Transcript Medisch Protocol - Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie
Rode Kruis Ziekenhuis Medisch Protocol
Europees erkend Hand Trauma Centrum
M. de Quervain
v.1 - 09/2013
‘De Quervain’s tendinitis’ is een tendovaginitis van het 1e extensor compartiment waarin zich de pezen van
de APL en de EPB bevinden. De APL en EPB kunnen in gescheiden compartimenten lopen wat kan
predisponeren voor het ontstaan van een tendovaginitis. 'Overbelasting' wordt vaak als oorzaak genoemd.
Arbeid-/werkanalyse en advies dienaangaande is daarom essentieel. M. de Quervain komt bij vrouwen 4x
vaker voor dan bij mannen: 2,8:1000 vrouwen per jaar.
Dit protocol geldt alleen voor ‘De Quervain’s tendinitis’.
Presentatie
• Pijn, zwelling en crepitaties t.h.v. het eerste extensor compartiment
(t.h.v. en juist proximaal van de processus styloïdeus radii)
• Pijn en/of beperking van de duimbeweging.
Lichamelijk onderzoek
• Eichhoff test (foutief bekend als Finkelstein test - zie kader). 1
• Provocatie klachten bij weerstand: WHAT test 2 (zie kader)
• Pijn bij palpatie ter hoogte of proximaal van eerste extensorloge
• Provocatie en lichamelijk onderzoek naar differentiaal diagnoses!
Beeldvormend onderzoek
• Echografie kan tenosynovitis, tendovaginitis stenosans en een
intercompartimentaal septum aantonen.
• X-foto bij positieve Grindtest of verdenking CMC / STT artrose.
Finkelstein's vs. Eichhoff's test
‣ De échte Finkelstein test (1939) = de duim beetpakken en door onderzoeker
onder axiale tractie richting ulnairdeviatie van de pols bewegen. Doen we niet.
‣ De Eichhoff test (1927) = de duim door de onderzoeker in de palm geopponeerd
houden en tegelijk de pols in ulnairdeviatie bewegen.
Sensitiviteit 89% / Specificiteit 14%.2
‣ De meeste gangbare uitvoering van de Eichhoff test is in drie stappen.1
- 1. Alleen pols laten hangen in ulnairdeviatie door zwaartekracht
- 2. Passief verder ulnairdeviatie van de pols zónder de duim erbij
- 3. Passief ulnairdeviatie van de pols mét de duim erbij
Eichhoff test
WHAT test (Wrist Hyperflexion & Abduction of the Thumb)
‣ Pols in flexie en duim in abductie met MCP en IP in extensie
‣ Pijn bij weerstand terwijl patient duim abduceert en pols extendeert.
Sensitiviteit 99% / Specificiteit 29%.2
De lage specificiteit van beide provocatietests vereist bij een positieve test
lichamelijk en evt. beeldvormend onderzoek naar de differentiaal diagnose
WHAT test
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 2 - medisch protocol | M. de Quervain | v.1 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie
Rode Kruis Ziekenhuis
praktijk voor handtherapie
Differentiaal diagnose
De 'normale' anatomie van 1e extensorloge kent
het hoogste percentage anatomische variaties van
alle structuren in de gehele bovenste extremiteit.
• CMC-I / STT artrose
• Intersectie syndroom
• Syndroom van Wartenberg
(neuropathie sensibele tak van de n. radialis)
• EPL tendinitis
Indicatie voor behandeling
• In de regel wordt primair een conservatieve behandeling gestart.
• De aanwezigheid van frequent voorkomende anatomische variaties in de APL en aanwezigheid van een
intercompartimentaal septum heeft een negatieve prognostische correlatie voor conservatieve therapie.
• Eenmalige corticosteroïd injectie overwegen afhankelijk v.d. ernst v.d. tenosynovitis, therapietrouw en het
activiteitenprofiel v.d. patient.
• Chirurgische behandeling is geïndiceerd bij onvoldoende resultaat van conservatieve behandeling
M. de Quervain
-Primair invasieve therapie
NIET wenselijk
-< 6 weken bestaand
Alleen rust /
spalktherapie
-Differentiaal diagnose overwegen
- Bij verdenking op dd. bij LO
- DM (mn type 1)
- Synoviabiopt
- > 6 maanden bestaand
- Forse zwelling / synovitis
NEE
Echografie
X-foto's
JA
Onvoldoende resultaat
of recidief
Conservatief traject
+ steroïd injectie
Chirurgie
Onvoldoende resultaat
of recidief
Start / Eind
Bevinding
Overweging
Postoperatieve
handtherapie
- DM
- Chirurgie voor recidief
- Tenolysis / Synoviectomie
- Littekenhypertrofie
- Zwaar activiteitenprofiel
Handeling
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 3 - medisch protocol | M. de Quervain | v.1 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie
praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
CONSERVATIEVE BEHANDELING
Immobilisatie pols en duim tot IP gedurende 3 weken.
‣ Vaak i.c.m. corticosteroïd injectie
‣ Overweeg handtherapeutische begeleiding van conservatieve traject.
‣ Er is een paramedisch protocol voor de conservatieve behandeling van M. de Quervain
Corticosteroïd injectie 3
‣
‣
‣
‣
‣
1cc Kenacort10 éénmalig in 1e extensorloge. Blind of echogeleid.
Tot 80% succespercentage wordt gerapporteerd.
Meer succesvol bij minder lang bestaande tendinitis (< 3 maanden).
Meer succesvol bij zwangere en borstvoedende vrouwen
Minder succesvol bij DM
Complicaties corticosteroïden
‣ In de literatuur wordt 1 tot 2 maal injectie geadviseerd.
Bij meer injecties zou de kans op complicaties sterk toenemen.
‣ RSN letsel, atrofie subcutis, hypopigmentatie huid, subcutane calcificaties en bij herhaalde injecties tevens
calcificatie en schade aan synoviale schede extensorpezen.
OPERATIEVE BEHANDELING
Operatietechniek (± 15 minuten)
Voorbereiding
‣ rugligging, handentafel
‣ desinfectie, steriel afdekken
‣ aftekenen max. 3 cm. longitudinale of max. 2 cm. transversale
incisie direkt over 1e loge
‣ lokale anaesthesie met Lidocaïne/Adrenaline
Expositie
‣ huidincisie. Stomp en onder loupevergroting prepareren naar extensorretinaculum met inachtname van 0-3
RSN takken die over de 1e extensorloge heen kunnen lopen.
‣ sensibele takken n.radialis NIET vrijprepareren maar met omringend vetweefsel voorzichtig opzij houden.
Release 1e extensorloge
‣ longitudinaal klieven extensorretinaculum dorsaal van het midden om het risico op palmairluxatie van de APL
pezen te minimaliseren. De APL kan meerdere peesslippen hebben (soms zelfs 6-9).
‣ excisie van het dak van de 1e loge is routinematig niet nodig en geassocieerd met postop APL luxatie
‣ identificeren van EPB pees en vooral aanwezigheid van intracompartimentaal septum. Klieven septum.
‣ distaal van de PSR mag de bodem van de loge niet geperforeerd worden. Daar bevindt zich de a.radialis.
‣ controle op lokale synovitis / evt. tenosynoviectomie
‣ controle op luxatieneiging APL pezen. Indien luxatieneiging stabilisatieplastiek van 1e loge uitvoeren.
Sluiten
‣ sluiten van de huid met voortlopende intracutane resorbeerbare hechting
‣ drukverband, eventueel rustspalk / brace.
Direkt postoperatief beleid
‣ direkt ontslag, postoperatieve instructiefolder meegeven
‣ 1 week rust. Eventueel met gipsspalk of afneembare brace.
‣ postoperatieve controle afspraak na 1 week voor verwijderen spalk en desgewenst verwijzing handtherapeut.
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 4 - medisch protocol | M. de Quervain | v.1 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie
praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
Postoperatieve handtherapie
‣ In ieder geval bij DM type 1, bij chirurgie voor recidieven en waarbij een tenosynoviectomie is uitgevoerd
wordt na verwijderen van de hechtingen een consult bij de handtherapeut geadviseerd.
‣ In overige gevallen wordt handtherapie overwogen afhankelijk van het preoperatieve traject, het
activiteitenprofiel van de patient en de ernst en duur van de klachten.
‣ Voor de postoperatieve nabehandeling bestaat een apart paramedisch protocol.
Complicaties
• Tractieneuropathie van de takken van de ramus superficialis n.radialis
• Hyperpathie rond het litteken (2%), littekenhypertrofie
• Palmaire luxatie van de APL bij supinatie / flexie
• Recidief / persisterende tenosynovitis
Iatrogeen letsel van n.radialis takken, onvolledige release van het compartiment en een persisterend
intercompartimentaal septum zijn geen complicaties doch helaas regelmatig voorkomende problemen van
chirurgische behandeling in onervaren handen.
ASSESSMENT
Intake, na 3 wkn, einde behandeling, ....
• VAS pijn
• Eichhof test / WHAT test (evt. VAS pijn tijdens test)
• Oedeem / omvang pols t.h.v. 1e extensor compartiment
• PRWHE-DLV (Patient rated wrist/hand evaluation)
Disclaimer
Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het Rode Kruis Ziekenhuis te
Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift,
doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te
verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk.
Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo
volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ
aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik,
onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.
Dawson C and Mudgal C. Staged description of the Finkelstein test. JHS 2010; 35A: 1513-5
Goubeau JF, et al. The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: a more specific and sensitive test to diagnose de Quervain
tenosynovitis than the Eichhoff's test. JHS Eur Vol 2013. Epub ahead of print.
3 Peters-Veluthamaningal C, et al. Corticosteroid injection for De Quervain's tenosynovitis. Cochrane Database Syst Rev 2009; (3): CD005616
1
2
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.