公共卫生道德标准 TH Tulchinsky MD MPH Braun School Public Health April 2004 公共卫生道德标准的远古的和中古的 起源 • 远古时期 -“关心他人的生命 ”-人生的神圣 -“tikum oalm” -补偿世界 - 希波克拉底的誓言-不要伤害 - 希腊 健康身体-健康头脑 城市状态 • 中世纪 - 自治市-公共卫生 - 协会-互利的群体.
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公共卫生道德标准 TH Tulchinsky MD MPH Braun School Public Health April 2004 公共卫生道德标准的远古的和中古的 起源 • 远古时期 -“关心他人的生命 ”-人生的神圣 -“tikum oalm” -补偿世界 - 希波克拉底的誓言-不要伤害 - 希腊 健康身体-健康头脑 城市状态 • 中世纪 - 自治市-公共卫生 - 协会-互利的群体 公共卫生道德标准的现代起源 • • • • • • 19th和20th 期间科学在医学和公共卫生中的发展 政府责任-地方, 国家和国民 集体商议医疗保健(所有人的健康)的福利待遇 自已在健康中的责任(生活方式) 先进技术和费用 公众意识和期望 20 世纪公共卫生的十大成就 • • • • • • • • • • 传染病的控制 疫苗接种 机动车安全 更加安全的工作场所 冠状心脏病,中风的死亡率的下降 更加安全和更加健康的食物 更加健康的母亲和婴儿 家庭计划 饮用水的氟化反应 烟草作为健康危害的认识 来源：mmwr,1999 流行病学方面的道德标准 • 道德标准是区分人类行为道德后果的正确和错误的 哲学分支。 • 出现在流行病学实践和研究中的道德原则包括: 征得同意 机密性 尊重人权 科学正直 JM [编辑] <流行病学字典>,2000 新的公共卫生：个人和群体健康 个人健康 生物伦理学= 人权, 公民自由和个体 自治权 方法 医学化 系统 群体健康 群体健康= 功利主义 家长式作风 社会责任感, 共产主义 取向 公共卫生中的道德标准 • 公共卫生中的强制道德标准是为了保护个人的和群 体的健康 • 传统的道德基础蕴涵在公共卫生中 • 健康的权利? • 更新了个人权利和社区权利之间的冲突意识 • 做或不做公共卫生干预或"最佳的实践的" 作用 何时行动和何时不行动 • • • • • • • • • 评断, 经验, 证据, 概念 好的公共卫生实践经验 可防止的死亡率或风险因素的预兆 什么时候不采取行动的危险和费用超出采取行动 公民的知情权 公民的保护权 个人权利 平衡 责任, 透明度 为什么要学习公共卫生中的道德标准 • 许多个体和群体之间的冲突事件 • 免役, 氯化处理, 氟化反应 • 爱滋病病毒/爱滋病, 多重耐药结核, DOTs vs DOTS Plus • 老化和慢性疾病 • 人类的基因工程 • 修改基因的食物 • 技术和资源分配 • 行动的情形 基本问题 • • • • 逝去的社会责任感= patermalism? 个体的自由= 地方间的敌对? 在公共卫生干涉中我们需要征得所有人的同意消息吗? 个人权利可以忽略社会责任感吗? E 。例如,爱滋病接 触追踪? • “警示原则”=必须证明零风险的干预? • 健康的产权? • 足够的基金和它的分配 新老争斗 • 19th英国天花主义和天花的对抗 • 1920s美国对公共卫生部门的反对 • 英国的GPs反对百日咳的免疫接种(1980s)和麻疹的 免疫接种（2002） • 1920s至今，美国医药协会反对国家健康 • 1980s,美国，公民权利和爱滋病病毒控制的对抗 • 1950s至今，反对fluoridationism • 在欧洲，反对食品强化 • 在欧洲，反对基因工程在食品中的应用 公共卫生道德标准的问题 • • • • • • • • • 保护社会的责任 个体的责任 个体权利和社区权利的对抗 政府责任 公司责任 医疗保健的权利 个人的自我责任关心 护理质量 选择的自由 公共卫生法律和道德标准 • 政府有保护群体健康的义务 • 政府立法, 立税, 花费, 制定章程和惩罚制度的权利 • 限制个人自由．例如，系安全带的法律或吸烟限制与 人权的对抗。 • 干预的经济和社会冲击与不干预的对抗． • 立法机关和法庭颁布法律． 个人权利和公共卫生道德标准问题 • • • • • • • • • 卫生服务质量的权利 供应者为客户的利益采取行动的责任 安乐死的权利 隐私的保密性权利 宗教对诞生的控制个人权利的对抗 为健康提供资源的供应和分配 刺激障碍因素 资产社会, 种族, 地方 社会团结 特别风险团体 • • • • • • • • • • • 妇女 孩子 平民在战争和恐怖情况 灾害受害者 本地人 少数民族 囚犯 军队 难民和内部移民 精神病患者 农村 VS. 都市 个体 个人卫生 免役 医疗保健的权利 自我照顾 选择供应者 知道的权利 死的权利 机密性 隐私性 征得同意 患者人权法案 • 公共 卫生 人群免疫力 普遍通入 教育 看门人作用 强制性报告 病例结果 健康资源 成本抑制 产权 少数和特别小组 高风险小组 公共卫生，实验法和“滑坡” • 1920’s-1930’s:优生学 • 1930’s-1940’s: 在美国和瑞典“身心有缺陷的人” • 1930’s-1940’s:在德国很多“身心有缺陷的人”采 取安乐死 • 1940’s:纳粹党已检疫流行病作为犹太人的借口 • 1940’s :集中营人类实验 • 1940’s: 浩劫 优生学: “美国肮脏的废弃物的秘密" • 奴隶制度和种族主义和奴隶制度在美国的过去 • 19th建立了优生学运动 • 1927 年，美国最高法院对Oliver Wendell Holmes Jr.’s 做出决定, 因为他肯定了Virginia，一名假想"低能" 妇 女的权利, • “这是为全世界好, 如果取代等待执行精神有问题的人 的子孙的罪行, 或由于低能而让他们挨饿，社会能防止 那些明显地不合适继续的人群。 ”并且提到Buck的母 亲, 她也被认为是精神低能，并且她的女儿, 被断定必 然是精神低能谁它被承担了必须低能, 他的结束语变得 臭名昭著:“ 痴愚者三代足够了。" 优生学在多产的地方的扩展 • 到1933 年, 当纳粹绝育法被通过时, 美国大约有20 个州已经有了绝育法。希特勒称赞美国优生学家的 政策"Mein Kampf 。" Paul Lombardo, Professor of bioethics and law, University of Virginia 地标关于个人权利: 生物医学的模型 • • • • • • • 焦点在征求得到个人同意 个体的开发的关心 纽伦堡试验 赫尔辛基声明 Tuskegee 实验 人权声明 所有人的健康 1946 年纽伦堡法规 • 纳粹对囚犯的实验 • 设置新的研究条件 • 主题必须有: - 知识 - 自愿同意的权利 - 结束参与的能力 • 科学家承担的责任有: - 假说的科学依据或有效性 -终止可能造成伤害, 伤残, 死亡的实验 1948 年,世界人权宣言 • Artical25 ． • 每个人都有对健康和自己的生活设立标准 的权利, 包括食物, 衣服,日用品和卫生保健 以及必要的社会服务等。 • Article30 • 没什么在这个声明会被解释作为暗示... 还 指出了人有参与任一活动或对任何破坏权 利和自由的行为采取行动． 1964 年赫尔辛基声明 • • • • • • • • • • 1964 年到1996 年世界医疗汇编 个体保密性和整体性被保护 充分的征得同意 为合法的科学利益做研究 科学原则被接受 利益胜过风险 出版物 保护控制群 单独福利VS那些科学 社会 Tuskegee 实验 • • • • • • • • • • Tuskegee, 密西西比 1932-1972期间 由美国公共卫生服务举办 观察梅毒的自然历史 治疗使用有效的青霉素 (1942) 对主题没有提供信息 不道德的(可能罪犯) 行为 新标准收效了 1996 年由克林顿总统道歉 继续影响美国公众区段以回应公共卫生主动性 为所有人的健康 • • • • • • • • • 1948 年，谁定义的健康 Alma Ata, 1978年为所有人的健康 医疗保健作为普遍人权 政府责任 普遍采纳 帮助转移优先权很重要 仍然未实现 健康目标 优先权和成本- 效益分析的决定 改变疾病的概念 • 1960s-IIIitch 和废弃物Mckeowan 医疗保健的价值, 健康获取营养收益 • 1970s-Lalonde 健康领域，观念=遗传, 环境(物理的 和社会的), 生活方式和医疗因素 • 疾病风险因素的证据，例如， 吸烟，饮食运动；例 如， 抽烟和Framingham 研究． • ?责备受害者对VS 自已的责任? • 健康瞄准美国陆军军医和世界卫生组织 2002 年,美国公共卫生协会， 公共卫生道德实践的原则 • • • • • • 演讲疾病的根本起因和健康的要求 请求社区居民权利 主张剥夺empowerment 选举权 提高物理和社会环境 采取适时方式的行动 促进合作和联合建立公共的信任 俄勒冈州以尊严行动死亡 • 美国联邦上诉法院维护了唯一的法律在国家批准医 生帮助他们患绝症的患者自杀。 决定, 由地区法院的 分开的三位法官在旧金山制定, 司法部没有权利介入 对医生的惩罚。 多数人谴责了美国检察长约翰・ Ashcroft, 说他在设法阻拦州法的执行时超出了他在 当局的权限。 • AG 片面的尝试根据历史的方法委托地方的立法者调 整一般医疗实践... 干涉民主辩论关于由医师协助的 自杀和超出... 他的当局根据联邦法律。 美国司法部 请求11区成员复审案件或上诉美国最高法院。 基本预防 • 首要的预防=预防一种疾病的发生 • 第二位的预防=预防 一种疾病的并发症 • 三级预防= 恢复和维护最大功能 新型公共卫生 个人健康 群体健康 新型公共卫生 • • • • • • • 处理的健康系统和资源 全国目标。例如 ，减少猝发死亡 卫生教育。例如，营养, 锻炼, 自已关心 健康促进。例如，食品强化 个人预防服务。例如，高血压 临床标准即。例如, 糖尿病 长期关心。例如，急性心肌梗塞 小结 • • • • • • • • • 政府责任：立法, 立税, 调控和为公共卫生强制执行 保护微弱, 公平公正 考虑法律和道德 社会权利 个体权利 个体的责任 征得同意的研究 防备措施VS惯性 新公共卫生的重要性 哪一条路才是正确的呢?