Aparatul reno-urinar

Metode examinare Radiografia renală simplă -SDC Seldinger Urografia intravenoasă (pielografia descendentă) , cistografia , pielografia ascendentă sau retrogradă , arteriografia renală selectivă după tehnica -Ultrasonografia abdomino sau intrarectal/intravaginal pelvină, efectuată transabdominal, transperineal -Computer- tomografia abdomino pelvină Imagistica prin rezonanţă magnetică şi angio- IRM

ANATOMIA RADIOLOGICĂ A APARATULUI URINAR

Forma rinichilor Mărimea rinichilor Poziţia rinichilor Anatomia cavităţilor exretorii renale

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE RINICHILOR

1. ANOMALII DE NUMĂR Agenezia renală absenţa rinichiului (mai frecvent în stânga) absenţa arterei renale. hipertrofia compensatorie Aplazia renală rinichi rudimentar, nefuncţional, degenerat chistic, calcificări există mugurele embrionar renal artera renală hipoplazică - bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb Imagistic: calcificări chistice în loja renală absenţa excreţiei de partea respectivă - hipertrofie compensatorie Rinichiul supranumerar rinichi independent cu cavităţi excretorii şi vascularizaţie proprie - rinichi ectopic,lombar inferior - ureter abuşare ectopică

2. ANOMALII DE MĂRIME Hipoplazia renală - parţială totală uni sau bilaterală Imagistic - rinichi miniatural - index parenchimatos normal - raport parenchim sinus renal păstrat cavităţi excretorii mici de formă normală Diagnostic diferenţial - rinichi mic pielonefritic - rinichi vascular Hipertrofia renală - rinichi mare, deobicei bilateral - parenchimul renal gros cavităţi excretorii cu diametrul crescut - vase cu diametrul crescut proporţiile renale armonioase - rar unilateral - hipertrofie compensatorie (în agenezie, hipoplazie)

3. ANOMALII DE FORMĂ Persistenţa lobulaţiei fetale - normal – dispare după 4 ani - rinichi cu contur poliarcuat, vascularizaţie normală, cavităţi excretorii normale Fuziunea renală - forma bilaterală simetrică forma bilaterală asimetrică Forma bilaterală simetrică: - rinichi în potcoavă 1/600 persoane, cei doi rinichi sunt uniţi printr-o punte de forma unilaterală asimetrică parenchim la nivelul polului inferior sau superior (potcoavă inversată) - rinichiul în S (rinichiul sigmoid) Imagistic : - axul renal este inversat rinichi malrotaţi - hilul renal orientat ortograd deobicei anterior - punte de parenchim situată anterior AO şi VCI care uneşte polii inferiori, polii superiori, polul inferior cu polul superior al rinichiului controlateral - ureterele au o emergenţă atipică vascularizaţie direct din AO

4. ANOMALII DE POZIŢIE Ectopia ectopie caudală – lombar inferior, rinichi pelvian, presacrat ectopie cranială – rinichi intratoracic ectopie încrucişată Imagistic: rinichi în poziţie anormală - ureterul lung, scurt vascularizaţie din vasele învecinate Malrotaţia - normal – hil renal orientat intern - rinichi malrotat: hilul este anterior, posterior, extern emergenţă atipică - artere renale multiple cu

5. ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE PARENCHIMULUI Clasificare: • Boli renale chistice displazice - rinichiul multichistic displazia chistică segmentară hipoplazia renală cu displazie plurichistică chiste multiple asociate cu obstrucţia căilor urinare • Boli renale chistice ereditare boala microchistică renală cu sindrom nefrotic congenital • Chiste renale în sindroamele malformative ereditare boala polichistică hepatorenală boala chistică a medularei scleroza tuberoasă Bourneville - maladia Lindaun - sindrom hepato-cerebro-renal

•

Chiste renale nondisplastice şi non ereditare chiste în trisomia D sau E - chiste corticale: simple multiloculare chiste medulare: rinichiul în burete chistul pielogen diverticolul caliceal - chiste extraparenchimale: chist parapielic chist pararenal Rinichiul în burete (rinichi spongios - boala Cacchi Rici) mai frecvent la bărbaţi - ectazii ale tubilor uriniferi formă - în evantai în buchet de flori în ciorchini nivelul piramidelor renale în mozaic Imagistic: Renală simplă - calcificări la Urografie - opacifiere a piramidelor renale, cu persistenţă de 6-12 ore CT - imagini hiperdense la nivelul piramidelor renale

ANOMALII VASCULARE RENALE

ARTERIALE Artere renale multiple - (artere accesorii) polare (aberante) 43,5% (Hellstr őm) Absenţa arterelor renale, hipoplazie

MALFORMAŢII ALE CĂILOR EXCRETORII

Duplicitatea pielocaliceală - Microcalicele - Megacalicioza (hipoplazia piramidelor, corticale intacte) - tije caliceale largi - Ureterul orb - Diverticolul caliceal - Ureterocelul dilatare sacciformăa ureterului terminal 0,5-4cm (cap de şarpe) - Ectopii ale ostiomului ureteral Bărbaţi uretra prostatică - vezicule seminale - canal deferent Femei - uter uretră - vagin - rect -Ureter retrocav Hidronefroză congenitală - displazie neuromusculară parietală - rect - stricturi ureterale congenitale localizare joncţiunea pielo-caliceala joncţiunea ureterovezicală Alte malformaţii - stenozări, membrane endoluminale, torsionări, bride

MALFORMAŢIILE VEZICII URINARE

1. Agenezia vezicală - apare în cadrul sindroamelor plurimalformative 2. Hipoplazia vezică de dimensiuni reduse pereţi subţiri 3. Duplicaţia vezicală duplicaţia completă - două imagini vezicale distincte având ureter şi uretră proprie duplicaţie incompletă - două imagini vezicale distincte care au un col vezical comun şi o sigură uretră vezică septată - sept median sept orizontal (vezică în clepsidră) 4. Megavezica vezică multiseptată vezică mare cu capacitate peste 1000ml pereţi subţiri, fără trabeculaţie asociată deobicei cu dolicocolon Dg. diferenţial: - vezica neurogenă - sindromul stazei vezicale 5. Diverticolii congenitali imagini transonice, hipodense, de plus de substanţă cu pedicol

6. Sindr. megacistic - microcolon - hipoperistaltism 7. Ureterocelul dilataţie chistică a ureterului terminal (intra sau extravezicală) determină retenţie de urină şi PNC secundară obstrucţiei 8. Valva uretrală posterioară pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucţie cu retenţie urinară vezică urinară destinsă cu hipertrofie musculară, accentuarea trabeculelor uretra prostatică dilatată deasupra valvei 9.Sindrom Prune-Belly absenţa, hipotrofia peretelui abd. ant. median malformaţii gastrointestinale şi cardiovasculare vezica mare cu domul ataşat ombilicului diverticol de uracă - trigon vezical larg - uretre dilatate, reflux vezicoureteral hidronefroză, displazie multichistică 10. Chisturile vezicale aspect imagistic de formaţiuni chistice

LITIAZA RENALĂ

frecvenţă crescută 300-400/100000 de locuitori Etiologie: dezechilibru coloido osmotic şi electrolitic urinar Calculoza renală primitivă idiopatică cu Calculoza renală secundară (proc. inflamator obstructiv stază, dismetabolic, endocrin) Calculoza renală - prerenală - calculoză primitivă renală - calculoză primitivă postrenală - calculoză secundară Imagistul trebuie să: - recunoască calculoza renală să stabilească cauza să evalueze consecinţele litiazei Examenul imagistic permite urmărirea - evoluţiei bolii - rezultatele trat. efectuate apariţia unor complicaţii Ultrasonografia: explorare iniţială, neinvazivă evidenţiază calculii indiferent de compoziţia chimică, de la dimensiuni de 4mm

Imagine: hiperreflectogenă arciformă cu umbră acustică (<4mm nu au umbră acustică) situaţi în partea declivă a căilor urinare - mobilitate c repercursiuni asupra cavităţii excretorii şi asupra parenchimului renal Radiografia renală simplă: evidenţiază calculii radioopaci şi micşti Calculii d.p.d.v. al comportamentului faţă de razele X determinat de compoziţia himică a cristalelor pot fi: - radioopaci - oxalat de calciu - fosfat de magneziu - fosfat de calciu - cistina radiotransparenţi - acid uric, uraţi xantină micşti

Urografia: evidenţiază calculii radioopaci, radiotransparenţi şi micşti.

precizează: Localizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezică urinară - unilateral Forma calculilor - bilateral după compoziţia chimică calculi în formă de stea, bob de zmeură- oxalaţi - calculi coraliformi fosfaţi calculi conglomeraţi - cistina calculii rotunzi, netezi, lobulaţi - uraţi nefrocalcinoză - oxalaţi după localizare:- triunghiulară - calice, bazinet rotundă, ovalară- ureter, vezică urinară faţetată - în cavităţi mari

Calculoza radiotransparentă - 5-10% se evidenţiază numai ultrasonografic şi urografic (imagini lacunare) formă rotundă, ovalară, contur neregulat Repercursiuni asupra cavităţilor excretorii: imaginea prea frumoasă renală cu terminaţie în cupă inversă (Bergmann) întârzierea secreţiei şi excreţiei renale, dilatarea cavităţilor excretorii şi deformarea lor - rinichiul mut urografic Repercursiuni asupra parenchimului atrofia prin presiune (reducerea parenchimului între conturul extern şi linia Hodson) • localizată • totală ± factori inflamatori (pielonefrită obstructivă, pionefroză, pielonefrită xantogranulomatoasă Existenţa unor complicaţii

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Al calculilor radioopaci:- diabet zaharat abuz de fenacetină - postiradiere calculi colecistici, vezică de porţelan calcificări renale, tbc, chist hidatic calcificări suprarenale calcificări hepatice calcificări vasculare - chist dermoid - calculi pancreatici calcificări în peretele toraco-lombar calcificări în micul bazin (fleboliţi, fibrom, simpexioane prostatice) resturi de substanţă de contrast în tractul digestiv - resturi stercorale ganglioni calcificaţi - calcificarea cartilajelor costale - calcificarea ligamentelului ileolombar - apofize transverse fracturate franjuri epiplooici calcificaţi

Al calculilor radiotransparenţi - edem al mucoasei cheaguri de sânge corpi străini - tumori benigne, maligne de uroteliu - bule de gaz puroi, fibrină Al sindromului obstructiv - calculozele din ectaziile tubulare → nefrocalcinoza medulară - stenoze congenitale, post inflamatorii - tumori primitive, secundare de uroteliu - membrane endoluminale - vase aberante compresive aderenţe tumori compresive de vecinătate - iatrogene - detritusuri

PROCESE INFLAMATORII RENALE ŞI PARARENALE PIELONEFRITA

PIELONEFRITA ACUTĂ proces infalamtor interstiţial care se extinde de la tubii renali spre corticală se diagnostichează clinic şi biologic Imagistic Ultrasonografia: În formele difuze - rinichi mari, hipoecogeni parenchimul renal îngroşat lipsa diferenţierii cortico-medulare dilatare moderată a calicelor şi bazinetului Urografia - rinichi mare hipotonia cavităţilor excretorii - bazinet neomogen opacifiat

CT rinichi mărit global sau parţial, contur difuz îngroşarea septelor renofasciale trame în grăsimea perirenală după SDC rinichiul devine heterogen pătat cu benzi hipodense medulare şi corticale tardiv în regiunea tubulară apare o hiperdensitate care contrastează cu restul parenchimului hipodens PIELONEFRITA CRONICĂ BACTERIANĂ pielonefrita ascendentă: reflux vezico-ureteral pielonefrita descendentă hematogenă Imagistic Ultrasonografia asimetrie renală, scădere globală a diametrelor contur boselat, calcificări - incizuri →scădere neuniformă indexului parenchimatos

PIELONEFRITA EMFIZEMATOASĂ

- germeni anaerobi - la diabetici afectarerenală bilaterală prezenţă de aer în cavităţile excretorii; în forme grave în corticală şi spaţiul perirenal Ulltrasonografia: imagini hipoecogene mobile în cavităţile excretorii Urografia: - rinichi mare - neomogen cu benzi transparente radiare CT: imagini cu densitate aerică în cavităţile excretorii şi parenchimul renal realizând un aspect radiar

TUBERCULOZA RENALĂ

apare în perioada de diseminare - precoce - tardiv primoinfecţie după o perioadă asimptomatică sursă - ganglionară, pulmonară, tuberculoză extrapulmonară Patogeneză - diseminare hematogenă→parenchimul renal unde formează noduli miliari în regiunea corticală asociaţi uneori cu caverne → migrare spre medulară→pielon - calice, bazinet,ureter, vezică urinară Ultrasonografia : nu există semne patognomonice faza iniţială - aspect normal - faza de stare dilatări caliceale - imagini transonice hipoecogene+calcifieri în parenchim leziuni ureterale, dilatări vezică mică şi inextensibilă faza tardivă: - tuberculom - masă ecogenă rinichi mic cu ecogenitate mixtă destructuralizat calcificări mari, aspect heterogen Renala simplă: - calcificări renale sau ganglionare - rinichi mastic

Urografia semne variabile cu stadiul de evoluţie ST. I - focare miliare corticale, confluente →cazeificare caverene ST.II fără semne radiologice focar ulcerocavitar rupt în căile excretorii - cuprinde un calice sau un grup caliceal - semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur şters, aspect dinţat (ros de molii) caverne cu contur neregulat zimţat ST. III modificări în parenchim fibroză, scleroze tije stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente (aspect în măciucă, aspect în margaretă) - bazinet stenozat - ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform) vezică urinară, hemicontractură, opacifiere mai slabă (semnul Freundemberg-Constantinescu) vezică mică inextensibilă rinichi mastic, rinichi mic nefuncţional cu calcificări

CT: zone hipodense mici în corticală (leziuni exudative) difuz conturate - caverne - zone hipodense contur neregulat ±calcificări pericavitare - calice dilatate dispuse radiar corticală renală micşorată calcificări mari cu contur neregulat ganglioni calcificaţi bazinet dilatat → stenoză - rinichi mastic PIONEFROZA proces inflamator purulent într-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucţia parenchimului renal Cauze: obstrucţie inflamaţia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + nefropatie obstructivă Ultrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus, cavităţi excretorii dilatate cu ecouri în interior - calculi Radiografia simplă: - rinichi mare ştergerea conturului muşchiului psoas - calculi Urografia: - rinichi mare - sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat

ABCESUL RENAL

- proces inflamator renal localizat, unic, unilateral Etiologie: - abcese primare - abcese secundare (chiste, hematoame, etc.) chiste şi hematoame Ultrasonografia: Perioada de formare zonă ecogenă difuz delimitată cu mici imagini hipoecogene centrale Perioada de stare zonă hipoecogenă, transonică, delimitată de un perete gros cu ecouri în interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonări Renala simplă - rinichi mare Urografia contur şters proces localizat care dislocă calicele şi bazinetul poate fistuliza în cavităţile excretorii→imagine de cavitate cu contur neted CT zonă hipodensă (20-30HU) cu efect de masă, contur neregulat cu zone aerice în interior după SDC peretele abcesului este bine conturat şi delimitat de structurile din jur modificările grăsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel

TUMORILE RENALE

A. TUMORI BENIGNE (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame) B. TUMORI MALIGNE

CANCERUL DE UROTELIU CANCERUL RENAL PROPRIU-ZIS (PARENCHIMATOS)

TRAUMATISMELE RENALE

contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoase Radiografia renală simplă: de partea opusă.

ştergerea conturului renal, a marginii muşchiului psoas - opacifierea lojei renale Urografia i.v. este utilă pentru relevarea condiţiei morfologice şi funcţionale a rinichiului La nivelul rinichiului traumatizat se observă: opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur flu,neregulat

amputări - compresiuni dislocări a căilor excretorii - lacune neomogene, cu contur neregulat Arteriografia renală: deplasări sau subţieri ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale mari - avulsia de fragmente de parenchim - anevrisme - tromboze - fistule arterio-venoase sau arterio pileo-caliciale extravazarea substanţei de contrast

DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR VEZICALE, PROSTATICE ŞI URETRALE

Metode de investigaţie Radiografia renală simplă Cistografia ascendentă, descendentă şi prin puncţie suprapubiană Anatomia radiologică normală a vezicii urinare Malformaţiile vezicii urinare Cistitele inflamatorii Papilomatoza vezicală Cancerul vezical Hipertrofia de prostată şi adenomul priuretral Stricturile uretrale Calculii, tumorile şi malformaţiile congenitale uretrale