injectietherapie: fysiologisch+/- adrenaline 1:10.000
geen bewijs van extra benefit adrenaline
Thermische coagulatie
(bicap, APC, …)
Mechanische therapie
(hemoclips, ligaturen, hemospray, …) geen plaats voor injectietherapie alleen zowiezo combinatietherapie (min. 2) Lo C, et al. GI Endoscopy, 2006 Vergara M, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2007
Acute hoge GI bloeding – TIMING ENDOSCOPIE
NON-VARICES BLOEDING: endoscopie < 24u na presentatie geen evidentie voor klinische benefit bij endoscopie < 12u endoscopie in slechte omstandigheden = slechtere outcome Tsoi K, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009 Chak A, et al. GI Endoscopy, 2001 VARICESBLOEDING: endoscopie ASAP; zeker < 12u na presentatie Garcia-Tsao G, et al. NEJM, 2010 De Franchis R. J Hepatol, 2010
2 de poging endoscopie interventionele radiologie arteriografie met embolisatie arteriografie: debiet 2ml/min (2 E PC/4u) lange termijn succes 65-70% ‘rescue’ TIPS Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS): lange termijn succes 95% heelkunde