Transcript Prof dr. H.J.M. Cools

Casuïstiek
Verpleeghuis Zorginfecties
Wat te doen en waarom ?
Prof.dr. Herman JM Cools L U
specialist ouderengeneeskunde np M C
werkconferentie
22 januari 2014
middagprogramma: Hoe doen we dit samen? 1
Is ‘n groepje 80+
gezin of zorginstelling?
2014:
- thuiszorg inclusief wooncomplexen
- verpleegcentra (groot-/kleinschalig & DBC-zorg)
wonen naar leeftijd, NL 2009 (CBS)
in elke lokatie een actieve HIC
multidisciplinaire zorg + verblijf
veldnorm:
ziekenhuis : 3 } min/ptdag/jr
verpleeghuis: 1
vdBroek JHospInf 2007 & 2010
2
Mag hygiëne
wat minder
op kleine schaal
overdreven ?
safe or sorry
WIP:
De regel is duidelijk: practice & evidence based (‘13)
Consumentengids: Te veel vuile handen aan het bed
Actiz: Lastig balanceren tussen klinisch schoon en prettig leefbaar
IGZ: Ondanks drang (’95/’03/’11) ontbreekt effectieve IPC
. . maar met dreigen/dwang kan dit snel verbeteren (‘13)
HALT: NL scoort met IPC gemiddeld in EU (‘09)
JAGS: Na ‘n infectieplaag stijgen zorgbehoeften/-kosten (‘12)
3
Gedogende
zorgcultuur
safe or sorry
Multiresistente microflora verspreidt zich via:
• elkaars handen, hoesten, niezen
• gebruiksvoorwerpen, knoppen, luier, po(stoel),
toilet, beddenlakens, washandjes
• alle rauwe etenswaren op aanrecht/snijplank
• restjes in te warme koelkast
NB: > ¾ van antibiotica komt via urine in de omgeving
4
Casus 1:
Bureau cliëntopname wist van ‘niets’
Mevr. A 88 jaar diab.mellitus, na teenamputatie naar vph
zh: MRSA-drager (geen R/) info dringt niet door tot vph
1mnd later: MRSA pos. kamergenoot
MRSA:
- wees voorbereid op opname van MRSA-pt
- WPG: melding infectiecluster
MRSA-endemie NL
- MRSA-ervaring is snel vergeten → verpleeghuis
open bevolking
- hoge infectiedosis,
- varkenshouders
tenzij open porte d’ entrée
- uit buitenl. Zh
→ huid-/invasieve infecties
ziekenhuis
%
0.7
0.13
20
5
1
Casus 2:
kamergenoot Boudewijn Paans, 70jr
6
Casus 2:
kamergenoot Boudewijn Paans, 70jr
. . .
7
Casus 3:
Mevrouw A 92 jaar, weduwe
hemicolectomie (‘85), hartfalen (‘98), presbyacusis (‘02),
nierfunctiestoornis (‘06), gemengde dementie (‘10)
2013:
sarcopenie, orthostase, dysbalans WK
val → geïnfecteerd hematoom + oogkas# li (5dgn Zh)
nu:
2mnd Vph: incontinent, rolstoel, suft
29 december: acuut waterige diarree, buikkramp, 37.9oC
huiskamergenoot: diarree + 1x braken, buikkramp
zorgverlener: ziekmelding diarree + braken
Wat nu?
8
Casus 3:
Mevrouw A: acuut waterige diarree
direct doen
• bemoeilijk verspreiding door bronisolatie
• zoek oorzaak en risico’s →
– beperk aantal zieken/ziekteduur/complicaties
– begin behandeling op 1e ziektedag
volgende dag:
− 2e medepatiënt: waterige diarree
− Lab-uitslag:
1e medepatiënt: Norovirus
Mevr.A: Clostridium Difficile,
enterotoxine producerend
Waarom (n)iets (anders?) doen ?
9
Health care associated diarrhoea
Norovirus:
• onvermijdelijke plagen
• hele jaar, vooral winter
• te beperken in
omvang/duur/ziektelast:
Friesema
protocol invoeren
2005-07
≤ 3 dgn
> 3 dgn
dgn plaag
16(3-53)
19( 6-50)
% zieke pt’n
36(0-77)
39(13-87)
% zieke zv’s
20(0-95)
33(15-61)
Clostridium Difficile:
• incidentie: 4/10.000ptdgn LTCF, ook tijdens andere plagen
• HR: comorbiditeit & antibioticum (voorgaande kwartaal)
• 70% genezing (spoed R/) + 20% recidief (< 30 dgn)
• IPC voorkomt 50% (sporen overleven 5 mnd in omgeving)
Niet-infectieus
10
Casus 4: mevr. B: acuut hoesten
‘Komt influenza dit jaar nog langs ?’
H1pdm
H1
A
H2
1915 1925 1935
1918
Spanish
H1N1
1945
1955
H3
1965
1975
1968
1957
Asian HongKong
H3N2
H2N2
1985
1995 2005
2009
Mexican
H1N1
• Alleen infl.A vertoont shifts: nieuw samengestelde virussen
• Zowel infl.A als B vertonen drifts: kleinere veranderingen
• In NL 2012/’13 getypeerde influenzavirussen:
–
–
–
influenza A / H3N2
influenza A / H1N1pdm
influenza B
24 %
25 %
51 %
11
Casus 5:
Heer C 88 jaar
. . . . palliatief ?
herseninfarcten (’02 & ’05): hemibeeld, afasie,
dementering
2011 opname in vph na overlijden echtgenote
nu: bedlegerig, decubitus, verblijfkatheter
weinig eten/drinken, wil niet meer naar Zh
vaak aspiratie (laatste antibiotica 4-14 dec),
2 januari 22uur: zieke indruk, 39.5oC, RR 105/60,
hoest zoals vaker, troebele urine,
Wat nu en waarom?
12
Doorbreek de
vicieuze zorginfectiecirkel
Dynamisch
Complexe
Syndromen
infectie
a. groepshygiëne
drager &
*transmissie
sorry
UWI
HR 1.6
HR 1.7
ADLbeperking
b. blaaskatheter
c. medicatie:
anticholinergicum
protonpompremmer
d. toezicht vochtintake
*] Caljouw BMCMed ‘11/AgeAgeing ‘13
riskante
zorg
bedreigde
verdediging
– dun/droog: huid/slijmvlies
– minder maagzuur
– aspiratie/residu/obstipatie
– geringe vochtintake**
**] vdSteen TOG 2013
Maak de
infectiehypothese preciezer
De diagnose ‘vermoedelijke infectie’ is onvoldoende
voor de juiste behandelstrategie
Wekelijkse incidentie /1000 Vphptn
van endemische infecties
vermoedelijke UWI
vermoedelijke LWI
SNIV 2009-2013
4 - 14
1- 9
14
Behandelstrategie
endemische zorginfectie
melding
Preventie vicieuze zorgcirkel
Consultatie bij BRMO-dragers
diagnose
antibiotische behandeling
symptomatische behandeling
- weeg polyfarmacie
- weeg pijnstilling/sedatie
15
Behandelstrategie
endemische zorginfectie
melding
Preventie vicieuze zorgcirkel
Consultatie bij BRMO-dragers
diagnose
antibiotische behandeling
symptomatische behandeling
- weeg polyfarmacie
- weeg pijnstilling/sedatie
strategie
voorwaarden
direct
max.3dgn
causale bacteriestam
uitstel
24uur
dagboek+kweek+drinken
weeg katheter/antichol.R/
levensverwachting > 3mnd
vochtintake > 1l/etmaal
stroomlijn smal spectrum ~nierfunctie
ab-keuze ev.3dgn extra
16
Samenvatting:
1. garandeer spoedmelding van infectieuze alarmsymptomen
2. oefen richtlijn: wanneer, wat en waarom
3. oefen protocol: hoe en met wie
= multidisciplinair
werkconferentie
22 januari 2014