Transcript 01-04-2014 Revisiedatum - Strokenetwerk Midden

Documentkenmerken
Gewijzigd:
01-04-2014
Revisiedatum:
01-04-2016
Datum autorisatie:
18-3-2014
Documenttype:
Evidence based
Trefwoorden:
Subarachnoidale bloeding, diagnostiek en behandeling, SAB
Datum publicatie:
wordt datum dat het protocol op Mijn UMC komt
Totstandkoming en goedkeuring
Auteur (s):
dr. Y.M. Ruigrok
Medebeoordelaars:
Biessels, G.J., Frijns, C.J.M., Kappelle, L.J., Klijn, C.J.M., Rinkel, G.J.E.,
Vergouwen, M.D.I., Worp, H.B. van der, Dirks, M., Kloppenborg-4, R.P.,
Slooter-3, A.J.C.,
Beheerder:
Eva Kuipers
Organisatiekenmerken
Verantwoordelijk organisatie: Cerebrovasculaire Ziekten
Doelgroep:
Neurologie en neurochirurgie
Cerebrovasculaire ziekten
Intensive Care
Onderwerp
Subarachnoïdale bloeding: diagnostiek en behandeling
Omschrijving
Dit protocol biedt een leidraad voor de diagnostiek en behandeling van subarachnoïdale bloedingen.
Voor de aspecten van de behandeling die overeenkomen met patiënten met andere aandoeningen
verwijzen wij in dit protocol naar de desbetreffende protocollen.
Doel
Adequate diagnostiek en behandeling van patiënten met een subarachnoïdale bloeding.
Bevoegdheid
Neurologen, neurochirurgen , intensivisten en arts-assistenten neurologie/ neurochirurgie onder
supervisie van een neuroloog/ neurochirurg.
Bronvermelding
Dit protocol is gebaseerd op de Nederlandse Richtlijn subarachnoïdale Bloeding 2013, de richtlijn
voor de behandeling van een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding door de American Heart
Association / American Stroke Association 2012 (Connolly et al. Stroke 2012; 43: 1711-1737) en de
richtlijn van de European Stroke Organisation 2013 (Cerebrovasc Dis. 2013;35:93-112).
Inhoud
1. Beleid bij verdenking SAB
Aanvullend onderzoek
Er wordt zo snel mogelijk een CT cerebrum, en een CT Angiografie verricht (ook in diensturen).
Indien op CT Angiografie een aneurysma wordt gezien dient zo snel mogelijk overleg met de
interventie radioloog en de neurochirurg plaats te vinden over de behandelopties.
Geruptureerde aneurysma’s moeten vroeg worden behandeld. Bij behandeling binnen 24 uur na
de bloeding worden de meeste recidiefbloedingen voorkomen. Indien CTA inconclusief is m.b.t.
bepalen van de optimale behandeling (coilen of clippen) dient een aanvullende DSA te worden
vervaardigd.
Indien het bloedingspatroon past bij een perimesencefale bloeding (patroon met bloed in de
basale cisternen met het centrum vlak voor of om de hersenstam, soms uitbreidend naar het
voorste gedeelte van de cisterna ambiens of het basale gedeelte van de fissura Sylvii. In elk geval
is er geen volledige vulling van de fissura interhemisferica anterior en is er geen uitbreiding naar
de laterale fissura Sylvii. Tevens is er geen duidelijke intraventriculaire component, alleen
sedimentatie van bloed is mogelijk) en er geen aneurysma wordt gevonden bij de CT angiografie
kan hiermee worden volstaan. Mits CT binnen 72 uur, en CTA van voldoende kwaliteit om een
aneurysma aan de achterste circulatie uit te sluiten.
Indien geen aneurysma wordt gedetecteerd met CTA bij patiënten met een niet-perimesencefaal
bloedingspatroon, moet vervolgdiagnostiek plaatsvinden. De techniek (CTA/MRA/DSA)
waarmee en de termijn waarop dit gebeurt is afhankelijk van de patiënt en zijn bloedings
karakteristieken.
Indien geen SAB zichtbaar is op CT, maar de klinische verdenking blijft bestaan, moet minimaal
12 uur na het begin van de symptomen een lumbaalpunctie worden verricht. Een uitzondering
kan gemaakt worden als de CT gemaakt is binnen 6 uur na ontstaan van de hoofdpijn en
beoordeeld is door een ervaren neuroradioloog werkzaam in een academisch centrum. Zie
hiervoor verder paragraaf ‘acute hoofdpijn zonder subarachnoidaal bloed’.
laboratorium onderzoek: Na, K, creatinine, glucose, bloedbeeld (Hb, Ht, leuco’s, trombo’s), CRP,
INR, PTT, aPTT en kruisbloed. (N.B. geen indicatie voor bepaling van lipidenspectrum).
X-thorax: op indicatie
ECG
Echo cor in geval van ECG afwijkingen die kunnen passen bij myocardinfarct ter differentiatie
myocardinfarct (regionale wandbewegingsstoornissen in het stroomgebied van een of meer
coronair arteriën) en (Tako-tsubo) cardiomyopathie (diffuse hypokinesie of
wandbewegingsstoornissen die niet beperkt zijn tot het verzorgingsgebied van een of meer
coronair arteriën)
Couperen van antistolling (zie ook intracerebrale bloedingen protocol tabel onder punt 5)
Plaatjesaggregatieremmers: stop deze medicatie.
Vitamine K-antagonist: Point-of-care INR. Indien INR 1.4: couperen antistolling met co-Fact; als
1.2-1.3: overweeg wel Vitamine K, geen Co-fact.
- Bij acenoucoumarol: dag 1 tot dag 3 na bloeding (dag bloeding=dag 0): Vitamine K
1dd5mg
- Bij fenprocoumon: dag 1-dag 5 na bloeding: Vitamine K 1dd5mg
- Bij inadequate voeding eventueel nog langer.
Directe trombine- of factor Xa remmer (NOAC): couperen met Co-fact; geen vitamine K
geindiceerd; aanvullende maatregelen (hydratie, actieve kool, hemodyalyse, zie UMCU protocol
NOACs.
Heparine: protamine i.v.
2. Beleid bij opname
Algemeen
Iedere patiënt krijgt strikte bedrust, waarbij het hoofdeinde van het bed maximaal 30° omhoog mag
worden gezet. Bewaking dient de eerste dagen en daarna op indicatie minimaal te bestaan uit:
-
continue monitoring van ECG, ademfrequentie en zuurstofsaturatie
controle bewustzijn met de Glasgow Coma Scale en focale uitval: ieder uur
meting van de bloeddruk: ieder uur
meting van de temperatuur: iedere 6 uur
bepaling van de vochtbalans (zie paragraaf vochtbeleid)
Mictie
Standaard katheter à demeure.
Medicatie
Nimodipine oraal 6 maal daags 60 mg.
- Als patiënt niet in staat is om te slikken wordt de medicatie fijngemalen, en met de
sondevoeding gegeven.
Gedurende de eerste dagen van toediening kan bloeddrukdaling optreden. Een
bloeddruk daling wordt hier gedefinieerd als een daling in de diastolische bloeddruk van
meer dan 10mm Hg. na inname van nimodipine. Als na een gift nimodipine een
tensiedaling optreedt, wordt de volgende dosering nimodipine gehalveerd (30 mg). Het
verdere beleid is afhankelijk van de reactie op deze gift van 30 mg:
o Als de bloeddruk stabiel blijft wordt gedurende één etmaal de dosering
gehandhaafd op 6 d.d. 30mg. Daarna wordt éénmalig 60 mg gegeven. Als de
bloeddruk daarop stabiel blijft wordt verder 6 dd 60mg gegeven. Als wederom
een tensiedaling optreedt wordt opnieuw gedurende één etmaal 6 dd 30 mg
gegeven.
o Als wederom een tensiedaling optreedt, wordt de toediening van nimodipine
gestaakt gedurende 12 uur. Daarna wordt opnieuw éénmaal 30 mg gegeven.
o Als de tensie dan stabiel blijft wordt de dosering gedurende één etmaal op 6 d.d.
30 gehouden, waarna éénmalig 60 mg wordt gegeven (zie boven).
o Als de tensie dan wederom daalt wordt opnieuw gedurende 12 uur verdere
toediening gestaakt en daarna 30 mg uitgeprobeerd. Het verdere beleid is
afhankelijk
Pijn bestrijding
(Hoofd)pijn wordt behandeld volgens het volgende schema:
paracetamol 4 x 1000mg bij elke patiënt, indien niet effectief hierbij:
- paracetamol 4 x 1000 mg bij elke patiënt.
- tramadol 4 x 100mg rectaal (oraal kan misselijkheid geven)
- morfine-agonist (bv dipidolor) 4 x 10mg tot 4 x 20mg subcutaan of intramusculair ipv
tramadol.
Magnesiumoxide standaard 4dd ter laxatie.
Thuismedicatie
- Staken van trombocytenaggregatie remmers en anticoagulantia.
- Stop alle antihypertensiva waarmee patiënt al behandeld werd (bij streven naar een
normovolemie is continueren van diuretica niet zinvol en bij de combinatie van betablokkers en Ca-antagonisten is ernstige hypotensie beschreven). In individuele gevallen
(bijvoorbeeld bij meervoudige medicatie bij ernstige hypertensie) kan van dit beleid
worden afgeweken.
Vochtbeleid
Iedere patiënt krijgt een intraveneus infuus en een blaascatheter.
Er wordt gestreefd naar normovolemie.
Op de Medium Care en verpleegafdeling neurologie wordt hiervoor gedurende tenminste twee
weken de vochtbalans bijgehouden waarbij gestreefd wordt naar een normovolemie; dit houdt
een positieve vochtbalans van 750 cc per etmaal in (de inname van vocht is per etmaal 750 cc
meer dan het verlies). Voor elke graad temperatuursverhoging boven 37°C wordt 500 cc
toegevoegd aan dit streefgetal (van een positieve vochtbalans van 750 cc per etmaal). Er wordt
gestart met 3 liter NaCl 0,9% per 24 uur. Dit wordt afgebouwd op geleide van de orale intake of
van de balans, zodat gestreefd wordt naar minimale totale vochtintake van 3 liter en maximaal
4,5 liter bij normale temperatuur.
Overweeg bij ouderen of patiënten met (risico op) hartfalen minder basis infuus te geven.
Patiënten op de Intensive Care hebben in principe een centrale lijn. Bij hen kan de
vullingstoestand mede worden geschat aan de hand van de centraal veneuze druk. Voor het
bepalen van de optimale vullingstoestand wordt daarnaast ook gebruik gemaakt van o.a.
hartfrequentie, perifere temperatuur en de vochtbalans.
In verband met vaak optredende hyponatriemie en het feit dat hyperglycaemie geassocieerd is
met slechte uitkomst worden glucose of ringerlactaat oplossingen niet standaard gebruikt.
Er wordt dus gestreefd naar een positieve vochtbalans van 750 cc per 24 uur. Om dit te bereiken
wordt iedere 6 uur de vochtbalans tussentijds opgemaakt waarbij de balansen eerder opgemaakt
in het 24 uurs interval en ook de 24-uurs balansen van de voorgaande dagen worden
meegenomen.
De 24-uurs “dagbalans” start en eindigt om 12.00 ’s middags. Aan de hand van die balans iedere
6 uur wordt als volgt gehandeld:
Balans
Actie
Meer dan 500 ml negatief
1000 cc NaCl 0,9% infuus in 1 uur
Tussen 500 cc negatief en 0 cc
500 cc NaCl 0,9% infuus in 1 uur
0 cc of hoger
geen actie
Bij het opmaken van de “dagbalans” om 12.00 ’s middags worden eventuele tekorten met NaCl
0,9% in 1 uur aanvullen tot streefbalans van + 750 cc.
Daarnaast geldt dat bij verdenking op secundaire ischemie er zo spoedig mogelijk 500cc NaCl
0,9% wordt gegeven met als doel een eventuele hypovolemie te behandelen.
De basisintake blijft op 3l / 24 hr staan. De maximale vochtintake is dus 4.5 liter (3L
NaCl/(sonde)voeding en max 1.5L extra NaCl 0,9% infuus).
Indien de patiënt mobiliseert uit bed kan de blaascatheter worden verwijderd.
Het vochtbeleid wordt samen met de medicamenteuze behandeling tot minimaal 2 weken en tot
maximaal 3 weken na de SAB gecontinueerd. Twee weken na de SAB is de kans op een
secundaire ischemie veel minder groot en hoeft niet altijd meer stringent naar een positieve
balans te worden gestreefd.
Slechte neurologische conditie
Ook patiënten met een diep gedaald bewustzijn tot E1M1V1 dienen opgenomen te worden op
de IC en 12 uur optimaal worden ondersteund. Bij patiënten die in een zeer slechte klinische
conditie (EMV score lager dan 7) opgenomen worden, wordt altijd met de neurochirurg overlegd
over de indicatie voor het inbrengen van een EVD.
In de acute fase na een (recidief) bloeding kunnen alle stamreflexen afwezig zijn maar indien
deze binnen enkele uren herstellen heeft een klein deel van deze patiënten uiteindelijk toch een
goede uitkomst.
Indien de patiënt met een dergelijk slechte conditie verder verslechtert, bijvoorbeeld door het
ontwikkelen van diabetes insipidus of verlies van stamfuncties, kan overwogen worden om de
behandeling eerder te beëindigen.
Als alle hersenstamreflexen 6 uur na de bloeding nog steeds afwezig zijn, wordt onderzocht of de
patiënt voldoet aan de criteria van hersendood en in aanmerking komt voor een donatie
procedure.
Hyponatriemie
Hyponatriemie: indien natrium < 130 mmol/l wordt (eventueel in overleg met de consulent interne
geneeskunde) natrium gecorrigeerd met hypertone zoutoplossing (NaCl 2,9%).
- Corrigeer gelijkmatig, liever een continue NaCl 2,9% infuuspomp op lage stand dan
steeds bolussen. Maximale correctie van 8-12 mmol/dag.
- Indien de hyponatriemie beperkt (tussen 125 en 130 mmol/L) en asymptomatisch is, kan
pragmatisch gestart worden met 250 ml NaCl 2.9%/24 uur via een continu infuus, met
aanpassing van de dosering op geleide van het serumnatriumbeloop.
- Indien hyponatriemie acuut en symptomatisch (vooral gedaald bewustzijn en insulten):
sneller corrigeren tot natrium >120 mmol/L of afname symptomen met een snelheid van
1-1,5 mmol/L/uur op geleide van frequente Na controles. NB te snelle correctie kan
leiden tot blijvende neurologische schade door osmotische demyelinisatie!
Hypertensie
Hypertensie bij patiënten met een SAB wordt niet behandeld, tenzij de bloeddruk extreem hoog
is. Grenswaarden voor extreem hoge bloeddruk worden individueel bepaald, afhankelijk van
onder andere leeftijd, bloeddruk vóór de SAB en cardiale voorgeschiedenis.
Als hypertensie behandeld wordt, moet gekozen worden voor continue infusie van kortwerkende
middelen met een duidelijke dosisrespons relatie bijvoorbeeld labetalol (cave contra-indicatie 2e
of 3e graads AV-block; cave bronchoconstrictie bij COPD):
-
Start met een bolus van 10 mg gevolgd door een continu infuus van 20 mg/uur, elk uur te
verhogen op geleide van het effect (max 160 mg/h).
-
Labetalol wordt afgebouwd als de bloeddruk 24 uur stabiel is.
-
Behandeling met labetolol kan op de MC gegeven worden als de bloeddruk frequent
wordt gecontroleerd (bij veranderingen in ieder geval elke 15 minuten).
-
Streef altijd naar een geleidelijke daling van bloeddruk: maximaal 10% reductie van de
MAP in 2 uur.
Laboratorium onderzoek
Gedurende 10 dagen wordt dagelijks laboratorium onderzoek gedaan. Daarna wordt de frequentie
afgebouwd. Hierbij worden tenminste de volgende bepalingen aangevraagd: Na en K. Daarbuiten
laboratorium onderzoek op indicatie.
Secundaire achteruitgang na een SAB
Ten gevolge van recidiefbloeding
- Een recidief bloeding leidt tot acute verslechtering, meestal met daling van het
bewustzijn, vaak met tijdelijke ademhalingstilstand en verlies van
hersenstamreflexen. Dit is geen reden de behandeling direct te staken.
- De patiënt wordt zo nodig geïntubeerd en beademd, waarna er zo snel mogelijk een
CT cerebrum moet worden gemaakt.
- Indien herstel optreedt na een recidiefbloeding, moet het aneurysma zo snel
mogelijk worden behandeld, omdat het risico op een volgende bloeding zeer groot
is.
Ten gevolge van secundaire ischemie
- Verschijnselen van secundaire ischemie bestaan uit bewustzijnsdaling en/of focale uitval,
die vaak niet zijn gerelateerd aan het stroomgebied van 1 arterie. De symptomen
ontstaan vaak geleidelijk en treden vooral op tussen dag 4 en 14 na de bloeding.
- De diagnostiek is vooral gericht op het uitsluiten van andere oorzaken. Er dient een CT
cerebrum, inclusief CT angiografie en perfusie, te worden verricht ter uitsluiting van
recidief bloeding en hydrocephalus. Overweeg ook extracraniële oorzaken: medicatie,
infectie, hyponatriemie, neurogeen longoedeem en factoren die kunnen bijdragen aan
secundaire ischemie, zoals bloeddrukdaling en decompensatio cordis.
- Er wordt gestreefd naar het handhaven van een normaal circulerend bloedvolume en het
voorkomen van hypovolemie. Bij verdenking op secundaire ischemie wordt zo spoedig
mogelijk 500cc NaCl 0,9% gegeven. Gezien de risico’s die aan triple-H therapie
(hypertensie, hypervolemie, hemodilutie) en de afzonderlijke componenten verbonden
zijn, en het ontbreken van aangetoonde effectiviteit in gerandomiseerde studies, kan
deze vooralsnog niet aanbevolen worden bij patiënten met cerebrale ischemie. Hetzelfde
geldt voor angioplastiek en/of selectieve intra-arteriële vasodilatatie. Geadviseerd wordt
om patiënten met secundaire ischemie te includeren in de HIMALAIA trial. Totdat de
resultaten van deze studie bekend zijn is de aanbeveling geïnduceerde hypertensie
slechts toe te passen in het kader van deze studie.
Ten gevolge van acute hydrocefalus
- Een hydrocefalus die in de eerste uren tot dagen optreedt is een acute hydrocefalus.
Klinische kenmerken zijn een daling van het bewustzijn met of zonder syndroom van
Parinaud (dwangstand van de ogen omlaag en nauwe lichtstijve pupillen).
- De verschijnselen van een acute hydrocefalus kunnen spontaan verbeteren, en daarom
wordt bij een dalend bewustzijn in de eerste 24 uur een afwachtend beleid gevoerd.
Indien het bewustzijn ernstig gedaald is (alleen openen van ogen na pijnlijke stimuli, geen
gehoor geven aan simpele commando’s en het spreken van slechts enkele woorden /
Glasgow Coma Score kleiner of gelijk aan E2M5V3) dient interventie plaats te vinden.
- De methode van eerste keuze is een lumbale punctie, waarbij 30-40 cc liquor wordt
afgenomen. Bij een gunstig effect kan dit één of meerdere keren herhaald worden of kan
-
-
overwogen worden een lumbale drain te laten plaatsen. Dit laatste is een handeling die
alleen door een de neurochirurg of assistent neurochirurgie wordt verricht.
Contra-indicaties voor een lumbale punctie zijn
1) Derde of vierde ventrikel volledig gevuld met bloed (figuur 1)
2) Een ruimte innemende intracerebrale of subdurale uitbreiding van de bloeding
Indien één van deze contra indicaties aanwezig, dan moet contact opgenomen worden
met de neurochirurg voor het plaatsen van een externe ventrikel drainage (EVD)
Nota Bene:
1) De 4e ventrikel is bij een acute hydrocefalus vaak nauw, en dit is geen contraindicatie voor een lumbale punctie (figuur 2)
2) Ook veel bloed in de achterste schedelgroeve is geen contra-indicatie voor een
lumbale punctie (figuur 3 en 4)
3) Ook sedimentatie in de derde ventrikel is geen contra-indicatie voor een lumbale
punctie (figuur 4)
4) In geval van twijfel kun altijd de CVZ achterwacht worden gebeld
Figuur 1: contra indicatie lumbale punctie
CT scan van een patiënt met een gebarsten aneurysma van de a com anterior (open pijlpunten) met
intracerebraal hematoom (gevulde pijlpunten) en doorbraak naar ventrikels (pijlen). Derde en vierde
ventrikel zijn volledig gevuld met bloed. Een volledig gevulde 3e of 4e ventrikel is een contra indicatie
voor een lumbale punctie
Figuur 2: De laterale en 3e ventrikel zijn wijd, de 4e ventrikel is niet vergroot. Dit is GEEN contra
indicatie voor een lumbale punctie
Figuur 3: Veel bloed in de achterste schedelgroeve; dit is GEEN contra indicatie lumbale punctie
Figuur 4: veel bloed in achterste schedelgroeve en sedimentatie in 3e ventrikel, dit is GEEN contra
indicatie lumbale punctie
Bovenste rij: CT scan bij opname. GCS E3M6V5
Onderste rij: CT scan 11 uur later na klinische achteruitgang tot E1M5V1. Na lumbale punctie
opgeknapt tot E4M6V5
Trombose profylaxe
Iedere patiënt krijgt TED kousen. Er is terughoudendheid geboden met het gebruiken van laag
moleculaire heparines in de acute fase na operatie van een gebarsten aneurysma omdat niet
overtuigend is aangetoond is dat deze de prognose verbeteren en er aanwijzingen zijn voor een
toename van intracraniële bloedingen. Vanaf ongeveer 48 uur na behandeling van het
aneurysma kan worden gestart met dalteparine subcutaan: 1 x 2500 EH bij een lichaamsgewicht
minder dan 80 kg en 1 x 5000 EH bij 80 kg of meer en kunnen de kousen worden verwijderd.
Er is geen wetenschappelijk bewijs voor het gebruik van aspirine na coiling van een aneurysma.
Koorts
Infecties zijn geassocieerd met een slechte uitkomst en dienen adequaat te worden behandeld.
Bij verdenking op een infectie wordt aanvullend onderzoek gedaan (bijvoorbeeld
laboratoriumonderzoek (CRP en leuco’s met differentiatie), bloedkweek, urinesediment en
kweek, een X-thorax, liquor chemie en liquor kweek bij ELD/EVD) en zo nodig worden antibiotica
gegeven. Overweeg wisselen van perifeer infuus.
Temperatuursverhoging kan ook op bloedresorptie berusten. Vaak zijn er dan geen verhoogde
inflammatie parameters en is er geen tachycardie.
Een verhoogde temperatuur (boven de 38,5°C) wordt, indien dit niet al standaard wordt
gegeven, behandeld met paracetamol 4 x 1000 mg. Bij koorts boven de 38 graden wordt niet-
invasief gekoeld naar een temperatuur onder de 38 graden, tenzij dit gepaard gaat met hevig
rillen of oncomfortabel zijn. Er is geen plaats voor therapeutische hypothermie.
Glucose beleid (zie ook Stroke protocollen - hyperglycaemie)
Glucose dagcurve
Op dag 1 wordt een glucose dagcurve bepaald. Bij patiënten die nuchter worden gehouden i.v.m.
bijvoorbeeld een ingreep wordt de glucose dagcurve uitgesteld tot de volgende dag. Het betreft
een aangepaste versie van de geldende “korte dagcurve” waarbij het glucose na i.p.v. voor de
maaltijd wordt gemeten. Dit omdat verhoogde waardes juist na de maaltijd voorkomen. De
metingen worden verricht met een vingerprik op de volgende tijden:
- Nuchter.
- 2 uur na iedere maaltijd (ontbijt, lunch en avondeten) en ’s avonds laat (dus ongeveer
om 7:30, 10:00, 14:00, 20:00 en 23:00).
Patiënten met sondevoeding
Voor patiënten die gevoed worden middels sondevoeding wordt de nuchtere glucosewaarde vlak
voor de eerste sondevoeding van de ochtend bepaald. Vervolgens wordt het glucose
gecontroleerd 2 uur na de sondevoeding van de ochtend, 2 uur na de sondevoeding van rond het
middaguur en 2 uur na de sondevoeding van het einde van de middag. De vijfde controle vindt
plaats vlak voor het toedienen van de sondevoeding rond middernacht.
Beleid gedurende de eerste 5 dagen na het ontstaan van de intracerebrale bloeding:
- Bij nuchtere waardes van >10 mmol/l of waardes na de maaltijd van >15 mmol/l wordt in
overleg met de zaalarts en internist een behandeling met insuline ingesteld.
Beleid vanaf 5 dagen na het ontstaan van de intracerebrale bloeding:
- Bij nuchtere waardes van ≥7 of niet nuchtere waardes van ≥11.1 wordt in overleg met de
zaalarts en de internist een behandeling met orale antidiabetica of insuline ingesteld.
Bij patiënten die al bekend zijn met diabetes zal soms in overleg met de zaalarts of internist een
uitgebreidere dagcurve worden verricht en de behandeling moeten worden aangepast.
Mobiliseren
Een patiënt kan starten met mobiliseren als 1) het aneurysma behandeld is, en 2) de klinische
toestand dat toelaat. Mobilisatie wordt uitgevoerd volgens het volgende schema:
Dag 1 recht overeind komen in bed
Dag 2 recht overeind komen in bed met benen buiten boord
Dag 3 zitten in een stoel
Dag 4 lopen
Slikfunctie (zie ook: Stroke protocollen - screening slikstoornissen)
Slikfunctie testen volgens verpleegkundig protocol, bij slikstoornis maagsonde.
Epileptische insulten
Algemeen: bij voorschrijven van anti-epileptica voorkeur voor ander medicijn dan valproïnezuur,
i.v.m. interactie met stolling.
Bij 1 insult: individuele afweging.
Bij 2 insulten of status epilepticus: behandeling met anti-epileptica.
Familie anamnese
Vraag altijd of subarachnoïdale bloedingen / intracraniële aneurysmata in de familie voorkomen. Bij
een positieve familie anamnese kunnen eerstegraads familieleden die vragen hebben over hun risico
naar de polikliniek verwezen worden voor een gesprek over screenen.
3. Beleid ten aanzien van familiaire screening op aneurysmata
Indien er binnen een familie 2 of meer aangedane eerstegraads familieleden zijn met een
aneurysmatische SAB en/of ongeruptureerd intracerebraal aneurysma moet screening op de
aanwezigheid van intracerebrale aneurysmata overwogen worden bij de overige familieleden.
Deze familieleden moeten dan in de eerstegraad (dus dat zijn dan
moeders/vaders/broers/zussen/zonen/dochters) verwant zijn aan ten minste 1 van deze
aangedane familieleden.
In het algemeen wordt screening niet geadviseerd indien er binnen een familie maar 1
aangedaan eerstegraads familielid is.
Screening vindt plaats met behulp van MR angiografie, bij personen tussen de leeftijd van 20 en
70 jaar met een frequentie van ongeveer 1 keer per 5 jaar.
Alvorens over te gaan tot screening moeten de voor- en nadelen van screening
besproken worden. Hierbij moeten de volgende items aan bod komen:
- Risico op aneurysma
- Risico op SAB
- Risico van behandeling van aneurysmata
- Kans op vinden van kleine aneurysmata die niet behandeld hoeven/kunnen
worden
- Implicaties voor groot rijbewijs, vliegbrevet (zie ook paragraaf autorijden)
- Implicaties voor levensverzekering
- Beleid ten aanzien van toevalsbevindingen
- Levensstijl: stop roken, behandeling van hypertensie
- Geef tijd om beslissing te nemen.
4. Beleid ten aanzien van ongeruptureerde intracraniele aneurysmata
Hoe groter het aneurysma hoe groter de kans op ruptuur (zie ook tabel met cumulatief ruptuur
risico aneurysmata per 5 jaar)
De beslissing tot preventieve behandeling van ongeruptureerde aneurysmata met daarbij in
overweging nemend het risico (procedureel risico, range 5–50%, versus spontane ruptuur risico,
0–10%, per jaar) en de winst (levensverwachting met of zonder lichte handicap), dient voor elke
individuele patiënt apart genomen te worden. Hierbij moeten de volgende patiënt en aneurysma
gerelateerde factoren in ogenschouw genomen worden (zie ook tabel met cumulatief ruptuur
risico aneurysmata per 5 jaar):
- maximale diameter van het aneurysma (hoe groter het aneurysma hoe hoger de ruptuur
kans
- leeftijd van patient
- co-morbiditeit bij patient
- locatie van het aneurysma (zie tabel Predictoren van de PHASES aneurysm rupture risk
score en figure 2)
- eerdere SAB (hogere ruptuur kans)
- familiaire belasting SAB
- roken (hogere ruptuur kans)
- het veronderstelde risico van de interventie
De beslissing wel of niet preventief behandelen moet gebaseerd zijn op een multidisciplinair
overleg van elke individuele patiënt (en dus moet elke individuele patiënt besproken worden in
de neurointerventie bespreking)Patiënten met symptomatische sacculaire aneurysmata (een
symptomatisch aneurysma veroorzaakt meestal hersenzenuwuitval) komen in principe in
aanmerking voor preventieve behandeling van het aneurysma aangezien de symptomen het
gevolg kunnen zijn van een groeiend aneurysma als voorspeller van ruptuur.
Advies tot stoppen met roken en actieve behandeling van hypertensie zijn belangrijke
onderdelen in de behandeling van alle patiënten met ongeruptureerde aneurysmata,
onafhankelijk van de beslissing of de aneurysmata wel of niet preventief behandeld worden.
Ongeruptureerde aneurysmata die (vooralsnog) niet preventief behandelend worden moeten
jaarlijks worden vervolgd met CTA of MRA cirkel van Willis gedurende 2 tot 3 jaar en daarna elke
2 tot 5 jaar indien het aneurysma klinisch en radiologisch stabiel is (dat wil zeggen geen
aanwijzingen voor groei). In het geval van groei van het aneurysma komt de patiënt in
aanmerking voor preventieve
Tabel – Predictoren van de PHASES aneurysm rupture risk score
(Greving et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial
aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol. 2014;13:59-66.
Predictor
Points
(P) Population
North American,
0
European (other
than Finnish)
Japanese
3
Finnish
5
(H) Hypertension
No
0
Yes
1
(A) Age
<70 years
0
≥70 years
1
(S) Size of aneurysm
<7·0 mm
0
7·0–9·9 mm
3
10·0–19·9 mm
6
≥20 mm
10
(E) Earlier SAH from another
aneurysm
No
0
Yes
1
(S) Site of aneurysm
ICA
0
MCA
2
ACA/Pcom/posterior
4
To calculate the PHASES risk score for an individual, the number of points associated with each indicator can be
added up to obtain the total risk score. For example, a 55-year-old North American man with no hypertension, no
previous SAH, and a medium-sized (8 mm) posterior circulation aneurysm will have a risk score of 0+0+0+3+0+4=7
points. According to figure 2, this score corresponds to a 5-year risk of rupture of 2·4%. SAH=subarachnoid
haemorrhage. ICA=internal carotid artery. MCA=middle cerebral artery. ACA=anterior cerebral arteries (including
the anterior cerebral artery, anterior communicating artery, and pericallosal artery). Pcom=posterior
communicating artery. posterior=posterior circulation (including the vertebral artery, basilar artery, cerebellar
arteries, and posterior cerebral artery).
5. Acute hoofdpijn zonder subarachnoidaal bloed
Bij elke patiënt met hoofdpijn die binnen enkele minuten is ontstaan en meer dan een
uur aanhoudt dient een subarachnoïdale bloeding te worden uitgesloten. Indien er bij
een dergelijke patiënt sprake is van een negatieve CT scan is liquoronderzoek
geïndiceerd.
Een uitzondering kan gemaakt worden als de CT gemaakt is binnen 6 uur na ontstaan van
de hoofdpijn en beoordeeld is door een bekwame neuroradioloog.
Erytrocyten in de liquor kunnen ook het gevolg zijn van een traumatische punctie.
Bloedafbraak tot bilirubine (wat leidt tot xantochromie) duurt uren. Daarom moet om
een goed onderscheid te kunnen maken tussen een traumatische punctie en een SAB het
liquoronderzoek minimaal 12 uur na het begin van de symptomen worden verricht. Bij
het onderzoek wordt ook de druk gemeten. De liquor dient donker te worden bewaard
(in aluminiumfolie) en direct te worden afgedraaid. Door het in het donker bewaren en
door het afdraaien voorkom je bloedafbraak van de erytrocyten die eventueel aanwezig
zijn ten gevolge van een traumatische punctie. Hierna moet het supernatant worden
beoordeeld met behulp van spectrofotometrisch onderzoek naar aan- of afwezigheid van
bilirubine (en oxyhemoglobine).
Liquor van ingestuurde patiënten moet in het UMC altijd opnieuw beoordeeld worden.
Daartoe dient aan de insturende neuroloog te worden gevraagd de liquor af te draaien
en in aluminiumfolie mee te geven.
Liquor onderzoek:
- cellen, eiwit, glucose
- spectrofotometrie van afgedraaide liquor voor bepaling van aanwezigheid van
afbraakproducten van bloed (bilirubine), tenzij ery’s minder dan 100 en LP korter
dan 24 uur na ontstaan van de symptomen (zie Figuur spectrofotometrisch
onderzoek van liquor).
- drukmeting (bij verdenking sinustrombose)
- kweek bij leucocytose (bij verdenking meningitis)
Bij verdenking subarachnoïdale bloeding kan tot 2-3 weken na ontstaan van de hoofdpijn
liquor onderzoek plaatsvinden (liquor xanthochromie blijft aanwezig in 100% van de
patiënten tot 2 weken na de bloeding, in 70% na 3 weken).
Figuur: spectrofotometrisch onderzoek van liquor.
Extinctie curve na een subarachnoidale bloeding. De eerste piek wijst op oxyhemoglobine, de tweede
piek op bilirubine (bij +/- 458 nm). Ter vergelijking een extinctiecurve van een patient met acute
hoofdpijn zonder subarachnoidale bloeding.
6. Autorijden (www.cbr.nl; tel. 070-3720500)
Groep 1 rijbewijs (auto, motorfiets, auto met aanhanger):
A. Toevallig ontdekte aneurysmata en andere misvormingen van de hersenvaten met kans op
optreden van hersenbloedingen, maar die nog niet hebben gebloed.
Wanneer er geen behandeling is geweest, gelden wegens de relatief geringe kans op bloedingen
geen beperkingen van de geschiktheid. Na een behandeling gelden de eisen onder B.
B. aneurysmata en andere misvormingen van de hersenvaten die zijn ontdekt na bloedingen.
Personen met een aneurysma of een andere misvorming van de hersenvaten die gebloed heeft, zijn
niet geschikt voor rijbewijzen van groep 1 tot zes maanden na de behandeling. Voor deze personen is
een specialistisch rapport vereist om geestelijke of lichamelijke functiestoornissen vast te stellen. Als
er geen functiestoornissen zijn, bestaat er geschiktheid voor onbepaalde tijd. Bij functiestoornissen
volgt altijd een rijtest met een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid (van de
desbetreffende afdeling van het CBR) en bij een positieve rijtest is de maximale geschiktheidstermijn
vijf jaar. Het CBR heeft voor de rijtest een uitvoerig protocol.
Groep 2 rijbewijs (vrachtwagen, bus):
A. Personen met een onbehandeld aneurysma
Personen met een onbehandeld aneurysma zijn ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2. Een
uitzondering geldt voor toevallig ontdekte onbehandelde aneurysmata kleiner dan 10 mm. Deze
personen zijn geschikt indien het specialistisch rapport gunstig is. De maximale geschiktheidstermijn
is drie jaar.
B. Personen met een behandeld aneurysma
Personen met een behandeld aneurysma zijn zes maanden na de behandeling weer geschikt voor
rijbewijzen van groep 2, indien er blijkens een specialistisch rapport geen geestelijke of lichamelijke
functiestoornissen zijn. De maximale geschiktheidstermijn is drie jaar.
C. Personen met een behandeld aneurysma of die zes maanden na de behandeling blijkens een
specialistisch rapport geestelijke of lichamelijke functiestoornissen hebben
Personen met een behandeld aneurysma of die zes maanden na de behandeling blijkens een
specialistisch rapport geestelijke of lichamelijke functiestoornissen hebben zijn ongeschikt voor
rijbewijzen van groep 2. Zij kunnen weer geschikt worden verklaard als zij, blijkens een specialistisch
rapport, minimaal vijf jaar vrij zijn van functiestoornissen. De maximale geschiktheidstermijn is dan
drie jaar.