Transcript Antibiotica Antonius (2014)

ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE EN THERAPIE
St. ANTONIUS ZIEKENHUIS
Januari 2014
St. Antonius Ziekenhuis 2013
-1-
Voorwoord
Voor u ziet u de gedeeltelijk vernieuwde richtlijnen voor Antimicrobiële Profylaxe en
Therapie, St. Antonius Ziekenhuis 2014. Sinds de laatste uitgave van 2009 zijn de volgende
hoofdstukken gewijzigd: 1, 2, 3, 12, 15 en 18. De overige hoofdstukken zullen in het komend
jaar worden gereviseerd. U kunt deze richtlijnen vinden op het intranet> medisch> MMI>
antibioticabeleid. De plaatsing op het intranet maakt het mogelijk de inhoud regelmatig aan
te passen.
Deze richtlijnen voor antimicrobiële therapie zijn van belang om een rationeel gebruik van
deze middelen in het St. Antonius Ziekenhuis mogelijk te maken. De richtlijnen zijn
gebaseerd op de te verwachten verwekkers en de daarbij behorende resistentiepatronen.
Uitgangspunt is dat met een beperkt aantal middelen goede klinische ervaring wordt
opgedaan. De voorkeur gaat daarbij uit naar de "oudere" middelen boven de "nieuwere",
tenzij de laatste bewezen effectiever zijn.
Onjuist gebruik van deze middelen kan leiden tot resistentievorming, ongewenste
bijwerkingen en onnodig hoge kosten.
De indeling volgt de tractus-indeling. De richtlijnen zijn afgestemd met landelijke richtlijnen
zoals die van de Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid (SWAB) en CBO.
De totstandkoming van deze richtlijnen is een intensief proces geweest. Van elke
maatschap/ vakgroep is een vertegenwoordiger betrokken bij het opstellen van de richtlijnen.
Hoewel de gegevens met zorg zijn bijeengebracht, neemt de commissie geen
verantwoordelijkheid op zich voor eventuele schrijffouten of andere onjuistheden.
Deze richtlijnen zijn uiteraard niet volledig. Voor verdere informatie verwijzen wij u naar de
volgende bronnen:
1. Mandell, Bennett and Dolin. Principles and practice of infectious diseases, 7e druk, 2010
2. www.swab.nl
3. www.cbo.nl
De commissie houdt zich graag aanbevolen voor opmerkingen en aanvullingen.
Mw. P. Kerbusch heeft secretariële werkzaamheden verricht, A. Baede en Mw. I.M.
Schreijnders hebben de conversie naar intranet verzorgd.
jan 2014
De Commissie Antimicrobiële Therapie:
L. Alvarez Herrero, AIOS interne geneeskunde
Dr. E.M.W. van de Garde, ziekenhuisapotheker
A.J. Meinders, internist
B.J.M. Peters, ziekenhuisapotheker io
M.J. Schijffelen, arts-microbioloog, secretaris ai
Dr. B.J.M. Vlaminckx, arts-microbioloog, voorzitter ai
Dr. M. Tersmette, arts-microbioloog
St. Antonius Ziekenhuis 2013
-2-
Namens de specialismen,
met medewerking van:
F.D. Eefting, cardioloog
A.J. Meinders,internist
L.J. Bras, anesthesioloog/intensivist
M.G Onaca, uroloog
J.H.G.M. Bistervels, oogarts
F.J.M. Disch, KNO-arts
Dr. J. Heidema, kinderarts
Dr. P.M.N.Y.H. Go, algemeen chirurg
F.W. Huisman, kaakchirurg
Dr. M.R. Veen, orthopedisch chirurg
Dr. A.B. Mink van de Molen, plastisch chirurg
Dr. S.T.F.M. Frequin, neuroloog
Dr. G.J.E. Oosterhuis, gynaecoloog
T.L. de Kroon, cardio-thoracaal chirurg
Dr. R.A. Tupker, dermatoloog
Dr. R. Timmer, gastro-enteroloog
St. Antonius Ziekenhuis 2013
-3-
INHOUDSOPGAVE
1
ALGEMEEN
15
1.1
1.2
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
Kweekmateriaal en antibiotica
Bloedspiegelbepaling van antimicrobiële middelen
Aminoglycosiden
Standaard dosering:
Doseerinterval
Toediening
Spiegelbepaling
Vancomycine
Standaardtherapie
Toediening
Spiegelbepaling
Dosering bij gestoorde nierfunctie
Dosering bij obesitas
Dosering antimicrobiële middelen voor kinderen
Allergische reacties op antibiotica
Zwangerschap en lactatie
Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie
IV-orale omschakeling
15
15
15
15
16
16
16
16
16
16
17
17
20
20
20
21
21
21
2
SEPSIS
23
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.1.6
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6
2.2.7
2.2.8
2.2.9
2.3
2.3.1
Initiële therapie bij onbekende verwekker
Onbekende verwekker en geen evident focus
Streptococcus pyogens (groep A) is waarschijnlijk
Staphylococcus aureus is waarschijnlijk
Pseudomonas aeruginosa is waarschijnlijk
Focus (onderste) tractus digistivus is waarschijnlijk
Focus intravasale lijn is waarschijnlijk
Bekende verwekker
Enterobacteriaceae
Stafylokokken (S. aureus en coagulase-negatieve stafylokokken)
Streptokokken (inclusief pneumokokken en groep B streptokokken)
Enterokokken
Listeria monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae
Clostridium spp.
Gisten
Sepsis bij kinderen
Onbekende verwekker en geen evident focus
23
23
23
23
23
23
24
24
24
24
25
25
25
25
25
25
25
26
26
3
CARDIOVASCULAIRE INFECTIES
27
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
Endocarditis bij natieve kleppen
Acute endocarditis, onbekende verwekker
Subacute endocarditis, onbekende verwekker
Streptokokken , penicilline-gevoelig
Streptokokken, penicilline-verminderd gevoelig
27
27
27
27
28
St. Antonius Ziekenhuis 2013
-4-
3.1.5
3.1.6
3.1.7
3.1.8
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.3
3.4
3.5
3.5.1
3.5.2
3.6
3.7
3.8
Enterokokken, amoxicilline-gevoelig
Staphylokokken, meticilline-gevoelig
Coxiella burnetii (Q-koorts):
HACEK groep
Endocarditis bij kunstkleppen
Acute kunstklependocarditis, onbekende verwekker
Staphylokokken, meticilline-gevoelig
Staphylokokken, meticilline-resistent
Streptokokken , penicilline-(verminderd) gevoelig
Enterokokken, amoxicilline-gevoelig
Infecties van pacemaker of ICD
Vaatprothese infecties
Mediastinitis
Acute postoperatieve mediastinitis met sepsis
Na perforatie oesophagus
Mycotisch aneurysma
Geïnfecteerde trombus
Lyme carditis
28
28
28
28
28
29
29
29
29
29
29
30
30
30
30
30
30
30
4
INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL
31
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.2.1
4.1.2.2
4.1.2.3
4.1.2.4
4.1.2.5
4.1.2.6
4.1.2.7
4.1.2.8
4.1.2.9
4.1.2.10
4.2
4.3
4.3.1
4.3.2
4.4
4.5
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.6
Meningitis
Meningitis door onbekende verwekker
Meningitis door bekende verwekker
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae,
Groep B streptokokken (S. agalactiae)
Escherichia coli
Stafylokokken
Listeria monocytogenes
Neuroborreliose
Cryptococcus neoformans
Mycobacterium tuberculosis (meningitis tuberculosa)
Secundaire meningitis
Encefalitis, virale meningitis
Herpes simplex virus
Varicella Zoster virus
Hersenabces (onbekende verwekker)
CZS-infecties bij kinderen
Meningitis bij kinderen
Secundaire menigitis bij kinderen
Encefalitis, virale meningitis bij kinderen
Herpes zoster
31
31
32
32
32
32
32
32
32
32
33
33
33
33
33
33
34
34
34
34
34
34
34
5
INFECTIES OP OOGHEELKUNDIG GEBIED
35
5.1
5.2
5.3
5.3.1
5.4
Hordeolum
Blefaritis
Conjunctivitis
Conjunctivitis door onbekende verwekker
Keratitis
35
35
35
35
35
St. Antonius Ziekenhuis 2013
-5-
5.4.1
5.4.2
5.5
5.6
5.6.1
5.6.2
5.6.3
5.6.3.1
5.6.3.2
Keratitis door Pseudomonas
Herpes simplex keratitis
Ooginfecties door schimmels
Endoftalmitis
Oftalmitis door Neisseria gonorrhoeae, conjunctivitis bij volwassenen
Orbitale cellulitis
Ophthalmia neonatorum
Ophthalmia neonatorum door N gonorrhoeae
Ophthalmia neonatorum door Chlamydia trachomatis
36
36
36
36
36
36
37
37
37
6
KEEL-, NEUS-, OOR- EN MONDINFECTIES
38
6.1
6.1.1
6.2
6.2.1
6.2.2
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
6.3.5
6.4
6.4.1
6.4.2
6.5
6.6
(Neus) furunkel
Vestibulitis nasi
Sinusitis
Acute sinusitis
Subacute en chronische sinusitis
Otitis
Otitis externa
Otitis externa maligna
Acute otitis media
Mastoïditis
Chronische otitis media
Faryngeale infecties
Tonsillitis
Peritonsillair abces
Acute epiglottitis
Laryngitis (subglottica)
38
38
38
38
38
38
38
38
39
39
39
39
39
40
40
40
7
INFECTIES VAN MOND, NEK EN HOOFD
41
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.1.5
7.1.6
7.1.7
7.1.8
Traumatologie, ongecompliceerde fractuur
Traumatologie, gecompliceerde fractuur
Spruw (Candida infectie van mond- en keelholte)
Mondbodemflegmone
Speekselklierinfectie (Staphylococcus aureus)
Parodontale infecties
Diepe loge-abcessen (Lemière)
Lymfadenitis colli
41
41
41
41
41
41
41
42
8
LAGELUCHTWEGINFECTIES
43
8.1
8.1.1
8.1.2
8.2
8.3
8.4
8.4.1
8.4.2
8.4.3
8.4.4
8.4.5
Bronchitis
Acute bronchitis
Acute exacerbatie van COPD
Kinkhoest
Bronchiolitis acuut (kind <5 jaar RSV en andere virussen)
Pneumonie
Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (volwassenen)
Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (kinderen)
Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis ontstaan
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
43
43
43
43
43
43
44
44
44
45
45
St. Antonius Ziekenhuis 2013
-6-
8.4.5.1
8.4.6
8.4.7
8.4.8
8.4.9
8.4.10
8.4.11
8.4.12
8.4.13
8.4.14
8.4.15
8.4.16
8.4.17
8.5
8.6
8.6.1
8.6.2
8.6.3
8.6.4
8.7
8.8
Staphylococcus aureus
Gram-negatieve staven (coliformen, pseudomonas)
Legionella pneumophila
Capnocytophaga spp.
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila (inclusief ornithosis/psittacosis)
Coxiella burnetii (Q-koorts)
Influenza-A en B
Cytomegalovirus (CMV)
Varicella-zoster virus
Pneumocystis jirovecii carinii
Aspergillus fumigatus
Candida albicans
Thorax-empyeem
Mycobacteriële infecties
Pulmonale tuberculose
Miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa
Overige extra-pulmonale tuberculose
Atypische mycobacteriën
Cystic fibrosis
Longabces
45
45
45
45
46
46
46
46
46
47
47
47
47
48
48
48
48
48
48
48
49
9
MAAGDARMKANAAL
50
9.1
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.2
9.3
9.4
9.5
9.5.1
9.5.2
9.5.3
9.5.4
9.5.4.1
9.5.4.2
9.5.4.3
9.5.4.4
9.5.5
9.5.6
9.5.7
9.5.8
9.5.9
9.5.10
9.6
9.6.1
9.6.2
9.7
9.8
Oesofagitis
Candida-oesofagitis
CMV-oesofagitis
HSV-oesofagitis
Oesofagus-perforatie
Gastritis (Helicobacter pylori)
Reizigersdiarree
Bacteriële gastro-enteritis
Campylobacter
Yersinia enterocolitica
Shigellose
Salmonella
Systemische infectie met S. typhi of S. paratyphi (enteric fever)
Overige salmonella infecties met extra-intestinale component.
Salmonella-enterocolitis
Salmonella-dragerschap (> 3 maanden Salmonella-uitscheiding)
Pathogene E. coli EPEC/ ETEC
Enteropathogene E. coli (EPEC)
Enterotoxigene E. coli (ETEC)
Candida albicans
Diverticulitis
Necrotiserende enterocolitis (neonaten)
Post-antibiotische enterocolitis
Stafylokokken-enteritis
Clostridium difficile (Pseudomembraneuze enterocolitis)
CMV-colitis
Infecties door protozoa
50
50
50
50
50
50
50
51
51
51
51
51
51
51
52
52
52
52
52
52
52
52
52
53
53
53
53
St. Antonius Ziekenhuis 2013
-7-
9.8.1
9.8.2
9.8.2.1
9.8.2.2
9.8.2.3
9.8.2.4
9.8.3
9.8.4
9.8.5
9.8.6
9.9
9.9.1
9.9.2
9.9.3
9.9.4
9.9.5
9.9.6
9.9.7
9.10
9.10.1
9.11
9.11.1
9.11.2
9.11.3
9.11.4
Giardia lamblia
Amoebiasis door Entamoeba histolytica
Symptoomloze amoebencysten (cystendragers)
Darmamoebiasis zonder dysenterie
Darmamoebiasis met dysenterie
Leverabces door Entamoeba histolytica
Amoebiasis door Dientamoeba fragilis
Cryptosporidium
Cyclospora cayetanensis
Balantidium coli
Infecties door rondwormen (nematoda)
Ancylostoma duodenale (mijnworm)
Necator americanus (mijnworm)
Strongyloïdes stercoralis
Ascaris lumbricoides (spoelworm)
Enterobius vermicularis (aarsmade)
Trichuris trichiura (zweepworm)
Trichinella spiralis
Infecties met zuigwormen (trematoda)
Schistosoma
Infecties met platwormen (cestoda)
Taenia saginata (runderlintworm)
Taenia solium (varkenslintworm)
Hymenolepis nana (dwerglintworm)
Echinococcus granulosus
53
54
54
54
54
54
54
55
55
55
55
55
55
56
56
56
57
57
57
57
58
58
58
58
58
10
INTRA-ABDOMINALE INFECTIES
59
10.1
10.1.1
59
10.1.2
10.1.2.1
10.1.2.2
10.1.2.3
10.1.2.4
10.2
10.2.1
10.2.2
10.2.3
Peritonitis
Peritonitis bij contaminatie met feces in de buikholte/geperforeerde
appendicitis
Peritonitis bij CAPD
Bij patiënt met voor de eerste maal peritonitis
Bij patiënt die reeds eerder peritonitis heeft gehad
Bij Gram-positieve bacteriën in preparaat
Bij patiënt met schimmel in Gram-preparaat
Galweginfecties
Cholangitis
Cholecystitis
Pancreatitis
59
59
59
59
59
60
60
60
60
60
11
HEPATITIS
61
11.1
11.2
11.3
Hepatitis-C
Hepatitis-B
Spontane Bacteriële Peritonitis (SBP)
61
61
61
12
URINEWEGINFECTIES
62
12.1
12.2
12.2.1
12.2.2
Gecompliceerde urineweginfectie met opname
Gecompliceerde urineweginfectie zonder opname
Acute pyelonefritis
Chronische pyelonefritis
62
62
62
62
St. Antonius Ziekenhuis 2013
-8-
12.2.3
12.2.4
12.2.5
12.3
12.4
12.4.1
12.4.2
12.4.3
12.4.4
Acute prostatitis
Chronische bacteriële prostatitis
Epididymitis
Bacteriurie bij verblijfscatheter
Ongecompliceerde lage urineweginfecties
Cystitis
Candida cystitis
Asymptomatische bacteriurie bij volwassenen
Chronisch recidiverende urineweginfecties
63
63
63
63
63
63
63
64
64
13
INFECTIES VAN VOORTPLANTINGSORGANEN EN SEXUEEL
OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN
65
13.1
13.1.1
13.1.2
13.1.3
13.1.4
13.2
13.2.1
13.2.2
13.2.3
13.3
13.3.1
13.3.2
13.3.3
13.3.4
13.3.5
13.4
13.5
13.5.1
13.5.2
13.6
13.6.1
13.6.2
13.7
13.8
13.9
13.10
13.11
65
65
65
65
65
65
66
66
66
66
66
66
67
67
67
67
67
67
67
68
68
68
68
68
69
69
13.13
13.13.1
13.13.2
13.13.3
Chlamydia trachomatis-infecties
Urethritis, endocervicitis, proctitis.
Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap
Gelijktijdige gonorroïsche- en Chlamydia trachomatis-infectie
Lymfogranuloma venereum
Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae)
Ongecompliceerde gonorroe
Gegeneraliseerde gonokokkeninfecties (artritis, dermatitis)
Gonorroe tijdens de zwangerschap
Syfilis
Vroege syfilis
Late syfilis
Neurosyfilis
Syfilis tijdens zwangerschap
Congenitale syfilis
Ulcus molle, chancroïd (Haemophilus ducreyi)
Herpes genitalis (herpes simplex virus)
Primaire Herpes genitalis
Recidiverende Herpes genitalis
Anogenitaal wratten/ (humaan papillomavirus HPV)
Externe wratten/condylomata acuminata (HPV)
Interne wratten (vaginaal, anorectaal, urethraal)
Vulvovaginitis, bacteriële vaginose (Gardnerella vaginalis)
Vulvovaginitis, candidosis vaginalis (Candida)
Vulvovaginitis, trichomoniasis vaginalis (Trichomonas vaginalis)
Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis)
Pelvic Inflammatory Disease (PID) (salpingitis, adnexitis, tubo-ovariëel
abces, peritonitis)
Endometritis
Endometritis puerperalis
Kraamvrouwenkoorts (S. pyogenes, groep A hemolytische streptokok,
GAS)
Overige infecties
Langdurig gebroken vliezen
Mastitis
Profylaxe groep B hemolytische streptokok (GBS) bij zwangere
14
INFECTIES VAN HUID EN WEKE DELEN
71
13.12
13.12.1
13.12.2
St. Antonius Ziekenhuis 2013
-9-
69
69
69
70
70
70
70
70
14.1
14.1.1
14.1.2
14.2
14.3
14.4
14.5
14.6
14.7
14.7.1
14.8
14.8.1
14.8.2
14.9
14.10
14.10.1
14.11
14.12
14.12.1
14.12.2
14.12.3
14.12.4
14.12.5
14.13
14.13.1
14.13.2
14.13.3
14.13.4
14.13.5
14.13.6
14.13.6.1
14.13.6.2
14.13.6.3
14.14
14.14.1
14.14.2
14.14.3
14.15
14.16
14.17
14.18
14.19
14.20
14.21
14.22
14.22.1
14.22.2
14.22.3
14.22.4
Impetigo
Impetigo vulgaris
Impetigo bullosa
Furunkel, carbunkel
Erysipelas
Cellulitis (meestal Staphylococcus aureus)
Acne vulgaris
Panaritium
Mastitis
Mastitis puerperalis
Balanitis
Balanitis bacterieel
Balanitis gisten
Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
Erythema migrans, Lyme borreliose
Acrodermatitis chronicum atroficans (ACA)
Kattenkrabziekte (Bartonella henselae)
Virale huidinfecties
Herpes simplex-huidinfectie (HSV)
Mucocutane Herpes simplex-infectie bij verlaagde weerstand (HSV)
Waterpokken bij immuungecompromitteerde patiënt (VZV)
Herpes zoster bij immuuncompetente patiënt (VZV)
Herpes zoster bij immuungecompromitteerde patiënt (VZV)
Gist- en schimmelinfecties
Oppervlakkige schimmelinfecties
Schimmelinfectie welke in diepere lagen van de huid infiltreert
Onychomycose
Tinea versicolor (Malassezia furfur)
Gist-infecties (meestal Candida albicans)
Bij (chronische) mucocutane candidiasis:
Candida, chronische mucocutane infecties
Candida, oppervlakkige huidinfecties
Candida-infectie van de luierstreek
Scabiës en pediculosis
Scabiës
Pediculosis capitis
Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis)
Fasciitis necroticans
Gasgangreen
Diabetische voetulcera
Decubitus
Brandwonden
Bijtwonden (mens en dier)
Neusdragerschap Staphylococcus aureus
Wondinfecties
Tetanusprofylaxe bij verwondingen
Onbekende verwekker
Stafylokokken
Streptokokken
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 10 -
71
71
71
71
71
72
72
72
72
72
72
72
72
73
73
73
73
73
73
73
73
74
74
74
74
74
74
74
75
75
75
75
75
75
75
75
76
76
76
76
76
77
77
77
77
77
78
78
78
14.22.5
14.22.6
14.22.7
14.22.8
14.22.9
Gram-negatieve staven
Anaëroben - algemeen
Clostridium spp
Bacteroides spp
Wondinfecties door anaërobe streptokokken
78
78
78
79
79
15
BOT- EN GEWRICHTSINFECTIES
80
15.1
15.1.1
15.1.2
15.1.2.1
15.1.2.2
15.1.2.3
15.1.2.4
15.1.2.5
15.1.2.6
15.1.2.7
15.2
15.3
15.3.1
15.3.2
15.3.2.1
15.3.2.2
15.3.2.3
15.3.2.4
15.4
15.5
15.5.1
15.5.2
15.5.2.1
15.5.2.2
15.5.2.3
15.5.2.4
15.5.2.5
15.5.2.6
15.5.2.7
15.6
15.6.1
Septische artritis
Septische artritis door onbekende verwekker
Septische artritis door bekende verwekker
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae of Streptococcus pyogenes
Neisseria gonorrhoeae
Septische artritis - enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Salmonella spp
Borrelia burgdorferi (Lyme-artritis)
Bacteriële bursitis
Osteomyelitis, algemeen
Osteomyelitis door onbekende verwekker
Osteomyelitis door bekende verwekker
Staphylococcus aureus
Hemolytische streptokokken
Gram-negatieve staven
Salmonella spp (b.v. bij hemoglobinopathie)
Spondylodiscitis
Prothese-infecties
Prothese-infectie door onbekende verwekker(s)
Prothese-infectie door bekende verwekker(s)
Staphylokokken, meticilline-gevoelig
Stafylokokken, meticilline-ongevoelig
Streptokokken
Enterokokken
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Anaeroben
Septische artritis en/ of osteomyelitis bij kinderen >1 maand
Onbekende verwekker
80
80
80
80
80
80
80
80
81
81
81
81
81
81
81
81
82
82
82
82
82
82
83
83
83
83
83
83
83
83
84
16
SYSTEMISCHE INFECTIES
85
16.1
16.2
16.2.1
16.2.2
16.3
16.4
16.5
16.5.1
16.5.2
16.6
Brucellose (Brucella melitensis, abortus)
Lyme Borreliose (Borrelia burgdorferi)
Erythema migrans
Neuroborreliose
Ehrlichiose (Ehrlichia chaffeensis)
Leptospirose (Leptospira icterohaemorrhagiae)
Nocardiose (Nocardia asteroides)
Acute pulmonale nocardiose
Chronische pulmonale nocardiose
Actinomycose (Actinomyces israelii)
85
85
85
85
85
85
85
85
86
86
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 11 -
16.7
16.8
16.9
16.9.1
16.9.2
16.10
16.11
16.12
16.12.1
16.12.2
16.12.3
16.12.3.1
16.12.3.2
16.12.3.3
16.13
Q-koorts (Coxiella burnetii)
AIDS (HIV)
CMV (Cytomegalievirus)
Buiten eerste helft zwangerschap
Eerste helft zwangerschap
Toxoplasmose (Toxoplasma gondii), encefalitis
Rabiës
Malaria
Plasmodium malariae-infectie (malaria quartana)
Plasmodium vivax/ovale-infectie (malaria tertiana)
Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica)
Niet-ernstige malaria tropica
Matig-ernstige malaria tropica
Ernstige malaria tropica
Leishmaniasis (Leishmania spp.)
86
86
86
86
86
86
87
87
87
88
88
88
90
90
91
17
INFECTIES BIJ IMMUUNGECOMPROMITTEERDE PATIËNTEN
92
17.1
17.1.1
17.1.2
17.2
17.2.1
17.2.2
Infecties bij neutropene patiënten
Antibiotische profylaxe
Neutropene patiënt met koorts
Neutropenie bij kinderen
Bij koorts
Profylaxe
92
92
92
93
93
93
18
ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE
94
18.1
18.1.1
18.1.2
18.1.3
18.1.3.1
18.1.3.2
18.1.4
18.1.4.1
18.1.4.2
18.1.4.3
18.1.4.4
18.1.4.5
18.1.4.6
18.1.5
18.1.5.1
18.1.6
18.1.7
18.1.7.1
18.1.7.2
18.1.7.3
18.1.7.4
18.1.7.5
18.1.8
18.1.8.1
Profylaxe bij operatieve ingrepen
Algemene principes
Plastische chirurgie
Vaatchirurgie
Vasculaire reconstructie met gebruik van prothesemateriaal
Amputaties van onderste extremiteit bij perifere infectie
Cardiopulmonale chirurgie
Coronaire bypasschirurgie
Implantaties van een kunstklep en/of chirurgie aan de thoracale aorta
Longchirurgie
VATS
Trechterborst
Pacemaker implantatie (AICD)
Neurochirurgie
Laminectomie
Keel-, neus-, en oorchirurgie
Abdominale chirurgie
Oesofagus/maag/pancreas/duodenum chirurgie
Galwegchirurgie (stenen en/of -itis)
Appendectomie
Colorectale en dunne darm chirurgie
Buiktrauma
Urologische ingrepen
Grote operatieve ingrepen aan de urinewegen, inclusief endoscopische
ingrepen
94
94
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
96
96
96
96
96
96
96
96
96
96
96
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 12 -
97
18.1.8.2
18.1.8.3
18.1.8.4
18.1.9
18.1.9.1
18.1.9.2
18.1.9.3
18.1.10
18.1.11
18.2
18.2.1
18.2.2
18.2.3
18.2.4
18.2.5
18.2.6
18.2.7
18.2.7.1
18.2.7.2
18.2.7.3
18.3
18.3.1
18.3.2
18.3.3
18.3.4
18.3.5
18.4
18.4.1
18.4.2
18.5
18.5.1
18.5.2
18.5.3
18.6
18.7
18.7.1
18.7.2
18.7.3
18.7.4
18.7.5
18.7.6
18.7.7
18.7.7.1
18.7.7.2
Ingrepen waarbij de darm wordt geopend
97
Ingrepen met inbreng van prothetisch materiaal
97
Prostaatbiopsie
97
Verloskunde en gynaecologie
97
Sectio caesarea
97
Uterus-extirpatie (abdominal, vaginaal, laparoscopisch)
97
Overige ingrepen
97
hechten totaalruptuur met slijmvlieslaesie
97
hysteroscopische resecties: TCR-P/TCR-M
97
laparoscopieen: hysterectomie, sacropexie, ernstige endometriose
97
curettage: incomplete abortus en re-curretage
97
Orthopedische ingrepen
97
Oogheelkundige ingrepen
98
Traumatologie
98
Open fractuur of gewrichtsverwondingen
98
Gesloten fractuur
98
Primaire wondsluiting sterk gecontamineerd gebied en/of ernstig weke
delen letsel
98
Ernstige handverwondingen (vrij liggend bot, pezen of gewricht)
98
Brandwonden
98
Bijtwonden
98
Tetanusprofylaxe bij verwondingen
98
Immuno-incompetente personen ongeacht de vaccinatiestatus
98
Onvolledig of niet gevaccineerd tegen tetanus
99
Volledig gevaccineerd tegen tetanus
99
MDL endoscopische interventies
99
ERCP
99
Endoscopische drainage/punctie van cyste
99
Aanbrengen PEG-catheter
99
Profylaxe spontane bacteriele peritonitis
99
Endoscopische correctie Zenkers’ divertikel
99
Urologische profylaxe
99
Bij verblijfscatheters
100
100
Bij chronisch recidiverende urineweginfecties
Endocarditis-profylaxe
100
Bij ingrepen in de mondholte of bovenste luchtwegen
101
Bij ingrepen in tractus digestivus of urogenitalis
102
Bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel
103
Profylaxe bij splenectomie
103
Pre- en post- expositie profylaxe
103
Bordetella pertussis
103
groep B hemolytische streptokok (GBS) bij zwangere
103
Invasieve groep A streptokokken infectie
104
Mycobacterium tuberculosis
104
Influenza A of B virus
104
Varcicella zoster virus
104
Bacteriele meningitis
104
Neisseria meningitidis
104
105
Haemophilus influenzae type b
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 13 -
18.7.8
18.7.9
Bloedcontact/prikaccident HBV/HIV
Malaria profylaxe
105
105
19
VACCINATIES
106
19.1
19.2
19.3
19.4
19.5
19.6
19.7
Influenza
Pneumokokken
Hepatitis-B
Hepatitis-A
Varicella zoster virus-hyperimmuunglobuline
Vaccinatie bij splenectomie
Rabiës
106
106
107
107
108
108
108
20
SYNONIEMENLIJST (ANTIBIOTICA) BIJLAGE
109
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 14 -
1
ALGEMEEN
Een eerste en tweede therapiekeuze van antibiotica is met een cijfer aangegeven. Bij
gelijkwaardige alternatieven zijn meer 1e keuzen aangegeven.
1.1
Kweekmateriaal en antibiotica
Het starten van antimicrobiële therapie moet altijd worden voorafgegaan door het
afnemen van materiaal voor microbiologisch onderzoek. Antimicrobiële therapie
wordt bij voorkeur voorgeschreven op geleide van (tussen)resultaten van
microbiologisch onderzoek. Bij de acuut zieke patiënt moet daarbij ook vooral aan
Gram-preparaten en sneltesten worden gedacht, waarvan de resultaten binnen een
uur beschikbaar kunnen zijn.
Het is essentieel om de empirische therapie zo spoedig mogelijk te starten na
afname van materiaal voor microbiologisch onderzoek bij patiënten met sepsis en
verdenking op bacteriële meningitis. Herhaling van microbiologisch onderzoek is
geïndiceerd als de ingestelde therapie onvoldoende klinisch resultaat heeft.
De keuze en toedieningsvorm van het antimicrobiële middel wordt onder meer
bepaald door: de te verwachten verwekker(s) (op grond van klinisch verhaal en
immuunstatus van de patiënt); de farmacologische eigenschappen van het middel;
het toxiciteitrisico bij de betreffende patiënt en infectie-epidemiologische
overwegingen (lokale gevoeligheidspatronen, voorkómen onnodige
resistentievorming).
1.2
Bloedspiegelbepaling van antimicrobiële middelen
Het bepalen van spiegels is met name zinvol bij aminoglycosiden en vancomycine
aangezien het risico op (nefro)toxiciteit goed kan worden voorspeld aan de hoogte
van de spiegels. Daarnaast kan, op strikte indicatie, ook van sommige andere
middelen het bepalen van de bloedspiegel zinvol zijn. In dergelijke gevallen dient
hierover vooraf overleg plaats te vinden.
Dalspiegel: neem af vlak voor de volgende gift.
Topspiegel: afnemen na het einde van infusie, precies tijdstip verschilt per middel.
Steady-state spiegel: afnemen min 6 uur na starten continue infusie.
1.3
Aminoglycosiden
Vooraf de nierfunctie bepalen en het doseerinterval hierop aanpassen. Bij een
gestoorde of onvoorspelbare nierfunctie een dal-spiegel bepalen alvorens therapie te
continueren. In andere gevallen na de derde gift een dal-spiegel bepalen, daarna
minimaal 2 maal per week. Tevens dagelijks controle nierfunctie. Bij het optreden van
nefro- of oto-toxiciteit therapie staken.
1.3.1
Standaard dosering:
-
gentamicine 1dd 5 mg/kg iv, maximaal 500 mg
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 15 -
-
tobramycine 1dd 5 mg/kg iv, maximaal 500 mg
amikacine 1dd 15 mg/kg iv, maximaal 1,5 g
Bij endocarditis zie hoofstuk 3
Bij obesitas: zie 1.6
Bij kinderen: zie 1.7 (www.kinderformularium.nl)
1.3.2
Doseerinterval
Het interval dient te worden aangepast op basis van dalspiegelwaarden. Voor een
indicatie van het te verwachten doseerinterval bij een gestoorde nierfunctie zie 1.5.
1.3.3
Toediening
-
conform handboek parenteralia (zie intranet)
vaste toedientijd, bij voorkeur direct na de prikronde, b.v. 08.30
eerste gift direct toedienen met de standaard dosering
tweede gift op standaard tijstip toedienen met een aangepaste
dosering (alleen bij 24 uur doseerinterval)
Tijdstip 1e gift
02.30 – 08.30
08.30 – 20.30
20.30 – 02.30
1.3.4
Spiegelbepaling
-
1.4
Aanpassing dosering 2e gift op standaard tijdstip 08.30
niet geven, 24 uur uitstellen
1 x normaal
1/2 x normaal
streefwaarde gentamicine dal: < 1.0 mg/L
streefwaarde tobramycine dal: < 1.0 mg/L
streefwaarde amikacine dal: < 2.5 mg/L
Vancomycine
Vooraf de nierfunctie bepalen en de onderhoudsdosering hierop aanpassen. In
principe na de derde gift een dal-spiegel bepalen, daarna afhankelijk van dalspiegel
en nierfunctie minimaal 2 maal per week. Voor een effectieve behandeling dient de
serum concentratie binnen de hieronder beschreven streefwaarden te liggen.
1.4.1
Standaardtherapie
-
oplaaddosis: 1 g
onderhoud, intermitterende infusie: vancomycine 2 dd 1 g iv
onderhoud, continue infusie: vancomycine 2 g per 24 uur iv
Bij gestoorde nierfunctie: de onderhoudsdosis aanpassen op basis van
dalspiegelwaarden, zie 1.5
1.4.2
Toediening
Conform handboek parenteralia (zie intranet, klinische farmacie)
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 16 -
1.4.3
Spiegelbepaling
-
1.5
streefwaarde dal: 15-20 mg/L
streefwaarde bij continue infusie: 20-25 mg/L (steady-state)
Dosering bij gestoorde nierfunctie
De gegevens in de tabel zijn globaal en berusten op literatuurgegevens over de
uitscheiding van de onveranderde stof en de normale halfwaardetijd van die stof,
eventueel aangevuld met gegevens over de halfwaardetijd bij gestoorde nierfunctie.
Aangegeven is het aanbevolen normale doseringsinterval in uren, alsmede de
eventuele noodzakelijke aanpassing bij gestoorde nierfunctie voor alle in het beleid
toegepaste antibiotica.
Let op:
-
-
voor verschillende indicaties kunnen verschillende doseringen
bestaan
dosering gebaseerd op verminderde klaring bij gestoorde nierfunctie
er is geen rekening gehouden met interindividuele variatie in
verdelingsvolume
dosering van antibiotica wordt mede bepaald door de gevoeligheid
van het target organisme (overleg medische microbiologie)
geen aanpassing: amfotericine B liposomaal, amfotericine B oraal,
azitromycine, caspofungine, ceftriaxon, clindamycine, doxycycline,
isoniazde, linezolid, posaconazol, rifampicine, tigecycline
itraconazol en voriconazol: geen aanpassing voor po, bij iv
formulering bij verminderde nierfunctie neemt de eliminatie van de
hulpstof hydroxypropylbetadex en sulfobutyletherbetacyclodextrine
respectievelijk af, waardoor cumulatie kan optreden; afname van de
nierfunctie is waargenomen
tetracycline dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie is vermeld
voor geval kortdurend (<10 dagen) gebruik. Bij chronisch gebruik
geldt bij GFR 10-30ml/min 1dd 50% en GFR < 10ml/min
gecontraïndiceerd
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 17 -
Geneesmiddel
GFR 30-50
GFR 10-30
GFR < 10
Hemodialyse
CVVH
Aciclovir (iv)
Geen aanpassing (3dd)
2dd
1dd 50%
1dd 50%
2dd
Amikacine (iv)
Op geleide spiegels
Op geleide spiegels
Op geleide spiegels
Op geleide spiegels
Op geleide spiegels
Amoxicilline (iv)
Geen aanpassing (4-6dd)
Geen aanpassing (4-6dd)
3dd
3dd
Geen aanpassing (4-6dd)
Amoxi-Clav (iv)
Geen aanpassing (4dd)
2dd
1ste dosis 100%, daarna 1dd
Zie GFR<10 +
50%
post dialyse 50%
Benzylpenicilline (iv)
Geen aanpassing (6dd)
Geen aanpassing (6dd)
6dd 50%
6 dd 50% (D)
6dd 75%
Cefalotine (iv)
4dd (max 6g/dag)
4dd (max 4g/dag)
2dd (max 2g/dag)
2dd (max 2g/dag)
4dd (max 4g/dag)
Cefazoline (iv)
3dd
2dd 50%
1dd 50%
1dd 50%, post dialyse
2dd 50%
Cefotaxim (iv)
Geen aanpassing (2-4dd)
Geen aanpassing (2-4dd)
2-3dd 1000 mg
2-3 dd 1000 mg
2dd 1000-2000 mg
Ceftazidim (iv)
2dd
1dd
1dd 50%, GFR<5: odd 50%
100% post dialyse
2dd
Cefuroxim (iv)
Geen aanpassing (3dd)
2dd
1dd
1dd+post dialyse
2dd
Ciprofloxacine (iv)
Geen aanpassing (2dd)
Geen aanpassing (2dd)
1dd
1dd, post dialyse
Geen aanpassing (2dd)
Claritromycine (iv/po) Geen aanpassing (2dd)
Geen aanpassing (2dd)
2dd 50%
2dd 50%
Geen aanpassing (2dd)
2dd
Colistine (iv)
2dd 75%
2dd 50%
1dd 50%
1dd 50%
1dd 50%
Co-trimoxazol (iv)
Geen aanpassing (2dd)
2dd 50%
Niet gebruiken
Niet gebruiken
Niet gebruiken
PJP: 3dd 100%
PJP: 3 dagen 2dd 100%,
PJP: 2dd 50%*
PJP: 2dd 50%*
PJP: 3 dagen 2dd 100%,
vervolgens 2dd 50%*
vervolgens 2dd 50%*
Erythromycine (iv)
Geen aanpassing (4dd)
Geen aanpassing (4dd)
4dd 50%, max 2g/dag
4dd 50%, max 2g/dag
Geen aanpassing (4dd)
Ethambutol (po)
Geen aanpassing (1dd)
1dd 50% + spiegels
1dd 25% + spiegels
1dd 50% + spiegels
1dd 50% + spiegels
Flucloxacilline (iv)
Geen aanpassing (4-6dd)
Geen aanpassing (4-6 dd)
4dd 50%, max 4g/dag
4dd 50%, max 4g/dag
Geen aanpassing (4-6dd)
1dd 50%
1 dd 50%
Geen aanpassing (1dd)
ste
Fluconazol (iv/po)
Geen aanpassing (1dd)
1
dag 100%, 1dd 50%
Flucytosine (iv)
2dd 100% + spiegels
1dd 100% + spiegels
1dd 100% + spiegels
37,5 mg/kg post dialyse +
spiegels
Post dialyse
Ganciclovir (iv)
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 18 -
1dd 100% + spiegels
Opladen
1dd 2.5 mg/kg
1dd 1.25 mg/kg
3x per week 1.25 mg/kg
3x per week 1.25 mg/kg
1dd 2.5 mg/kg
Onderhoud
1dd 1.25 mg/kg
1dd 0.625 mg/kg
3x per week 0.625 mg/kg
3x per week 0.625 mg/kg
1dd 1.25 mg/kg
Hoge uitzondering, op
Hoge uitzondering, op
geleide spiegels
geleide spiegels
Gentamicine (iv)
Imipenem (iv)
odd 100%
Op geleide spiegels
Geen aanpassing (4dd)
Op geleide spiegels
4dd 50%
2dd 50%
1
Bij voorkeur oraal1
Geen aanpassing
Bij voorkeur oraal
Meropenem (iv)
2dd 100%
2dd 50%
1dd 50%
100% post dialyse
2dd
Metronidazol (iv)
Geen aanpassing (3dd)
Geen aanpassing (3dd)
3dd 50%
Geen aanpassing (3dd)
Geen aanpassing (3dd)
Nitrofurantoine (po)
Geen aanpassing (2-4dd)
Gecontraindiceerd
Gecontraindiceerd
Gecontraindiceerd
Gecontraindiceerd
Beh.: 2dd 50%
Beh.: 1dd 50%
Beh.: eenmalig 50%
Beh.: eenmalig 50%
Beh.: 1dd 50%
Prev.: 1dd 50%
Prev.: odd 50%
Prev.: 1x per week 50%
Prev.: 1x per week 50%
Prev.: odd 50%
3dd
2dd
2dd
2dd
2-3dd
Pyrazinamide (po)
Geen aanpassing (1dd)
Geen aanpassing (1dd)
1dd 50%
1dd 50%
Geen aanpassing (1dd)
Tetracycline (po)
Geen aanpassing
4dd 50%
4dd 50%
4dd 50%
Geen aanpassing (4dd)
Valaciclovir (po)
Afhankelijk van indicatie
Afhankelijk van indicatie
Afhankelijk van indicatie
Afhankelijk van indicatie
Afhankelijk van indicatie
Op geleide van spiegels
Op geleide van spiegels
100% post dialyse
1dd 100%
Op geleide van spiegels
Op geleide van spiegels
Piperacilline/
(tazobactam) (iv)
Vancomycine (iv)
Voriconazol (iv)
1dd 100%
Op geleide van spiegels
Bij voorkeur oraal
1
Bij voorkeur oraal
1
Bij voorkeur oraal
1
Bij voorkeur oraal
4dd 50%
1
Itraconazol (iv)
Oseltamivir (po)
Bij voorkeur oraal
2 dd 50%
1
Op geleide spiegels
Bij voorkeur oraal
1
Bij voorkeur oraal1
Afkortingen: dd = per dag; iv = intraveneus, odd = om de dag; PJP = Pneumocystis jirovecii (voorheen Pneumocystis carinii); po =
per os. * spiegelbepaling ter uitsluiting toxiciteit
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 19 -
1.6
Dosering bij obesitas
Obese patiënten (BMI > > 30 kg/m2) hebben mogelijk een andere klaring en
verdelingsvolume dan niet obese patiënten. Dit kan echter per geneesmiddel
verschillen. Vaak is onbekend of een geneesmiddel dosering moet worden
aangepast bij overgewicht.
In het geval van obesitas wordt voor de meeste antibiotica dan ook de standaard
dosering aangehouden. Dosering op basis van gewicht (mg/kg) wordt berekend op
basis van het ideale lichaamsgewicht (IBW). Afhankelijk van de kliniek en in overleg
met de afdelingen Medisch Microbiologie en Klinische Farmacie kan hiervan worden
afgeweken.
Voor de volgende antibiotica moet de dosering wel aangepast te worden bij obesitas:
- vancomycine 2 dd 10mg/kg, doseren op totaal lichaamsgewicht (TBW)
- gentamicine 1 dd 5mg/kg, doseren op IBW + 0,4 * (TBW-IBW)
Ideal Body Weight (IBW) man = 50 kg + 0.9 kg/cm x (lengte in cm - 152.5 cm)
Ideal Body Weight (IBW) vrouw = 45,5 kg + 0.9 kg/cm x (lengte in cm - 152.5 cm)
1.7
Dosering antimicrobiële middelen voor kinderen
Zie http://www.kinderformularium.nl.
De verschillende indicaties en bijbehorende behandelingen staan in desbetreffende
hoofdstukken beschreven. Het Kinderformularium kan op geneesmiddelniveau
gebruikt worden om vervolgens de dosering te bepalen.
1.8
Allergische reacties op antibiotica
Anafylactische of anafylactoïde reacties zijn acute, binnen 30 minuten optredende
reacties, gebaseerd op het massaal vrijkomen van histamine. In de meeste gevallen
zijn deze IgE-gemedieerd (type 1-allergie volgens Gell en Coombs). Vanwege de
mogelijkheid van een fatale afloop van een dergelijke reactie is het gewenst om door
middel van allergologisch onderzoek het bestaan van een snel-type allergie aan te
tonen c.q. uit te sluiten.
Een geïsoleerde rash is in het algemeen geen snel-type allergische reactie. Hierbij
bestaat derhalve geen absolute contra-indicatie tot het geven van het bewuste
middel.
Bij penicilline-allergie wordt geadviseerd om bij niet-anafylactische allergische
reacties te kiezen voor een cefalosporine als alternatief. Bij (verdenking op)
anafylactische allergische reacties moet gekozen worden voor een andere klasse
antibiotica dan bèta-lactams en cefalosporines.
Een verdenking op een snel-type allergie kan op twee manieren worden uitgezocht:
1. Een RAST ter detectie van IgE-antilichamen gericht tegen het verdachte
antibioticum kan worden verricht.
2. Op de polikliniek allergologie kunnen huidtesten worden uitgevoerd. Hierbij wordt
een oplossing van de allergene determinanten of van het verdachte antibioticum
in oplopende concentraties intracutaan toegediend.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 20 -
De bevindingen dienen nauwkeurig in de medische status vermeld te worden.
Hierdoor wordt bereikt dat ook nadien een rationeel beleid met betrekking tot de
profylaxe of therapie van infectieuze aandoeningen gevoerd kan worden.
Indien diagnostiek onmogelijk of niet snel genoeg uitvoerbaar is en er toch een
sterke voorkeur voor het gebruik van het verdachte antibioticum bestaat, kan
toediening van een (lage) proefdosis overwogen worden. Hierbij dienen benodigdheden ter behandeling van een anafylactische shock binnen handbereik te zijn.
Eventueel kan in overleg met de arts-microbioloog en dermatoloog desensitisering
overwogen worden.
1.9
Zwangerschap en lactatie
Voor informatie over antibiotica en zwangerschap en lactatie kan de database van
het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb geraadpleegd worden.
http://www.lareb.nl/Teratologie/Naslagwerk-GZB
Tevens is er een uitgebreid protocol Medicatie bij borstvoeding te raadplegen op het
intranet onder Kindergeneeskunde:
http://intranet/medisch/551298/6593389/6593529/7428269/13405677
1.10
Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie
Het komt regelmatig voor dat een patiënt uitsluitend nog in het ziekenhuis verblijft
omdat bepaalde geneesmiddelen intraveneus toegediend worden. Dit hoeft echter
niet altijd een reden te zijn om patiënten opgenomen te houden. Er zijn diverse
systemen beschikbaar om intraveneuze toediening van antibiotica (en andere
geneesmiddelen) in de thuissituatie voort te zetten.
Een overzicht van beschikbare toedieningsystemen en antibiotica kan men op
intranet vinden (http://intranet/medisch/klinische_farmacie/FB/).
Binnen het St. Antonius Ziekenhuis werken de Antonius Apotheek (op de begane
grond), bureau Nazorg en de Klinische Farmacie (op A1) intensief samen om het
traject richting intraveneuze toediening in de thuissituatie te begeleiden (MSVT).
Overweegt u een patiënt met een van deze geneesmiddelen thuis intraveneus verder
te behandelen, neem dan contact op met bureau Nazorg (toestel 3179).
1.11
IV-orale omschakeling
Een vroege overgang van iv naar oraal heeft voordelen voor de patiënt en voor de
verpleging. Zoals een geringer risico op infecties, snellere mobilisatie, grotere
bewegingsvrijheid en uiteindelijk mogelijk sneller ontslag uit het ziekenhuis
Iv-orale omschakeling is aan te bevelen indien:
- reeds 48-72 uur intraveneus behandeld is
- een hemodynamisch stabiele patiënt
- verbeterende infectieparameters (temperatuur, CRP en leukocytose
laten tendens tot normalisatie zien)
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 21 -
-
oraal preparaat met geschikt farmacokinetisch profiel beschikbaar is
(zie tabel)
adequate antibioticum spiegels worden bereikt ter plekke van de
infectie
de orale route van de patiënt functioneel is (geen malabsorptie,
normale motiliteit)
Bij sommige infecties is iv-omschakeling gecontraïndiceerd:
- endocarditis
- intracraniële abcessen
- infecties van/met kunstmateriaal
- neutropene koorts
- ongedraineerde abcessen en empyeem
- excacerbaties van cystische fibrose
- ernstige infecties van de weke delen
- meningitis
Antibiotica die in aanmerking komen voor iv-orale omschakeling:
Antibioticum
Dosis intraveneus
Dosis oraal
amoxicilline
4 dd 1 g
4 dd 500 mg
amoxicilline-clavulaanzuur
4 dd 1,2 g
4 dd 625 mg
cefuroxim
3 dd 750 mg
amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 625 mg
ciprofloxacine
2 dd 400 mg
2 dd 500 mg
clindamycine
3 dd 300-600 mg
3 dd 300-600 mg
co-trimoxazol
fluconazol
2 dd 960 mg
1 dd 50-200 mg
2 dd 960 mg
1 dd 50-200 mg
metronidazol
3 dd 500 mg
3 dd 500 mg
erytromycine
4 dd 500-1000 mg
claritromycine 2 dd 250-500 mg
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 22 -
2
SEPSIS
Algemeen
Alvorens bij een septische patiënt antibiotische therapie wordt ingesteld, dient men
(kort na elkaar) 2-3 bloedkweken en overige relevante kweken af te nemen. Sepsis
behoort uitsluitend intraveneus behandeld te worden. Bij de initiële therapie wordt
onderscheid gemaakt tussen een behandeling met of zonder vermoeden op de
lokalisatie van de infectie. Onder een onbekende verwekker wordt verstaan een
(nog) niet geïdentificeerde verwekker.
Zodra kweekuitslag en gevoeligheidspatroon bekend zijn, dient de therapie
overeenkomstig aangepast te worden.
2.1
Initiële therapie bij onbekende verwekker
Empirische therapie veelal 48 uur, dan bijstellen. Indien er een evident klinisch focus
is: zie het hoofdstuk over de betreffende tractus.
2.1.1
Onbekende verwekker en geen evident focus
1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv
Bij neutropenie: zie hoofdstuk 17
Bij kinderen: zie praragraaf 2.3
Indien patiënt bekend is met een ESBL/BRMO en dit mogelijk de veroorzaker van de
sepsis kan zijn: overleg met de arts-microbioloog.
2.1.2
Streptococcus pyogens (groep A) is waarschijnlijk
Bij fasciitis necroticans of toxic shock syndroom altijd overleg met arts-microbioloog.
1. benzylpenicilline 2milj E 6 dd iv
+ clindamycine 600 mg 3 dd iv
+ evt gentamicine
2.1.3
Staphylococcus aureus is waarschijnlijk
1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv
2. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv
2.1.4
Pseudomonas aeruginosa is waarschijnlijk
1. ceftazidime 3 dd 1 g iv
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv
2.1.5
Focus (onderste) tractus digistivus is waarschijnlijk
1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv
+ metronidazol 3 dd 500mg iv
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 23 -
2.1.6
Focus intravasale lijn is waarschijnlijk
Verwijder de lijn(en) en kweek de punt(en). Breng nieuwe lijnen bij voorkeur in na
een lijnvrij interval van enkele uren. Indien de patiënt inwendige prothesematerialen
heeft of de koorts meer dan 6 uur na het verwijderen van de lijn aanhoudt: neem een
bloedkweek af en start:
1. vancomycine 2 dd 1 g iv ged. 2dgn, in afwachting van kweken.
2.2
Bekende verwekker
2.2.1
Enterobacteriaceae
Hieronder staan voor de diverse Enterobacteriaceae de middelen van eerste keuze
bij in vitro-gevoeligheid, en één of meer alternatieven. De alternatieve middelen
komen in aanmerking als de bacterie niet gevoelig is voor het middel van eerste
keuze, of er andere redenen zijn waarom het middel van eerste keuze niet gegeven
kan worden (bijv. allergie). Indien geen van de aangegeven middelen in aanmerking
komt: overleg met de arts-microbioloog.
Klebsiella spp.
1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv
2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv
Escherichia coli en Proteus mirabilis
1. amoxicilline 4-6 dd 1 g iv
2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv
3. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv
Serratia, Enterobacter, Citrobacter en Proteus spp.
(niet P. mirabilis)
1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv
2. gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv
Salmonella spp.
1. amoxicilline 4-6 dd 1 g iv
2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv
2.2.2
Stafylokokken (S. aureus en coagulase-negatieve
stafylokokken)
Een bacteriëmie met S. aureus moet, ook na verwijdering of behandeling van de
bron, behandeld worden met ten minste 14 dagen iv therapie.
Meticilline gevoelig:
1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv
Meticilline ongevoelig:
1. vancomycine 2 dd 1 g iv
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 24 -
2.2.3
Streptokokken (inclusief pneumokokken en groep B
streptokokken)
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj. E iv
2. cefalotine 4 dd 1 g iv
2.2.4
Enterokokken
1. amoxicilline 4 dd 1 g iv
2.2.5
Listeria monocytogenes
1. amoxicilline 6 dd 1-2 g iv, min 14 dgn
+ evt gentamicine 1 dd 5 mg/kg
2. co-trimoxazol 3-4 dd 960 mg iv, min 14 dgn
2.2.6
Pseudomonas aeruginosa
1. ceftazidim 3 dd 1 g iv
+ evt. gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv
2.2.7
Haemophilus influenzae
Bèta-lactamase negatief:
1. amoxicilline 4 dd 1 g iv
Bèta-lactamase positief:
1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1,2 mg iv
2. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv
3. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv
2.2.8
Clostridium spp.
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv
2. metronidazol 3 dd 500 mg iv
2.2.9
Gisten
Een candidemie moet, ook na verwijdering of behandeling van de bron, behandeld
worden met ten minste 14 dagen therapie tellende vanaf de eerste negatieve
bloedkweek set. Ter uitsluiting van intraoculaire haarden dient fundoscopie plaats te
vinden.
1. fluconazol, 1ste dag 2 dd 400 mg, daarna 1 dd 400 mg iv of po
Bij (verdenking op) fluconazol-resistente gisten, zoals Candida krusei of Candida
glabrata, of candidemie tijdens fluconazol profylaxe/therapie:
1. caspofungine 1e dag 1 dd 70 mg iv, daarna 1 dd 50 mg iv
Bij >80 kg: onderhoudsdosering 1 dd 70 mg iv
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 25 -
2.3
Sepsis bij kinderen
Meest bekende verwekkers: groep B streptokokken, E. coli, Listeria monocytogenes,
S. aureus, coagulase-negatieve stafylokokken en gisten. Empirische therapie na 2
dagen herevalueren en indien verwekker bekend is aanpassen op geleide van
antibiogram.
Bij verdenking op meningitis: zie 4.5
9
2.3.1
Onbekende verwekker en geen evident focus
Neonaat (<28 dgn):
<48 uur opgenomen (vanuit thuis opgenomen):
1. penicilline
+ gentamicine
 48 uur opgenomen en S. aureus is waarschijnlijk (lijn-,navel- of huidinfectie)
1. cefazoline
+ gentamicine
Kinderen van 28 dgn - 3 mnd (buiten het ziekenhuis ontstaan):
1. penicilline
+ gentamicine
Kinderen ouder dan 3 mnd:
1. cefuroxim
+ gentamicine
Neutropenie bij kinderen : zie 17.2
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 26 -
3
CARDIOVASCULAIRE INFECTIES
Antibiotica worden pas gegeven wanneer de verwekker bekend is, tenzij
levensbedreigende, acute endocarditis op basis van Staphylococcus aureus of
Streptococcus pneumoniae waarschijnlijk is. Voordien ten minste 3 veneuze
bloedkweek sets afnemen.
De totale duur van de behandeling bedraagt 4 tot 6 weken, aminoglycosiden
maximaal 14 dagen, tenzij anders is aangegeven. Bij een positieve kweek van de
hartklep (bij klepvervangende chirurgie) dient de datum van operatie als startpunt
van antibiotische behandeling gehanteerd te worden. Tijdens therapie regelmatig het
CRP controleren. Aan het eind van de behandeling wordt gestreefd naar een
genormaliseerd CRP. Dosering van gentamicine en vancomycine aanpassen op
geleide van dalspiegels. Endocarditis met Streptococcus gallolyticus (voorheen:
Streptococcus bovis) is geassocieerd met maligniteiten van het colon.
3.1
3.1.1
Endocarditis bij natieve kleppen
Acute endocarditis, onbekende verwekker
1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. cefalotine 6 dd 2 g iv
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv
2. vancomycine 2 dd 1g p.inf
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv
3.1.2
Subacute endocarditis, onbekende verwekker
Start van antibiotische therapie alleen na overleg met arts-microbioloog.
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 14 dgn
2. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. cefalotine 6 dd 2 g iv
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 14 dgn
2. vancomycine 2 dd 1 g iv
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv
3.1.3
Streptokokken , penicilline-gevoelig
penicilline MIC ≤ 0,125 mg/L
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 4 wkn
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 14 dgn
2. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 4 wkn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 27 -
3.1.4
Streptokokken, penicilline-verminderd gevoelig
penicilline MIC > 0,125 – 0,5 mg/L
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 6 wkn
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 14 dgn
Bij penicilline MIC > 0,5 mg/L: zie 3.1.5
3.1.5
Enterokokken, amoxicilline-gevoelig
1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 6 wkn
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 6 wkn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 6 wkn
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 6 wkn
Bij amoxicilline- of gentamicine- ongevoelige enterokokken: overleg met artsmicrobioloog.
3.1.6
Staphylokokken, meticilline-gevoelig
1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, 6 wkn
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 5 dgn
3.1.7
Coxiella burnetii (Q-koorts):
1. doxycycline 2 dd 100 mg iv/po, >18mnd
+ hydroxychloroquine 3 dd 200 mg po, > 18mnd
Controle serumspiegels hydroxychloroquine en titerdaling fase 1 IgG antistoffen
tegen C. burnetii.
3.1.8
HACEK groep
Tot deze groep behoren oa H. parainfluenzae, A. actinomycetemcomitans en
aphrophilus en, C. hominis, E. corrodens, K. kingae.
1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 4 wkn
+ gentamicine 3 mg/kg iv, 2 wkn
2. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 4 wkn
3.2
Endocarditis bij kunstkleppen
Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen vroegtijdige prothese-endocarditis
(0 tot 12 maanden postoperatief) met als verwekkers voornamelijk coagulasenegatieve stafylokokken (waaronder Staphylococcus epidermidis) en laattijdige
prothese-endocarditis (langer dan 12 maanden postoperatief). Bij laatstgenoemde
vorm is het spectrum aan verwekkers overeenkomstig aan dat bij endocarditis van de
natieve klep.
Bij de behandeling is altijd combinatietherapie gewenst, meestal van een bèta-lactam
antibioticum met een aminoglycoside. De duur van de therapie bedraagt minimaal 6
weken.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 28 -
3.2.1
Acute kunstklependocarditis, onbekende verwekker
1. vancomycine 2 dd 1 g iv
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg
3.2.2
Staphylokokken, meticilline-gevoelig
1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, min. 6 wkn
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, max. 14 dgn
+ rifampicine 2 dd 600 mg iv of po, min. 6 wkn
3.2.3
Staphylokokken, meticilline-resistent
1. vancomycine 2 dd 1 g iv, min. 6 wkn
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, max. 14 dgn
+ rifampicine 2 dd 600 mg iv of po, min. 6 wkn
3.2.4
Streptokokken , penicilline-(verminderd) gevoelig
penicilline MIC ≤ 0,5 mg/L
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 6 wkn
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 14 dgn
Bij penicilline MIC > 0,5 mg/L: zie 3.2.5
3.2.5
Enterokokken, amoxicilline-gevoelig
1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 8 wkn
+ gentamicine 3 mg/kg iv, 8 wkn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
2. vancomycine 2 dd 1 g iv, 8 wkn
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 8 wkn
Bij amoxicilline- of gentamicine- ongevoelige enterokokken: overleg met artsmicrobioloog.
3.3
Infecties van pacemaker of ICD
Bij infecties van een pacemaker- of ICD systeem dient het gehele systeem in
principe verwijderd te worden gevolgd door minimaal 2 sets controle bloedkweken.
Zolang het nog in situ is: behandeling conform kunstklependocarditis. Totale
behandelduur na verwijderen in overleg arts-microbioloog.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 29 -
3.4
Vaatprothese infecties
Verschillende micro-organismen komen als verwekker in aanmerking. Het "blind"
starten van antibiotica is derhalve af te raden. Antibiotische behandeling dient slechts
gestart te worden op geleide van Gram-preparaat en/of kweekresultaat.
3.5
Mediastinitis
Chirurgische drainage is de belangrijkste therapeutische handeling. Antibiotische
therapie zal, indien nodig, gegeven worden op geleide van kweek en kliniek.
3.5.1
Acute postoperatieve mediastinitis met sepsis
Zal vaak veroorzaakt worden door S. aureus. In dat geval kan na afname van kweek
worden gestart met:
1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv
3.5.2
Na perforatie oesophagus
1. augmentin 4 dd 1,2 g iv, 2 wkn
2. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 2 wkn
+ metronidazol 3 dd 500 mg iv, 2 wkn
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, 3 dgn
3.6
Mycotisch aneurysma
Behandelen als endocarditis bij natieve kleppen.
3.7
Geïnfecteerde trombus
Behandelen als endocarditis bij natieve kleppen.
3.8
Lyme carditis
Behandelen als neuroborreliose. Zie paragraaf 16.2.2
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 30 -
4
INFECTIES VAN HET CENTRAAL
ZENUWSTELSEL
4.1
Meningitis
De bacteriën, waarmee bij bacteriële meningitis rekening moet worden gehouden,
zijn afhankelijk van de leeftijd van de patiënt.
Leeftijd:
- < 3 mnd:
Hemolytische streptokokken van groep B (S. agalactiae), E. coli en Listeria
monocytogenes.
- >3 mnd – 10 jaar:
Meningokokken, pneumokokken en Haemophilus influenzae.
N.B.: Sinds de invoering van vaccinatie tegen H. influenzae worden meningitiden
door dit micro-organisme slechts zelden meer gezien.
- 10 – 60 jaar:
Meningokokken en pneumokokken.
4.1.1
Meningitis door onbekende verwekker
Neem voor het starten van antibiotica in ieder geval bloedkweken af en zo mogelijk
liquor. Neem tevens een huidstans af in geval van petechiae.
Bij volwassenen <60 jaar:
1. penicilline 6 dd 3 milj.E iv, 14 dgn
1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 14 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 14 dgn
N.B.: Indien geen contra-indicatie, toevoegen 0-20 minuten voor antibioticumgift:
1. dexamethason 10 mg iv
Alleen bij S. pneumoniae continueren:
1. dexamethason 4 dd 10 mg iv, max. 4 dgn
Bij volwassenen >60 jaar of één van de volgende risicofactoren:
- diabetes
- alcoholisme
- immuundeficiëntie
- schedeltrauma
- neurochirurgische ingreep
Start met antibiotica en overleg met arts-microbioloog:
1. amoxicilline 6 dd 2 g iv
+ ceftriaxon 2 dd 2 iv, 14 dg
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 31 -
4.1.2
Meningitis door bekende verwekker
4.1.2.1
Neisseria meningitidis
1. benzylpenicilline 6 dd 3 milj.E iv, 7 dgn
Zie 18.7.7.1 voor dragerschapsbehandeling van patiënt en contacten.
4.1.2.2
Streptococcus pneumoniae
1. benzylpenicilline 6 dd 3 milj.E iv, 10 dgn
4.1.2.3
Haemophilus influenzae,
Bètalactamase-negatief:
1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 7 dgn
2. ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 7 dgn
Bètalactamase-positief:
1. ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 7 dgn
Zie 18.7.7.2 voor dragerschapsbehandeling van patiënt en contacten.
4.1.2.4
Groep B streptokokken (S. agalactiae)
1. benzylpenicilline 6 dd 3 milj.E iv, 2-3 wkn
4.1.2.5
Escherichia coli
Amoxicilline-gevoelig:
1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 3 wkn
2. ceftriaxon 2 dd 2 g iv
Amoxicilline-ongevoelig:
1. ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 3 wkn
2. meropenem 3 dd 2 g iv
4.1.2.6
Stafylokokken
Meticilline-gevoelig:
1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, 14 dgn
evt. + rifampicine 2 dd 600 mg iv
2. vancomycine 2 dd 1 g iv, 14 dgn
+ rifampicine 2 dd 600 mg iv
Meticilline-ongevoelig:
1. vancomycine 2 dd 1 g iv
+ rifampicine 2 dd 600 mg iv
4.1.2.7
Listeria monocytogenes
1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 14 dgn
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg, 3 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 32 -
4.1.2.8
Neuroborreliose
1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 14 dgn
2. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 14 dgn
3. doxycycline 2 dd 200 mg, 3 wkn (niet bij kinderen <9 jr)
4.1.2.9
Cryptococcus neoformans
1. amfotericine B 0,7 mg/kg/dg iv, bij AIDS-patiënten 6 wkn
+ flucytosine 4 dd 25 – 37,5 mg/kg iv, eerste 14 dgn
2. fluconazol, eenmalig 800 mg iv, daarna 1 dd 400 mg iv, 6 wkn
Indien na 14 dgn de lumbaalpunctie negatief is, ga dan over op:
1. fluconazol 1 dd 400 mg po, 4 wkn
Vervolg bij AIDS-patiënten met levenslange onderhoudstherapie:
1. amfotericine B 1 mg/kg/wk/iv
1. fluconazol 1 dd 200 mg po
4.1.2.10
Mycobacterium tuberculosis (meningitis tuberculosa)
Zie paragraaf 8.6.2
4.2
Secundaire meningitis
Cave stafylokokken en Gram-negatieve staven.
Bij ventrikelperitoneale drain (VPD) zonder verdenking op infectie van het peritoneale
deel:
1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 14 dgn
+ rifampicine 2 dd 600 mg iv, 14 dgn
Bij ventrikelperitoneale drain (VPD) indien verdenking op infectie van het peritoneale
deel of bij infectie na trauma, na neurochirurgie, bij externe ventrikeldrain (EVD) of
externe lumbale drain (ELD):
Bij infectie ≤ 4 dgn na opname:
1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, 14 dgn
+ ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 14 dgn
Bij infectie > 4 dgn na opname: in overleg met arts-microbioloog en op geleide van
eerdere kweken. Cave stafylokokken en pseudomonaden. Empirische therapie:
1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 14 dgn
+ ceftazidim 3 dd 2 g iv, 14 dgn
2. vancomycine 2 dd 1 g iv, 14 dgn
+ meropenem 3 dd 2 g iv, 14 dgn
4.3
4.3.1
Encefalitis, virale meningitis
Herpes simplex virus
1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf, 10 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 33 -
4.3.2
Varicella Zoster virus
1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf, 10 dgn.
4.4
Hersenabces (onbekende verwekker)
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv
+ metronidazol 3 dd 500 mg iv
4.5
CZS-infecties bij kinderen
4.5.1
Meningitis bij kinderen
Voor doseringen, zie paragraaf 1.6
Kinderen jonger dan 3 mnd:
1. amoxicilline 200 mg/kg iv in 6 doses
+ ceftriaxon 1 dd 50-100 mg/kg iv, max. 4 g/dg. Bij kinderen < 2 wk:
max. 50 mg/kg
Kinderen van 3 mnd t/m 9 jaar:
1. ceftriaxon 1 dd 50-100 mg/kg iv, max 4 g/dg
Kinderen vanaf 10 jaar (10-16 jr):
1. amoxicilline 200 mg/kg iv in 6 doses
4.5.2
Secundaire menigitis bij kinderen
Indicaties en middelen: zie paragraaf 4.2
Doseringen:
- flucloxacilline 100 mg/kg/dg in 4 doses iv
- ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis iv
- vancomycine 60 mg/kg/dag in 2 doses iv
- ceftazidim 150 mg/kg/dag in 3 doses iv
- meropenem 120 mg/kg/dag in 3 doses iv
- rifampicine 20 mg/kg/dag in 2 doses iv
4.5.3
Encefalitis, virale meningitis bij kinderen
Zie paragraaf 4.3
4.6
Herpes zoster
Bij immuuncompetente patiënten: therapie alleen zinvol indien gestart binnen 48 uur
na verschijnen blaasjes:
1. aciclovir 3 dd 5-10 mg/kg p.inf 7 dgn
1. valaciclovir 3 dd 1 g po, 7 dgn
Bij immuungecompromitteerde patiënten: overleg met arts-microbioloog.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 34 -
5
INFECTIES OP OOGHEELKUNDIG GEBIED
Bij parenterale toediening van antibiotica is het uiterst moeilijk intra-oculair spiegels
van enige betekenis te krijgen. Wil men op deze wijze toch een intra-oculaire infectie
bestrijden dan moet men hoog doseren. Veel betere resultaten kan men bereiken als
men de antibiotica subconjunctivaal injecteert (tussen conjunctiva en de sclera
caudaal van de cornea). Tot 1 ml kan hierbij worden ingespoten. De volgende
antibiotica komen voor deze wijze van eenmaal daags injecteren in aanmerking.
1. benzylpenicilline 1 milj.E. Alleen nuttig bij penicilline-gevoelige
Gram-positieve micro-organismen.
1. flucloxacilline 150 mg
1. polymyxine B sulf. 0.1 milj.E (slecht verdragen)
1. tobra- of gentamicine 20-40 mg
1. chlooramfenicol 1 mg
1. erytromycine 25-50 mg
1. cefalotine 100 mg
5.1
Hordeolum
Chirurgische therapie.
Eventueel:
1. chlooramfenicol 0.25% oogdruppels 4-8 dd 1 druppel
+ ’s nachts lokaal chlooramfenicol zalf
5.2
Blefaritis
De ernstige en recidiverende vormen, zoals o.a. blefaritis ulcerosa: keuze bij
voorkeur op geleide van de kweek. Begin met oxytetracycline/ polymyxine B-oogzalf
(TerramycineR); bij ooglidveranderingen eventueel gecombineerd met een
corticosteroïd (TobradexR) )-oogzalf.
5.3
Conjunctivitis
De meeste oppervlakkige ooginfecties, zoals conjunctivitis, kunnen met topicale
toediening worden behandeld. Met verhoging van de dosis en de frequentie kan het
diepere oogcompartiment ook worden bereikt.
5.3.1
Conjunctivitis door onbekende verwekker
1. fusidinezuur ooggel
1. chlooramfenicol 0.25% 4-8 dd 1 druppel
2. betadine 10% opl. 1:32 6 dd
5.4
Keratitis
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 35 -
5.4.1
Keratitis door Pseudomonas
Bij ernstige infectie:
1. tobradex oogdruppels 4-8 dd 1 druppel
eventueel combineren met dagelijks subconjunctivale injecties van
tobramycine (20-40 mg in 1 ml) gedurende 7 dgn
5.4.2
Herpes simplex keratitis
1. aciclovir oogzalf 3% (eventueel ter voorkoming van recidieven)
+ aciclovir 5 dd 200 mg po
5.5
Ooginfecties door schimmels
In overleg met de dienstdoende arts-microbioloog.
5.6
Endoftalmitis
Therapie starten op basis van een cito Gram-preparaat van vocht uit voorste
oogkamer en glasvocht. Therapie aanpassen op geleide van de gevoeligheid.
Bij Gram-positieve bacteriën:
1. flucloxacilline 6 dd 2 iv
Bij Gram-negatieve bacteriën:
1. ceftazidim 3 dd 2 g iv
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv
+ tobramycine 20-40 mg in 1 ml, subconjunctivaal
+ tobramycine 0,25-0.5 mg intravitreaal
Indien Gram-preparaat geen bacteriën toont:
1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv
5.6.1
Oftalmitis door Neisseria gonorrhoeae, conjunctivitis bij
volwassenen
1. ceftriaxon 1 g im, eenmalig
+ ogen elk uur uitwassen met gesteriliseerde Aqua boracis FNA.
Bij penicilline-gevoelige gonokokken:
1. benzylpenicilline (100.000E/kg) iv, in 4 giften.
Cave: simultane Chlamydia trachomatis conjunctivitis.
5.6.2
Orbitale cellulitis
Preseptaal:
1. amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 625 mg po of 3 dd 1200 mg iv
Septaal:
1. cefotaxim 3 dd 1000 mg iv
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 36 -
5.6.3
Ophthalmia neonatorum
Voor doseringen zie paragraaf 1.6
5.6.3.1
Ophthalmia neonatorum door N gonorrhoeae
1. cefotaxim iv, 2 dgn
5.6.3.2
Ophthalmia neonatorum door Chlamydia trachomatis
1. erytromycine po, 14 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 37 -
6
KEEL-, NEUS-, OOR- EN MONDINFECTIES
6.1
(Neus) furunkel
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. clindamycine 4 dd 300 mg po, 7 dgn
6.1.1
Vestibulitis nasi
1. Neuszalf AZN (neomycine + chloorhexidine) 3 dd appliceren, min. 7
dgn
6.2
Sinusitis
6.2.1
Acute sinusitis
Antibacteriële therapie zonder bevordering van de pusafvloed is meestal niet
voldoende. Afzuigen van sinussecreet en/of spoeling kan ondersteund worden door
antibioticatoediening + decongestieve druppels (spray). In verband met de goede
penetratie komen de langwerkende tetracyclinen het eerst in aanmerking. Keuze bij
voorkeur op geleide van het spectrum van geïsoleerd micro-organisme.
1. doxycycline 1e dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 7 dgn
1. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 7 dgn
2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 7 dgn
6.2.2
Subacute en chronische sinusitis
Richt therapie op gevoeligheidspatroon van micro-organismen gekweekt uit de
spoelvloeistof.
6.3
Otitis
6.3.1
Otitis externa
6.3.2
Otitis externa maligna
Druppelen met neomycine + polymyxine B + hydrocortison (OtosporinR); of met
oxytetracycline + polymyxine B + hydrocortison (Terra-CortrilR ) oordruppels. Indien
gisten of schimmels: specialistische behandeling o.a. miconazol zalf op tampon en
eventueel miconazol infuusvloeistof als oordruppels (1:1 verdund).
Op geleide van kweek. Vaak pseudomonas, met name bij oudere diabetici.
Diabetes instellen.
1. ceftazidim 3 dd 1 g iv, 14 dgn
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv, 14 dgn
Therapie vervolgen met:
1. ciprofloxacine 2 dd 750 mg po, 4 wkn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 38 -
6.3.3
Acute otitis media
Neusdruppelen en paracetamol en lidocaïne oordruppels FNA. Geen antibiotica. Na
2-3 dgn: starten antibiotica indien complicaties voorkomen moeten worden
(amoxicilline). Daarna eventueel paracentese. Indien <6 mnd direct antibiotisch
behandelen.
Onbekende verwekker of H. influenzae:
1. amoxicilline 3 dd 375 mg po, 7 dgn
Bij amoxicilline-resistente H. influenzae of M. catarrhalis:
1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 7 dgn
2. amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg po, 7 dgn
Pneumokokken en streptokokken:
1. benzylpenicilline 6 dd 500.000 E iv, min. 7 dgn
1. fenoxymethylpenicilline 4 dd 500 mg po, min. 7 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. clindamycine 4 dd 300 mg, 10 dgn
6.3.4
Mastoïditis
1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 10-14 dgn
6.3.5
Chronische otitis media
Primair chirurgisch behandelen; eventueel ondersteund met gerichte antibiotische
therapie.
6.4
Faryngeale infecties
6.4.1
Tonsillitis
Alleen antibiotisch behandelen indien de kweek positief is voor bètahemolytische streptokokken van groep A of indien er sprake is van scarlatina. Bij
vermoeden van de ziekte van Pfeiffer géén antibiotica!
1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 250 mg po, 10 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 10 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 39 -
6.4.2
Peritonsillair abces
1. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 10-14 dgn
6.5
Acute epiglottitis
Altijd bloedkweek afnemen. Meningitis moet uitgesloten worden.
Haemophilus influenzae type b:
1. cefuroxim 3 dd 1500 mg iv, 10 dgn
Zo mogelijk bijstellen op geleide van antibiogram, b.v. amoxicilline.
6.6
Laryngitis (subglottica)
Meestal viraal; antibiotica zijn niet geïndiceerd.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 40 -
7
INFECTIES VAN MOND, NEK EN HOOFD
7.1.1
Traumatologie, ongecompliceerde fractuur
Antibiotische therapie is hierbij niet aangewezen.
7.1.2
Traumatologie, gecompliceerde fractuur
Antibiotica alleen bij contaminatie of bij uitstel van de behandeling tot meer dan 24
uur na het trauma:
1. benzylpenicilline 6 dd 500.000 E iv, max. 7 dgn
1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po, max. 7 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. clindamycine 4 dd 300 mg p.inf of po, max. 7 dgn
7.1.3
Spruw (Candida infectie van mond- en keelholte)
1. nystatine suspensie 100.000 E/ml 4 dd 10 ml po
2. miconazol orale gel 2% 4 dd 5 ml po
Bij onvoldoende resultaat:
1. fluconazol 1 dd 50 mg po
7.1.4
Mondbodemflegmone
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10 dgn
+ flucloxacilline 4 dd 1 g iv, 10 dgn
7.1.5
Speekselklierinfectie (Staphylococcus aureus)
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg iv of po, 10 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. clindamycine 4 dd 300 mg po, 10 dgn
7.1.6
Parodontale infecties
Antibiotische therapie is alleen geïndiceerd indien de infectie niet reageert op
mondhygiënische behandeling en indien één van de volgende micro-organismen is
geïsoleerd: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis of
Prevotella intermedia:
1. amoxicilline 4 dd 375 mg po, 7 dgn
+ metronidazol 3 dd 250 mg po, 7 dgn
7.1.7
Diepe loge-abcessen (Lemière)
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10 dgn
+ metronidazol 3 dd 500 p.inf iv, 10 dgn
2. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po, 10 dgn
+ metronidazol 3 dd 500 mg p.inf, 10 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 41 -
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. erytromycine 4 dd 500 mg p.inf of po, 10 dgn
+ metronidazol 3 dd 500 mg p.inf of po, 10 dgn
7.1.8
Lymfadenitis colli
1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 625 mg po, 10 dgn
2. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 10 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 42 -
8
LAGELUCHTWEGINFECTIES
8.1
Bronchitis
8.1.1
Acute bronchitis
1. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 7 dgn
2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 7 dgn
3. doxycycline eerste dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 7 dgn
Bij tevoren gezonde patiënten is antibiotische therapie in het algemeen niet
geïndiceerd vanwege veelal virale etiologie en het zelfbeperkend karakter van de
aandoening.
8.1.2
Acute exacerbatie van COPD
Bij acute exacerbatie van obstructief longlijden (COPD) zelfde behandeling als bij
acute bronchitis (zie 8.1.1).
Wanneer Haemophilus influenzae de verwekker is, wordt in ongeveer 5-10% van de
gevallen een bètalactamase-vormende stam gevonden. Alleen dan is in plaats van
amoxicilline de combinatie van amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin)
geïndiceerd.
8.2
Kinkhoest
1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 14 dgn
2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 14 dgn
Doseringen bij kinderen: zie tabel 1.6
8.3
Bronchiolitis acuut (kind <5 jaar RSV en andere virussen)
Eventuele behandeling met ribavirine slechts na overleg met arts-microbioloog.
8.4
Pneumonie
De keuze van therapie dient te geschieden op geleide van het directe Grampreparaat van sputum en zo nodig andere directe diagnostiek (b.v. antigeentesten
van de urine). Een bronchoscopie moet worden overwogen indien de patiënt niet in
staat is goed sputum te produceren, met name bij patiënten met gestoorde
immuniteit en bij patiënten die kunstmatig worden beademd. Alleen indien geen
adequaat materiaal kan worden verkregen wordt therapie gestart zoals beschreven
onder 8.4.1 of 8.4.2.
Dosering bij kinderen: zie tabel 1.6
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 43 -
8.4.1
Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan
(volwassenen)
1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, 7-10 dgn
2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf, 7-10 dgn
Bij verdenking 'atypische' pneumonie:
1. claritromycine 2 dd 500 mg
Alleen bij ernstige, dubbelzijdige pneumonie met beademingsbehoefte:
1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv, 7-10 dgn
+ erytromycine 4 dd 1 g, 7-10 dgn
Therapie aanpassen op geleide van resultaten diagnostiek.
Bij aspiratiepneumonie: aspiratie (inclusief bijna-verdrinking) behoeft in het algemeen
geen directe antibiotische behandeling of profylaxe. Slechts behandeling bij tekenen
van infectie op geleide van het Gram-preparaat:
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E. iv
1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf of po
8.4.2
Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan
(kinderen)
Voor doseringen: zie tabel 1.6
Bij kinderen <3 mnd:
behandelen als sepsis (zie 2.3)
Bij kinderen van 3 mnd-5 jr:
1. amoxicilline
2. amoxicilline+clavulaanzuur
Bij kinderen  5 jr en atypisch beeld:
1. claritromycine po
1. erytromycine iv
Bij kinderen  5 jr en lobair beeld:
1. amoxicilline
Bij aspiratiepneumonie: aspiratie (inclusief bijna-verdrinking) behoeft in het algemeen
geen directe antibiotische behandeling of profylaxe. Slechts behandeling bij tekenen
van infectie op geleide van het Gram-preparaat:
1. amoxicilline + clavulaanzuur
8.4.3
Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis ontstaan
In de kliniek zijn nosocomiale pneumonieën met Gram-negatieve staven niet
zeldzaam, met name bij beademde patiënten.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 44 -
Welke verwekker wordt aangetroffen is afhankelijk van multiple factoren, zoals de
endogene flora van de patiënt, eventueel voorafgaand antibioticumgebruik en de
mogelijkheid van aspiratie. Het is daarom essentieel bij nosocomiale pneumonieën
alleen te behandelen na afname van kweekmateriaal en bij voorkeur op geleide van
het Gram-preparaat in overleg met de arts-microbioloog.
Beademing-geassocieerde pneumonie: therapie op geleide van Gram-preparaat en
kweek.
8.4.4
Streptococcus pneumoniae
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 5-7 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. cefalotine 4 dd 1 g iv, 5-7 dgn
2. erytromycine 4 dd 500 mg iv, 5-7 dgn
Bij matig-ernstige pneumonie die binnen 3 dagen goed reageert op therapie kan de
therapieduur verkort worden.
8.4.5
Haemophilus influenzae
1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, 7-10 dg
Bij bèta-lactamase producerende Haemophilus influenzae (<5%; bij COPD 5-10%):
1. amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv, 7-10 dg
1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 7-10 dg
8.4.5.1
Staphylococcus aureus
1. flucloxacilline 6 dd 1-2 g iv, 14 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. cefalotine 6 dd 1 g iv, 14 dgn
8.4.6
Gram-negatieve staven (coliformen, pseudomonas)
Therapie op geleide van antibiogram in overleg met arts-microbioloog.
8.4.7
Legionella pneumophila
1. ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv 10-14 dgn
2. erytromycine 4 dd 1 g iv, 10-14 dgn
3. claritromycine 2 dd 500 mg po, 10-14 dgn
Bij zeer ernstige infectie:
+ rifampicine 1 dd 600 mg iv
8.4.8
Capnocytophaga spp.
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10-14 dgn
2. erytromycine 4 dd 1 g p.inf, 10-14 dgn
2. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf, 10-14 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 45 -
8.4.9
Mycoplasma pneumoniae
1. erytromycine 4 dd 500 mg iv, 14-21 dgn
1. doxycycline po of iv, eerste dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po,
14-21 dgn
Bij ernstige infecties: starten met intraveneuze therapie.
8.4.10
Chlamydophila (inclusief ornithosis/psittacosis)
1. doxycycline 2 dd 100 mg, 10-14 dgn
Bij kinderen:
1. erythromycine iv, zie tabel 1.6
8.4.11
Coxiella burnetii (Q-koorts)
Bij acute ziekte:
1. doxycycline 2 dd 100 mg iv of po, 7-10 dgn
Bij allergie doxycycline:
2. ciprofloxacine 2 dd 750 mg po, 7-10 dgn
Bij kinderen:
1. erytromycine iv, zie tabel 1.6
2. claritromycine po
Bij chronische ziekte:
1. doxycycline 2 dd 100 mg iv of po
+ rifampicine 1 dd 600 mg po
Duur therapie in overleg met arts-microbioloog.
8.4.12
Influenza-A en B
Bij patiënten met typische symptomen tijdens een bewezen epidemie van influenza A
of B kan antivirale therapie worden overwogen. Dit geldt met name voor nietgevaccineerde personen uit één van de risicogroepen (zie ook 18.7.5 betreffende
profylaxe en 19.1 betreffende vaccinatie). Antivirale therapie is alleen zinvol indien de
behandeling binnen 48 uur na de eerste symptomen wordt gestart.
1. oseltamivir 2 dd 75 mg po, 5 dgn
2. zanamivir 2 dd 5 mg (inhalatie), 5 dgn
8.4.13
Cytomegalovirus (CMV)
CMV kan levensbedreigende pneumonieën veroorzaken, met name bij
transplantatiepatiënten. Antivirale therapie, mits tijdig gestart, leidt tot een reductie
van mortaliteit:
1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg p.inf, 10-14 dgn
2. foscarnet 3 dd 60 mg/kg p.inf, 10-14 dgn
Dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie. Bij langdurige therapie dosis aanpassen in
overleg met de arts-microbioloog.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 46 -
8.4.14
Varicella-zoster virus
VZV kan levensbedreigende pneumonieën veroorzaken, met name bij zwangeren.
Antivirale therapie, mits tijdig gestart, leidt tot een reductie van mortaliteit:
1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf
Duur in overleg met arts-microbioloog.
8.4.15
Pneumocystis jirovecii carinii
1. co-trimoxazol 3 dd 1920 mg p.inf of po, 2-3 wkn
(cave nierfunctie)
2. pentamidine 1 dd 4 mg/kg p.inf, max. 300 mg/dag, 2-3 wkn
langzaam (in tenminste 1 uur) in laten lopen
3. primaquine 1 dd 30 mg po
+ clindamycine 4 dd 600 mg po of p.inf, 3 wkn
8.4.16
Aspergillus fumigatus
Invasieve aspergillose:
Een positieve sputumkweek is niet bewijzend voor een invasieve aspergillose. De
definitieve diagnose kan alleen worden gesteld door middel van PA en kweek van
een longbiopt, eventueel aangevuld met het aantonen van circulerend Aspergillusantigeen. Beeldvormende diagnostiek (HRCT-scan) kan de diagnose ondersteunen.
1. vorizonazol 1e dg 2 dd 6 mg/kg p.inf, daarna 2 dd 4 mg/kg p.inf, 1014 dgn
2. liposomaal amfotericine B p.inf, begindosering 1 mg/kg, geleidelijk
ophogen tot 3-5 mg/kg, 10-14 dgn
Doseringsschema en verlenging van therapie (zo mogelijk po) in overleg met artsmicrobioloog. Behandelduur zal in het algemeen 6-12 wkn bedragen.
Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA)
Bij patiënten die voldoen aan de strikte klinische criteria is een gunstig effect
vastgesteld van langdurige itraconazol behandeling.
1. itraconazol 2 dd 200 mg po, 16 wkn
Aspergilloom van de long
Therapie is primair chirurgisch. Farmacotherapeutische behandeling is omstreden,
tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor een invasieve component.
8.4.17
Candida albicans
Een Candida albicans-pneumonie is een zeldzame diagnose, zeker bij nietimmuungecompromitteerde patiënten. De specificiteit van positieve sputumkweken is
laag.
In overleg met de arts-microbioloog kan worden besloten tot:
1. fluconazol, oplaaddosis 400 mg iv of 200 mg po,
dosering 1 dd iv of 3-6 mg/kg 1 dd po
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 47 -
8.5
Thorax-empyeem
Drainage, zo nodig spoelen met fysiologisch zout. Antibiotische therapie op geleide
van kweek.
8.6
Mycobacteriële infecties
8.6.1
Pulmonale tuberculose
Intensieve fase : 2 mnd. Therapie met 4 middelen tot resistentie bekend:
Normale dagdosis
(>50 kg)
1. isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg po, max 300 mg
1 dd 300mg
+ rifampicine 1 dd 10-15 mg/kg po
1 dd 600 mg
+ pyrazinamide 1 dd 30-35 mg/kg po
1 dd 1,5-2 g
(+ pyridoxine 1 dd 20 mg po)
+ ethambutol 1 dd 20-25 mg/kg po
1 dd 1,6 g
Na bekend worden van de resistentie kan, bij goede gevoeligheid, ethambutol
worden gestaakt.
Continuatiefase: 4 mnd therapie met 2 middelen (bij gevoelige TBC-stam):
1. isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg po, max 300 mg
+ rifampicine 1 dd 10-15 mg/kg po
Bij resistentie tegen één van de gangbare middelen therapie aanpassen in overleg
met longarts/arts-microbioloog.
8.6.2
Miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa
Snelle diagnostiek en snelle start therapie in overleg met arts-microbioloog en
longarts noodzakelijk bij klinische verdenking.
Intensieve fase: zie pulmonale TBC.
Therapie na intensieve fase in overleg met longarts/ arts-microbioloog.
8.6.3
Overige extra-pulmonale tuberculose
Intensieve fase: zie pulmonale TBC.
Continuatiefase: zie pulmonale TBC.
Duur behandeling in overleg met longarts/ arts-microbioloog.
8.6.4
Atypische mycobacteriën
De behandeling van atypische mycobacteriële infecties is afhankelijk van het species
en de immuunstatus van de patiënt. Naast eerstelijns tuberculostatica worden ook
andere antimicrobiële middelen zoals macroliden toegepast.
Therapie in overleg met longarts/ arts-microbioloog.
8.7
Cystic fibrosis
Therapie alleen geïndiceerd op basis van klinische toestand en thoraxfoto.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 48 -
Therapie op geleide van resistentiepatroon van uit sputum geïsoleerde bacteriën.
Voorkeur voor oraal toe te dienen middelen die goede concentraties in weefsel en
sputum geven (overleg arts-microbioloog).
Therapieduur: 10-14 dgn. Langdurige therapie of profylaxe blijkt in de praktijk geen
beter resultaat te geven.
Bij Pseudomonas: altijd combinatie van ceftazidim of fluorochinolon met
aminoglycoside in verband met resistentie-ontwikkeling.
Bij Aspergillus: alleen als aan strikte ABPA-criteria is voldaan (zie ook 8.4.16).
8.8
Longabces
Therapie op geleide van kweek en antibiogram in overleg met arts-microbioloog.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 49 -
9
MAAGDARMKANAAL
9.1
Oesofagitis
Oesofagitis met een infectieuze etiologie komt vrijwel uitsluitend voor bij patiënten
met een gestoorde afweer. Candida-oesofagitis wordt gezien bij COPD-patiënten
met onderhoudstherapie met inhalatie-corticosteroïden. Oesofagitis door Candida of
herpesvirussen komt voor bij patiënten met hematologische maldigniteiten,
chemotherapie of AIDS. De duur van de therapie en de dosering wordt mede
bepaald door de ernst van de onderliggende immuundeficiëntie. Antivirale therapie is
alleen geïndiceerd bij microbiologisch- of histopathologisch gedocumenteerde HSVof CMV-infectie.
9.1.1
Candida-oesofagitis
1. fluconazol 1 dd 100-200 mg po, 7 dgn
9.1.2
CMV-oesofagitis
1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg iv, 7 dgn
9.1.3
HSV-oesofagitis
1. aciclovir 3 dd 5 mg/kg p.inf, 7 dgn
9.2
Oesofagus-perforatie
Veelal primair chirurgische interventie. In dat geval antimicrobiële therapie op geleide
van Gram-preparaat en kweek.
Bij conservatieve therapie:
1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, 5-7 dgn
9.3
Gastritis (Helicobacter pylori)
Behandelen bij (bloedend) peptisch ulcus, MALT lymfoom, erosieve of hypertrofische
gastritis en na resectie van early gastric cancer
1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 7 dgn
+ amoxicilline 2 dd 1000 mg po, 7 dgn
+ protonpompremmer
1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 7 dgn
+ metronidazol 3 dd 500 mg po, 7 dgn
+ protonpompremmer
Bij falen bovengenoemde therapie vervolgtherapie mede op geleide van
gevoeligheid.
9.4
Reizigersdiarree
1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 7 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 50 -
9.5
Bacteriële gastro-enteritis
9.5.1
Campylobacter
Meestal zelflimiterende darminfectie. Eventueel op geleide van resistentiepatroon.
1. erytromycine 4 dd 500 mg po, 5 dgn
2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 5 dgn
9.5.2
Yersinia enterocolitica
Alleen gastro-enteritis: geen antibiotica.
Met bewezen of vermoede systemische infectie:
1. doxycycline 1e dag 200 mg po of iv, daarna 100 mg po of iv, 1 wk
2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 7 dgn
9.5.3
Shigellose
Milde infectie : geen antibiotica
Bacillaire dysenterie:
1. co-trimoxazol 3 dd 960 mg po, 7 dgn
2. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 7 dgn
3. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 7 dgn
9.5.4
Salmonella
9.5.4.1
Systemische infectie met S. typhi of S. paratyphi (enteric fever)
Voor starten therapie afnemen bloedkweek en feceskweek. Behandeling totaal
minimaal 14 dgn. Dragerschap treedt frequent op na behandeling (zie 9.5.4.4).
1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, daarna 3 dd 750 mg po, totaal 10-14 dgn
1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv, daarna po, totaal 10-14 dgn
Bij patiënten afkomstig uit Azië i.v.m. hoge incidentie multiresistente stammen:
1. ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv, of 2 dd 750 mg po, 10-14 dgn
Initiële therapie aanpassen op geleide gevoeligheid.
9.5.4.2
Overige salmonella infecties met extra-intestinale component.
Therapieduur en toedieningswijze afhankelijk van de aard van de extra-intestinale
infectie en op geleide van gevoeligheid.
1. ciprofloxacine 2 dd 750 mg po, 10-14 dgn
1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv of po, 10-14 dgn
1. amoxicilline 4 dd 1 g iv of 3 dd 750 mg po, 10-14 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 51 -
9.5.4.3
Salmonella-enterocolitis
In principe geen antibiotische behandeling.
Kortdurende antibiotische therapie (48-72 uur) in geval van:
- jonge kinderen (<3 mnd) en ouderen
- patiënten met verminderde weerstand
- vaat- of gewrichtsprothese
- koorts en algemeen ziek zijn
9.5.4.4
Salmonella-dragerschap (> 3 maanden Salmonella-uitscheiding)
Cave galstenen.
1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 14 dgn
1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 4-6 wkn (+ bloedbeeldcontrole)
1. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 4-6 wkn
9.5.5
Pathogene E. coli EPEC/ ETEC
Herstellen vocht- en electrolytenbalans is het belangrijkste. Indien mogelijk geen
antibiotische therapie. Dragers onder het personeel wel behandelen.
Cave verspreiding op kinderafdeling.
9.5.6
Enteropathogene E. coli (EPEC)
1. neomycine 10 mg/kg po, 7 dgn, daarna bacteriële controle
9.5.7
Enterotoxigene E. coli (ETEC)
Meestal geen antibiotica nodig.
1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 5 dgn
2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 5 dgn
9.5.8
Candida albicans
Behoeft in het algemeen geen therapie. Overige antibiotica zo mogelijk staken.
9.5.9
Diverticulitis
Ongecompliceerde diverticulitis zonder peridiverticulaire abcesvorming behoeft in het
algemeen geen antibiotische behandeling tenzij de patiënt een verminderde afweer
heeft (diabetes mellitus, corticosteroïdgebruik). In dat geval wordt behandeld met:
1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv
of 3 dd 625 mg po, 7-10 dgn
9.5.10
Necrotiserende enterocolitis (neonaten)
1. cefalotine
+ gentamicine
+ metronidazol
Dosering: zie 1.6.
Duur in overleg met arts-microbioloog.
9.6
Post-antibiotische enterocolitis
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 52 -
9.6.1
Stafylokokken-enteritis
Vooral bij patiënten die met een breedspectrum antibioticum worden behandeld.
Denk aan vochtbalans. Indien mogelijk geen antibiotische therapie na staken van
huidige antibiotica. Eventueel:
1. vancomycine 4 dd 250 mg po, 7 dgn
9.6.2
Clostridium difficile (Pseudomembraneuze enterocolitis)
Diagnose middels rectoscopie en fecesonderzoek op C. difficile toxine.
1. staken huidig antibioticum en eventueel:
2. metronidazol 3 dd 500 mg po, 7-10 dgn
3. vancomycine 4 dd 250 mg po, 7-10 dgn
9.7
CMV-colitis
1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg iv, 2-3 wkn
2. foscarnet 2 dd 90 mg/kg (of 3 dd 60 mg/kg) iv, 2-3 wkn
9.8
Infecties door protozoa
9.8.1
Giardia lamblia
Geografische verspreiding: ubiquitair.
Besmetting door ingestie van cysten via fecaal verontreinigd voedsel of water. Ook
via direct contact (b.v. bij kinderen) is besmetting mogelijk. Lokalisatie in het
duodenum. Zware besmettingen kunnen oorzaak zijn van buikklachten en een met
constipatie afwisselende diarree.
Diagnose:
In dunne feces kunnen trofozoïeten en cysten aangetoond worden, in half gevormde
feces zijn alleen de cysten aanwezig.
De parasieten zijn ook aan te tonen in, via duodenaalsondage verkregen, duodenaalvocht of biopsie.
1. metronidazol 1 dd 2 g po, 3 dgn.
Bij kinderen:
1. metronidazol, zie 1.6
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 53 -
9.8.2
Amoebiasis door Entamoeba histolytica
Darmamoebiasis:
Gevolg van infectie, opgelopen in de (sub)tropen.
Lange incubatietijd mogelijk.
Voor onderzoek op histolytische vorm is verse feces of darmmucosa
(sigmoïdoscopie) nodig, die binnen het uur op het bacteriologisch laboratorium
aanwezig moet zijn. De uitscheiding van protozoaire cysten is aan fluctuaties
onderhevig. Bij een negatieve bevinding het onderzoek minstens tweemaal herhalen
met een tussenpoos van 5 dgn.
Serodiagnostiek kan bij darmamoebiasis negatief zijn. Bij extra-intestinale vormen
vervult de serologie een sleutelrol bij de diagnostiek door biopt of schraapsel.
Antilichamen blijven na succesvolle therapie zeker 2 jaar aantoonbaar.
Indien de diagnose "colitis ulcerosa" ten onrechte wordt gesteld en corticosteroïden
worden toegediend is dit zeer gevaarlijk! Met name hieraan denken bij patiënten die
ooit (ook al is dit vele jaren geleden) in de tropen zijn geweest.
Extra-intestinale amoebiasis:
Door versleping van amoeben via vena portae kan een leverabces ontstaan.
Kan ook nog vele jaren na terugkeer uit de tropen optreden.
Slechts in een minderheid der gevallen amoeben in de ontlasting of tekenen van
rectocolitis.
Geen eosinofilie.
Serologisch onderzoek vrijwel altijd positief.
9.8.2.1
Symptoomloze amoebencysten (cystendragers)
1. diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn
9.8.2.2
Darmamoebiasis zonder dysenterie
1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 5 dgn
gevolgd door diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn
9.8.2.3
Darmamoebiasis met dysenterie
1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 10 dgn
gevolgd door diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn
9.8.2.4
Leverabces door Entamoeba histolytica
1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 10 dgn,
gevolgd door diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn
9.8.3
Amoebiasis door Dientamoeba fragilis
1. clioquinol 3 dd 250 mg po, 7 dgn
2. paromomycine 3 dd 500 mg po, 7 dgn
3. metronidazol 3 dd 750 mg po, 10 dgn
Bij kinderen:
1. clioquinol, zie tabel 1.6, 7 dgn
2. paromomycine, zie tabel 1.6, 7 dgn
3. metronidazol, zie tabel 1.6, 10 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 54 -
Clioquinol en paromomycine zijn beperkt leverbaar in Nederland. Voorschrijven in
overleg met dienstdoende apotheker.
9.8.4
Cryptosporidium
1. paromomycine 3 dd 25-35 mg/kg po, 7 dgn
2. spiramycine 4 dd 500 mg, minimaal 14 dgn
Paromomycine is beperkt leverbaar in Nederland. Voorschrijven in overleg met
dienstdoende apotheker.
9.8.5
Cyclospora cayetanensis
Behandel alleen indien diarree bestaat.
1. co-trimoxazol 2 dd 1920 mg po, 14 dgn
9.8.6
Balantidium coli
1. tetracycline 4 dd 500 mg po, 10 dgn
1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 5 dgn
9.9
Infecties door rondwormen (nematoda)
Hieronder vallen: Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloïdes
stercoralis, Ascaris lumbricoides, Enterobius, Trichuris trichiura, Trichinella spiralis, .
Diagnose stellen op fecesonderzoek.
9.9.1
Ancylostoma duodenale (mijnworm)
Voornamelijk in subtropen, vroeger ook in Nederland bij mijnwerkers.
Besmetting als bij Necator americanus. Symptomen als bij Necator americanus, zie
9.9.2. Larva migrans hierbij beschreven.
Diagnose: Eieren in feces, anemie.
Therapie:
1. mebendazol 2 dd 100 mg po, 3 dgn
9.9.2
Necator americanus (mijnworm)
Voornamelijk in tropen en subtropen.
Via de huid dringen de larven in bloed- en lymfebanen, migreren naar de longen en
via de keelholte naar darmkanaal, waar zij nestelen in het duodenum en ileum (vnl.
jejunum) waar zij bloedende wondjes veroorzaken.
Tijdens de longpassage kunnen plaatselijke ontstekingen optreden.
Tijdens activiteit van de jonge wormen in de darm kunnen buikkrampen optreden. Bij
een acute massale infectie kunnen grote darmbloedingen voorkomen.
Bloedverlies bij grote wormenpopulatie kan een hypochrome anemie veroorzaken.
Larva migrans cutanea (creeping eruption) is ook bij deze mijnworm beschreven.
Therapie:
1. mebendazol 2 dd 100 mg po, 3 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 55 -
9.9.3
Strongyloïdes stercoralis
Voornamelijk in de tropen.
Besmetting door larven die in door mensen-, honden-, of kattenfeces besmette grond
tot ontwikkeling zijn gekomen.
Larven penetreren de huid en bereiken via de bloed- en lymfebanen de longen en
kruipen door de luchtwegen naar boven naar de keelholte. Na ingestie komen zij
terecht in het jejunum, waar zij de wand binnendringen. Bij grote aantallen kan de
darmwand zodanig aangetast worden dat een ulceratieve enteritis ontstaat met als
gevolg slijmerige diarree.
Ook huidinfecties (larva currens) zijn beschreven.
Indien de vrijlevende fase wordt overgeslagen, d.w.z. dat de larven zich reeds in de
darm ontwikkelen tot infectieve larven (directe ontwikkeling) kan exo-auto-infectie
optreden (via de anale huid) of zelfs endo-auto-infectie. Hierdoor kan hyperinfectie
optreden waarbij de larve door de darmwand heen dringt om de longpassage te
maken. Bij hyperinfectie en verlaging van de cellulaire- en/of humorale immuniteit
(b.v. door corticosteroïden) kan een massieve infiltratie optreden in alle delen van het
lichaam, waardoor zeer ernstige ziektebeelden ontstaan met slechte prognose. Dit
kan tot tientallen jaren na de primaire infectie optreden.
Diagnose: aantonen van eieren, larven en volwassen wormen in feces, sputum of
duodenum-inhoud.
Therapie:
1. ivermectine 200 microgram/kg, eenmalig
9.9.4
Ascaris lumbricoides (spoelworm)
Geografische verspreiding: gematigd en warm klimaat.
Besmetting via fecaal verontreinigd voedsel, zoals fruit en groente.
In de maag en dunne darm komen de eieren uit, de larven dringen door de mucosa
in de bloedsomloop en migreren via vena portae, lever en rechter hart naar
longalveoli waarna zij via de bronchi en luchtpijp in de keel terecht komen. Na
ingestie ontwikkelen zij zich in de darm tot volwassen wormen (15-35 cm).
Bij passage door de longen kunnen zij een weefselreactie veroorzaken, die aan
pneumonie doet denken. Eosinofilie is aanwezig. Meestal symptoomloos, tenzij grote
kluwens ontstaan met gevaar voor ileus of wanneer de worm gaat zwerven, waarbij
de neiging aanwezig is om gangen binnen te dringen (uitgang van lever, pancreas).
Indien in grote aantallen aanwezig kunnen de wormen oorzaak zijn van buikklachten
of diarree. Soms urticaria.
Diagnose: eieren zijn in feces aan te tonen. Tijdens longpassage zijn larven in
sputum aan te tonen.
Therapie:
1. mebendazol 2 dd 100 mg, 3 dgn
9.9.5
Enterobius vermicularis (aarsmade)
Geografisch verspreiding: voornamelijk in gematigde en koude klimaten.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 56 -
Besmetting via verschillende wegen: zelfbesmetting door overbrengen van eieren
van anaalstreek naar mond, via gecontamineerde objecten en via fecaal verontreinigd voedsel.
Diagnose: De eieren zijn via de plakbandmethode aan te tonen. Hiertoe wordt
's morgens vóór het wassen met een spatel een stukje plakband met de klevende
zijde tegen de huid rondom de anus gedrukt en daarna met de klevende zijde op een
objectglaasje geplakt. Onder de microscoop zijn dan met lage vergroting de eieren te
zien.
Therapie:
1. mebendazol 1 dd 100 mg po; na 14 dgn nog eenmaal 100 mg po
9.9.6
Trichuris trichiura (zweepworm)
Ubiquitair.
Besmetting door fecaal verontreinigd voedsel of handen.
In de darm verlaten de larven de eieren en dringen de darmmucosa binnen.
Bij grote wormpopulaties diffuse colitis en chronische diarree met bloed en slijm.
Diagnose: eieren zijn in feces aan te tonen.
Therapie:
1. mebendazol 2 dd 100 mg, 3 dgn
9.9.7
Trichinella spiralis
Komt voor in Noord-Amerika en Oost-Europa; vroeger ook in Nederland.
Besmetting door het eten van rauw of onvoldoende verhit varkensvlees met
ingekapselde trichinen.
Larven nestelen zich in dunne darm mucosa, waar zij na 5-7 dgn volwassen worden.
Tijdens deze fase kan algemene malaise, misselijkheid en diarree optreden. De
larven migreren via lymfebanen en bloedvaten naar alle delen van het lichaam,
nestelen zich in de dwars gestreepte spieren, vnl. middenrif, ribben, larynx, tong en
ogen, waardoor koorts, spierpijnen, oedemen (oogleden en gezicht) optreden. De
lymfeklieren kunnen vergroot en pijnlijk zijn. Er bestaat eosinofilie. Soms kan
encefalitis en/of myocarditis ontstaan. Hiervan is de prognose slecht. In de
dwarsgestreepte spieren kapselen de larven zich in (cysticercosis).
Diagnose: eosinofilie. Onderzoek van spierbiopt. Serodiagnostiek is mogelijk.
Therapie:
1. mebendazol 80 mg/kg, verdeeld over 4 doses, 14 dgn
9.10
Infecties met zuigwormen (trematoda)
9.10.1
Schistosoma
Komen wijd verbreid voor in (sub)tropische gebieden in Afrika/nabije Oosten, ZuidAmerika en Oost-Azië. De mens wordt geïnfecteerd via de huid door cercariën,
geproduceerd door de tussengastheer, de slak. De cercariën groeien uit tot
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 57 -
volwassen wormen die zich nestelen in de veneuze vaten van dikke en dunne darm
(S. mansoni en S. japonicum) of veneuze plexus van de blaas (S. haematobium).
Eieren worden uitgescheiden in respectievelijk feces of urine. In de chronische fase
kan de ontstekingsreactie leiden tot fibrose met portale hypertensie, respectievelijk
fibroserende granulomen van de blaas met hematurie.
Diagnose: aantonen van eieren in feces of urine. Bij een lage wormlast kan de
diagnose ook in het rectumschraapsel of een rectumbiopt worden gesteld.
Therapie:
1. praziquantel 40 mg/kg po, verdeeld over 2 doses
9.11
Infecties met platwormen (cestoda)
Taenia saginata, Taenia solium, Echinococcus.
9.11.1
Taenia saginata (runderlintworm)
1. praziquantel 10 mg/kg po, eenmalig
2. niclosamide 2 g po, eenmalig
9.11.2
Taenia solium (varkenslintworm)
Overleg met arts-microbioloog.
9.11.3
Hymenolepis nana (dwerglintworm)
Behandeling i.h.a. niet noodzakelijk.
1. praziquantel 25 mg/kg po, eenmalig
9.11.4
Echinococcus granulosus
1. albendazol 2 dd 10 mg/kg po, 3 mnd
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 58 -
10
INTRA-ABDOMINALE INFECTIES
10.1
Peritonitis
Bij maag- of duodenumperforaties:
1. amoxicilline 4 dd 1 g iv
10.1.1
Peritonitis bij contaminatie met feces in de
buikholte/geperforeerde appendicitis
1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv
+ metronidazol 3 dd 500 mg p.inf
1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv
Bij peroperatieve ‘spill’ in de buik en geperforeerde appendicitis wordt direct volgend
op de chirurgische profylaxe 3 dgn therapie geadviseerd. Bij een al voor de operatie
bestaande perforatie kan de therapieduur worden verlengd tot 5 dgn.
10.1.2
Peritonitis bij CAPD
Zowel Gram-positieve als Gram-negatieve bacteriën kunnen de verwekker zijn. Bij
blinde therapie wordt hiermee rekening gehouden. Zie ook CAPD-protocol van
afdeling hemodialyse.
10.1.2.1
Bij patiënt met voor de eerste maal peritonitis
1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po
+ rifampicine 1 dd 600 mg po
Tevens eenmalig ciprofloxacine 100 mg in CAPD-vloeistof
+ 2000 E heparine in CAPD-vloeistof
10.1.2.2
Bij patiënt die reeds eerder peritonitis heeft gehad
1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po
+ rifampicine 1 dd 600 mg po
Therapie bijstellen op geleide van kweek en antibiogram.
10.1.2.3
Bij Gram-positieve bacteriën in preparaat
In eerstvolgende zak CAPD vloeistof:
1. vancomycine 500 mg in 1 liter CAPD vloeistof
Nadien in elke zak (van 2 liter):
1. vancomycine 15 mg/l
Bij patiënt met gisten of schimmels in Gram-preparaat:
Verwijder de katheter, tevens systemische behandeling:
1. fluconazol p.inf.
Dosering in overleg met arts-microbioloog.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 59 -
10.1.2.4
Bij patiënt met schimmel in Gram-preparaat
Katheter verwijderen, tevens systemische behandeling.
1. voriconazol
Dosering en toediening in overleg met arts-microbioloog.
10.2
Galweginfecties
10.2.1
Cholangitis
1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv
10.2.2
Cholecystitis
Primair chirurgische behandeling.
Indien antibiotische behandeling gewenst is:
1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg iv
10.2.3
Pancreatitis
Antibiotische profylaxe/empirische therapie kan overwogen worden bij patiënten met
een ernstige necrotiserende pancreatitis. Bij voorkeur wordt voor de start van de
therapie een diagnostische fijne-naald-biopsie verkregen voor kweek.
1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 10-14 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 60 -
11
HEPATITIS
11.1
Hepatitis-C
Behandeling met Interferon- en Ribavirine.
De optimale behandeling van een chronische hepatitis-C infectie is aan snelle
veranderingen onderhevig. Momenteel bestaat de behandeling uit Interferon in
combinatie met Ribavirine. Waarschijnlijk zal Pegylated-Interferon (langwerkend) de
standaard worden. Voor indicatiestelling, meest actuele therapie, bepalen van de
dosering van Interferon- en voor het vaststellen van de duur van de behandeling is
overleg met een Maag-Darm-Lever arts of arts-microbioloog noodzakelijk.
11.2
Hepatitis-B
Interferon- 5 MU dagelijks of 10 MU 3 x per wk, in principe 16 tot 24 wkn.
Lamivudine 100 mg is (in bepaalde gevallen) een alternatief of is soms zelfs eerste
keus. Globaal is hieronder de therapie weergegeven. Daarbij dient ook hier vermeld
te worden dat overleg met een Maag-Darm-Lever-arts of arts-microbioloog echter
noodzakelijk is.
HBeAg HBV-DNA
+
+
ALT
< 2x
normaal
> 2x
normaal
+
+
-
+
-
-
+/-
+
> 2x
normaal
< 2x
normaal
Cirrose
+/-
-
Cirrose
11.3
Behandeling
Lage effectiviteit van zowel IFN- als Lamivudine.
Eventueel behandeling als ALT stijgt.
IFN- of Lamivudine. Bij IFN- non-responders
en patiënten met contra-indicaties voor IFN heeft
lamivudine de voorkeur.
IFN- of Lamivudine. Langdurige behandeling
noodzakelijk.
Geen behandeling noodzakelijk.
Gecompenseerd: IFN- of lamivudine.
Gedecompenseerd: Lamivudine waarbij timing
onbekend is.
Expectatief
Spontane Bacteriële Peritonitis (SBP)
Voor start therapie kweken afnemen. Therapie aan kweekuitslagen aanpassen.
Initiële therapie :
1. amoxiciline+clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv
Indien vooraf chinolonen-profylaxe gehad:
1. cefotaxim 2 dd 2000 mg iv
Profylaxe: zie paragraaf 18.3.4.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 61 -
12
URINEWEGINFECTIES
Bij de keuze van middelen dient onderscheid gemaakt te worden tussen de
gecompliceerde urineweginfecties welke gekenmerkt worden door ernstige
parenchymateuze ontstekingen en de betrekkelijk weinig ernstige ontstekingen als
cystitis en urethritis. De therapie dient te worden aangepast op basis van kweek en
antibiogram. Bij aanwezigheid van een catheter, de catheter zo mogelijk verwijderen;
anders de catheter verwisselen, bij voorkeur na het starten van antibiotica.
12.1
Gecompliceerde urineweginfectie met opname
1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv, 10-14 dgn
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv
2. amoxicilline 4 dd 1 gr iv, 10-14 dgn
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv
Bij kinderen:
1. cefuroxim iv, 10 dgn
2. amoxicilline + clavulaanzuur iv, 10 dgn
Bij zwangeren:
1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv, 10-14 dgn.
2. amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 1,2 gr iv, 10-14 dgn
12.2
Gecompliceerde urineweginfectie zonder opname
Er dient rekening te worden gehouden met een aanzienlijke kans op resistentie voor
de hieronder beschreven middelen. De keuze van middelen dient zo veel mogelijk
plaats te vinden opgeleide van de (eerdere) kweek resultaten.
12.2.1
Acute pyelonefritis
1. amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg po, 10-14 dgn
1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 10-14 dgn
2. ciprofloxacin 2 dd 500 mg po, 10-14 dgn
Bij kinderen:
1. amoxicilline + clavulaanzuur, 10 dgn
2. co-trimoxazol, 10 dgn
12.2.2
Chronische pyelonefritis
Antibiotische behandeling opgeleidde van de kweekresultaten.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 62 -
12.2.3
Acute prostatitis
1. co-trimoxazol 2-3 dd 960 mg po, min. 14 dgn
2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, min. 14 dgn
Bij verdenking op infectie door C. trachomatis of N. gonorrhoeae: zie 13.1.1 en13.2.1
12.2.4
Chronische bacteriële prostatitis
Chronische prostatitis heeft vaak een niet-infectieuze oorzaak.
1. co-trimoxazol 2-3 dd 960 mg po, min. 4-6 wkn
2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, min. 4-6 wkn
12.2.5
Epididymitis
1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 14 dgn
2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 14 dgn
Bij verdenking op infectie door C. trachomatis of N. gonorrhoeae: 13.1.1 en13.2.1
12.3
Bacteriurie bij verblijfscatheter
In geval van symptomen die passen bij een opstijgende urineweginfectie
antibiotische therapie op geleide van kweek en resistentie.
12.4
Ongecompliceerde lage urineweginfecties
Een cystitis bij de man dient in principe te worden beschouwd als gecompliceerd. Bij
recidief altijd diagnostiek en therapie op geleide van kweek en resistentie.
12.4.1
Cystitis
1. nitrofurantoïne 4 dd 50-100 mg po, 5-7 dgn
2. fosfomycine 3 gr po, eenmalig
3. trimethoprim 1 dd 300 mg po, 3-7 dgn
Bij zwangeren:
1. nitrofurantoïne 4 dd 50-100 mg po, 7 dgn (voor 36ste week)
2. amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg po, 5-7 dgn
3. trimethoprim 1 dd 300 mg po, 5-7 dgn
Bij kinderen:
1. nitrofurantoine, 5 dgn (niet bij neonaten)
2. amoxicilline + clavulaanzuur, 3 dgn
3. trimethroprim, 3 dgn
12.4.2
Candida cystitis
1. fluconazol 1 dd 150 mg po, 5 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 63 -
12.4.3
Asymptomatische bacteriurie bij volwassenen
In principe niet behandelen ook bij aanwezigheid van een verblijfskatheter.
Uitzondering: zwangere vrouwen (zie 1.9).
12.4.4
Chronisch recidiverende urineweginfecties
Onderhoudstherapie alleen bij patiënten bij wie het niet mogelijk is de onderliggende
oorzaak weg te nemen en als aanvulling op andere niet antibiotische interventies.
1. nitrofurantoïne 1 dd 50-100 mg po, voor de nacht
1. trimethoprim 1 dd 100 mg po, voor de nacht
2. co-trimoxazol 1 dd 480 mg po, voor de nacht
Bij gerelateerd aan de coïtus eenmalig postcoïtaal
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 64 -
13
INFECTIES VAN VOORTPLANTINGSORGANEN
EN SEXUEEL OVERDRAAGBARE
AANDOENINGEN
Het is belangrijk om personen bij wie een seksueel overdraagbare aandoening
(SOA) is vastgesteld of wordt vermoed te screenen op een aantal mogelijke
(bijkomende) aandoeningen, met name:
- Syfilis (serologie)
- Gonorroe (kweek,PCR urethra/cervix)
- Chlamydia trachomatis (PCR)
Behandel bij SOA gelijktijdig ook partners.
13.1
Chlamydia trachomatis-infecties
Bij verdenking op Chlamydia ook onderzoek naar gonorroe verrichten.
13.1.1
Urethritis, endocervicitis, proctitis.
1. azitromycine 1 g po, eenmalig
2. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7 dgn,
niet gedurende de zwangerschap, zie 13.1.2
13.1.2
Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap
1. erytromycine 2 dd 1000 mg po, 7 dgn
eventueel bij darmbezwaren: 4 dd 250 mg po, min. 14 dgn
13.1.3
Gelijktijdige gonorroïsche- en Chlamydia trachomatisinfectie
Start therapie volgens 13.2.1, 6 uur later gevolgd door behandeling met:
1. azitromycine 1 g po, eenmalig
1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7 dgn,
niet gedurende de zwangerschap, zie 13.1.2 en 13.2.3
13.1.4
Lymfogranuloma venereum
1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 3 wkn,
niet gedurende de zwangerschap
2. erytromycine 4 dd 500 mg po. 3 wkn
13.2
Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae)
Bij verdenking op gonorroe ook onderzoek naar Chlamydia verrichten. Een controleonderzoek is aanbevolen bij blijvende klachten en symptomen die wijzen op
onvoldoende resultaat van de behandeling.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 65 -
13.2.1
Ongecompliceerde gonorroe
Hierbij wordt behandeld aan de hand van een direct microscopisch preparaat, het
inzetten van een kweek voor bepaling van een antibiogram is vereist.
1. cefotaxim 1 g im, eenmalig
2. ciprofloxacine 500 mg po, eenmalig (cave resistentie)
Bij positieve kweek therapie zonodig aanpassen op geleide van het antibiogram.
13.2.2
Gegeneraliseerde gonokokkeninfecties (artritis,
dermatitis)
Initiële therapie:
1. ceftriaxon 1 dd 1 g iv, 2-3 dgn
Therapie op geleide van het resistentiepatroon oraal continueren tot totaal 7 dgn.
13.2.3
Gonorroe tijdens de zwangerschap
1. ceftriaxon 250 mg im, eenmalig
13.3
Syfilis
De behandeling van een syfilispatiënt moet aanvangen nadat de diagnose definitief
is gesteld en de ziekte nauwkeurig is geclassificeerd (stadiumbepaling). Penicilline is
het middel van eerste keuze omdat het nog steeds een uitstekende antitreponemale
werking heeft, niet of weinig toxisch is en per injectie (dus goed controleerbaar)
toegediend kan worden. De benodigde treponemacide penicillinespiegel wordt
geschat op 0,03 E per ml serum. Deze relatief lage penicillinespiegel moet lange tijd
gehandhaafd worden om daadwerkelijk effectief te zijn. Serologische controle na
behandeling het eerste jaar elke 3 maanden en het tweede jaar elke 6 maanden.
Behandel partner(s) ook.
13.3.1
Vroege syfilis
Lues I, II en lues latens recens (<1 jaar tevoren geacquireerd):
1. benzathinebenzylpenicilline (BBP, Penidural®) 2,4 milj.E im (1,2
milj.E in elke bil), eenmalig (dag 1).
Bij zwangeren: bovenstaande therapie herhalen op dag 8 en 15.
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. doxycycline 2 dd 200 mg po, 2-4 wkn,
niet gedurende de zwangerschap
13.3.2
Late syfilis
Lues latens tarda (>1 jaar tevoren geacquireerd) en lues latens van onbepaalde
duur:
1. benzathinebenzylpenicilline (BBP, Penidural®) 2,4 milj.E im (1,2
milj.E in elke bil), op dag 1, 8 en 15.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 66 -
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. doxycycline 2 dd 200 mg po, 4 wkn,
niet gedurende de zwangerschap
2. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 14 dgn, cave kruisovergevoeligheid (zie 1.8)
13.3.3
Neurosyfilis
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E, 14 dgn.
Eventueel kunnen corticosteroïden worden toegevoegd.
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 14 dgn, cave kruisovergevoeligheid (zie 1.8)
2. doxycycline 2 dd 200 mg po, 4 wkn,
niet gedurende de zwangerschap
13.3.4
Syfilis tijdens zwangerschap
Behandelen als 13.3.2:
1. benzathinebenzylpenicilline (BBP, Penidural®) 2,4 milj.E im (1,2
milj.E in elke bil), op dag 1, 8 en 15.
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 14 dgn, cave kruisovergevoeligheid (zie 1.8)
13.3.5
Congenitale syfilis
1. benzylpenicilline 2 dd 50.000 E/kg/dg iv, 10 dgn
13.4
Ulcus molle, chancroïd (Haemophilus ducreyi)
1. azitromycine 1000 mg po, eenmalig
2. erytromycine 4 dd 500 mg po, 7 dgn
3. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 3 dgn
13.5
13.5.1
Herpes genitalis (herpes simplex virus)
Primaire Herpes genitalis
1. valaciclovir 2 dd 500 mg po, 5-10 dgn
2. famciclovir 3 dd 250 mg po, 5-10 dgn
13.5.2
Recidiverende Herpes genitalis
Therapie alleen zinvol indien binnen 48 uur na het verschijnen van de efflorescenties
wordt begonnen:
1. valaciclovir 2 dd 500 mg po, 5 dgn
2. famciclovir 3 dd 250 mg po, 5 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 67 -
Eventueel is bij frequente ernstige recidieven een continue profylaxe geïndiceerd.
Dosering in overleg met arts-microbioloog.
13.6
Anogenitaal wratten/ (humaan papillomavirus HPV)
13.6.1
Externe wratten/condylomata acuminata (HPV)
Behandeling is alleen gericht op verwijdering van wratten, niet op de eradicatie van
het HPV.
1. cryotherapie met vloeibare stikstof
2. podophylline 10% in aceton of collodium: 1 x per 2-4 wkn door arts
uitsluitend op wrat aanbrengen en na 1-4 uur afwassen
Door patiënt zelf bovendien: condyline, 3 dgn. In totaal 4 wkn voortzetten.
N.B.: gebruik podophylline niet tijdens de zwangerschap.
13.6.2
Interne wratten (vaginaal, anorectaal, urethraal)
Eventueel behandelen met podophylline waarbij contact met de normale slijmvliezen
vermeden moet worden en de behandelde wratten eerst moeten drogen.
NB. Orale wratten niet met podophylline behandelen. (Podophylline wordt geresorbeerd en is toxisch). Bij uitgebreide lesies niet tegelijkertijd behandelen.
13.7
Vulvovaginitis, bacteriële vaginose (Gardnerella
vaginalis)
1. metronidazol 2 g po, eenmalig
2. metronidazol 2 dd 500 mg po, 7 dgn
NB. metronidazol niet in de eerste 3 maanden van de zwangerschap.
13.8
Vulvovaginitis, candidosis vaginalis (Candida)
1. clotrimazol vaginaaltablet 1 dd 500 mg, eenmalig
1. miconazolnitraat ovule 1 dd 400 mg, 3 dgn
Bij frequente recidieven (> vier/jaar):
1. fluconazol 150 mg po éénmaal per maand, op dag vijf van de
menstruele cyclus, gedurende vier cycli.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 68 -
13.9
Vulvovaginitis, trichomoniasis vaginalis (Trichomonas
vaginalis)
1. metronidazol 2 g po, eenmalig
2. metronidazol 2 dd 500 mg po, 7 dgn
NB. metronidazol niet in de eerste 3 maanden van de zwangerschap.
NB: behandel altijd partner mee!
Bij herhaald falen van de therapie:
1. metronidazol 3 dd 1 g po, 3-5 dgn
+ metronidazol 3 dd 1 g vaginaal supp, 10 dgn (max dosis 60 g)
NB. metronidazol niet in de eerste 3 maanden van de zwangerschap.
13.10
Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis)
Zie paragraaf 14.14.3.
1. permetrine lotion 1%. Lotion op de hoofdhuid en het haar
aanbrengen, nadat het hoofdhaar is gewassen met shampoo; 10
minuten laten inwerken, daarna het haar uitspoelen.
2. malathion 0.5% lotion op droog haar, na applicatie 12 uur laten
inwerken. Herhaal behandeling na 7 dgn.
13.11
Pelvic Inflammatory Disease (PID) (salpingitis, adnexitis,
tubo-ovariëel abces, peritonitis)
PID ontstaat als een opstijgende infectie vanuit de cervix naar het endometrium en
de tuba. Bij 60 % van de vrouwen t.g.v. infectie met Chlamydia of N. gonorrhoeae.
Na afname diagnostiek empirische therapie:
1. cefotaxim 1 g im eenmalig, na 6 uur gevolgd door
1. doxycycline 2 dd 100 mg iv of po, 10-14 dgn
+ metronidazol 3 dd 500 mg iv of po, 10-14 dgn,
niet gedurende de zwangerschap
Therapie aanpassen op geleide van kweek en antibiogram.
Bij infectie na OK: overleg met arts-microbioloog.
13.12
Endometritis
Verwekkers veelal hemolytische streptokokken, stafylokokken, anaëroben,
Enterobacteriaceae.
13.12.1
Endometritis puerperalis
1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd1000/200 mg iv, 7-14 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 69 -
13.12.2
Kraamvrouwenkoorts (S. pyogenes, groep A
hemolytische streptokok, GAS)
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv/im tot 48 uur koortsvrij, waarna 5-7
dgn therapie iv of po
2. clindamycine 4 dd 300 mg po
NB: Behandel neonaat eventueel ook (penicilline).
13.13
Overige infecties
13.13.1
Langdurig gebroken vliezen
Als de vliezen prematuur breken zonder dat de partus op gang is, worden er geen
antibiotica gegeven, behalve als er aanwijzingen voor infectie zijn. Wel wordt een
distale vaginakweek afgenomen.
Bij tekenen van infectie:
1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv
Therapie aanpassen bij op geleide van kweek en antibiogram.
13.13.2
Mastitis
Zie hoofdstuk 14.7
13.13.3
Profylaxe groep B hemolytische streptokok (GBS) bij
zwangere
Zie hoofdstuk 18.7.2
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 70 -
14
INFECTIES VAN HUID EN WEKE DELEN
14.1
Impetigo
14.1.1
Impetigo vulgaris
Lokaal behandelen met:
1. vloeibare zeep met chloorhexidine of povidon-jood, fusidinezuur 2%
zalf of crème, antibiotica meestal niet geïndiceerd, wel kweken.
Bij koorts en infiltraatvorming (naast de lokale therapie) of bij onvoldoende respons
van lokale therapie:
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn
2. claritromycine 2 dd 500 mg po, 7 dgn
14.1.2
Impetigo bullosa
Meestal S. aureus; in de meest ernstige vorm bij neonaten: Pemphigus neonatorum
ofwel "staphylococcal scalded skin syndrome". Bij lichte vormen kan worden volstaan
met het verwijderen van korsten met warm water en 2-3 dd behandelen met lokale
desinfectantia.
Bij ernstige vormen lokale therapie gecombineerd met:
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 7 dgn
14.2
Furunkel, carbunkel
Verwekker altijd S. aureus. Nauwgezette persoonlijke hygiëne noodzakelijk.
Lokaal behandelen met desinfectantia, tenzij:
Bij incisie:
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 1 dag
Bij lokalisatie op, in of rond de neus of in de uitwendige gehoorgang:
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn
Bij algemene verschijnselen of septisch beeld: zie hoofdstuk 2.
14.3
Erysipelas
Meestal hemolytische streptokokken.
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10-14 dgn
Bij goede klinische respons overgaan op orale therapie:
1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. clindamycine 4 dd 300 mg po, 10-14 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 71 -
Bij recidiverende erysipelas minimaal 3-4 wkn behandelen. Een onderhoudsbehandeling met benzathinebenzylpenicilline (PeniduralR) 1,2 milj.E im eenmaal per
maand dient overwogen te worden.
14.4
Cellulitis (meestal Staphylococcus aureus)
1. flucloxacilline 4 dd 500-1000 mg po ofiv, 10-14 dgn
2. cefalexine 4 dd 500 mg po, 10-14 dgn
3. clindamycine 4 dd 300 mg po, 10-14 dgn
14.5
Acne vulgaris
1. clindamycine-lotion 1%, 2 dd aanbrengen
2. erytromycine-lotion 2%, 2 dd aanbrengen
3. doxycycline 1 dd 100 mg po
14.6
Panaritium
Meestal S. aureus; primair chirurgische behandeling.
Bij ontsteking van collaterale gebieden:
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7-10 dgn
14.7
Mastitis
14.7.1
Mastitis puerperalis
Altijd stafylokokken.
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn
2. erythromycine 4 dd 500 mg po, 7 dgn
Bij ernstige infectie:
1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 7 dgn
14.8
14.8.1
Balanitis
Balanitis bacterieel
1. spoel met chloorhexidine oplossing 0,1%
+ 3 dd aanbrengen tetracycline zalf 3 % FNA
evt. + metronidazol 3 dd 250 mg po, 5 dgn
14.8.2
Balanitis gisten
1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen tot verdwijnen van de
aandoening
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 72 -
14.9
Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
Bij lokale therapie heeft erytromycine-lotion 2%, 2 dd aanbrengen, de voorkeur, pas
daarna macrolide overwegen. Wassen met chloorhexidine zeep heeft ook goede
resultaten opgeleverd.
Rose-rode fluorescentie onder uv-licht:
1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 14 dgn
2. doxycycline 1e dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 14 dgn
14.10
Erythema migrans, Lyme borreliose
1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 14 dgn, Niet bij kinderen <9 jr
2. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 14 dgn
Bij kinderen met penicilline-allergie (zie 1.8):
1. azitromycine po, zie tabel 1.6
14.10.1
Acrodermatitis chronicum atroficans (ACA)
Behandelen als erythema migrans, echter 28 dgn. Zie 14.10.
14.11
Kattenkrabziekte (Bartonella henselae)
Behandeling in principe niet nodig. Aandoening geneest binnen 2 tot 6 maanden. Bij
suppuratieve lymfklieren is drainage geïndiceerd, eventueel antibiotisch ondersteund.
Bij volwassenen:
1. azithromycine oplaaddosis 1 dd 500 mg po,
gevolgd door 1 dd 250 mg po, 4 dgn
Bij kinderen:
1. azithromycine, zie tabel 1.6, 5 dgn
14.12
Virale huidinfecties
14.12.1
Herpes simplex-huidinfectie (HSV)
Behandel alleen bij immuungecompromitteerde patiënten en neonaten:
1. aciclovir 3 dd 5 mg/kg p.inf 5 dgn
Bij volwassenen, indien po behandeld:
1. valaciclovir 2 dd 500 mg po, 5 dgn
14.12.2
Mucocutane Herpes simplex-infectie bij verlaagde
weerstand (HSV)
1. aciclovir 3 dd 5 mg/kg p.inf, 7 dgn
14.12.3
Waterpokken bij immuungecompromitteerde patiënt
(VZV)
1. aciclovir 3 dd 12,5 mg/kg p.inf, 7 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 73 -
14.12.4
Herpes zoster bij immuuncompetente patiënt (VZV)
Alleen therapie bij ernstige pijn of als het zich in het ophtalmicusgebied bevindt en
als de blaasjes zich nog uitbreiden:
1. valaciclovir 3 dd 1000 mg po, 7 dgn
1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf, 7 dgn
14.12.5
Herpes zoster bij immuungecompromitteerde patiënt
(VZV)
1. aciclovir 3 dd 12.5 mg/kg p.inf, 7-10 dgn
14.13
Gist- en schimmelinfecties
14.13.1
Oppervlakkige schimmelinfecties
Veroorzaakt door dermatofyten uit de geslachten Trichophyton, Microsporum of
Epidermatophyton.
Lokaal behandelen met:
1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, tot 3 wkn nadat symptomen
verdwenen zijn
2. ketaconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, tot 3 wkn nadat
symptomen verdwenen zijn
3. ciclopiroxcrème 1% 2 dd aanbrengen, tot 3 wkn nadat symptomen
verdwenen zijn
14.13.2
Schimmelinfectie welke in diepere lagen van de huid
infiltreert
1. terbinafine 1 dd 250 mg po, 6 wkn
2. itraconazol 2 dd 200 mg po, 6 wkn
14.13.3
Onychomycose
1. terbinafine 1 dd 250 mg po, tenminste 3 mnd
2. pulsbehandeling te overwegen met itraconazol 2 dd 100 mg po, 1
wk per mnd gedurende tenminste 3 mnd
NHG standaard:
Vingernagels:
1. itraconazol 1 dd 200 mg po, 12 wkn
Teennagels:
1. terbinafine 1 dd 250 mg po, 12 wkn
14.13.4
Tinea versicolor (Malassezia furfur)
1. ketoconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, min. 2 wkn
2. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, min. 2 wkn
3. itraconazol 1 dd 200 mg po, 7 dgn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 74 -
14.13.5
Gist-infecties (meestal Candida albicans)
1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, 2-4 wkn
2. ketaconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, 2-4 wkn
14.13.6
Bij (chronische) mucocutane candidiasis:
1. ketoconazol 1 dd 200 mg po, minimaal tot 1 wk na verdwijnen
symptomen of als onderhoud
14.13.6.1
Candida, chronische mucocutane infecties
1. fluconazol 1 dd 50 mg po, 3 mnd
1. miconazol orale gel 2% 4 dd lokaal appliceren, 3 mnd
14.13.6.2
Candida, oppervlakkige huidinfecties
Lokaal behandelen met:
1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, 3 wkn
2. ketoconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, 3 wkn
14.13.6.3
Candida-infectie van de luierstreek
1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, 3 wkn
14.14
Scabiës en pediculosis
14.14.1
Scabiës
Therapie en hygiënemaatregelen in overleg met arts-microbioloog en
ziekenhuishygiënist. Gezinsleden moeten gelijktijdig worden meebehandeld.
Bij volwassenen:
1. ivermectine (tab. à 3 mg) eenmalig 0.2 mg/kg po, niet bij zwangeren
2. Permetrinecrème 5% 30-60 g aanbrengen op schone, droge en
afgekoelde huid op het hele lichaam, 12 uur laten inwerken en
daarna afwassen onder de douche met zeep. Na 7 dgn een tweede
behandeling.
3. benzylbenzoaat crème 25% aanbrengen over het gehele lichaam
vanaf nek naar beneden, op 3 achtereenvolgende avonden. Er mag
gewassen worden, vlak voor de volgende en 24 uur na de laatste
applicatie.
Bij kinderen > 2 mnd:
1. permetrine crème 5% 4-30 g, applicatie conform volwassenen.
14.14.2
Pediculosis capitis
1. malathion haarwater 0,5%. Zie hfdst 11.7.2.2
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 75 -
14.14.3
Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis)
Zie paragraaf 13.10.
1. permetrine lotion 1%. Lotion op de hoofdhuid en het haar
aanbrengen, nadat het hoofdhaar is gewassen met shampoo; 10
minuten laten inwerken , daarna het haar uitspoelen.
2. malathion 0.5% lotion op droog haar aanbrengen, na applicatie 12
uur laten inwerken. Herhaal behandeling na 7 dgn.
14.15
Fasciitis necroticans
Het Gram-preparaat van weefsel of pus geeft aanwijzing voor onderscheid tussen
streptokokken of gemengde flora als verwekker.
Bij streptokokken:
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv
+ clindamycine 4 dd 600 mg p.inf
Bij gemengde infectie:
1. amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv,
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg p.inf
14.16
Gasgangreen
Bij aangetoonde gasvorming in weke delen geeft een Gram-preparaat van weefsel
aanwijzing voor onderscheid tussen Clostridium- of non-Clostridium-gangreen
(menginfectie).
1. benzylpenicilline ieder uur 1 milj.E iv
+ clindamycine 4 dd 600 mg p.inf
+ gentamicine 1 dd 6 mg/kg iv
Bij penicilline-allergie (zie 1.8): bovenstaand schema zonder benzylpenicilline
14.17
Diabetische voetulcera
In de meerderheid der gevallen zijn deze wonden slechts gekoloniseerd met bijv.
coliformen en enterokokken. Hiervoor is geen antibiotische behandeling noodzakelijk.
Onder omstandigheden kunnen m.n. S. aureus, groep A streptokokken, P.
aeruginosa en anaëroben ernstige infecties veroorzaken met relatief weinig
symptomen.
Bij klinische verdenking op infectie: overleg met arts-microbioloog.
14.18
Decubitus
Anti-decubitusbeleid van het ziekenhuis uitvoeren. De behandeling van decubitus is
primair chirurgisch. Geen antibacteriële therapie lokaal. In sommige gevallen kan in
verband met toxemie algemene therapie op geleide van gevoeligheid van de uit de
wond geïsoleerde micro-organismen geïndiceerd zijn.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 76 -
14.19
Brandwonden
1. zilversulfadiazine (1%) crème, lokaal
Bij infectie met groep-A streptokokken:
1. azitromycine 1 dd 500 mg po, 3 dgn
Bij septische complicaties:
2. cefuroxim 3 dd 750 mg iv
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv
14.20
Bijtwonden (mens en dier)
Bij mensenbeten:
1. amoxicilline + clavulaanzuur 3-4 dd 625 mg po, 5 dgn
Bij honden- en kattenbeten:
1. amoxicilline + clavulaanzuur 3-4 dd 625 mg po, 5 dgn
Tevens tetanusprofylaxe, zie paragraaf 14.22.1
14.21
Neusdragerschap Staphylococcus aureus
Behandel lokaal door dagelijks te wassen met een chloorhexidine of povidon-jood
bevattende vloeibare zeep en een chloorhexidine neuszalf AZN te gebruiken.
14.22
Wondinfecties
Indien mogelijk wondpus of necrotisch weefsel voor Gram-preparaat en kweek
insturen. De behandeling is in beginsel chirurgisch en systemische toediening van
antibiotica is niet nodig, met uitzondering van de volgende indicaties:
1. er is sprake van een ernstige wondinfectie en op grond van het Gram-preparaat
rust de verdenking op Clostridium of (hemolytische) streptokokken
2. de wondinfectie is gelokaliseerd in het gelaat of in een weefsel met vitale
functie(s)
3. de wondinfectie wordt gezien bij een immuungecompromitteerde patiënt
4. er worden begeleidende symptomen gezien van systemische infectie (b.v. sepsis)
5. een wondinfectie wordt gezien in nabijheid van, of na inbrengen van, implantaat
(osteosynthese, gewrichtsprothese, klepprothese etc.).
14.22.1
Tetanusprofylaxe bij verwondingen
Volledig geïmmuniseerd en laatste booster < 5 jaar: geen actie
Volledig geïmmuniseerd en laatste booster 5-15 jaar:
1. 1 x toxoïd
Laatste booster > 15 jaar of twijfel over volledige immunisatie:
1. 250 IE humaan anti-tetanus immuunglobuline (MATIG)
+ 3 x toxoïd (0,1 en 7 mnd)
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 77 -
14.22.2
Onbekende verwekker
1. cefalotine 4 dd 1 g iv, max. 7 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. clindamycine 4 dd 300-600 mg p.inf, 7 dgn
14.22.3
Stafylokokken
1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 1-3 wkn
Afhankelijk van klinische respons overgaan op:
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. clindamycine 4 dd 300-600 mg p.inf, 1-3 wkn
14.22.4
Streptokokken
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 1-3 wkn
Bij goede klinische respons overgaan op orale therapie:
1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. clindamycine 4 dd 300-600 mg p.inf, 1-3 wkn
Fasciitis necroticans door groep-A streptokokken: zie 14.15
14.22.5
Gram-negatieve staven
In de kliniek komen soms wondinfecties met Gram-negatieve staven voor. Meestal
betreft het echter een kolonisatie welke geen antibiotische behandeling behoeft.
Indien antibiotische behandeling toch geïndiceerd is, middelen kiezen op geleide van
het antibiogram. Alleen antibiotica die een hoge weefselspiegel geven komen in
aanmerking, zoals co-trimoxazol en cefuroxim.
14.22.6
Anaëroben - algemeen
Vóórkomen anaëroben: huid (met name aangezicht, oksels, perineum) en
slijmvliezen (mondholte, colon, tractus genitalis).
Vooral in het colon komen anaëroben in groten getale voor: 20-30% van het gewicht
van de feces bestaat uit bacteriën, waarvan meer dan 99% anaëroben.
Wil men anaëroben kweken dan moet pus in een container of in een spuit zonder
naald met afsluitdop zo snel mogelijk aan het laboratorium worden aangeboden. Dit
materiaal moet van onder een wondrand opgezogen zijn.
14.22.7
Clostridium spp
Profylaxe gasgangreen: Goede chirurgische behandeling staat voorop. Verder bij
ernstig gecontamineerde wonden met veel weefseldestructie:
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv
Zie ook 14.16
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 78 -
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf
1. Behandeling gasgangreen: zie 14.16
14.22.8
Bacteroides spp
1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf
2. metronidazol 3 dd 500 mg p.inf
14.22.9
Wondinfecties door anaërobe streptokokken
Infecties rondom perineum, in longen of bij sinusitis of myositis:
1. benzylpenicilline 6 dd 500.000 E iv
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 79 -
15
BOT- EN GEWRICHTSINFECTIES
15.1
Septische artritis
Allerlei bacteriën kunnen de verwekker zijn. Meestal is slechts één gewricht
aangedaan. Bloedkweken worden afgenomen vóór start van de therapie en een
diagnostische punctie van het gewricht wordt verricht voor Gram-preparaat en
kweek. Bij voldoende materiaal ook gewrichtsvocht direct in aerobe bloedkweekfles.
Duur antibiotische therapie:
Intraveneuze behandeling op geleide kliniek en CRP/BSE, minimaal 2 weken. Na 2
weken: evaluatie of de behandeling kan worden omgezet naar behandeling po.
15.1.1
Septische artritis door onbekende verwekker
Behandeling baseren op de klinische context en de resultaten van de Gram-kleuring
van het gewrichtspunctaat. Reeds gestarte therapie aanpassen op geleide van
kweek en antibiogram.
Onbekende verwekker:
1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 4- 6 wkn
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, max 7 dgn
Bij penicilline-allergie (zie 1.8):
2. clindamycine 3 dd 600 mg iv, ca 4-6 wkn
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, max 7 dgn
15.1.2
Septische artritis door bekende verwekker
15.1.2.1
Staphylococcus aureus
1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 4-6 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)
15.1.2.2
Streptococcus pneumoniae of Streptococcus pyogenes
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 4-6 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)
15.1.2.3
Neisseria gonorrhoeae
1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 14 dgn
Na 1 week eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 500 mg po)
15.1.2.4
Septische artritis - enterobacteriaceae
1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 4- 6 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten o.g.v antibiogram
15.1.2.5
Pseudomonas aeruginosa
1. ceftazidim 3 dd 1 g iv, 4-6 wkn
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, 1-2 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po)
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 80 -
15.1.2.6
Salmonella spp
1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 4-6 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten o.g.v. antibiogram
15.1.2.7
Borrelia burgdorferi (Lyme-artritis)
1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 4 wkn. Niet bij kinderen <9 jaar.
2. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 4 wkn
3. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 2 wkn
Bij kinderen bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. claritromycine
15.2
Bacteriële bursitis
Meestal door stafylokokken. Bursa draineren. Antimicrobiële behandeling op geleide
van Gram-preparaat en kweek.
Bij S. aureus:
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7-10 dgn
15.3
Osteomyelitis, algemeen
Voor de therapie is het niet noodzakelijk onderscheid tussen osteïtis en osteomyelitis
te maken. Onderstaande richtlijnen zijn dan ook voor beide infecties toepasbaar.
De behandeling van de vol ontwikkelde osteomyelitis is in het algemeen primair
chirurgisch. In het meer acute stadium van het ontstaan, vooral bij kinderen, zal
primair antibacteriële behandeling volstaan.
Eerst materiaal voor kweek te verkrijgen, inclusief meerdere bloedkweken. In ca.
90% van de gevallen bij volwassenen wordt de infectie veroorzaakt door S. aureus.
Verder denken aan brucellose en tuberculose.
15.3.1
Osteomyelitis door onbekende verwekker
1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 6-8 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)
Bij penicilline-allergie (zie 1.8): clindamycine 3 dd 600 mg iv
15.3.2
Osteomyelitis door bekende verwekker
15.3.2.1
Staphylococcus aureus
1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 6-8 wkn
2. clindamycine 3 dd 600 mg iv, 6-8 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)
15.3.2.2
Hemolytische streptokokken
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 6 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 81 -
15.3.2.3
Gram-negatieve staven
1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv, 6 wkn
2. amoxicilline 6 dd 1 g iv, 6 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po)
15.3.2.4
Salmonella spp (b.v. bij hemoglobinopathie)
1. cefriaxon 1 dd 2 g iv, 6 wkn
2. ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv, 6 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po)
15.4
Spondylodiscitis
Verschillende micro-organismen komen als verwekker in aanmerking. De aard en
duur van therapie is afhankelijk van de verwekker. Aangeraden wordt om
bloedkweken af te nemen en zo mogelijk een punctie te verrichten alvorens te
starten met antibiotische therapie.
Bij onbekende verwekker:
1. cefuroxim 3 dd 1,5 mg iv, 6 wkn
Bij bekende verwekker: zie 15.3.2
15.5
Prothese-infecties
Verschillende micro-organismen komen als verwekker in aanmerking. Het "blind"
starten van antibiotica is derhalve af te raden. Antibiotische behandeling dient slechts
gestart te worden op geleide van Gram-preparaat en/of kweekresultaat. Bij
chirurgische interventie de voorgeschreven antibiotische profylaxe toedienen na het
afnemen van bij voorkeur 5 adequate weefselkweken.
Antimicrobiële behandeling (spoelen, behoud en “one stage exchange”):
Starten met antibiotica, 2 weken intraveneus. Na 2 weken evaluatie om te switchen
naar behandeling p.o.Totale behandelduur: 3 maanden.
“Two-stage exchange”:
Na het verwijderen van de geïnfecteerde prothese wordt gerichte antimicrobiële
therapie gegeven, vervolgens 2 weken voor het plaatsen van de nieuwe prothese
antibiotica gebruik stoppen. Na het afnemen van kweken worden de antibiotica
gericht tegen de in eerste instantie gekweekte micro-organismen herstart in
afwachting van de kweekuitslagen. Bij negatief blijven van deze kweken worden de
antibiotica gestopt, bij persisterende infectie worden de antibiotica gecontinueerd.
15.5.1
Prothese-infectie door onbekende verwekker(s)
1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 12 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)
15.5.2
Prothese-infectie door bekende verwekker(s)
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 82 -
15.5.2.1
Staphylokokken, meticilline-gevoelig
1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 12 wkn
+ rifampicine 1 dd 600 mg po of iv
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po)
+ rifampicine (1 dd 600 mg po)
15.5.2.2
Stafylokokken, meticilline-ongevoelig
1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 12 wkn
+ rifampicine 1 dd 600 mg po of iv
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar orale antibiotica: kiezen op
geleide van de gevoeligheid van de stam
15.5.2.3
Streptokokken
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 12 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar amoxicilline (3 dd 1 g po)
15.5.2.4
Enterokokken
1. amoxicilline 6 dd 1 g iv
+ gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 12 wkn
Na 4 weken eventueel iv behandeling omzetten naar amoxicilline (3 dd 1 g po)
15.5.2.5
Enterobacteriaceae
1. cefuroxim 3 dd 1500 mg iv, 12 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po)
15.5.2.6
Pseudomonas aeruginosa
1. ceftazidim 3 dd 1 g iv, 12 wkn
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, 1-2 wkn
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po)
15.5.2.7
Anaeroben
1. clindamycine (3 dd 600 mg iv)
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)
2. metronidazol (3 dd 500 mg iv) (let op: niet bij Propionibacterium)
Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)
15.6
Septische artritis en/ of osteomyelitis bij kinderen >1
maand
Altijd bloedkweek. Gewrichtsvocht indien mogelijk voor: Gram-preparaat en kweek.
Bij kinderen 6 maanden-4 jaar ook Kingella kingae PCR. Bij voldoende materiaal ook
gewrichtsvocht direct in aerobe bloedkweekfles.
Verdenking septische artritis en aangetoonde gewrichtseffusie: gewrichtspunctie met
drainage onder narcose. Bij bacteriële artritis van de heup, op zo kort mogelijke
termijn, ter voorkoming van avasculaire necrose van de heupkop. Bij verdenking
subperiostaal abces metafysair of diafysair: < 12 uur resp. <24 uur draineren, daarna
start antibiotica.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 83 -
15.6.1
Onbekende verwekker
1. cefuroxim 150 mg/kg/d in 3 dd iv
2. flucloxacilline 200 mg/kg/d in 4dd iv (maximaal 12 g/d)
+gentamicine 5 mg/kg/d in 1dd iv, max. 3 dgn
of
+cefotaxim 100 mg/kg/d in 3 dd iv
Therapie bijstellen op op geleide van kweek en gevoeligheid. Na minimaal 4 dagen
eventueel de iv behandeling overzetten naar orale antibiotica.
Bij negatieve kweken:
1. amoxicilline + clavulaanzuur 80/20 mg/kg/d in 3 dd, max. 3000/750
mg/d
Voorwaarden om over te gaan op orale antibiotica:
- minimaal 4 dagen intraveneuze therapie
- verbetering infectie parameters: daling CRP en leuco’s
- 48 uur koortsvrij
- verbetering kliniek: afname pijn en zwelling
- verwachtte goede therapietrouw orale therapie
- bij positieve bloedkweek met Staphylococcus aureus: 14 dagen iv
Dosering orale antibiotica:
- clindamycine 25 mg/kg/d in 3-4 dd
- amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 dd
- amoxicilline-clavulaanzuur 80+20 mg/kg/d in 3 dd
- flucloxacilline 75mg/kg/d in 3-4 dd
- feniticilline 150 mg/kg/d in 3 dd, max. 3000 mg/d
Totale duur antibiotische therapie:
- artritis: S. aureus of coliforme Gram-negatieve staven min. 3 weken,
overige verwekkers min. 2 weken
- osteomyelitis: alle verwekkers minimaal 3 weken
- stoppen afhankelijk van kliniek en ontstekingsparameters
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 84 -
16
SYSTEMISCHE INFECTIES
16.1
Brucellose (Brucella melitensis, abortus)
1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 6 wkn
+ rifampicine 1 dd 600 mg po, 6 wkn
2. doxycycline 2 dd 100 mg po, 6 wkn
+ gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv, 14 dgn
16.2
Lyme Borreliose (Borrelia burgdorferi)
16.2.1
Erythema migrans
Bij volwassenen:
1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 14 dgn
2. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 14 dgn
Bij kinderen <9 jr:
1. amoxicilline, zie tabel 1.6, 14 dgn
Bij kinderen bij penicilline-allergie (zie 1.8):
1. azitromycine, zie tabel 1.6
16.2.2
Neuroborreliose
Zie paragraaf 4.1.2.8.
16.3
Ehrlichiose (Ehrlichia chaffeensis)
1. doxycycline 2 dd 100 mg, 7 dgn
16.4
Leptospirose (Leptospira icterohaemorrhagiae)
1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 7 dgn
2. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7 dgn
16.5
Nocardiose (Nocardia asteroides)
Nocardia asteroides wordt onderverdeeld in N. asteroides sensu strictu, N. farcinica
en N. nova.
16.5.1
Acute pulmonale nocardiose
1. imipenem 2 dd 1 g iv
+ amikacine 1 dd 15 mg/kg iv, 3-6 mnd
2. cefotaxim 6 dd 1 g
+ amikacine 1 dd 15 mg/kg iv, 3-6 mnd
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 85 -
16.5.2
Chronische pulmonale nocardiose
1. sulfadiazine 4 dd 2 g, 3-6 mnd
16.6
Actinomycose (Actinomyces israelii)
1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 6 wkn, gevolgd door
fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po, 3-12 mnd
2. doxycycline 1 dd 100 mg po, 3-12 mnd
16.7
Q-koorts (Coxiella burnetii)
1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7-10 dgn
2. ciprofloxacine 2 dd 750 mg po, 7-10 dgn
16.8
AIDS (HIV)
Behandeling is geïndiceerd bij:
- klachten en verschijnselen, bijvoorbeeld opportunistische infecties
samenhangend met de HIV-infectie en/of:
- CD4 aantal < 500x10.6/l en/of
- HIV-RNA load >10.000 copies HIV-RNA/ml.
In principe wordt altijd een combinatie van minimaal 3 middelen gegeven b.v. 2
reverse transcrip!ase (RT) remmers + 1 proteaseremmer, of 1 RT-remmer+ 2
proteaseremmers. Behandeling altijd in overleg met de AIDS-consulent.
Neonatale behandeling bij HIV+ moeder: verwijzing naar AIDS-kliniek.
16.9
CMV (Cytomegalievirus)
16.9.1
Buiten eerste helft zwangerschap
Alleen bij levensbedreigende infecties en retinitis door CMV:
1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg p.inf, minimaal 10 dgn
2. foscarnet 3 dd 60 mg/kg iv, minimaal 10 dgn
16.9.2
Eerste helft zwangerschap
In overleg met arts-microbioloog.
16.10
Toxoplasmose (Toxoplasma gondii), encefalitis
1. pyrimethamine 50 mg po, 4 dgn, daarna 25 mg po, 6 wkn
+ folinezuur 1 dd 15 mg po, 6 wkn
+ sulfadiazine 4 dd 1 g po, 6 wkn
Bij sulfa-allergie:
1. pyrimethamine 50 mg po, 4 dgn, daarna 25 mg po, 6 wkn
+ clindamycine 3 dd 900 mg po, 6 wkn
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 86 -
Bij zwangeren:
1. spiramycine 1 dd 3 g po, tot de partus
16.11
Rabiës
In principe doorverwijzen naar GG&GD.
Als patiënt nooit gevaccineerd werd:
1. binnen 24-48 uur na beet humaan anti-rabiës immuunglobuline
(MARIG, IMOGAM RAGE) 20 IU/kg diep im
+ post-expositievaccinatie op dag 0,3,7,14,30,90
+ wondbehandeling en tetanusprofylaxe, zie paragraaf 14.22.1
NB: MARIG via dienstdoende apotheker bestellen bij RIVM (030-2749111, evt. 065863161)
16.12
Malaria
Patiënten met Plasmodium vivax, ovale-, malariae infectie of niet-ernstige P.
falciparum infectie kunnen in principe met orale middelen poliklinisch worden
behandeld, afhankelijk van mate van ziekzijn, braken, thuissituatie en bereikbaarheid
van het ziekenhuis.
Parasitemie-index: aantal erythrocyten geïnfecteerd met aseksuele parasieten.
Complicaties: o.a. cerebrale verschijnselen, shock, respiratoire problemen, Hb <3.0
mmol/l, acidose, kreatinine > 265 umol/l, glucose <2.2 mmol/l, intravasale stolling.
Niet ernstig zieke patiënt die braakt: met parenterale therapie behandelen als matig
ernstig zieke.
Bij ernstig zieke patiënt: bloedtransfusie, eventueel wisseltransfusie overwegen.
Malaria profylaxe: zie 18.7.6
16.12.1
Plasmodium malariae-infectie (malaria quartana)
1. chloroquine 25 mg/kg po in 3 dagen:
1e dag: 10 mg/kg po
2e dag: 10 mg/kg po
3e dag: 5 mg/kg po
1. chloroquine 25 mg/kg po in 3 dagen:
1e dosis: 10 mg/kg po
Na 12, 24 en 36 uur: 5 mg/kg po
NB. In Nederland geen chloroquine voor parenterale toediening beschikbaar.
Bij bekende jeukreactie op chloroquine:
1. mefloquine 10 mg/kg po, eenmalig
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 87 -
16.12.2
Plasmodium vivax/ovale-infectie (malaria tertiana)
1. chloroquine 25 mg/kg po in 3 dagen:
1e dag: 10 mg/kg
2e dag: 10 mg/kg
3e dag: 5 mg/kg
1. chloroquine 25 mg/kg po in 3 dagen:
1e dosis: 10 mg/kg
na 12, 24 en 36 uur: 5 mg/kg
NB. In Nederland geen chloroquine voor parenterale toediening beschikbaar.
Nabehandelen met:
1. primaquine base 1 dd 30 mg po (0,5 mg/kg), 2 wkn
voor Zuidoost-Azië evt. 3 wkn
NB. 26,3 mg primaquinebifosfaat (zout) = 15 mg primaquine base.
Primaquine niet gedurende de zwangerschap en lactatie.
Primaquine niet bij ernstige G6PD-deficiëntie (< 10% van de normale waarde, met
name voorkomend bij personen van mediterrane en Cantonese oorsprong).
Bij milde Afrikaanse vorm van G6PD-deficiëntie normale dosis primaquine.
Bij G6PD-deficiëntie in overige landen:
1. primaquine-base 1x per wk 45 mg po (0.75 mg/kg), 6 wkn
Primaquine niet bij kinderen < 4 jaar.
Dosering primaquine bij kinderen > 4 jaar: 0.25 mg/kg/dosis.
Bij bekende jeukreactie op chloroquine:
1. mefloquine 10 mg/kg po, eenmalig,
gevolgd door primaquine (zie boven)
Bij chloroquine-resistente P. vivax (vooral voorkomend in Zuidoost-Azië, met name
West Papoea (Irian Jaya) en Papoea Nieuw Guinea):
1. mefloquine 15 mg/kg po, eenmalig,
gevolgd door primaquine (zie boven)
16.12.3
Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica)
Aan de hand van microscopisch beeld, parasitemie-index en complicaties wordt een
indeling gemaakt in niet-ernstige, matig-ernstige en ernstige malaria tropicana.
Behandeling in overleg met arts-microbioloog. Behandeling afhankelijk van ernst en
gebied waar infectie is opgelopen (in verband met te verwachten resistentie).
16.12.3.1
Niet-ernstige malaria tropica
Definitie: asexuele P. falciparum parasieten in het bloed met parasitemie-index < 2%
én geen delingsvormen in het bloed én geen complicaties.
Bij brakende patiënt: therapie volgens paragraaf 16.12.3.2
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 88 -
Bij niet-brakende patiënt: orale therapie, middel afhankelijk van regio waar infectie
werd opgelopen.
Bij infectie opgelopen in Midden-Amerika/Cariben, Noord-Afrika en Nabije- en
Midden-Oosten:
1. chloroquine 25 mg/kg po:
1e dag: 10 mg/kg
2e dag: 10 mg/kg
3e dag: 5 mg/kg
1. chloroquine 25 mg/kg po:
1e dosis: 10 mg/kg
Na 12, 24 en 36 uur: 5 mg/kg
vanaf 3e dag: 5 mg/kg
Bij elders opgelopen infectie:
1. atovaquon/proguanil po, tabletten voor volwassenen à 250/100 mg,
voor kinderen à 62,5/25 mg:
>40 kg: 1 dd 1000/400 mg, 3 dgn
31-40 kg: 1 dd 750/300 mg, 3 dgn
21-30 kg: 1 dd 500/200 mg, 3 dgn
11-20 kg: 1 dd 250/100 mg, 3 dgn
2. artemether/lumefantrine po, tabletten à 20/120 mg:
>35 kg: 4 tabletten op 0, 8, 24, 48, 72 en 96 uur,
niet gedurende de zwangerschap
3. kinine 3 dd 10/mg/kg po (max 3 dd 600 mg), 7 dgn
+ doxycycline 1e dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 7 dgn
4. kinine 3 dd 10/mg/kg po (max 3 dd 600 mg), 7 dgn
+ clindamycine 2 dd 10 mg/kg po, 7 dgn
5. mefloquine 15 mg base/kg, na 8-24 uur 10 mg base/kg.
NB. Tabletten atovaquon/proguanil voor volwassenen à 250/100 mg, voor kinderen à
62,5/25 mg.
NB. Doxycycline en clindamycine altijd in combinatie met kinine of artemotil
NB. In Nederland is artemether/lumefantrine niet geregistreerd voor kinderen <12
jaar en ≤35 kg; elders wel. Dosering:
- 25-35 kg 3 tablet op 0, 8, 24, 36, 48 en 60 uur
- 15-25 kg 2 tablet op 0, 8, 24, 36, 48 en 60 uur
- < 15 kg 1 tablet op 0, 8, 24, 36, 48 en 60 uur.
NB. Bij kleine kinderen < 10 kg evt. artemotil im, evt. gevolgd door clindamycine
gedurende 1 week. Dosering: 4,8 mg/kg im, in 2 delen in beide bovenbenen, gevolgd
door 1,6 mg/kg op 6, 24, 48 en 72 uur. Men kan eerder op orale therapie overgaan
indien de conditie dit toelaat.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 89 -
NB. Contraïndicaties mefloquine:
- Kinderen < 3 mnd en/of < 5 kg
- Zwangeren < 12 weken
- Psychiatrische stoornissen en convulsies in de familie-anamnese
- Gelijktijdig gebruik met kinine, kinidine en chloroquine kan
electrocardiografische afwijkingen veroorzaken en kans op
convulsies verhogen. Mefloquine toedienen 12 uur na staken van
kininetherapie.
- Gelijktijdig gebruik met diverse anti-epileptica (o.a. fenobarbital,
fenytoïne) kan convulsies veroorzaken.
16.12.3.2
Matig-ernstige malaria tropica
Definitie: asexuele P. falciparum parasieten in het bloed met parasitemie-index 2-5%,
geen delingsvormen en geen complicaties.
Opname geïndiceerd.
1. artemotil 4,8 mg/kg im, in 2 delen in beide bovenbenen,
daarna 1,6 mg/kg na 6, 24, 48 en 72 uur
1. kinine(dihydrochloride) 3 dd 10 mg/kg (max 1800 mg/dg) p.inf in 4
uur
1. kinine(dihydrochloride) 1 dd 30 mg/kg (max 1800 mg/dg) per
continue infusie (goed gecontroleerd infuus)
Indien na 2-3 dgn verbetering parasitemie-index en kliniek: therapie oraal afmaken
volgens schema paragraaf 16.12.3.1.
16.12.3.3
Ernstige malaria tropica
Definitie: asexuele P. falciparum parasietenindex ≥ 5%, óf asexuele P. falciparum
parasietenindex < 5%, maar met delingsvormen of met één of meer complicaties.
Zo spoedig mogelijk:
1. kinine(dihydrochloride) oplaaddosis 20 mg/kg (max. 1800 mg) p.inf,
in 4 uur (goed gecontroleerd infuus), gevolgd door
kinine(dihydrochloride) 1 dd 30 mg/kg (max 1800 mg/dg) per
continue infusie (goed gecontroleerd infuus)
Therapie aanpasen in volgende gevallen:
- Als in voorafgaande 24 uur therapeutische dosis mefloquine of
kinine werd gebruikt: geen oplaaddosis van 20 mg/kg.
- Bij kinderen < 6 jaar met parasieten uit Afrika: oplaaddosis 15 mg/kg
iv in 4 uur, gevolgd door 20 mg/kg/24 uur.
- Bij zeer zieke patiënten (verminderde nier- of leverfunctie), na 2de
dag dosis reduceren tot de helft of tot eenderde.
- Bij ernstige leverfunctiestoornis: na 1 dag dosering halveren.
Nierdialyse en wisseltransfusie hebben geen invloed op dosis en
frequentie van toediening
- Kinine kan hypoglykemie induceren; frequente controle
glucosespiegel (vooral bij zwangeren en kinderen).
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 90 -
Zodra medicatie per os kan, en dit verantwoord is, (d.w.z. duidelijke daling
parasitemie-index, klinische verbetering), overgaan op orale medicatie, zie paragraaf
16.12.3.1.
Andere maatregelen:
- Controle electrolyten, nierfunctie, zuur-base evenwicht,
bloedgassen, lactaat, glucose, leverenzymen, stollingsparameters.
- Overweeg wisseltransfusie bij parasitemie-index >10-15%, of bij
lagere parasitemie en zeer zieke patiënt. Met 2 liter volumewisseling
kan parasitemie onder 5% worden gebracht.
- Overweeg beperking vochttoediening tot urineproductie op gang
komt.
- Overweeg bloedtransfusie, met name bij anemie bij kinderen. Cave
longoedeem.
- Overweeg ICU opname.
NB. Eventueel alternatieve behandeling met artemotil/artemether im of artesunaat iv
in overleg met arts-microbioloog of centrum voor tropische geneeskunde.
Bij zwangeren: in overleg met arts-microbioloog of centrum voor tropische
geneeskunde.
16.13
Leishmaniasis (Leishmania spp.)
Viscerale vorm (kala-azar):
1. stibogluconaat 2 dd 10 mg/kg iv, 20-28 dgn,
(maximaal 850 mg/dosis)
2. miltefosine 2,5 mg/kg po, 28 dgn
Cutane vormen:
Eventueel lokale behandeling met koolzuur voor beperkte lesies. Bij uitgebreide
vormen:
1. stibogluconaat 1 dd 10 mg/kg iv, >28 dgn
(maximaal 850 mg/dosis)
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 91 -
17
INFECTIES BIJ IMMUUNGECOMPROMITTEERDE
PATIËNTEN
17.1
Infecties bij neutropene patiënten
17.1.1
Antibiotische profylaxe
Definitie neutropenie: granulocyten <0.5 x 109/L met een verwachte duur van meer
dan 3 dgn. Dit zal met name, maar niet uitsluitend, voorkomen bij hematooncologische patiënten.
Profylaxe wordt gegeven bij hemato-oncologische patiënten indien de neutropene
fase naar verwachting meer dan 7 dgn zal zijn. Profylaxe wordt gestart en gestaakt in
overleg met de hematoloog. De profylaxe wordt in principe gegeven vanaf de eerste
dag van de neutropenie-inducerende behandeling en gestaakt als de granulocyten
tweemaal >0,5 x 109/L geweest zijn.
1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po
+ fluconazol 1dd 200 mg po (1dd 400 mg bij allogene
beenmergtransplantatie)
Bij een behandeling die leidt tot >7 dgn neutropenie en met een gerede kans op een
ernstige mucositis wordt toegevoegd:
1. benzylpenicilline 6x1 ME iv
17.1.2
Neutropene patiënt met koorts
Bij neutropene patiënten met koorts wordt geadviseerd altijd met de hematoloog
en/of arts-microbioloog te overleggen, waarbij volgend beleid als richtlijn wordt
gebruikt.
Bij niet-septische patiënt met duidelijk focus: gericht smalspectrum antibiotica na
afnemen van relevante kweken.
Bij niet-septische patiënt zonder duidelijk focus: kweken afnemen, antibiotica alleen
in overleg met hematoloog/ arts-microbioloog.
Bij septische patiënt met klinisch focus: kweken afnemen en antibiotische therapie
gericht op focus in overleg met hematoloog/arts-microbioloog (zie ook hoofdtsuk 2
“sepsis”).
Bij septische patiënt zonder klinisch focus:
1. piperacilline/tazobactam 3 dd 4,5 g iv
+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, 3 dgn
Bij ernstige gestoorde of bedreigde nierfunctie kan overwogen worden de
gentamicine achterwege te laten of na de eerste gift niet te herhalen.
Duur therapie:
Indien kweken negatief blijven: therapie staken na 7 dgn, of eerder als patiënt
koortsvrij en niet meer neutropeen is.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 92 -
Bij positieve kweken: 7-10 dgn therapie, afhankelijk van het herstel van de
neutropenie.
Aanpassing therapie:
- Op geleide van kweekresultaten
- Indien de klinische situatie achteruit gaat vanaf 48 uur na start “sepsis”-therapie,
vancomycine overwegen.
- Indien patiënt >7 dgn neutropeen is en er klinische verdenking is op invasieve
infectie met Aspergillus, voriconazol toevoegen aan de initiële therapie.
Indicatiestelling op basis van beeldvorming en kweek of galactomannan
17.2
Neutropenie bij kinderen
17.2.1
Bij koorts
1. ceftazidime
+ gentamicine
Bij verdenking lijninfectie: toevoegen vancomycine
17.2.2
Profylaxe
In overleg met kinderarts en/of arts-microbioloog.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 93 -
18
ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE
18.1
Profylaxe bij operatieve ingrepen
18.1.1
Algemene principes
Het geven van antibiotische profylaxe verminderd het aantal (wond)infecties bij
operaties in gecontamineerd gebied significant. Bij de bepaling van de indicatie voor
het geven van antimicrobiële profylaxe bij chirurgische ingrepen en de duur daarvan
kunnen deze ingrepen worden ingedeeld in:
- schoon (risico <5%)
- schoon-besmet (risico 5-10%)
- besmet (risico 10-15%)
- vuil-geïnfecteerd (risico >20%)
Antibiotica worden profylactisch gegeven bij schoon-besmette en besmette ingrepen.
Ingrepen die als vuil-geïnfecteerd worden gekwalificeerd vereisen een (meerdaagse)
antimicrobiële behandeling in plaats van profylaxe. De aanbevolen therapie bij
dergelijke ingrepen is vermeld in het desbetreffende hoofdstuk. Bij schone ingrepen
wordt profylaxe alleen toegepast wanneer prothesemateriaal wordt geïmplanteerd in
alle andere gevallen weegt het kleine voordeel van antibiotica niet op tegen de
mogelijke nadelige gevolgen.
Keuze:
In regel moet het antibioticum van keuze bij perioperatieve profylaxe werkzaam zijn
tegen Staphylococcus aureus, de voornaamste verwekker van wondinfecties. Voor
besmette ingrepen onder het diafragma is een spectrum gericht tegen de
voornaamste Enterobacteriaceae uit de darm vereist. Tevens dient men bij darm- en
gynaecologische chirurgie een middel met anti-anaërobe activiteit toe te voegen.
Eenvormigheid en eenvoud zijn zeer belangrijk om de kans op fouten te
verminderen. Bovendien is het wenselijk om in de profylaxe een middel te gebruiken
wat men niet in de therapie gebruikt. Dit heeft belangrijke voordelen voor de logistiek
en heeft tot doel selectie van resistentie te beperken.
Advies:
Het eerste generatie cefalosporine cefalozine iv gecombineerd met metronidazol iv,
wanneer een anaëroob spectrum nodig is.
Timing:
Essentieel bij profylaxe is dat er gedurende de ingreep tot 3 uur postoperatief
adequate bloed-/weefselconcentraties worden bereikt. Daartoe worden de antibiotica
kort voor de ingreep (±30 minuten) parenteraal toegediend in een eenmalige
dosering. Slechts bij zeer langdurige ingrepen (>4 uur) of veel bloedverlies (>2 liter)
wordt de toediening herhaald.
De optimale periode om deze profylactische antibiotica toe te dienen is tijdens de
inleiding van de anesthesie. Daarom moet de anesthesioloog op voorhand op de
hoogte zijn van de benodigde antibiotica.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 94 -
Duur:
Algemeen wordt aanvaard dat de profylactische toediening van antibiotica enkel
peroperatief van nut is. Profylaxe langer dan 24 uur na een ingreep is niet zinvol.
18.1.2
Plastische chirurgie
Bij schone ingrepen in principe geen profylaxe.
18.1.3
Vaatchirurgie
18.1.3.1
Vasculaire reconstructie met gebruik van prothesemateriaal
1. cefazoline 2g iv
18.1.3.2
Amputaties van onderste extremiteit bij perifere infectie
Geen profylaxe, doch therapie. Keuze middel(en) op geleide van kweek en
antibiogram.
18.1.4
Cardiopulmonale chirurgie
Bij ingrepen die langer dan 4 uur duren, wordt 4 uur na de eerste gift een tweede
antibiotische gift toegediend. Hierbij wordt dezelfde dosis als bij de eerste gift
gegeven.
Profylaxe bij re-thoracotomie is afhankelijk van de duur en aard van antibiotica die de
patiënt reeds heeft gekregen. Eerste re-thoracotomie binnen 24 uur na eerste
operatie: herstarten profylaxe conform oorspronkelijke indicatie. Bij re-rethoracotomie of gebruik van andere antibiotica dan de oorspronkelijke profylaxe:
overleg met arts-microbioloog.
Tevens vijf dagen vóór OK starten met mupirocine neuszalf, 2 maal daags bij
S.aureus dragerschap.
18.1.4.1
Coronaire bypasschirurgie
1. cefazoline 2 g iv
18.1.4.2
Implantaties van een kunstklep en/of chirurgie aan de thoracale
aorta
1. cefazoline 2 g iv, gevolgd door
cefazoline 3 dd 1 g iv in 48 uur (5 aanvullende giften)
18.1.4.3
Longchirurgie
1. cefuroxim 1500 mg iv, gevolgd door
cefuroxim 2 dd 750 mg iv, 24 uur
18.1.4.4
VATS
1. cefuroxim 1500 mg iv
18.1.4.5
Trechterborst
1. cefazoline 2 g iv
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 95 -
18.1.4.6
Pacemaker implantatie (AICD)
1. cefazoline 2 g iv
Bij re-operatie dient de eenmalige profylaxe herhaald te worden.
18.1.5
Neurochirurgie
18.1.5.1
Laminectomie
1. cefazoline 2 g iv
Bij liquorlekkage in aansluiting op laminectomie:
1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, zolang de lekkage aanhoudt (max. 14
dgn, daarna overleg met arts-microbioloog)
18.1.6
Keel-, neus-, en oorchirurgie
Hoofd-/halschirurgie met incisie van slijmvlies van mond of farynx:
1. cefazoline 2 g iv
18.1.7
Abdominale chirurgie
18.1.7.1
Oesofagus/maag/pancreas/duodenum chirurgie
1. cefazoline 2 g iv
18.1.7.2
Galwegchirurgie (stenen en/of -itis)
1. cefazoline 2 g iv
18.1.7.3
Appendectomie
1. cefazoline 2 g iv
+ metronidazol 500 mg iv
Bij perforatie wordt de profylaxe gevolgd door antimicrobiële therapie. Zie 10.1.1.
18.1.7.4
Colorectale en dunne darm chirurgie
Preoperatief vindt een mechanische reiniging van het maagdarmkanaal plaats.
1. cefazoline 2 g iv
+ metronidazol 500 mg iv
18.1.7.5
Buiktrauma
1. cefazoline 2 g iv
+ metronidazol 500 mg iv
Bij peroperatief geconstateerde perforatie van de darm of wanneer peroperatief een
algehele peritonitis wordt aangetroffen, wordt de profylaxe gevolgd door
antimicrobiële therapie. Zie 10.1 en 10.1.1.
18.1.8
Urologische ingrepen
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 96 -
18.1.8.1
Grote operatieve ingrepen
endoscopische ingrepen
1. cefazoline 2 g iv
aan
de
urinewegen,
inclusief
Patiënten met een CAD >7 dgn voorafgaande aan de ingreep: profylaxe gedurende
24 uur, keuze van het middel op geleide van preoperatieve urinekweek.
18.1.8.2
Ingrepen waarbij de darm wordt geopend
1. cefazoline 2 g iv
+ metronidazol 500 mg iv
18.1.8.3
Ingrepen met inbreng van prothetisch materiaal
1. cefazoline 2 g iv
18.1.8.4
Prostaatbiopsie
1. ciprofloxacine 500 mg po, 2 uur voor de biopsie
18.1.9
Verloskunde en gynaecologie
18.1.9.1
Sectio caesarea
Bij een primaire, electieve sectio caesarea (schone ingreep): geen profylaxe.
Bij een secundaire sectio caesarea (zoals een spoed-sectio caesarea):
1. cefazoline 2 g iv
+ metronidazol 500 mg iv na afklemmen van de navelstreng
18.1.9.2
Uterus-extirpatie (abdominal, vaginaal, laparoscopisch)
1. cefazoline 2 g iv
+ metronidazol 500 mg iv
18.1.9.3
Overige ingrepen
Bij de meeste laparoscopieën en ingrepen waarbij het abdomen niet wordt geopend
is er geen indicatie voor profylaxe behoudens die hieronder genoemde.
1. cefazoline 2 g iv
+ metronidazol 500 mg iv
Profylaxe is wel geïndiceerd bij:
- hechten totaalruptuur met slijmvlieslaesie
- hysteroscopische resecties: TCR-P/TCR-M
- laparoscopieen: hysterectomie, sacropexie, ernstige endometriose
- curettage: incomplete abortus en re-curretage
- manuele placentaverwijdering
18.1.10
Orthopedische ingrepen
Bij implantatie van gewrichtsvervangend prothesemateriaal:
1. cefazoline 2 g iv
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 97 -
18.1.11
Oogheelkundige ingrepen
Bij cataractextractie is profylaxe alleen zinvol indien de ingreep wordt gecompliceerd
door een achterste kapselruptuur.
1. cefuroxim intracameraal (0,1 ml van een 10 mg/ml oplossing) aan het
einde van de ingreep
18.2
Traumatologie
Bij de meeste verwondingen is de behandeling in beginsel chirurgisch en is het
therapeutisch of profylactisch toediening van antibiotica niet nodig, met uitzondering
van de onderstaande indicaties. Daarnaast dient de vaccinatie status voor tetanus
worden nagegaan.
18.2.1
Open fractuur of gewrichtsverwondingen
1. cefazoline 2 g iv, 30 min voor de ingreep
Bij uitstelde sluiting (> 6 uur): beschouwen als een vuil-geïnfecteerde wond en
aansluitend gedurende 24 uur behandelen.
18.2.2
Gesloten fractuur
Antibiotische profylaxe alleen aangewezen wanneer kunstmateriaal wordt ingebracht.
1. cefazoline 2 g iv, 30 min voor de ingreep
18.2.3
Primaire wondsluiting sterk gecontamineerd gebied en/of
ernstig weke delen letsel
1. cefazoline 2 g iv, 30 min voor de ingreep
18.2.4
Ernstige handverwondingen (vrij liggend bot, pezen of
gewricht)
1. cefazoline 2 g iv, 30 min voor de ingreep
18.2.5
Brandwonden
Antibiotica alleen bij operatie:
1. cefazoline 2 g iv
18.2.6
Bijtwonden
Betreft in feite behandeling van een vuil-geïnfecteerde wond : zie 14.20
18.2.7
Tetanusprofylaxe bij verwondingen
De behandeling uit een combinatie van actieve en/of passieve of geen immunisatie.
Passieve immunisatie (toediening van humaan anti-tetanus immuunglobuline (TIG)
overbrugt de periode totdat gestarte actieve vaccinatie (toediening van
tetanustoxoïd) voor voldoende antistoffen zorgt. Dit dient bij voorkeur zo snel
mogelijk gebeuren aangezien de minimale incubatietijd van tetanus 24 uur is.
18.2.7.1
Immuno-incompetente personen ongeacht de vaccinatiestatus
1. anti-tetanus immuunglobuline 250 IE, im
+ driemaal tetanustoxoïd, op 0,1 en 6 mnd
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 98 -
18.2.7.2
Onvolledig of niet gevaccineerd tegen tetanus
Bij volwassenen:
1. anti-tetanus immuunglobuline 250 IE, im
+ ontbrekende vaccinaties met tetanustoxoïd, op maand 0,1 en 6
Bij kinderen: anti-tetanus immuunglobuline + de eerstvolgende DKTP vervroegen als
de vorige langer dan 14 dagen geleden is gegeven, daarna volgens RVP.
18.2.7.3
Volledig gevaccineerd tegen tetanus
Laatste gedocumenteerde (re)vaccinatie < 10 jaar geleden: geen actie
Laatste (re)vaccinatie onbekend of ≥ 10 jaar geleden:
1. tetanustoxoïd
+ bij mannen vóór 1936: anti-tetanus immuunglobuline 250 IE, im
+ bij vrouwen vóór 1950: anti-tetanus immuunglobuline 250 IE, im
18.3
MDL endoscopische interventies
18.3.1
ERCP
Bij patiënten met obstructie-icterus of choledocholithiasis met tekenen cholangitis of
zonder cholangitis maar bij incomplete drainage en of gecompliceerde procedure:.
1. amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1,2 gr gedurende 3 dagen
18.3.2
Endoscopische drainage/punctie van cyste
1. cefazoline 1 g iv, 30-60 min voor de ingreep
NB. bij punctie van solide laesie is geen profylaxe noodzakelijk
18.3.3
Aanbrengen PEG-catheter
1. cefazoline 1 g iv, 30-60 min voor de ingreep
18.3.4
Profylaxe spontane bacteriele peritonitis
Bij varices bloeding:
1. norfloxacine 2 dd 400 mg po, 7 dgn, starten voor de gastroscopie
2. cefuroxim 3 dd 750 mg iv (i.g.v. geen orale toediening mogelijk)
Bij doorgemaakte spontane bacteriële peritonitis (secundaire profylaxe):
1. norfloxacine 1 dd 400 mg
18.3.5
Endoscopische correctie Zenkers’ divertikel
1. amoxicilline 2 g iv, 30-60 minuten voor de ingreep, gevolgd door
2 giften po na 8 en 16 uur
18.4
Urologische profylaxe
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 99 -
18.4.1
Bij verblijfscatheters
Gebruik gesloten drainagesysteem. Antibiotische profylaxe is niet noodzakelijk
rondom verwijderen blaascatheters. Uitzondering: bij patiënten met een recente
urologische ingreep EN een CAD >5 dgn in situ. In deze gevallen wel profylaxe
rondom verwijdering:
1. co-trimoxazol 960 mg po, 1 uur voor verwijdering
18.4.2
Bij chronisch recidiverende urineweginfecties
Bij volwassenen: zie hoofdstuk 12.4.4.
Bij kinderen:
1. trimethoprim
18.5
Endocarditis-profylaxe
Deze richtlijn is een verkorte vorm van het landelijk advies van de Nederlandse
Hartstichting (2008).
Endocarditis-profylaxe wel geïndiceerd bij:
- eerder doorgemaakte endocarditis
- hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit)
- bepaalde aangeboren hartafwijkingen
 onbehandelde cyanotische hartafwijkingen
 met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen
 volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van
prothesemateriaal, alleen gedurende de eerste zes maanden na
behandeling
 behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter
plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt
belemmerd
Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij andere hartafwijkingen zoals:
- onschuldig (functioneel) geruis
- secundum type ASD
- VSD zonder cyanose
- mitralisklepprolaps
- mitralisklepinsufficiëntie of stenose
- aortaklepinsufficiëntie of stenose
- aortabuisprothese zonder aortaklep
- bicuspide aortaklep
- ischaemische hartziekten
- status na coronair- interventie, incl. stent(s), of –chirurgie
- pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator
- hypertrofische cardiomyopathie
Enkele opmerkingen:
- preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van zeer
groot belang
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 100 -
-
-
18.5.1
infectiehaarden in het gebit bij risicopatiënten moeten zo snel
mogelijk worden geëlimineerd.
drukulcera als gevolg van een prothese kunnen een bron van
infectie zijn en moeten daarom worden voorkomen.
tandheelkundige behandelingen waarbij een endocarditis- profylaxe
moet worden gegeven, moeten zo mogelijk in één zitting (maximaal
3 uur) worden afgemaakt. Indien dit niet mogelijk is, dient tussen
twee behandelzittingen een interval van tenminste 7 dagen in acht
te worden genomen.
koorts bij een endocarditis-risicopatiënt is op zichzelf nooit een
indicatie voor het geven van antimicrobiële therapie. Bij onzekerheid
over de oorzaak moet een aantal bloedkweken worden afgenomen
om endocarditis aan te tonen of uit te sluiten.
Bij ingrepen in de mondholte of bovenste luchtwegen
Bij volwassenen 30-60 min voor ingreep:
1. amoxicilline 2 g iv
1. amoxicilline 3 g po bij voorkeur in dispersvorm
2. clindamycine 600 mg iv
2. clindamycine 600 mg po
Bij kinderen 30-60 min voor ingreep:
1. amoxicilline 50 mg/kg iv, max. 2 g iv
1. amoxicilline suspensie 50 mg/kg po, max 3 gr
2. clindamycine 20 mg/kg iv, max. 600 mg iv
2. clindamycine 10 mg/kg po, afgerond op hele capsules van 150 mg,
max. 600 mg
Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dgn voor
de ingreep: clindamycine
Endocarditis-profylaxe is wel geïndiceerd bij:
- alle tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het
tandvlees wordt gemanipuleerd
- alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium
door het foramen apicale wordt gegaan
- alle extracties of verwijdering van wortelresten
- alle operatieve ingrepen in de mond:
 kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie
 parodontale chirurgie
 operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief
botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen
- tonsillectomie en adenoidectomie
- sinusdrainage
Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij:
- het geven van locaal anesthesie
- het nemen van intra-orale röntgenfoto’s (tandfilms, occlusale
opnames)
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 101 -
-
18.5.2
het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische
apparatuur (plaatapparatuur en vaste apparatuur)
natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen
optreden van bloeding van lippen of orale mucosa door een trauma
intubatie
bronchoscopie met of zonder biopt
pleurapunctie
Bij ingrepen in tractus digestivus of urogenitalis
In principe is de standaard profylaxe ter voorkoming van wondinfectie of sepsis
afdoende bij. Bij diagnostische en chirurgische ingrepen met een verhoogde kans op
een enterokokken infectie, zoals hieronder beschreven, dient er naast de standaard
profylaxe ook een tegen enterokokken werkzaam middel toegevoegd te worden.
Bij volwassenen 30-60 min voor de ingreep:
1. amoxicilline 2 g iv
1. amoxicilline 3 g po in dispers vorm
2. vancomycine 1 g iv, 1-2 uur voor ingreep
Bij kinderen 30-60 min voor de ingreep:
1. amoxicilline 50 mg/kg iv, max. 2 g
1. amoxicilline 50 mg/kg po, max. 3 g
2. vancomycine 10 mg/kg iv, max. 1 g, 1-2 uur voor ingreep
Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dgn voor
de ingreep: vancomycine.
Endocarditis-profylaxe is wel geïndiceerd bij:
- endoscopieën waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming
van wondinfectie of sepsis, zoals:
 ERCP bij patiënt met (verdenking) op galwegobstructie
 behandeling van een Zenker’s divertikel
- gastrointestinale chirurgie, galwegchirurgie.
- cystoscopie bij een patiënt met (verdenking op) een urineweginfectie
Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij ingrepen zoals:
- gastroduodeno- of colono-scopie met of zonder biopt/poliepectomie
- dilatatie van de slokdarm
- banding van hemorrhoïden
- coagulatietherapie, sclerosering
- ERCP met of zonder sfincterotomie zonder galwegobstructie
- PEG inbrengen
- echogeleide puncties zoals leverbiopt of endoecho (EUS)
- laparotomie (schoon-besmette ingreep, risico wondinfectie <15%)
- inbrengen of verwijderen van een IUD
- ongecompliceerde bevalling
- abortus curettage
- inbrengen/verwijderen van blaascatheter
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 102 -
18.5.3
Bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel
Bij volwassenen 30-60 min voor ingreep:
1. flucloxacilline 2 g po of iv
2. clindamycine 600 mg po of iv
Bij kinderen 30-60 min voor ingreep:
1. flucloxacilline 50 mg/kg po, maximaal 2 g
2. clindamycine 10 mg/kg po, afgerond op hele capsules van 150 mg,
max. 600 mg
Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dgn voor
de ingreep: clindamycine
Endocarditis-profylaxe is wel geïndiceerd bij:
- incisie van huidabces
- ontlasten van furunkel
Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij:
- tatoeage
- piercing
18.6
Profylaxe bij splenectomie
Zie: 19.6 vaccinaties na splenectomie
18.7
Pre- en post- expositie profylaxe
18.7.1
Bordetella pertussis
Gezinscontacten dienen alleen profylactisch behandeld te worden bij aanwezigheid
van niet of onvolledig gevaccineerde kinderen < 1 jaar of kinderen die op het punt
staan om geboren te worden (zwangerschap > 34 weken). Profylaxe moet ingesteld
worden binnen drie weken na de aanvang van de hoestbuien bij de indexpatiënt.
1. claritromycine 2dd 500 mg po, 7 dgn
Daarnaast kan bij zuigelingen vanaf 4 weken de eerste vaccinatie worden vervroegd.
18.7.2
groep B hemolytische streptokok (GBS) bij zwangere
Indien geïndiceerd profylaxe starten tijdens ontsluiting, maar tenminste 4 uur voor
geboorte en continueren tot de geboorte:
1. benzylpenicilline 2 milj.E iv, gevolgd door 6 dd 1 milj.E iv
2. amoxicilline 2 g iv, gevolgd door 6 dd 1 g iv
Bij penicilline-allergie:
1. cefazoline 2 g iv, gevolgd door 3 dd 1 g iv
2. clindamycine 900 mg iv, gevolgd door 3 dd 600 mg iv
3. erythromycine 4 dd 500 mg iv
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 103 -
18.7.3
Invasieve groep A streptokokken infectie
Gezinscontacten dienen alleen profylactisch behandeld te worden wanneer er bij de
index sprake is van een ernstige weke delen infectie en/of fasciitis necroticans.
1. claritromycine 2dd 500 mg po, 10 dgn
2. feneticilline 4 dd 500 mg po, 10 dgn
+ rifampicine 2 dd 600 mg po
3. clindamycine 3 dd 600 mg po, 10 dgn
18.7.4
Mycobacterium tuberculosis
Na mogelijke blootstelling aan open tuberculose is er in de regel geen indicatie voor
primaire profylaxe. Wel dient in overleg met de longarts en de GGD Utrecht afdeling
tuberculosebestrijding actieve opvolging plaats te vinden om een besmetting tijdig te
onderkennen.
18.7.5
Influenza A of B virus
Alleen indien gestart wordt of kan worden binnen 48 uur na de meest recente
expositie (nauw contact met een persoon met bewezen of verdacht van influenza) en
als er sprake is van een risico op complicaties ten gevolge van influenza
1. oseltamivir 75 mg per dag gedurende 14 dagen
Bij profylaxe met oseltamivir dient in principe tegelijkertijd gevaccineerd te worden.
18.7.6
Varcicella zoster virus
Postexpositie profylaxe na waterpokkencontact is geïndiceerd bij patiënten met een
(bewezen) niet eerder doorgemaakte varicella zoster infectie en een verhoogd risico
op een ernstig verloop van waterpokken. Dit dient plaats te vinden door VZVvaccinatie. Toediening van varicella zoster-immunoglobuline (VZIG) of antivirale
middelen is tweede keus en dient alleen plaats te vinden bij contraïndicaties tegen
gebruik van levend verzwakt vaccin.
1. varicella zoster vaccin, ≤ 5 dgn na varicella-contact
2. varicella zoster-immunoglobuline (VZIG), < 96 uur na varicellacontact
3. valaciclovir, van dag 7 t/m 14 na varicella-contact
18.7.7
Bacteriele meningitis
Over het nut van profylaxe bestaat geen consensus. Indien profylaxe wordt
toegediend behandel dan alle nauwe contacten en de patiënt zelf. In de praktijk komt
dit neer op ouders, broertjes en zusjes.
18.7.7.1
Neisseria meningitidis
Bij dragerschapsbehandeling patiënt, niet behandeld met 3e generatie cefalosporine:
1. rifampicine 1 dd 20 mg/kg po, maximaal 600 mg/dag, 2 dgn
Ter voorkoming van meer gevallen in de directe omgeving: aan alle gezins- en
eventuele crèchecontacten en tevens aan diegene die mond-op-mond beademing
hebben toegepast:
1. rifampicine 1 dd 20 mg/kg po (max. 1200 mg/24 uur), 2 dgn
Dosering kinderen zie: 1.7
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 104 -
Bij zwangeren:
1. ceftriaxon 250 mg iv, eenmalig
18.7.7.2
Haemophilus influenzae type b
Dragerschapsbehandeling patiënt, niet behandeld met 3e generatie cefalosporine:
1. rifampicine 1 dd 20 mg/kg po, maximaal 600 mg/dag, 4 dgn
Ter voorkoming van meer gevallen in de directe omgeving: alleen als er kinderen
jonger dan 4 jaar in het gezin aanwezig zijn, worden alle gezinscontacten behandeld
(met uitzondering van zwangeren):
1. rifampicine 1 dd 20 mg/kg po (max. 1200 mg/24 uur) 4 dgn
Dosering kinderen: zie 1.7
18.7.8
Bloedcontact/prikaccident HBV/HIV
Zie intranet “brochure prikaccidenten”.
18.7.9
Malaria profylaxe
De profylaxe van malaria wordt steeds moeilijker door het optreden van resistentie
tegen de gebruikte middelen. Aanbevelingen over de te gebruiken medicijnen
moeten door geografische veranderingen in het voorkomen van resistente parasieten
periodiek worden aangepast. Om optimaal uniform beleid te handhaven wordt
verwezen naar het meest recente LCR-bulletin malariaprofylaxe http:/www.lcr.nl/.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 105 -
19
VACCINATIES
19.1
Influenza
Indicaties:
-
gezonde personen van 65 jaar of ouder
patiënten met COPD, diabetes mellitus, cardiovasculaire
aandoeningen, nierinsufficiëntie en/of stoornissen in de afweer
Contra-indicaties:
- overgevoeligheid voor kippeneiwit
Toediening: -
19.2
intramusculair in de musculus deltoïdeus
vaccinatie dient bij voorkeur te geschieden eind oktober of begin
november
boostervaccinaties binnen hetzelfde seizoen zijn niet zinvol
Pneumokokken
Indicaties 23-valent ongeconjugeerd vaccin:
- patiënten met (functionele) asplenie
- patiënten met een doorgemaakte meningitis en/of bacteriëmie met
pneumokokken
Contra-indicaties:
- geen
Toediening: -
intramusculair
bij voorkeur minimaal 3 wkn voor de geplande ingreep bij nietgeplande splenectomie zo snel mogelijk na klinisch herstel
vaccinatie dient iedere vijf jaar herhaald te worden
Indicaties heptavalent geconjugeerd vaccin:
- herhaalde otitiden bij kinderen <3 jaar
Toediening: -
intramusculair.
vaccinatie dient herhaald te worden; eventueel met ongeconjugeerd
vaccin
vaccinatieschema afhankelijk van leeftijd
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 106 -
19.3
Hepatitis-B
Indicaties:
-
alle artsen en verpleegkundigen, ongeacht de uitgeoefende
werkzaamheden
personeel dat minstens eenmaal per maand in aanraking komt met
bloed of met bloed verontreinigde lichaamsvochten
mannelijke homoseksuelen
seksuele partners van Hepatitis B-dragers
intraveneuze druggebruikers
kinderen van HBsAg-positieve moeders (voor neonaten van HBsAgpositieve moeders: zie protocol neonatologie)
kinderen van wie tenminste één van de ouders afkomstig is uit
middel- of hoog-endemisch gebied
Contra-indicaties:
- geen
NB: ook zwangerschap is geen contra-indicatie voor vaccinatie
Toediening: -
intramusculair
bij vrouwen mag het vaccin niet in de bilspier worden toegediend
Vaccinatie dient na 1 en 6 maanden herhaald te worden.
Controle op respons (meting anti-HBsAg) ca. 4 wkn na de laatste vaccinatie
voor patiënten met nierinsufficiëntie is een apart vaccin beschikbaar (evt. ook voor
non-responders)
Hepatitis-B hyperimmuunglobuline (HBIG)
Indicatie:
- prikaccident met (potentieel) HBsAg-positief bloed bij nietgevaccineerde of personeelslid met onvoldoende respons op
vaccinatie
19.4
Hepatitis-A
Indicatie:
-
(para-)medisch personeel werkzaam op de kinderafdeling
personeel van kinderdagverblijven en basisscholen
kinderen van allochtone ouders die hun ouders vergezellen op een
reis naar het land van oorsprong
reizigers naar (sub)tropische bestemmingen
Contra-indicatie:
- geen
Hepatitis A-immuunglobuline
Indicatie:
- bescherming bij contact met geïnfecteerde personen
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 107 -
19.5
Varicella zoster virus-hyperimmuunglobuline
Indicaties:
-
19.6
neonaten van wie de moeder vijf dgn voor of twee dgn na de
bevalling waterpokken doormaakte
prematuren jonger dan 28 wkn of met een geboortegewicht onder
de 1000 g bij contact met waterpokken
Vaccinatie bij splenectomie
Vaccinaties: -
vaccineer tenminste 2 wkn voorafgaand aan de splenectomie,
anders 2 wkn na splenectomie:
polyvalent pneumokokkenvaccin (zie paragraaf 19.2; herhalen elke
5 jaar)
haemophilus influenzae B-conjugaatvaccin (bij niet eerder
gevaccineerde patiënten)
meningokokken C-conjugaatvaccin (bij niet eerder gevacccineerde
patiënten)
influenza (zie paragraaf 19.1; zo gauw mogelijk pre- of
postsplenectomie, jaarlijks herhalen).
Overige vaccinaties:
- meningokokken A & C polyvalent (voor korte termijn bescherming
van reizigers)
Antibiotica:
Continue profylactische antibiotica (penicilline/erytromycine) worden geadviseerd
voor kinderen tot 16 jaar (leeftijdsgrens ter discussie). Daarna worden antibiotica on
demand gegeven (thuis starten bij koorts).
19.7
Rabiës
Zie paragraaf 16.11.
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 108 -
20
SYNONIEMENLIJST (ANTIBIOTICA) BIJLAGE
Generieke naam
Aciclovir
Amfotericine B
Amikacine
Amoxicilline + clavulaanzuur
Azitromycine
Benzylbenzoaat
Caspofungine
Cefalotine
Cefazoline
Cefotaxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Cefuroxim
Chlooramfenicol
Chloorhexidine
Ciprofloxacine
Claritromycine
Clindamycine
Co-trimoxazol
Doxycycline
Erytromycine
Ethambutol
Famciclovir
Feneticilline
Flucloxacilline
Fluconazol
Flucytosine
Foscarnet
Fusidinezuur
Ganciclovir
Imipenem/Cilastine
Interferon alfa
Itraconazol
Ketoconazol
Linezolid
Mebendazol
Mefloquine
Meropenem
Metronidazol
Miconazol
Moxifloacim
Neomycine-polymyxine B
Nitrofurantoïne
Norfloxacine
Merk naam
Zovirax
Fungizone
Amukin
Augmentin
Zithromax
Benzac W. (gel)
Cancidas
Keflin
Kefzol
Claforan
Fortum
Rocephin
Zinacef
Globenicol
Hibitane
Ciproxin
Klacid
Dalacin
Bactrimel
Vibramycin
Erythrocine
Myambutol
Famvir
Broxil
Floxapen
Diflucan
Ancotil
Foscavir
Fucidin
Cymevene
Tiënam
Intron A
Trisporal
Nizoral
Zyvoxid
Vermox
Lariam
Meronem
Flagyl
Daktarin
Avelox
Polytrim
Furadantine
Noroxin
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 109 -
Generieke naam
Ofloxacin
Oseltamivir
Pentamidine
Permetrine
Piperacilline/Tazobactam
Povidin-jood
Praziquantel
Ribavirine
Rifampicine
Teicoplanine
Terbinafine
Tobramycine
Trifluridine
Valaciclovir
Voriconazol
Zilversulfadiazine
Merk naam
Trafloxal
Tamiflu
Pentacarinat
Loxazol
Tazocin
Betadine
Biltricide
Virazole
Rifadin
Targocid
Lamisil
Tobi, Obracin
TFT-ophtiole
Zelitrex
Vfend
Flammazine
St. Antonius Ziekenhuis 2013
- 110 -