Transcript LW 2014 CON GOLD classificatie Aardweg

Longartsenweek 2014
Arts-assistent belt tijdens een
nachtdienst
De nieuwe GOLD-classificatie is een
belangrijke verbetering
GOLD-classificatie 2013
• “Ik heb hier een patiënt met COPD …”
con
Dr. Joost G. van den Aardweg
2
GOLD-diagnose COPD
Onderscheid
tussen normaalabnormaal op
basis van P5
Gezonde ouderen:
20-30% heeft een
FEV1/FVC < 0.70
• Klinische symptomen: dyspnoe,
chronische hoest en/of sputumproductie
3
• Blootstelling aan risicofactoren
• Spirometrie (vereist):
– post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70
– geen reversibiliteitscriterium meer
Hansen et al., Chest 2007
4
Waarom vasthouden aan
criterium FEV1/FVC < 0.70?
5
Indeling van een ziekte in
subgroepen
modified British Medical Research Council
(mMRC)-vragenlijst
• Anatomische afwijkingen
– pathologische anatomie
– radiologie
• Dit is gebruikt in klinisch onderzoek
• Functionele stoornis
• Psychologische impact
• “Diagnostic simplicity and consistency are
key for the busy nonspecialist clinician”
7
• Therapeutische consequenties
• Prognose
Symptoom
Score
Geen last van kortademigheid
0
Alleen kortademig bij zware inspanning
1
Alleen bij haasten op vlak terrein, of tegen een lichte helling
oplopen
2
Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan
andere mensen van mijn leeftijd, of: moet ik stoppen om op adem 3
te komen als ik mijn eigen tempo loop
– emoties
– gedrag
• Moet wereldwijd toepasbaar zijn
6
8
Na ongeveer 100 meter lopen of na een paar minuten lopen op
vlak terrein moet ik stoppen om op adem te komen
4
Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of: ik ben
kortademig tijdens het aan- of uitkleden
5
9
1
COPD Assessment Test (CAT)*
Dyspnoe?
Dyspnoe?
Score
Ik hoest de hele tijd
0-5
Ik hoest nooit
Ik hoest helemaal geen slijm op
Ik hoest zeer veel slijm op
Ik heb helemaal geen
beklemmend gevoel op de borst
Ik heb een zeer beklemmend
gevoel op de borst
Als ik een helling of trap oploop,
ben ik helemaal niet buiten
adem
Als ik een helling of trap oploop,
ben ik erg buiten adem
Ik ben helemaal niet beperkt in
mijn huiselijke activiteiten
Ik ben zeer beperkt in mijn
huiselijke activiteiten
Ondanks mijn longaandoening
voel ik me zeker wanneer ik het
huis verlaat
Door mijn longaandoening voel
ik me totaal niet zeker wanneer
ik het huis verlaat
Ik slaap vast
Door mijn longaandoening slaap
ik niet vast
Ik heb veel energie
Ik heb helemaal geen energie
FEV1 1.47 l/41%
VC 4.02 l/85%
FEV1 1.47 l/41%
VC 4.02 l/85%
FEV1 3.56 l/99%
VC 5.34 l/114%
11
10
12
(*Geregistreerd handelsmerk GSK)
Homeostatisch model van dyspnoe
(naar analogie van pijn)
Geen luchtwegobstructie, wel emfyseem
Mechanismen van dyspnoe bij COPD
• Luchthonger (chemoreflexen)
– Hypoxie, hypercapnie
– Lactaatacidose tijdens inspanning
– Indirect: toegenomen dode ruimte → ademstimulus
(geremd door longrekreflexen)
13
Lansing et al., Respir Physiol Neurobiol 2009
Geen luchtwegobstructie, wel emfyseem
FEV1
VC
• Gevoel van toegenomen ademarbeid (motorische
hersenschors)
– Luchtwegobstructie zonder flowlimitatie
(wrijvingsweerstand)
– Expiratoire flowlimitatie → dynamische hyperinflatie
– Dode ruimte → ademstimulus → toegenomen
ademarbeid
FEV1
VC
3.55 l/105%
4.89 l/108%
DLCO 39%
KCO 48%
VA
6.03 l/84%
14
Geen luchtwegobstructie, wel emfyseem
15
Inefficiënte ademhaling door emfyseem
normaal
3.55 l/105%
4.89 l/108%
emfyseem
DLCO 39%
KCO 48%
VA
6.03 l/84%
16
17
18
2
Geringe luchtwegobstructie en obesitas
Emfyseem bij mild COPD
Obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) bij COPD
• GOLD A: 11.8 ± 9.7% gebieden met <
−950 HU (ECLIPSE, Agustí et al., ERJ 2013)
•
•
•
•
•
18%
23%
24%
25%
54%
Nederland (Steuten, Prim Care Respir J 2006)
Zuid-Amerika (Montes de Oca, Respir Med 2008)
Tucson, USA (BMI ≥ 28; Guerra, Chest 2002)
Canada (Vozoris & O’Donnell, Can Respir J 2012)
Noord-Californië (Eisner et al., Respir Res 2007)
19
FEV1
VC
FEV1/FVC
1.97 l
2.63 l
0.75
Gewicht
Lengte
BMI
98 kg
1.70 m
34 kg/m2
21
20
FEV1 als parameter voor
functionele stoornis?
Ernst van luchtwegobstructie
84%
89%
FEV1/FVC en exacerbaties
• Grove correlatie met inspanningstolerantie
– Bij FEV1> 1 L: ook afhankelijk van EFL of niet
• Correlatie met pulmonale hypertensie
• Chronische respiratoire insufficiëntie
vooral bij FEV1 < 1 L
• Voorspeller voor postoperatieve risico’s
• Voorspeller voor mortaliteit longresectie en
toestand erna
22
Vestbo et al., Am J Respir Crit Care Med 2013
23
Voorspelling van exacerbaties
≥ 2 exacerbations/year
−
+
211
281
−
150
1037
361
1318
PPV 58%
NPV 79%
1e keus
GOLDklasse
SAC
A
Voorspelling van exacerbaties
≥ 2 exacerbations in the year before (self-reported)
+
24
Hurst et al., New Engl J Med 2010
PPV
of
SABA
NPV
year
492
1187
1
58%
79%
2
60%
83%
3
56%
84%
Sens 43%
Spec 87%
Hurst et al., New Engl J Med 2010
3
25
71%
74%
Hurst et al., New Engl J Med 2010
op basis van
het voorafgaande
jaar
op basis van
2 voorafgaande
jaren
B
LAC
of
LABA
C
LAC
of
ICS + LABA
D
idem
26
2e keus
Ook mogelijk
LAC
of
LABA
of SAC + SABA
Theofylline
LAC + LABA
SAC
e/o
SABA
en/of theofylline
PDE4I
e/o SABA
e/o SAC
e/o theofylline
Carbocysteine
e/o SABA
e/o SAC
e/o theofylline 27
Therapie
idem
ICS + LABA + LAC
ICS + LABA + PDE4I
LAC + LABA
LAC + PDE4I
3
Effect van inhalatiesteroïden op exacerbaties
Zwakte van GOLD-ABCD
• Criterium FEV1/FVC < 0.70 te veel vals-positieven op
hogere leeftijd
Yang et al.,
Cochrane Datab Syst Rev
2012
• Onduidelijk welke variabele gebruikt is (FEV1 of
exacerbaties, mMRC of CAT)
• Per variabele slechts 2 maten (goed-slecht)
• Grootste probleem: functionele stoornis onvoldoende in
kaart gebracht
→ patiënt is onvoldoende geclassificeerd
Mean difference −0.19 / year (95% CI −0.30 to −0.08)
28
29
4