Transcript Eosinofiele otitis media

Eosinofiele otitis media
Monique A.M. de Jong, L.O.M.J. (Otto) Smithuis en Robert J. Stokroos
Achtergrond Eosinofiele otitis media (EOM) is een relatief zeldzame middenooraandoening die sterk kan
lijken op therapieresistente otitis media met effusie (OME). De diagnose wordt gesteld als
eosinofielrijke middenoorvloeistof aanwezig is samen met 2 of meer van de volgende
minorcriteria: een voorgeschiedenis met (a) neuspoliepen of (b) bronchiaal astma, daarnaast (c) viskeuze middenoorvloeistof of (d) geen effect van de conventionele behandeling
van otitis media.
Casus
Een 70-jarige man had progressief gehoorverlies. De voorgeschiedenis vermeldde de ASA-trias
bestaande uit bronchiaal astma, nasale of ethmoïdale polypose en aspirine-intolerantie. Bij
otoscopie werd beiderzijds OME gezien. Conventionele behandeling hiervan had geen
effect. Bij myringotomie werd een viskeus middenoorexsudaat met een hoog gehalte aan
eosinofiele granulocyten aangetroffen. Na behandeling met orale prednisolon verminderden de klachten van patiënt aanzienlijk. Later, toen zijn astma beter onder controle was,
was de prednisolonbehandeling niet meer nodig en bleef het gehoor stabiel.
Conclusie
Het adequaat herkennen en behandelen van patiënten met EOM zal resulteren in het voorkomen van permanente gehoorschade.
E
osinofiele otitis media (EOM) is een relatief zeldzame aandoening van het middenoor die sterk lijkt
op therapieresistente otitis media met effusie
(OME). In 1993 werd EOM voor het eerst bij 3 volwassen
patiënten in Japan beschreven.1 Daarna zijn via een surveillance-onderzoek in Japan 341 patiënten met EOM
geïdentificeerd.2 De prevalentie van EOM buiten Japan is
tot op heden niet bekend. De diagnose wordt gesteld bij
aanwezigheid van eosinofielrijke middenoorvloeistof en
2 of meer van de volgende minorcriteria: een voorgeschiedenis met (a) neuspoliepen of (b) bronchiaal astma,
daarnaast (c) viskeuze middenoorvloeistof of (d) geen
effect van de conventionele behandeling van otitis
media.3,4 In dit artikel presenteren wij een 70-jarige patiënt met EOM.
Ziektegeschiedenis
Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Keel-, Neus- en
Oorheelkunde, Maastricht.
Drs. M.A.M. de Jong, basisarts (thans arts-onderzoeker, afd. KNO,
LUMC, Leiden); dr. L.O.M.J. Smithuis, klinisch chemicus en
apotheker; prof.dr. R.J. Stokroos, kno-arts.
Contactpersoon: drs. M.A.M. de Jong ([email protected]).
Patiënt A, een 70-jarige man, had progressief gehoorverlies. Hij was op 52-jarige leeftijd gediagnostiseerd met de
zogenaamde ASA-trias, die bestaat uit bronchiaal astma,
nasale of ethmoïdale polypose en aspirine-intolerantie. Na
deze diagnose had hij jarenlang nasale glucocorticoïden
gebruikt en onderging hij 4 maal neusbijholtechirurgie.
Wegens het progressieve gehoorverlies verrichtten wij
een otoscopie, waarbij we beiderzijds OME zagen. Op het
audiogram zagen wij gemengd gehoorverlies met een
conductieve component van gemiddeld 40 dB en een
leeftijdsconforme perceptieve component. Een CT-scan
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A8044
1
KLINISCHE PR AKTIJK
Casuïstiek
0
20
20
decibel (ISO 1975)
decibel (ISO 1975)
KLINISCHE PR AKTIJK
0
40
60
80
100
120
250
500
1000
2000
4000
8000
Hertz
0
20
20
60
80
120
250
500
1000
2000
4000
8000
Hertz
0
40
links
125
b
decibel (ISO 1975)
decibel (ISO 1975)
80
120
rechts
100
40
60
80
100
120
rechts
125
c
60
100
125
a
40
250
500
1000
2000
4000
8000
Hertz
links
125
d
250
500
1000
2000
4000
8000
Hertz
FIGUUR Toonaudiogram van patiënt A direct na de orale prednisolonkuur (a, b) en 14 dagen na het staken van deze kuur (c, d). Direct na de kuur is conductief
gehoorverlies te zien van 0-25 dB in het rechter oor (a) en van 0-10 dB in het linker oor (b). Het conductief gehoorverlies is 14 dagen later toegenomen naar
20-55 dB in het rechter oor (c) en naar 0-35 dB in het linker oor (d). De onderbroken lijn is de referentielijn van een niet-afwijkend gehoor. < en > = beengeleiding
(perceptief gehoorverlies); Δ = gemaskeerde meting voor de luchtgeleiding (conductief en perceptief gehoorverlies); en ✕ = ongemaskeerde meting voor de
luchtgeleiding (conductief en perceptief gehoorverlies).
van de oren en neusbijholten liet sluiering van beide mastoïden, middenoren en neusbijholten zien en een nietafwijkende nasofarynx. Onder de werkdiagnose ‘pansinusitus met otitis media met effusie beiderzijds’ werd
patiënt behandeld met doxycycline (200 mg 1 dd gedurende 10 dagen), gevolgd door amoxicilline met clavulaanzuur (625/125 mg 3 dd gedurende 12 dagen) en levocetirizine (5 mg 1 dd gedurende 5 dagen). Dit leidde
echter niet tot klinische verbetering. Daarom besloten
wij een middenoordrainage-buisje in het rechter oor te
2
plaatsen. Tijdens deze ingreep troffen wij een viskeuze
vloeistof in het middenoor aan. Hierbij ontstond tevens
een blijvende trommelvliesperforatie, waaruit nadien
regelmatig een mucusprop verwijderd diende te worden.
Vanwege de ASA-trias en de afwezigheid van een type
I-allergische reactie in de voorgeschiedenis, vermoedden
wij nu de diagnose ‘EOM’. In het middenoorexsudaat
troffen wij vervolgens een hoog gehalte eosinofiele granulocyten: 53% van de witte bloedcellen (referentiewaarde: ≤ 10%). Dit paste verder bij deze diagnose. Wij
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A8044
▼ Leerpunten ▼
Beschouwing
• Eosinofiele otitis media (EOM) is een relatief zeldzame
middenooraandoening die sterk kan lijken op
therapieresistente otitis media met effusie (OME).
• Bij EOM is er eosinofielrijke middenoorvloeistof samen
met 2 of meer van de volgende minorcriteria: een voorgeschiedenis met (a) neuspoliepen of (b) bronchiaal astma,
daarnaast (c) viskeuze middenoorvloeistof of (d) geen
effect van de conventionele behandeling van otitis media.
• Vooral bij patiënten met aspirine-intolerantie moet men
bedacht zijn op EOM.
• De effectiefste behandeling van patiënten met EOM
bestaat uit systemische behandeling met
glucocorticoïden.
• Lokale behandeling door intratympanale injectie van
glucocorticoïden is een goed alternatief om systemische
bijwerkingen van glucocorticoïden te voorkomen.
• Als een EOM-patiënt ook astma heeft, wordt vermoed dat
adequate behandeling hiervan kan leiden tot een
verbetering van het gehoor.
KLINISCHE PR AKTIJK
gaven patiënt daarop prednisolon 20 mg 1 dd oraal waarbij we de audiometrische drempels monitorden. In eerste
instantie verbeterde het gehoor hierop aanzienlijk. Het
conductieve gehoorverlies bleek echter toe te nemen na
het staken van de prednisolon (figuur). De behandeling
met een orale prednisolonkuur hebben wij daarom meerdere malen herhaald.
Nadat patiënt adequater werd behandeld voor zijn astma
met een hogere dosis inhalatie-corticosteroïd en de
inhalatie-luchtwegverwijder formoterol verbeterde het
gehoor aanzienlijk, waarop wij de orale prednisolonkuren staakten. Het gehoor bleef in het jaar dat volgde
stabiel: in het linker oor was het conductieve gehoorverlies compleet verdwenen en het rechter oor had conductieve gehoorverliezen van 0-30 dB, dit was vergelijkbaar
met het gehoor zoals wij dit registreerden tijdens de
behandeling met prednisolon (zie de figuur). De effusie
van mucus uit de trommelvliesperforatie van het rechter
oor nam af, maar de perforatie zelf bleef bestaan. Dit zou
het voortdurende gehoorverlies rechts kunnen verklaren.
Hiermee functioneerde patiënt goed zonder hoorapparaat.
Behandeling
Als een therapieresistente otitis media met effusie vergezeld wordt door een voorgeschiedenis met bronchiale
klachten, neusbijholtenchirurgie, eventueel een type
I-allergie en vooral bij aspirine-intolerantie dient de
diagnose ‘eosinofiele otitis media’ in overweging te worden genomen. Het is van belang deze patiënten te herkennen, omdat onderbehandeling blijvende schade aan
het midden- en binnenoor kan veroorzaken. Onderzoek
onder 190 EOM-patiënten liet zien dat bij de helft van
hen het gehoor progressief achteruitging wanneer zij niet
behandeld werden. Bij 6% van deze patiënten viel het
gehoor zelfs compleet uit.2 Deze gegevens werden bevestigd in andere onderzoeken.5 Ook bij onze patiënt was
blijvend conductief gehoorverlies aanwezig. Dit gehoorverlies kan leiden tot een ernstige handicap en een verlaagde kwaliteit van leven.4
Pathofysiologie
De pathofysiologie van EOM is nog onvoldoende opgehelderd. 90% van de EOM-patiënten heeft tevens astma
en 30% heeft aspirine-intolerantie.4 Dit doet vermoeden
dat er een allergie op de voorgrond staat, al zijn oorzakelijke allergenen tot nu toe niet vastgesteld en zijn er ook
niet-atopische patiënten met hetzelfde beeld.1,5 In de
literatuur wordt melding gemaakt van de aanwezigheid
van specifieke ontstekingsmediatoren, te weten interleukine-5 en het eosinofiel cationisch eiwit-2 (EG-2), wat
een mucosale oorzaak van de aandoening suggereert.4-6
Wanneer er geen trommelvliesperforatie aanwezig is,
wordt myringotomie, dat wil zeggen: een kleine incisie in
het trommelvlies, geadviseerd om de viskeuze effusie te
draineren en deze te onderzoeken op de aanwezigheid
van eosinofiele granulocyten. Wanneer er een bacteriële
infectie is, dient deze behandeld te worden; dit kan
namelijk voor een exacerbatie van de EOM zorgen.5 Het
plaatsen van trommelvliesbuisjes is slechts kortdurend
effectief, omdat deze snel verstoppen.
Systemische behandelding met glucocorticoïden is het
effectiefst om de eosinofiele ontsteking onder controle te
krijgen. Een injectie met triamcinolon-acetonide-suspensie in het mesotympanum zorgt gedurende een aanzienlijke periode voor een geringere infiltratie van eosinofiele granulocyten in de mucosa en in de
middenooreffusie.7 Op verzoek van onze patiënt werd bij
hem niet voor de laatstgenoemde behandeling gekozen.
Vermoed wordt dat adequate behandeling van astma kan
leiden tot een sterke verbetering van het gehoor van
EOM-patiënten.8 Bij onze patiënt bleek dit ook het geval
te zijn, waardoor hij de orale inname van prednisolon
kon stoppen en systemische bijwerkingen hiervan konden worden voorkomen.
Uitvoerige sanerende oorchirurgische ingrepen hebben
tot dusver geen goede resultaten gegeven bij EOM-patiënten. Soms is chirurgie echter wel geïndiceerd, bijvoorbeeld om een grote trommelvliesperforatie te sluiten of
om de gehoorbeenketen te reconstrueren.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A8044
3
KLINISCHE PR AKTIJK
Conclusie
Als therapieresistente otitis media met effusie vergezeld
wordt door een voorgeschiedenis met bronchiale klachten, eerdere neusbijholtenchirurgie, eventueel een type
I-allergie en vooral bij aspirine-intolerantie dient de
diagnose ‘eosinofiele otitis media’ in overweging te worden genomen. Deze diagnose wordt bevestigd bij de aanwezigheid van eosinofiele granulocyten in de middenoorvloeistof. Adequate behandeling leidt tot een afname
van de mucusproductie en een vermindering van het
gehoorverlies. Wellicht kan behandeling ook permanente
gehoorschade op langere termijn voorkomen.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 23 oktober 2014
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8044
> Kijk ook op www.ntvg.nl/A8044
●
Literatuur
1
Tomioka S, Yuasa R, Iino Y. Intractable otitis media in cases with
5
2
Ishii T, Takasaka T, red. Proceedings of the second extraordinary
6
Iino Y. Role of IgE in eosinophilic otitis media. Allergol In. 2010;59:233-8.
international symposium on recent advances in otitis media. New York:
7
Iino Y, Nagamine H, Kakizaki K, Komiya T, Katano H, Saruya S, et al.
Kugler Publications; 1993:183-6.
Effectiveness of instillation of triamcinolone acetonide into the middle
Suzuki H, Matsutani S, Kawase T, Iino Y, Kawauchi H, Gyo K, et al.
ear for eosinophilic otitis media associated with bronchial asthma.
Annals Allergy Asthma Immunol. 2006;97:761-6.
Epidemiologic surveillance of ‘eosinophilic otitis media’ in Japan [Japans].
8
Otol Jpn. 2004;14:112-7.
3
Iino Y. Eosinophilic otitis media: a new middle ear disease entity. Curr
Allergy Asthma Rep. 2008;8:525-30.
bronchial asthma. Recent advances in otitis media. In: Mogi G, Honjo I,
Tanaka Y, Nonaka M, Yamamura Y, Tagaya E, Pawankar R, Yoshihara T.
Nagamine H, Iino Y, Kojima C, Miyazawa T, Iida T. Clinical
Improvement of eosinophilic otitis media by optimized asthma
characteristics of so called eosinophilic otitis media. Auris Nasus Larynx.
treatment. Allergy Asthma Immunol Res. 2013;5:175-8.
2002;29:19-28.
4
Iino Y, Tomioka-Matsutani S, Matsubara A, Nakagawa T, Nonaka M.
Diagnostic criteria of eosinophilic otitis media, a newly recognized
middle ear disease. Auris Nasus Larynx. 2011;38:456-61.
4
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A8044