Trypanosomiasis Americana Parasitología Dra. Marisa Torres Junio 2001 Generalidades Enfermedad de Chagas CIE -10 B 57 infección zoonótica parasitaria agente infeccioso – protozoo flagelado Trypanosoma cruzi.
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Trypanosomiasis Americana Parasitología Dra. Marisa Torres Junio 2001 Generalidades Enfermedad de Chagas CIE -10 B 57 infección zoonótica parasitaria agente infeccioso – protozoo flagelado Trypanosoma cruzi Generalidades reservorio – humano y más de 150 especies de animales domésticos y salvajes mecanismos de transmisión – vectorial (principal) a través de un insecto hematógago – transfusional, transplacentario, transplante de órganos, accidentes de laboratorio el hombre adquiere la infección en forma congénita o adquirida y se ve afectado diversos órganos especialmente el corazón y el tubo digestivo Generalidades vectores infectados – especies hematófagas de Reduvidaee (chinches de trompa cónica o besadoras) principalmente especies de los géneros Triatomas, Rhodnius y Panstrongylus – en Chile Triatoma infestans (ciclo domiciliario) Triatoma spinolai (ciclo silvestre) se estima que el 30% de los Triatomas están infectados Epidemiología distribución – el ciclo biológico se desarrolla en el continente americano entre el paralelo 35 latitud norte y 49 latitud sur; afecta 17 países magnitud – endémica en el continente americano – América : 24 millones de infectados – migraciones de infectados a otros continentes estado infectante – tripomastigote metacíclico Chile: área endémica I a VI Región – áreas rurales y periurbanas población total I a VI Región – 10.029.335 (67%) población expuesta – 850.000 personas personas infectadas – 142.000 (estimación) CHILE: Magnitud (MINSAL) MORTALIDAD (97) – Nª muertes: 55 – Tasa:0,4 por cien mil – 70% corresponde a hombres – 53% SS Coquimbo – 0,07% del total de muertes del país MORBILIDAD (98) – Notificaciones : 553 – Tasa : 3,8 por cien mil – 83% Dg. Serológico – 14% Dg. Clínico serológico – 37% SS Antofagasta Diagnóstico epidemiológico nacional notificaciones en aumento aumento del tamizaje en donantes – ( 80% diagnóstico serológico) motivación debido a – programas de eliminación de la transmisión vectorial y transfusional Diagnóstico epidemiológico nacional Mortalidad estable los últimos años – representa la infección adquirida décadas atrás (80 % cardiopatías) – 93% corresponde a personas mayores de 45 años – desde 1989 no se registran muertes en <15 años – 56% corresponde al SS Coquimbo Síntesis diagnóstico epidemiológico nacional mortalidad de 0,4 por cien mil estable en los últimos 4 años afecta principalmente a hombres (70%) notificación en aumento en base a serología en donantes y mayor interés en el tema subnotificación en algunos S de Salud necesidad de crear un Registro de Chagásicos Biología Amastigote – forma intracelular (reservorio) – redondo u oval – inmóvil – mide 3-6 micras – tiene un núcleo – un cuerpo parabasal y un blefaroplasto Tripomastigote – – – – forma diagnóstica fusiforme mide 25 micras tiene u núcleo central y blefaroplasto posterior – membrana ondulante – flagelo libre Ciclo Biológico huésped vertebrado Hombre – – – – penetración de tripomastigote introducción a células fagocíticas transformación a amastigotes multiplicación por fisión binaria, ruptura celular – liberación de formas parasitarias – transformación a tripomastigotes sanguíneos – penetración a otras células y tejidos Ciclo biológico huésped invertebrado Triatoma – – – – – – – picadura de triatomino succión de formas parasitarias tubo digestivo, transformación a epimastigote multiplicación por fisión binaria migración a intestino posterior transformación a tripomastigote metaciclico eliminación de tripomastigotes en las deyecciones Patogenia vector pica y coloca sus deyecciones en zonas expuestas – ángulo palpebral, ventanas nasales, labios tripomastigote metaciclico ingresa y se introduce a las células fagocitarias, células adiposas, y fibras musculares se multiplica como amastigote, va rompiendo células y produciendo (focos inflamatorios), que clínicamente se expresan como aumento de volumen “Chagomas” Mecanismo de daño inmunológico inflamatorio vascular tóxico degenerativo Trypanosoma cruzi Parásito - izoenzimas (z1,z2,z3) z1 : T spinolai y animales silvestres z2 T infestans, hombre y animales Huésped – genética (ant. familiares) expresiones clínicas diferentes Ambiente – riesgo (infección y reinfección) una o varias cepas Formas clínicas Congénita Adquirida – fase aguda: adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, meningoencefalitis, cardiomegalia – período latente o indeterminado hallazgo de memoria inmunológica – fase crónica: arritmias, cardiomegalia, aneurisma aórtico, megaesofago, megacolon Etapas Clínicas Aguda Latente Crónica Etapa aguda manifestaciones locales – Signo de Romaña: edema bipalpebral poco doloroso violáceo, parálisis de músculos de la órbita, infiltración de glándula lacrimal, desaparece en 15 días – Chagoma. nódulo subcutáneo, adenitis regional generales – fiebre, macro y micropoliadenopatías, cardiomegalia, velamiento de ruidos cardiacos, alteraciones en la conducción de la actividad cardiaca, arritmias, meningoencefalitis Etapa aguda transplante de órganos – s.febril, miocarditois, encefalitis transfusión sanguínea – 10-20% de los receptores de sangre contaminada presentan síntomas – inmunocompetentes incubación de +- 30 días, s.febril sin puerta de entrada, síntomas del período agudo: hepatoesplenomegalia, microadenopatías, alteraciones ECG. – inmunocomprometidos incubación de 15 días, síntomas más acentuados. en transplante de órganos Transmisión transplacentaria requisitos – parasitemia materna, multiplicación del parásito en la placenta, inflamación de la placenta, aumento de la permeabilidad de la placenta – se puede transmitir el parásito en cualquier etapa de la infección y cuando se haya formado la placenta produce – abortos, mortinatos, RN pretermino y término – no produce malformaciones 90% de los RN con Chagas congénito nacen asintomáticos. Etapa latente Clínica – asintomático desde el punto de vista de esta infección – reconocimiento antigénico al parásito ELISA o IFI IgG positiva – parasitemia positiva PCR positivo – generalmente se detectan en tamizaje de donantes de sangre o en tamizaje de embarazadas Etapa crónica asintomática sintomática (1/3 de infectados) – compromiso cardiaco miocarditis, arritmias cardiácas (bloqueos auricoventriculares), cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, anomalías de la aorta, AVE por tromboembolía, alteraciones del SNC. – megaesofago disfagia, pirosis – megacolon constipación, fecalomas, vólvulo Trypanosomiasis e inmunosupresión inmunodeprimido – primoinfección transfusión transplante vectorial – reactivación SIDA terapia corticoidal transplantados clínica – síndrome febril sin foco importante historia clínica Diagnóstico antecedentes epidemiológico – lugar de procedencia, tipo de habitación, conocimiento de triatominos, picadura por triatominos clínico - parasitológico – estudio de sangre periférica por frotis y/o gota gruesa, hemocultivos para tripanosoma, inoculación en animales de laboratorio, xenodiagnóstico, biopsia de ganglio, bazo,PCR serológico – determinación IgG a por ELISA, IFI Diagnóstico parasitológico – se realiza con técnicas directas frotes, lamina y laminilla, microstrout – de amplificación xenodiagnóstico, hemocultivo inmunológico – búsqueda de Acs IgG contra antígenos de membrana (IFI) somáticos (ELISA) Definición de casos (Normativa MINSAL) Caso sospechosos agudo – fiebre sin otra explicación, hepatoesplenomegalia y chagoma en una zona endémica Caso agudo confirmado – clínicamente compatible confirmado por laboratorio con examen directo positivo o PCR positivo para T cruzi Enfermedad de Chagas congénita – RN hijo de madre infectada con T cruzi y con examen directo positivo o PCR positivo para T cruzi Caso confirmado crónico – serología positiva para anticuerpos contra T cruzi confirmado por el ISP en donantes o pacientes con secuelas Propuesta de MINSAL Registro de Chagásicos pesquisados en – Bancos de sangre (donantes) – Laboratorios (pacientes en estudio) – tamizajes de embarazadas y RN de zonas endémicas . Investigación, consejería, derivación, aplicación, protocolo, tratamiento y seguimiento Experiencia clínica tamizaje en donantes desconocimiento de su situación frecuente donación de sangre previamente mayoría con antecedentes de riesgo cohorte familiar infectada mayoría de escasos recursos evaluación clínica – fase latente – compromiso de parénquimas en baja proporción – ausencia de correlación entre títulos de IgG y presencia de PCR positivo Experiencia clínica en terreno población infectada – falta de conocimiento de estar infectado y de exposición al riesgo – ausencia de consulta frente síntomas compatibles con al infección equipo de salud (atención primaria rural) – equipo médico rotativo – motivación durante proyectos – proyectos por tiempos limitados Experiencia clínica policlínico de especialidad Pacientes infectados – conciencia del riesgo de estar infectado por antecedentes de riesgo – negación de la patología – falta de conocimiento de gravedad – antecedentes familiares de importancia – consulta tardía – falta de acceso a especialista? – compromiso de parénquimas en diferentes grados Experiencia clínica : hospital Pacientes hospitalizados – pacientes en etapa crónica ingreso por complicaciones – inmunodeprimidos hallazgo en estudio de complicaciones transplantados, SIDA, terapia corticoidal Terapia : indicaciones etapa aguda (siempre), excepto durante el embarazo etapa latente: controversia etapa crónica: cuando se evidencian daños parenquimatosos siempre a – inmunoderpimidos – mujer en edad fértil que ha tranmsitiso en el embarazo – menores de 18 años Medidas de Control preventivas educar a la población sobre transmisión y métodos de control eliminación sistemática de vectores que infestan casas (programa de control) construcción y reparación de viviendas para eliminar sitios donde se alojen estos vectores tamizajes a – donantes de sangre – embarazadas – binomio donante /receptor – potenciales inmunocomprometidos Control del paciente, de los contactos, y del ambiente inmediato notificación encuesta epidemiológica (identificar región geográfica de exposición) tamizaje de cohorte familiar – (hermanos, padres con antecedentes de exposición al riesgo) tamizaje de los hijos si es mujer Propuestas a nivel regional Registro de Chagásicos Generación de programas Fortalecer alianzas con entes técnicos Educación Difusión Algunas referencias Revistas (colecciones) – Parasitología al día ( FLAP : Federación Latinoamericana de Parasitología) – Boletín de Parasitología Libros y fuentes – Atías A, Parasitología Clínica, Ed.Mediterráneo – OPS, Enfermedad de Chagas – www.cdc.gov – www.Minsal.cl Situación Epidemiológca de la Enfermedad de Chagas en Chile, Dpto. de Epidemiología Trypanosomiasis americana