Transcript Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Enfermedad de Cronh & Colitis Ulcerativa AUTOR EST.

Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
Enfermedad de Cronh
&
Colitis Ulcerativa
AUTOR
EST. 4to año
Camilo Untoria Reynaldo
CONCEPTO GENERAL:
El término enfermedad inflamatoria del
intestino se utiliza de manera genérica para
referirse a enfermedades inflamatorias de
tipo crónico que tienen un curso recurrente
y son de etiología desconocida. Engloba
básicamente la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn, aunque hay otras
enfermedades que cursan con inflamación
intestinal y pueden tener manifestaciones
clínicas similares.
Historia de la Enfermedad de Crohn
En 1932, el Dr. Burrill B. Crohn, el Dr. Leon
Ginzburg y el Dr. Gordon D. Oppenheimer
publicaron un trabajo que marcó un hito en
la descripción de las características clínicas
de lo que ahora es conocido como la
enfermedad de Crohn. La enfermedad de
Crohn y una enfermedad relacionada, la
colitis ulcerosa, son las principales
divisiones del grupo de enfermedades
llamadas: enfermedades inflamatorias
gastrointestinales (IBD).
CONCEPTOS:
ENFERMEDAD DE CRONH



Puede afectar a cualquier zona del
tracto digestivo
Suele afectar a varios segmentos del
tracto gastrointestinal entre los que
se hallan zonas histológicamente
normales
La afección del intestino es
transmural y el hallazgo más
definitivo es la presencia de
granulomas.
SINONIMA de EC
Esta enfermedad tiene varias denominaciones:







Ileítis terminal
ileítis regional
enteritis crónica
cicatrizante
enteritis crónica
ulcerativa
enteritis
segmentaria
ileocolitis
ileoyeyunitis






enteritis crónica
intersticial
pseudocáncer
granuloma
infectivo
enfermedad de
Crohn
enfermedad de
Coombe-Crohn
granuloma
específico
COLITIS ULCERATIVA



es una inflamación del colon que
afecta de forma prácticamente
constante al recto
se extiende de manera proximal y
continua
El infiltrado inflamatorio aparece en
la lámina propia, alterando la
arquitectura glandular, con acúmulos
de neutrófilos en las criptas que
forman pequeños abscesos.
EPIDEMIOLOGIA

1.
2.
3.
4.
CRONH
ha aumentado en las
décadas de 1960 y 1970,
pero es inferior a la
colitis ulcerosa.
entre 1 y 10 casos por
100.000
tiene dos picos de
incidencia máxima, uno
alrededor de los 20 años
y otro a los 60.
por sexos es similar

1.
2.
3.
4.
COLITIS ULCERTIVA
entre 5 y 18 casos por
100.000
países del norte de
Europa, Canadá y EE. UU
entre 20-30 años
es similar en hombres y
mujeres en Europa pero
en Canadá, EE. UU Las
mujeres son un 30%
superior a los hombres..
ETIOLOGIA PARA AMBAS

1.
2.
3.

1.
2.
Factores genéticos
Los familiares de primer grado tienen una mayor
probabilidad de desarrollar una enfermedad
inflamatoria del intestino, en general del mismo
tipo
asociación con otras enfermedades en las que
los factores genéticos se hallan implicados
probablemente no resultan suficientes por sí
mismos para causar la enfermedad.
Factores ambientales
el tabaco, la dieta, y los agentes infecciosos
únicamente el tabaco tiene una clara
influencia. La colitis ulcerosa tiende a aparecer
en no fumadores, mientras que el tabaco
aumenta el riesgo de padecer la enfermedad de
Crohn
Patogenia para ambas

Inicialmente un agente infeccioso o no
infeccioso atravesaría la barrera mucosa
intestinal generando una respuesta inflamatoria
en individuos genéticamente susceptibles. La
reacción inflamatoria da lugar a la producción
de citoquinas, metabolitos del ácido
araquidónico, proteasas, óxido nítrico y
radicales libres de oxígeno que perpetuarían la
inflamación. El paso a la circulación sistémica
de productos bacterianos, toxinas o productos
resultantes de la estimulación del sistema
inmune intestinal puede desencadenar las
manifestaciones extraintestinales.
Histología

EC
1.
2.
3.
Inflamación transmural
y segmentaria
Las ulceraciones más
características adoptan
un aspecto serpinginoso
otro patrón ulcerativo
característico es la
mucosa en "empedrado“
La lesión de las criptas,
que resultan infiltradas
por neutrófilos, con
subsiguiente formación
de abscesos de cripta

1.
2.
CU
la mucosa afectada
tiene un aspecto
granular e hiperémico
la mucosa muestra un
infiltrado difuso de
linfocitos y células
plasmáticas con
congestión de
capilares y vénulas, lo
que explica la
friabilidad y fácil
sangrado de la
mucosa.
Clínica

1.
2.
3.
4.
5.
EC
diarrea (habitualmente
sin sangre)
fiebre
dolor abdominal
(tipo cólico)
astenia
pérdida de un 10-20%
del peso corporal por
anorexia, diarrea y
sitofobia

1.
2.
3.
4.
5.
6.
CU
Insidioso,episodios
intermitentes,agudo
diarrea
dolor abdominal
moco o pus
emisión de sangre
afección rectal es casi
constante y aparece
tenesmo y rectorragias
Signos físicos




EC
inflamación aguda o
crónica (patrón
inflamatorio)
patrón
fibroestenóticoobstructivo
patrón penetrantefistuloso.




CU
En los leves la
exploración es normal
los graves puede
apreciarse distensión
abdominal y dolor a la
palpación a lo largo
del trayecto del colon
más graves se detecta
fiebre, taquicardia e
incluso hipotensión
EC
La
inflamación de la serosa puede provocar una
adherencia entre diversas asas intestinales
formando un aglomerado. Esta masa puede ser
palpable y se localiza con mayor frecuencia en el
cuadrante inferior derecho del abdomen.
 El dolor es a menudo de tipo cólico, en muchas
ocasiones con carácter suboclusivo (empeora tras
la ingesta y mejora con las deposiciones), y se
localiza habitualmente en la fosa ilíaca derecha.
Manifestaciones extraintestinales en
ambas:
 Osteoarticulares, la más frecuente artritis
periférica
 dermatológicas
 Orales(piodermatitis vegetante,estomatitis
aftosa)
 Oculares (uveítis anterior, la episcleritis y la
conjuntivitis)
 Renales (nefrolitiasis)
 Hepáticas(colangitis esclerosante primaria )
 sistémicas (amiloidosis, complicaciones
tromboembólicas).
Indicadores que me desfavorecen
el pronostico(CU):
1.
2.
3.
4.
La existencia de síntomas articulares
Una menor edad en el momento del
diagnóstico
Una mayor gravedad del ataque inicial
En un 10% de los casos puede adquirir
un curso fulminante con afección de todo
el colon, dilatación y perforación
(megacolon tóxico)
Índices para evaluar la actividad del proceso.(EC)
Complicaciones:







Fisuras, fístulas y abscesos perianales (EC)
Megacolon toxico (menos frecuente en EC)
Riesgo más elevado de padecer cáncer colorrectal
El 11 y 12% de enfermos con CU y EC
respectivamente, presentan carcinomas múltiples
(cáncer sincrónico)
Sangramiento gastrointestinal masivo bajo
Perforación
Obstrucción intestinal
Extensas lesiones fistulizadas y ulceradas del ano
y periné en un paciente de EC.
Diagnóstico
Complementarios
Laboratorio




Proteína C reactiva
Trombocitosis
Elevación de la VSG
Hipoalbuminemia

Anemia ferropénica
Leucocitosis con
neutrofilia

Hipopotasemia

Radiografías


EC
Es frecuente la
disminución del
calibre de la luz
intestinal, con una
mucosa de superficie
irregular, lo que a
nivel de la última asa
ileal da lugar al "signo
de la cuerda"


EC
en la afección grave
aparecen ulceraciones y
fisuras profundas que
rodean áreas de
mucosa inflamada
dando lugar al patrón
"en empedrado"


CU
Aparecen las
ulceraciones, al principio
son pequeñas,
superficiales y uniformes.
En fases más avanzadas
las úlceras se hacen
extensas y profundas ,
llegando hasta la
muscularis , y adoptan en
ocasiones una disposición
en "botón de camisa".
CU:
perforación
sobre todo por
megacolon
tóxico
CU:
tubo rígido
contraído
Gammagrafía de la región ileocecal donde
se observa el depósito del isótopo en las
ulceraciones de la mucosa. (ambas)
Endoscopias



técnica más sensible para evaluar los detalles
de la mucosa
permite la toma de biopsias para establecer un
diagnóstico de seguridad.
Aunque la sigmoidoscopia puede ser suficiente
para hacer un diagnóstico de CU, esta prueba
es insuficiente para el diagnóstico de la EC. La
colonoscopia, con o sin ileoscopia, proporciona
una valiosa información para distinguir las dos
afecciones.
Presentamos en esta secuencia de
imágenes un caso severo de la
Enfermedad de Crohn.
Paciente fem. de 42 ańos Salvadoreńa, la cual ha
vivido por más de 20 ańos en los EUA.

Los síntomas que ha tenido son:
1.
pérdida de peso de 22 libras,
2. dolor abdominal
3. diarrea durante dos ańos

El diagnóstico se realizo hasta la fecha de su
primera colonoscopia el 24 de abril del
2002.
1.
Se observa ulceraciones y retracción de la
mucosa de la unión recto-sigmoides . (EC)
2. Ulceraciones y nodularidades del sigmoides con cierto
grado de estenosis, esta imagen y la previa
corresponden a la mima lesión
(EC)
3. 
Múltiples lesiones segmentarias
fueron encontradas en casi todo el
colon las cuales muestran severa
inflamación, edema, fibrosis, ulceras
y nódulos.
Algunas imágenes muestran úlceras
profundas y penetrantes rodeadas de
mucosa normal.
3. Lesión estenosada y ulcerada en el
colon transverso.
(EC)
4.Se encontraron varias ulceraciones con nódulos y
estenosis a través del colon izquierdo y
transverso, avanzando el endoscopio a través de dicha
estenosis. (acercamiento de la anterior.) (EC)
5. Misma lesión de la imagen anterior.
(EC)
6. Esta lesión representa la otra estenosis nódular y
ulcerada de la cual se observa un diminuto orificio el que
fue imposible de pasar en dicha fecha. (EC)
7. Se observa la toma de sus respectivas
biopsias
(EC)
8. El recto es observado en maniobra de retroflexión, un pólipo
es observado. (Pseudo pólipo), sin embargo dicha lesión es
observada como una papila hipertrófica después de un corto
tratamiento con esteroides y antibióticos. (EC)
Enfermedad de Crohn después de un tratamiento
corto. Se observan ulceraciones largas y
serpiginosas en el sigmoides.
9.

1.Pancolitis Ulcerativa Inespecífica.
Este paciente de 37 ańos, ha tenido historia de adolecer
de colitis ulcerativa de 10 ańos de evolución.
2.Colitis Ulcerativa Inespecífica Severa.
3.El ciego se observa afectado por esta colitis
ulcerativa, así como la válvula ileocecal.
4.Se observan varias ulceras, en este caso se observa
afectado solo al colon izquierdo.
5.colitis ulcerativa severa.
La mucosa se observa friable, eritematosa y
edematosa.
6. Deformidad nodular del contorno de la mucosa
la cual se observa friable y eritematosa.
7.Observa necrosis, edema ,
exudado y friabilidad.
8.Para descartar malignidad o zonas con displasia, se
adquirieron sus respectivas biopsias de las áreas
irregulares.
9.Se observa el recto en retroflexión, observándose
múltiples lesiones en “botón de camisa”
Ultra sonido A). Corresponde a un paciente con CU y demuestra un
importante engrosamiento de la capa mucosa, el resto de las capas del intestino se
ven normales
B). Corresponde a una EC y evidencia un engrosamiento difuso de la pared
intestinal con borramiento de las capas
Diagnóstico diferencial
entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
ASPECTOS PARA DIFERENCIAL:
clínicos, radiológicos, endoscópicos e histología

1.
2.
3.
4.
CU
clínica compatible
histología sugestiva
afección rectal
lesiones de
distribución continua

1.
2.
3.
4.
EC
Clínica compatible
Histología positiva
(granulomas no caseificantes,
fisuras fibrosis transmurales,
relativa preservación de
células mucoides)
Sin afección rectal
comprobada
Afección aislada del intestino
delgado
Diagnóstico diferencial de la enfermedad
2.
inflamatoria del intestino
Antecedentes de enfermedad inflamatoria
del intestino
Causa infecciosa (Salmonella, Shigella ,
3.
Apendicitis aguda (similar a la ileítis aguda.
1.
4.
5.
6.
Campylobacter ,Yersinia enterocolitica, gonorrea,
linfogranuloma venéreo o amebiasis,tuberculosis
intestinal , Chlamydia , actinomicosis )
En caso de duda entre ambas entidades es
preferible operar)
Colitis actínica por irradiación abdominal
Colitis isquémica
Neoplasias
Diagnóstico diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Amiloidosis, vasculitis y esclerodermia
Colitis urémica
Púrpuras
Síndrome de mala absorción y enfermedades
deficitarias
Difíciles de excluir actualmente se consideran la
diarrea del viajero y las proctocolitis de los
homosexuales
Poliposis multiple congénita
Adenitis mesentérica
Diverticulitis del colon
Endometriosis
Hiperplasia linfoide
Quistes enterógenos del íleon terminal
Enfermedad de Hodgkin intrabdominal
Linfosarcoma policéntrico
Pronóstico

1.
2.
3.
4.

CU
1.
se relaciona con la gravedad del 2.
primer brote (primer brote grave
3.
pancolitis, la mortalidad es elevada
,primer brote es leve brotes sucesivos
también suelen serlo, la mortalidad es
similar a la de la población general)
4.
extensión de la enfermedad
(mejor pronóstico pacientes con el
proceso limitado al recto)
aparición de complicaciones (El
megacolon tóxico tiene una mortalidad 5.
del 25%)
una cuarta parte requieren una
proctocolectomía en alguna etapa 6.
de su enfermedad. Después del
primer año tras la intervención, el
7.
pronóstico a largo plazo para los
pacientes colectomizados es similar al
de la población general.
8.
9.
EC
Menos favorable
Tendencia a la recurrencia
El patrón fistulizante se asocia a
mayor número de recurrencias y
necesidad de cirugía que el patrón
inflamatorio.
Proporción de pacientes que
requieren cirugía es alta sobre todo
cuando la EC está localizada en el
segmento ileocólico.
Recurrencia de la enfermedad muy
frecuente tras una primera
intervención quirúrgica
La enfermedad suele reaparecer
alrededor de la zona de la
anastomosis
Un tercio de los pacientes
requerirán al menos una segunda
intervención
La morbilidad es elevada.
La mortalidad es de alrededor del
10% a los 10 años de seguimiento y
es más baja si la afección es
circunscrita al intestino delgado.
Tratamiento

1.

1.
2.
3.
4.
Glucocorticoides
prednisona o prednisolona
(metasulfobenzoato de
prednisolona)
Aminosalicilatos
Sulfasalacina unión del
antibiótico sulfapiridina con
el ácido 5-aminosalicílico
(5-ASA)
olsalazina (azodisalicilato)
balsalazida
(salicilaminobenzolanina)
mesalacina.

1.
2.
3.

1.
2.
3.
Antibióticos
metronidazol
ciprofloxacino
amplio espectro
Inmunomoduladores
Azatioprina y
Mercaptopurina
Ciclosporina
Metotrexato
Pautas de tratamiento. Indicaciones quirúrgicas
se reserva para los casos en los que fracasan las
medidas terapéuticas más conservadoras
Enfermedad de Crohn






ileítis terminal representa el
80%
estenosis que causan
obstrucción
fístulas internas o externas
que no responden a
fármacos
fracaso del tratamiento
médico
hemorragia,
perforación libre



abscesos intraabdominales o
perineales
fallo en el control de las
manifestaciones
extraintestinales y la aparición
de displasia grave o cáncer
La técnica quirúrgica que se
aconseja es la resección del
segmento afectado,
manteniendo la continuidad
intestinal mediante
anastomosis
terminoterminales.
Colitis ulcerosa




fallo del tratamiento médico
estenosis con obstrucción
displasia grave o cáncer.
colectomía urgente si aparición de
megacolon tóxico que no responde al
tratamiento médico, un brote grave
resistente a fármacos y la hemorragia
masiva.
Urgentes
1 Brote grave refractario a tratamiento medico
2 Sepsis.Absceso intraabdominal
3 Oclusion intestinal
4 Megacolon toxico.perforacion libre
5 Hemorragia masiva
Electivas
1 Enfermedad refractaria (incluido el tto con
inmunosupresores)
2 Brotes agudos graves repetidos(minimo 2)
3 Manifestaciones extraintestinales graves refractarias a
tto medico (incluido el tto con inmunosupresores)
4 Retraso del crecimiento en niños
5 Determinadas condiciones en la fístula y en la
enfermedad perianal
6 Displasia







Aspectos importantes
La morbilidad de la enfermedad de Crohn puede ser
disminuida con un tratamiento meticuloso.
Las nuevas técnicas que aclaran el lugar de la lesión,
su actividad y sus complicaciones, incluyen el
ultrasonido, la tomografía computadorizada, la
resonancia magnética nuclear y las técnicas
gammagráficas.
Existen nuevas opciones terapéuticas, como el
empleo de la Budesonida, la Mesalazine a altas dosis
y, en los casos refractarios, el methotrexate y el
factor y anticuerpo de necrosis antitumoral .
Otras nuevas posibilidades terapéuticas incluyen una
dieta líquida, la dilatación endoscopica de las
estenosis y la cirugía laparoscópica.
La medida mas efectiva para mantener la remisión
de la enfermedad es suprimir el mal hábito de fumar.
Los pacientes deben participar en las decisiones
sobre el tratamiento de su enfermedad.
noticias

Video cápsula endoscópica: un viaje para el diagnóstico
de la enfermedad de Crohn
10/08/2005 WebSalud.com
En
los dos últimos años ha surgido una nueva técnica
diagnóstica que consiste en la administración de una
píldora de aproximadamente dos centímetros que lleva
incorporada una pequeña cámara para permitir una
visión directa de aquellas zonas del intestino a las que la
endoscopia convencional no tiene acceso, como parte
del duodeno, el yeyuno y el ileon, y tiene una batería
con duración de unas ocho horas. El paciente lleva un
registrador en su cintura que permite recoger hasta
50.000 imágenes.
Video
cápsula
endoscópica
noticias



La molécula NF-kB, clave en el origen del Crohn
20/06/2005
Según señala el profesor Salvador Peña, especialista en
Gastroenterología, la explicación hay que buscarla en
los cambios ambientales vertiginosos que se han
producido después de la Segunda Guerra Mundial. "La
selección de los genes que regulan los mecanismos de
las barreras protectoras, como el tracto digestivo, no
han podido seguir este ritmo y fallan, lo que ha dado
lugar a la enfermedad de Crohn", explica y añade que,
aunque se desconoce el mecanismo concreto de su
función, se sabe que los trastornos en la activación de
la molécula NF-kB, clave en la regulación de la
inflamación, puede ser el origen genético de la
patología. "Estos hallazgos representan un cambio de
concepto sobre la enfermedad y colocan el fallo de la
impermeabilidad en el centro de su origen",
noticias






Hospitales españoles prueban un microchip que
pronostica la evolución de la enfermedad inflamatoria
intestinal 1/17/2006
Desarrollada por la empresa biotecnológica Progenika Biopharma
Denominado IBDchip incluye los 61 polimorfismos
Utiliza tecnología láser ,sólo hace falta obtener una muestra de
sangre del paciente y permite analizar el curso de estas
enfermedades y definir la terapia adecuada
En caso de la colitis ulcerosa este instrumento ayuda a
determinar la extensión de la lesión, la necesidad de
que el afectado se someta a una colectomía así como la
posibilidad de tener síntomas extraintestinales
asociados con el trastorno.
En el caso de la enfermedad de Crohn el microchip
permite medir con precisión la localización y extensión
de la patología el riesgo de sufrir fístulas y la posible
necesidad de someterse a una cirugía.
noticias


Cada vez más niños sufren
enf de Crohn y colitis ulcerosa
30/09/2005
Miguel Ángel Gassull,
presidente del Grupo Español de Trabajo
y Estudio de Crohn y Colitis Ulcerosa (Geteccu)

La incidencia de las enfermedades inflamatorias
crónicas intestinales, tales como la colitis ulcerosa o
la enfermedad de Crohn está aumentando en todos
los países. Sin embargo, los datos más recientes
indican que la mayor parte de los nuevos casos que
se diagnostican son en niños y en adolescentes.
Muchas Gracias