Trabajo publicado en www.ilusgtrados.com

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Hospital Hermanos Ameijeiras Servicio de Ortopedia y Traumatología Ciudad de la Habana agosto 2006 Año de las alternativas Bolivarianas para las Américas

Asignatura

: Ortopedia

Tema:

Tratamiento de las Fracturas de Cadera en el adulto

Profesor:

Dr.. Hector Echevarría Requeijo [email protected]

Tiempo:

50 minutos

Lugar :

Sala de conferencia

Modalidad :

Conferencia

Objetivos de la clase

1- Que los alumnos logren identificar los diferentes tipos y clasificaciones de fracturas de cadera 2- Que los alumnos sean capaces de conocer y aplicar el método de tratamiento adecuado según el tipo de fractura de cadera

Cuestiones de estudio

1-Métodos de tratamiento conservador 2-Métodos de tratamiento quirúrgico 3-Principios del tratamiento quirúrgico en el paciente adulto con fractura de cadera

Sumario :

•Introducción fracturas de cadera •Antecedentes •Anatomía de la cadera •Cuadro Clínico e Imageneologico •Clasificaciones mas usadas •Diagnostico Diferencial •Tratamiento Conservador y Quirúrgico • Seguimiento ulterior

Introducción

•

Fractura de cadera Concepto :

tejido óseo a nivel del extremo proximal del fémur Solución de continuidad en el •

Historia :

Hipocrates 1822 Astley Cooper : Clasificacion capsular 1878 Bernad Langerbet : Opero con plata extracpsular

1978 FriedrichTrendelembug

:Clavija de marfil

1983 Nicolás Senn

: Operaba todas las intracapsulares pero abandono

1893 Royal Witman

: Reduce y coloca yeso

1912 Sherman :

Introduce el acero en la cirugía

1917 Smith Petersen

: Hace un abordaje amplio y coloca el clavo

1920 Pauwels 1940 Moore:

Coloca primera prótesis de metal en cabeza

1950Frederick Tompson

: coloca prótesis con vástago de metal

Marius Nygard Smith Petersen

Anatomía de la Articulación Coxo Femoral

acetabulo cuello Linea intertro canterica

Anatomía vascular

cabeza

Clasificación anatómica de las fracturas de la Cadera

: • De la cabeza cubierta de cartílago • Subcapitales • transcervicales • Basicervicales

cervicales

• Trocánter mayor • Trocánter menor • Intertrocanterica • Subtrocantericas • Fracturas -Luxaciones

Intertrocanterica Subtrocanterica

Fracturas de la cabeza femoral con cartílago

• • •

Cuadro clínico

: Antecedente traumático Inspección

:

Actitud antalgica, rotación externa • Palpación

:

Dolor a la movilización

Diagnostico

: Son grietas de la cabeza o depresiones , la clínica la TAC y el ultrasonido son determinantes

Diferencial :

Contusiones , esguinces , etc.

Tratamiento :

Reposo ,analgesia , tracción

Fracturas del cuello femoral (Subcapitales , Transcervicales , Basicervicales)

• • • •

Cuadro Clínico:

Mecanismo de producción

Síntomas :

Dolor , impotencia funcional

Signos :Inspección:

Acortamiento , rotación externa

Palpación:

Ascenso del tracanter mayor

Imágenes :

Rx Linea de Schoemaker asimétrica trocánter por arriba dela linea de Nelaton Rose TAC ,RMN, Gammagrafia

Subcapital Transcervical Basicervical

Intracapsulares: Subcapitales y transcervicales Extracapsulares:Trocantericas Clasificación de Pauwels

: Horizontal con trazo de fractura ( 3 grados )

Garden :

Por las trabeculas de carga (4 grados)

A Clasificación de Garden

A

-Factura incompleta

B

-No desplazadas

C

-Parcialmente desplazadas

D

-Desplazamiento total C A D B B C D

Tipo 1 Clasificación de Pauwels •

Tipo 1

: El ángulo que forma con la horizontal es de 30 grados •

Tipo 2

: El citado ángulo es de 50 grados •

Tipo 3

: El ángulo formado es de 70 grados mas Tipo2 Tipo3

Tratamiento de las fracturas cervicales Conservador:

Solo para algunas fracturas impactadas en valgo y/o donde existen contraindicaciones medicas asociadas

Quirúrgico :

De elección , se deben tener presente los grados según Pauwels y Griffin Reducción perfecta según las maniobras de Witman y Leadbetter , en la mesa ortopédica de fracturas

Métodos de reducción Witman :

Abducción ,rotación interna y extensión

Leadbetter :

Flexión , rotación interna abducción y extensión , después control radiografico y se fija en la mesa ortopédica

Tipos de Osteosintesis

• Clavos múltiples ( Knowles , tornillos AO , etc.) • Clavos placas fijos (Jewet) • Clavos placas ensamblables (Smith Pettersen) • Clavos placa telescopables (Richard) • Clavos flexibles a distancia (Enders) • Prótesis parciales (Thompson, Moore)

Intramedular con tornillo deslizante al cuello Tornillos canulados

Casos operados Prótesis parcial bipolar Prótesis parcial de Thompson

Prótesis parciales . Indicaciones

• Tumores • Fracturas luxaciones • Lesiones pre existentes de la cabeza femoral como necrosis aséptica secundaria • Fracturas que pierden fijación • Fracturas que no se pueden reducir o fijar correctamente • Pacientes que no soportan dos cirugías • Pacientes que convulsionan

Fracturas de la región trocanterica (Inter y Subtrocanterica

)

Cuadro clínico

: Mecanismo de producción por golpe directo o por torsión

Síntomas :

Dolor ,impotencia funcional

Signos : Inspección

:Gran rotación externa , deformidad en aducción , acortamiento

Palpación:

Dolor en el trocán ter mayor , crepitación

Imágenes :

Rx trazo de fractura . Ascenso del trocánter TAC

Boyd and Griffin

Tipo1

:Intertrocanterica no conminuta

Tipo 2

:Conminuta trazo principal intertrocan terico

Tipo 3

: Básicamente Sub trocanterica conminuta

Tipo 4

: Trocánter y diafisis fracturadas en dos planos

Tronzo

Tipo 1:

Intertrocantericas incom pletas

Tipo 2

: No Conminutas desplaza das o no

Tipo 3:

Conminutas con gran fragmento del trocánter menor espiga del cuello dentro de la diafisis

Tipo 4:

Conminutas con espiga del cuello desplazada fuera de la diafisis

Tipo 5:

Trazo invertido

Tratamiento : Quirúrgico

:Clavos Placa (Jewet, Deyerle , Smith Pettersen , Richard, Gamma) Clavos de Enders En caso de tumores se usan prótesis especiales dise nadas para estos fines Técnica de Sarmiento Técnica de Dimon y Hughston

Fracturas Subtrocantericas

Clasificación de Fielding

Tipo1:

A nivel del trocánter menor

Tiop2

: Entre 2.5 y 5 cm del trocán ter menor

Tipo 3

: Entre 5 y 7.5 del trocánter menor

Quirúrgico Conservador

Seguimiento post operatorio

• Agitación precoz para prevenir el tromboembolismo • Fisioterapia cardiopulmonar y de los miembros inferiores • No apoyar durante 8-12 semanas • Uso de muletas o andador • control clínico radiografico periódico( 1,3, 6 y 12 meses )

Complicaciones

•

Generales

: Tromboembolismo pulmonar , neumonía hipostática , retención urinaria y sepsis , ileo reflejo ,escaras •

Locales

: Sepsis de la herida , necrosis avascular de la cabeza femoral,osteomielitis fallo del material de Osteosintesis, pseudo artrosis

Resumen

Básicamente 3 tipos de fracturas del extremo proximal del fémur

A -

Cervicales(Subcapitales ;transcervicales,basicervi cales)

B -

Intertrocantericas

C -

Subtrocantericas • El tratamiento quirúrgico es el de elección en las fracturas del fémur proximal • Existen diversos medios de Osteosintesis para tratar dichas fracturas . Debemos usar el mas familiar

Pregunta de control

En qué fractura es más frecuente la necrosis de la cabeza del fémur:

subcapital pertrocanterea basicervical subtrocanterea en todas es igual de frecuente

Recomendaciones para estudio individual

• Recomendamos el estudio de otras clasificaciones que aparecen en la literatura y que deben considerar la comparación con las estudiadas en el día de hoy • Una vez que revisen las clasificaciones deben relacionarlas con las distintas modalidades de tratamiento • Todos están invitados a examinar los pacientes con patologías de cadera en los pases de visitas y en el cuerpo de guardia

Bibliografía

•

The Adult Hip . John J. Callaghan, M.D.

•

Cirugía Ortopedica . Campbell pag 610-656

•

Infomed. Publicaciones Medicas

.

www.sld.cu

Próxima clase

• Fracturas de Cadera en el Niño Modalidades de Tratamiento

Importancia:

Todos sabemos que el niño tiene unas características especiales ya que en ocasiones el interrogatorio es con el familiar y por su larga expectativa de vida no tener éxito en el tratamiento inicial conlleva a una secuela permanente