Transcript Voorschrift en aanvraagformulier microbiologie - AZ Sint

Laboratorium (8-31656-22-383) AZ Sint-Lucas Brugge
Tel (050)36 53 40 Fax (050)36 53 42
Datum voorschrift:
/
/
Stempel en Handtekening voorschrijver:
PATIENTGEGEVENS
Staal afgenomen door:
………………………...
Naam en voornaam:
Adres:
Electr. kopie aan HA:
Dr. …………………...
Geboortedatum:
Datum staalafname:
Geslacht:
/
/
VOORSCHRIFT EN AANVRAAG VOOR KLINISCHE BIOLOGIE
MICROBIOLOGIE: GEWONE CULTUREN
Cultuur
900
928
⇓


BLOED
Hemocultuur (perifeer – CVC – arteriële catheter)
Hemocultuur pediatrie
Cultuur
901
929
929
⇓



RESPIRATOIR STAAL
Sputum
Bronchus- of endotrach. asp.
Broncheoalv.lavage / BAL
Fungi
902
902
902
⇓



Cultuur
904
904
904
904
904
⇓





HOOFD-HALS
Keel / mondholte
Neus
Oor
Sinus
Oog
Fungi
905
905
905
905
905
⇓





Cultuur
906
906
906
906
906
⇓





URINE
Midstream
Verblijfssonde
Suprapubische sonde
Pediatrisch zakje
Suprapubische punctie
Fungi
907
907
907
907
907
⇓





Cultuur
908
908
908
908
⇓




PUNCTIEVOCHTEN *
Cerebrospinaal vocht
Pleuravocht
Ascites/peritoneaal vocht
Gewrichtsvocht:
Fungi
909
909
909
909
⇓






…………………………
CAPD
Ander punctievocht:
908
908
909
909
Cultuur
913
⇓

ETTER OP MATERIAAL
Tip van catheter uit bloedbaan:
(arterieel – CVC – dialyse – perifeer – …………………)
Anaer. ⇓
903
Anaer.
910
910
910
910


910
910

⇓






…………………………
Cultuur
911
⇓

FAECES
Coprocultuur
Cultuur
⇓
GENITALE STALEN
Fungi
⇓
914
914
914
914
914





Vagina
Cervix
Urethra
Intra-uterien apparaat
Sperma
915
915


916

Ureaplasma / Mycoplasma (aparte wisser)
Cultuur
⇓
DRAINAGE / WONDVOCHT
Fungi
⇓
Anaer. ⇓
920

1:………………………………
921

922

920

2:………………………………
921

922

Cultuur
⇓
ETTERS UIT
Fungi
⇓
Anaer. ⇓
923

1:………………………………
924

925

923

2:………………………………
924

925

Cultuur
⇓
ANDERE STALEN
Fungi
⇓
Anaer. ⇓
926

Botent
927

926

Biopsie: ………………………
927

926

Kwaliteitscontrole vloeistof:
927

930

…………………………………..
SPECIALE CULTUREN en OPSPOREN DOOR MICROSCOPISCH ONDERZOEK OF ANTIGEENDETECTIE
Clostridium difficile opsporen in:
912
 Faeces (toxine A&B PCR)
Parasieten:
954
 Screening (sneltest
Giardia/Cryptosporidium)
957
 Microscopie: enkel indien
 screening neg en blijvende
klachten 3 dagen na 1ste staal
 recent verblijf in buitenland
MRSA screening:
962
 Neus
963
 Keel
966
 Perineum
960
 Andere:………………
CPE screening
970
 Rectale wisser
Chlamydia trachomatis / Gonokok PCR:
947
 Cervix (E-swab)
948
 Urine ( initiële mictie)
Kweek voor MYCOBACTERIËN:
(Ziehl + Cultuur) in:
Legionella antigeen in:
949
 Urine
940
940
940
941
942
944
Rotavirus (enkel patiënt < 2j.) in:
950
 Faeces
Adenovirus type 40/41 (enkel patiënt < 2j.) in:
952
 Faeces






RSV-antigeen in:
951

Naso-faryngeaal asp.
Streptokok B
917
 Cultuur zwangere 35w (rectaal/vaginaal)
959
 Cultuur urine neonatus
959
 Cultuur andere neonatus: ……………..
Sputum
Bronchusaspiraat
Broncheoalv.lavage / BAL
Maagvocht
Urine
Punctievocht

Pleuravocht

Gewrichtsvocht

Cerebrosp. Vocht

943

…………………..
Andere monsters
(bv.Biopsies):
…………………………….
Dermatofyten (RO + cultuur) in:
945
 Huid
945
 Haar
945
 Nagel
945
 Andere: ………………….
Aanvraagwijze
a/ steeds “x” door 
b/ cursief: ten laste van de patiënt
Antibioticagebruik – Klinische inlichtingen:
Speciale aanvragen:
MVD-MEDTECH-LABO-MICROBIOLOGIE (04/13)
ONDERZOEK VAN URINE, PUNCTIEVOCHTEN, FAECES EN SPECIALE VOCHTEN
URINE: EENMALIG STAAL
Microscopisch onderzoek
605
 Dipstick (pH, eiwit, leucocyten,
RBC, nitriet, glucose, ketonen,
soortelijk gewicht)
601
 Urinesediment
602

Screeningstesten
626
 Osmolaliteit
631
 Porfyrines
632
 Porfobilinogeen
Biochemie op éénmalig staal
641
 Natrium
642
 Kalium
643
 Chloride
644
 Creatinine
645
 Amylase
683
 Amylase clearance
646
 Urinezuur
647
 Ureum
Eosinofilie
Eiwitten en suikers
606
 Eiwit
607
 Orthostatische proteïnurie
608
 Eiwitelektroforese
609
 Bence-Jones eiwit
610
 Microalbumine (diabetespt)
611
 β-2-microglobuline
606
618


651
652
653
654
655





Calcium
Calcium / creatinine ratio
Magnesium
Fosfaat
Fosfaat: tubulaire resorptie
(samen met serumstaal)
Glucose
Reducerende suikers(Fehling)
TOXICOLOGISCHE SCREENING URINE
Vermoedelijk ingenomen stof +
eventuele dosis:
771
772
773
774
775
776






Amfetamines
Benzodiazepines
Cannabinoïden
Cocaïne
Opiaten
Barbituraten
VARIA
777
778
779
780




781

Faeces
756
757
Methadone
Metamfetamine
Phenylcyclidine
Tricyclische
antidepressiva
Paracetamol


Andere
761

762

Bloed
Voedselresten
Urinesteen
Zweettest
URINECOLLECTIE
Aard staal

debiet 24 uur
……….. ml
andere:
……….. uur
……….. ml

Eiwitten en suikers
671
 Eiwit
672
 Microalbumine (diabetespt)
673
 β-2-microglobuline
676
 Glucose
Clearance
681

682

Collectiebussen zijn verkrijgbaar
in het laboratorium.
Z: aangezuurd met HCL
B: boorzuur
Creatinine
Creatinine ped. (< 30kg)
gewicht:……..
lengte:……….
Biochemie op collectie
686
 Natrium
687
 Kalium
688
 Chloride
689
 Creatinine
690
 Amylase
691
 Urinezuur
694
 Ureum
695
Z  Metanefrines
696
Z  Calcium
697
Z  Magnesium
698
Z  Fosfaat
700
B  Aldosteron
PUNCTIEVOCHTEN
Cerebrospinaal vocht
701
 Witte bloedcellen
702
 Formule
703
 Rode bloedcellen
706
707


Totaal eiwit
Glucose
708
709
710
711
713
716
717
718








Albumine
IgG
IgG / albumine index
Isofocusing
Lactaat
Syfilis (Treponema pallidum) *
Mycoplasma pneumonia *
Lyme (Borrelia burgdorferi) *
Gewrichtsvocht
Aard
 Knie
 Elleboog
 Andere:…………..
Andere punctievochten
Aard
 Ascites
 CAPD
 Pleura
 Andere: ……………..
721

Celtelling + formule (EDTA)
731

Celtelling + formule (EDTA)
722
723
724



Eiwit *
Glucose *
Urinezuur *
726

Reumafactor Latex *
732
738
733
734
735
736
737
739
740









Eiwit *
Albumine *
Glucose *
LDH *
Amylase *
Creatinine *
Lipase *
Triglyceriden (pleura) *
Chylomicronen (pleura) *
* Testen zijn niet gevalideerd op dit lichaamsmateriaal.