Transcript Patiënten met frequente exacerbaties dienen inhalatie steroïden te

Nieuws in astma en COPD
Huib Kerstjens, longarts UMCG
hoofd afdeling longziekten en TBC
([email protected])
Vanmiddag?
1. Non-medicamenteus
-
Nieuwe GOLD indeling
Ziektelastmeter COPD
Nationaal Actieprogramma Chronische
Longziekten
2. Nieuwe medicijnen
3. (Nieuwe interventie)
Waarom nieuwe GOLD indeling?
• Was gebaseerd op FEV1
-
Nodig voor diagnose
Heel nauwkeurig te meten
• FEV1 rare parameter
-
Zeer matige correlatie met
◦
◦
◦
◦
kwaliteit van leven
symptomen
inspanningsvermogen
reactie op therapie
FEV1 (% predicted at age 25 years)
Relatie longfunctie en klachten
Exacerbaties
Kortademigheid
100
Health status
75
Comorbiditeit
Opnames
Exacerbaties
50
25
Comorbiditeit
0
25
50
75
Age (years)
Relatie tussen health status en FEV1
6
all subjects
n=119
r =–0.38
CCQ total
5
4
3
2
1
0
0
20
40
60
80
100
FEV1 (% predicted)
Van der Molen T et al. Health Qual Life Outcomes 2003;1(1):13 (www.ccq.nl)
120
140
Comorbiditeit
COPD
Lung cancer
9 - 20%
30%
Cachexia
30-50%
vs
myopathy Osteoporosis
20-60%
Anxiety and
30-50%
17%
Anemia
Barnes and Celli ERJ 2008
CAD/CHF
Wat mist in oude GOLD indeling?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kwaliteit van leven
Exacerbaties
Roken
Beweging
Gewicht
Co-morbiditeit
Inflammatie
Therapietrouw
Inhalatietechniek
Sociaal
Classificatie van COPD vlgs GOLD 2011
Inschatting
1. huidige ziektelast (impact)
2. toekomstig risico
Classificatie van COPD
vlgs GOLD
Voor ernstclassificatie, kies de hoogste
categorie van FEV1 en exacerbaties
Patient
Kenmerken
spirometrie
Aantal
exacerbaties
MRC
CAT
A
Laag risico weinig
symptomen
GOLD 1-2
≤1
0-1
<1
B
Laag risico veel
symptomen
GOLD 1-2
≤1
>2
≥1
C
Hoog risico weinig
symptomen
GOLD 3-4
>2
0-1
<1
D
Hoogrisico veel
symptomen
GOLD 3-4
>2
>2
≥1
Medicamenteuze behandeling van COPD
Patienten worden ingedeeld in 4 groepen A, B, C of D, met ernstindeling o.b.v.
• FEV1: GOLD 1, 2, 3 and 4
• Symptomen (mMRC, CAT of CCQ (2013))
• Exacerbaties/jaar
(C)
GOLD 4
(D)
LABA/ICS of LAMA
LABA + LAMA
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
LABA/ICS of LAMA
LABA/ICS + LAMA;
LABA/ICS + PDE4;
LAMA + PDE4
SABA of SAMA
LAMA of LABA
SABA + SAMA;
LABA of LAMA
LABA + LAMA
(A)
≥2
Exacerbaties per jaar
<2
(B)
mMRC 01
CCQ < 1
CAT< 10
mMRC 2+
CCQ>1
CAT>10
SAMA: short-acting muscarinic antagonist; SABA: short-acting β2-agonist; p.r.n.: as needed (pro re nata);
LAMA: long-acting muscarinic antagonist; LABA: long-acting β2-agonist; ICS: inhaled corticosteroid; PDE4: phosphodiesterase-4
Eerste keuze
Tweede keuze
Medicamenteuze behandeling van COPD
Patienten worden ingedeeld in 4 groepen A, B, C of D, met ernstindeling o.b.v.
• FEV1: GOLD 1, 2, 3 and 4
• Symptomen (mMRC, CAT of CCQ (2013))
• Exacerbaties/jaar
(C) 7%
GOLD 4
LABA/ICS of LAMA
LABA + LAMA
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
25%(D)
LABA/ICS of LAMA
LABA/ICS + LAMA;
LABA/ICS + PDE4;
LAMA + PDE4
SABA of SAMA
LAMA of LABA
SABA + SAMA;
LABA of LAMA
LABA + LAMA
(A) 33%
mMRC 01
CCQ < 1
CAT< 10
≥2
Exacerbaties per jaar
<2
35% (B)
mMRC 2+
CCQ>1
CAT>10
SAMA: short-acting muscarinic antagonist; SABA: short-acting β2-agonist; p.r.n.: as needed (pro re nata);
LAMA: long-acting muscarinic antagonist; LABA: long-acting β2-agonist; ICS: inhaled corticosteroid; PDE4: phosphodiesterase-4
Eerste keuze
Tweede keuze
• Federatieve vereniging van organisaties
betrokken bij preventie en zorg voor 1
miljoen mensen met een chronische
longziekte.
• Leden:
- 16 gewone leden: niet commerciële organisaties:
praten en beslissen mee. (o.a. NHG, NVALT,
KNGF, KNMP, VVNN etc)
- 16 buitengewone en bedrijfsleden: praten mee,
beslissen niet mee
NL: Ziektelastmeter
• Project Long Alliantie Nederland i.s.m.
Picasso
• 14 vragen
• + FEV1, exacerbaties, roken, BMI,
beweeggedrag
Definitie
Ziektelast is een fysieke, emotionele,
psychologische dan wel sociale ervaring van de
patiënt met COPD. Deze ervaring beïnvloedt de
mogelijkheden om met de gevolgen van de ziekte
en behandeling om te gaan.
• Kwaliteit van leven is daarmee een belangrijk onderdeel
van ziektelast
• Ziektelast kan consequenties hebben voor de patiënt, zijn
omgeving, zorgverleners, en/of de maatschappij
• Ziektelast varieert doorgaans in de tijd.
Literatuuranalyse
Ziektelastmeter
• CCQ
- Symptomen
- Functionele status
- Mentale status
• CRQ
- Emotionele ervaringen
- Vermoeidheid
In de praktijk
• Computer programma
• Algoritme
• Zorgverlener en patiënt
werken samen
 Testen
Nationaal actieprogramma
chronische longziekten
Ambitie
•betere kwaliteit van zorg voor chronisch
longziekten
• verantwoord bij te dragen aan beheersen
zorgkosten
•looptijd 5 jaar
Groei omvang, ernst, kosten
chronische longziekten
Verwachtte stijging COPD
in Noord Oost Nederland
Friesland
Bron: KPMG / de Friesland
De vijf doelen NACL
o
o
Beperkt aantal, sterk gefocuste doelen
SMART geformuleerd; over 5 jaar
1. 25% minder kinderen onder de 18 jaar die
beginnen met roken
2. 15% vermindering verloren werkdagen door
astma en COPD
3. 20% meer rendement in kwaliteit van leven per
euro die aan inhalatiemedicatie wordt besteed
4. 10% minder doden door astma en COPD
5. 25% minder opnamedagen in het ziekenhuis
door astma en COPD
Doel 5: 25% minder
ziekenhuisopnamedagen
Probleem:
COPD & Astma: 246.545 opnamedagen (2009).
Stijging totaal aantal opgenomen patiënten, verdere groei voor de boeg
Per saldo: lichte daling aantal opnamedagen
Hoge kosten voor klein deel van de populatie
Waarom als onderwerp gekozen:
opnames voor longaanvallen?
• Impact op
-
Kwaliteit van leven
Achteruitgang longfunctie
Sterfte
Kosten
Kosten van COPD in NL
bepaald door opnames voor longaanvallen
7%
3% 4%
7%
23%
medicatie
ziekenhuis
asthma centre
hu isarts
specialist
verpleeghuis
56%
Rutten-van Mölken et al, Respir Med 1999
Vermindering aantal ziekenhuisopnames
Hoofd activiteiten
• Voorkomen eerste opname
- Leefstijlveranderingen
- Verbeteren compliance medicatie
- Verbeteren samenwerking 1e &2e lijn
• Verbeteren behandeling tijdens opname:
- Geprotocolliseerde zorg toegespitst op voorkomen
(ziekenhuis)exacerbaties (“ernstige gebeurtenis!”)
• Verkorten opname in het ziekenhuis
- hospital at home
- vroege revalidatie
• Voorkomen heropname
- Gefocuste, multi-disiciplinaire, aanpak vanaf eerste dag opname
Finse actieprogramma 10 jaar
• 3-4% minder rokers
• Diagnose verbeterd
• 40% vermindering
opnamedagen
• Kosten 88% lager
dan geraamd
Kinnula et al, Prim Care Respir J 2011
Nieuwe medicijnen?
• Eén nieuw werkingsmechanisme
- anti-IL5
• 2 nieuwe langwerkende anticholinergica
• Race tegen de klok voor combinaties
Reductie astma exacerbaties in
met anti-IL5
n= 621 astma
eosinofiel
exacerbaties > 2/jr
> 1000 μg fluticasone
1x infuus /4 wk
mepolizumab
38-52% reductie in aantal exacerbaties/jaar
Pavord et al, Lancet 2012
Nieuwe langwerkende
anticholinergicum - 1
• Geregistreerd maar nog niet vergoed
- Glycopyrronium (Seebri)
- 1 dd 50 μg in Breezhaler
- COPD
• Kort door de bocht: werking en
bijwerkingen als tiotropium
Nieuwe langwerkende
anticholinergicum - 2
• Geregistreerd maar nog niet vergoed
- Aclidinium (Eklira?)
- 2 dd 400 μg in Genuair
- COPD
• Kort door de bocht: werking en
bijwerkingen als tiotropium
Strijd voor farmaceuten komende
jaren
• Combi LABA + LAMA
• Triple therapie ICS/LABA/LAMA
• ICS/LAMA?
•  Gemak ++
•  Therapietrouw ?
•  Kosten ?
Astma studie met tiotropium
• 912 patiënten met ernstig astma
• alle medicijnen gewoon doorgebruikt
• daarbij tiotropium erbij of placebo
(nepmedicijn)
• jaar lang doorgebruikt
-  verbetering long functie?
-  vermindering aantal longaanvallen?
% patiënten met een longaanval
Astma exacerbaties
21% vermindering
50
Tiotropium 282 days, Placebo 226 days)
40
Placebo
30
Tiotropium 5µg
20
10
Bovenop normale medicatie
0
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300
325
Dagen
Weinig bijwerkingen: droge mond
HR, hazard ratio; d, days
ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting β2-agonist
Kerstjens et al. NEJM 2012