Transcript Paramedisch protocol - Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie
Rode Kruis Ziekenhuis
Paramedisch protocol
praktijk voor handtherapie
M. de Quervain & Intersectiesyndroom v.1 - 09/2013
‘De Quervain’s tendinitis’ is een tendovaginitis van het 1e extensor compartiment waarin zich de pezen van
de m.abductor pollicis longus (APL) en de m.extensor pollicis brevis (EPB) bevinden. De APL en EPB kunnen
in gescheiden compartimenten lopen wat kan predisponeren voor het ontstaan van een tendovaginitis.
'Overbelasting' wordt vaak als oorzaak genoemd. Arbeid-/werkanalyse en advies dienaangaande is daarom
essentieel. M. de Quervain komt bij vrouwen 4x vaker voor dan bij mannen: 2,8:1000 vrouwen per jaar.
Het intersectiesyndroom wordt vaak verward met M. de Quervain. Het Intersectiesyndroom betreft een
tendinitis (proximaal) van het 2e extensorcompartiment. De zwelling en pijn bevinden zich op het dorsale
distale deel van de onderarm; daar waar de APL kruist met de ECRL en ECRB. De klachten onstaan veelal na
een periode van overbelasting met herhaalde polsextensie, zoals roeien. Daarom wordt deze aandoening ook
wel “Oarseman’s wrist” of roeierspols genoemd.
Dit protocol beschrijft de conservatieve en de postoperatieve behandeling van M. de Quervain.
De behandeling van het Intersectiesyndroom is gelijk aan de conservatieve behandeling van M. de Quervain.
M. DE QUERVAIN
Presentatie
• Pijn, zwelling en crepitaties (tendovaginitis crepitans) ter hoogte van het
eerste extensor compartiment (Fig. 1).
• Pijn en/of beperking van de duimbeweging.
Lichamelijk onderzoek
• Eichhoff test (foutief bekend als Finkelstein test - Fig. 2) in drie stappen:
- 1. Alleen pols laten hangen in ulnairdeviatie door zwaartekracht
- 2. Passief verder ulnairdeviatie van de pols zónder de duim erbij
- 3. Passief ulnairdeviatie van de pols mét de duim erbij
Fig. 1: eerste extensorloge
• Provocatie klachten bij weerstand: WHAT test (Fig. 3).
- Pols in flexie en duim in abductie met MCP en IP in extensie
- Pijn bij weerstand terwijl patient duim abduceert en pols extendeert
• Pijn bij palpatie ter hoogte of proximaal van eerste extensorloge
Differentiaal diagnose
• CMC-I / STT artrose
• Intersectie syndroom
• Syndroom van Wartenberg (neuropathie sensibele tak van de n. radialis)
• EPL tendinitis
Indicatie voor behandeling
Fig. 2: Eichhoff test
• In de regel wordt primair een conservatieve behandeling gestart.
Succespercentage circa 78%.
• Eenmalige corticosteroïd injectie overwegen afhankelijk v.d. ernst v.d.
tenosynovitis, therapietrouw en het activiteitenprofiel v.d. patient.
• Chirurgische behandeling is geïndiceerd bij onvoldoende resultaat van
conservatieve behandeling
Fig. 3: WHAT test
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 2 - paramedisch protocol | Quervain & Intersectiesyndroom | v.1 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie
praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
INTERSECTIESYNDROOM
Presentatie Intersectiesyndroom
• Pijn, zwelling, tenosynovitis t.h.v. én proximaal v.d. 2e extensorloge
• Pijn bij extensie van de pols
Lichamelijk onderzoek
• Pijn bij palpatie ter hoogte of proximaal v.d. 2e extensorloge
• Provocatie klachten bij weerstand: APL, ECRL/B
Beeldvormend onderzoek
• Echografie kan tenosynovitis proximaal van 2e loge aantonen.
Differentiaal diagnose
• De Quervain’s tendinitis
• Syndroom van Wartenberg (neuropathie r.superficialis n.radialis)
• EPL tendinitis, ECRL/B tendinitis
Fig. 4: locatie van de klachten
Indicatie voor behandeling
• Intersectiesyndroom wordt conservatief behandeld.
• Eenmalige corticosteroïd injectie wordt overwogen afhankelijk v.d. ernst v.d. tenosynovitis, de therapietrouw,
leeftijd en het activiteitenprofiel v.d. patient.
• Chirurgische behandeling (klieven 2e extensorloge) is alleen geïndiceerd bij hardnekkig persisterend
intersectiesyndroom ondanks conservatieve behandeling en aanpassen luxerende activiteiten.
CONSERVATIEVE BEHANDELING (M. de Quervain & Intersectiesyndroom)
Beoogd resultaat
Volledige pijnvrije inzetbaarheid van de betreffende extremiteit.
Fase 1: 0 - 3 weken
Spalk
‣ Verlengde duimspalk: de pols in 15-20º extensie en de duim in functionele
oppositie/abductie naar de wijsvinger (Fig. 5). Voorkom teveel metacarpale
abductie en druk t.h.v. 1e extensorloge.
‣ Het IP gewricht vrijlaten tenzij er tevens symptomen van EPL tendinitis zijn.
‣ De spalk wordt continu (ook ‘s nachts) gedragen en mag alleen af tijdens
het baden/persoonlijke hygiëne en evt. t.b.v. een ijsapplicatie.
Pijnreductie en ontstekingsremming
‣ IJsapplicatie (cold pack)
Fase 2: 4 - 6 weken Spalk
‣ Geleidelijk afbouwen spalk op basis van de klachten.
Fig. 5: afneembare spalk
met het IP vrij
Oefentherapie
‣ AROM oefeningen voor pols en duim binnen de pijngrens.
‣ Gericht op een ontspannen bewegingspatroon zonder co-contracties of compensatoire motoriek.
‣ Rustig peesglijden EPB en APL.
‣ Oefenen binnen de pijngrens zonder veel herhalingen. En d.m.v. geleidelijk opgevoerde weerstand.
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 3 - paramedisch protocol | Quervain & Intersectiesyndroom | v.1 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie
praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
Patiënt educatie / ADL /werk
‣ Toenemend inschakelen van hand / duim tijdens ADL activiteiten.
‣ Werkanalyse.
‣ Werkhervatting in overleg met arts en dan op part-time basis.
‣ Advies/begeleiding m.b.t. gebruik van aangedane zijde in hobby’s en sport. Vooral bij belastende activiteiten
waarbij bijv. ulnairdeviatie gecombineerd met duimflexie en radiaaldeviatie met gecombineerde duimextensie
gemaakt wordt, en herhaaldelijk grijp- en pinchgrepen worden gemaakt.
‣ Bespreken van preventie strategieën m.b.t. werk en ADL-activiteiten.
Fase 3: 7 - 8 weken
Spalk
‣ Alleen nog dragen wanneer noodzakelijk.
Oefentherapie
‣ Zoals in fase 2 staat beschreven echter nu steeds meer accent leggen op opbouw van kracht en
belastbaarheid lokaal en in de gehele keten.
Patiënt educatie / ADL /werk
‣ Volledige inschakeling van hand/duim bij ADL-activiteiten en werk. Echter met aandacht voor preventie van
provocerende handelingen.
‣ Zelfherkenning van activiteiten die mogelijk een recidief kunnen veroorzaken.
Behandelfrequentie
Afhankelijk van ernst, therapietrouw, begrip, gekozen beleid en interventies, etc.
Bij patiënten waar de klachten in de 1e fase zijn verminderd maar nog niet volledig zijn verdwenen kan de
spalktherapie nog 2 weken worden voortgezet. De totale behandelperiode kan daarom 8-10 weken bedragen.
Bij aanhoudende klachten wordt patiënt terugverwezen naar de verwijzer of wordt in overleg met de verwijzer
doorverwezen naar een handchirurg.
CHIRURGIE (M. de Quervain)
Indicatie
• Onvoldoende resultaat na conservatieve therapie.
Beoogd resultaat
• Pijnvrije inzetbaarheid van de betreffende extremiteit. Succespercentage circa 90%.
Operatietechniek
• Longitudinale of transversale incisie over de 1e extensorloge.
• Het extensorretinaculum en subcompartiment (indien aanwezig) worden gekliefd.
• Tenosynoviectomie (indien aanwezig). Vraag aan chirurg of dit EPB, APL of beiden betrof.
Complicaties
• Tractieneuropathie van de takken van de ramus superficialis n.radialis
• Hyperpathie rond het litteken (2%), littekenhypertrofie
• Palmaire luxatie van de APL bij supinatie / flexie
• Recidief / persisterende tenosynovitis
Iatrogeen letsel van n.radialis takken, onvolledige release van het compartiment en een persisterend
intercompartimentaal septum zijn geen complicaties doch helaas regelmatig voorkomende problemen van
chirurgische behandeling in onervaren handen.
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 4 - paramedisch protocol | Quervain & Intersectiesyndroom | v.1 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie
praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
POSTOPERATIEVE BEHANDELING
Na operatie wordt door de chirurg één week rust geadviseerd meestal met behulp van een gipsspalk.
Postoperatieve handtherapie begint dan één week postoperatief
Fase 1: 1 - 2 weken Wondgenezing / oedeem
‣ Eventueel nog aanwezige gipsspalk verwijderen.
‣ Adviezen ten aanzien van oedeempreventie / -reductie (evt. lymfetaping).
Oefentherapie
‣ Herwinnen van AROM pols/duim/vingers op geleide van pijn en zwelling.
‣ In deze periode geen maximale web-, pinch- en grijp-greep maken!
‣ Peesverglijdingsoefeningen voor de Abductor Pollicis Longus (APL) en Extensor Pollicis Brevis (EPB).
‣ Geïsoleerde AROM van MCP en IP met manuele stabilisatie proximaal van te oefenen gewricht.
‣ Gecombineerde actieve flexie en extensie van IP en MCP in de duim.
Patiënt educatie /ADL /werk
‣ Advisering over inschakelen van de hand tijdens dagelijkse activiteiten en werk.
‣ Uitleg ten aanzien van herstelprincipes wondgenezing.
Fase 2: 3 - 6 weken Wondgenezing / oedeem
‣ Zo nodig continueren adviezen ten aanzien van oedeem reductie (evt. lymfetaping).
‣ Start littekenmassage (zo nodig tevens medical taping en/of siliconen sheet).
Oefentherapie
‣ AROM oefeningen voor pols en duim binnen de pijngrens.
‣ Gericht op een ontspannen bewegingspatroon zonder co-contracties of compensatoire motoriek.
‣ Peesglijden EPB en APL.
‣ Krachttraining binnen de pijngrens zonder veel herhalingen. En d.m.v. geleidelijk opgevoerde weerstand.
Patiënt educatie /ADL /werk
‣ Opbouwen van de belastbaarheid en inzetbaarheid van de geopereerde hand /arm bij ADL activiteiten.
‣ Advies/begeleiding m.b.t. gebruik van aangedane zijde in hobby’s en sport. Vooral bij belastende activiteiten
waarbij bijv. ulnair deviatie gecombineerd met duim flexie en radiaal deviatie met gecombineerde duim
extensie gemaakt wordt, en herhaaldelijk grijp en pinch grepen worden gemaakt.
‣ Werkhervatting in overleg met arts.
Fase 3: 7 - 8 weken Wondgenezing
‣ Zo nodig continueren littekenbehandeling.
Oefentherapie
‣ Zoals in fase 2 staat beschreven echter nu steeds meer accent leggen op opbouw van kracht en
belastbaarheid lokaal en in gehele keten.
Patiënt educatie /ADL /werk
‣ Optimaliseren van de belastbaarheid en inzetbaarheid bij ADL activiteiten, werk en hobby’s.
‣ Volledige inschakeling bij ADL en werk met aandacht voor preventie van provocerende handelingen.
‣ Zelfherkenning van activiteiten die mogelijk een recidief kunnen veroorzaken.
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 5 - paramedisch protocol | Quervain & Intersectiesyndroom | v.1 - 09/2013
Afdeling Handchirurgie
praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
ASSESSMENT
Intake, na 3 wkn, einde behandeling, ....
• NRPS pijn
• Eichhof test / WHAT test (evt. NRPS pijn tijdens test)
• Oedeem / omvang pols t.h.v. 1e extensor compartiment
• PRWHE-DLV (Patient rated wrist/hand evaluation)
Disclaimer
Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het Rode Kruis Ziekenhuis te
Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift,
doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te
verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk.
Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo
volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ
aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik,
onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.
Europees erkend Hand Trauma Centrum
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.