Transcript HIPERBILIRUBINEMIA Ă NEONATAL

HIPERBILIRUBINEMIA
NEONATALĂ
CAUZE
1. Hiperproductie
Incompatibilitate fetomaternă (Rh, ABO)
 Sferocitoza ereditară
 Hemoliza acuta dobandită – vit. K; nitrofurantoin
 Sange extravascular: - hematoame
- h cerebrală ocultă, pulmonară
 Policitemie: - Transf fetomaternă si fetofetală
- Pensare tardivă a CO
2.Cresterea circulatiei enterohepatice
 Stenoza pilorică
 Atrezie intestinală
 Stenoza duodenală
 Boala Hirschsprung
 Ileus meconial
 Ileus paralitic
3. Conditii metabolice si
endocrine:





Galactozemie
Sindrom Crigler-Najjar (icter familial nehemolitic)
Boala Gilbert
Hipotiroidism
Medicamente si hormoni – Lucey-Driscoll
- novobiocina
 Copii din mame diabetice
 Prematuritate
 Hipopituitarism si anencefalie
4.Cauze obstructive
 Atrezie biliară
 Sindrom Dubin-Johnson
 Sindrom Rotor
 Chist coledoc
 Fibroza chistică
 Deficit de 1-antitripsină
 Alimentatie parenterală (emulsie lipide)
5. Mixtă
 Sepsis
 Infectii transmise vertical: - Toxoplasmoza
- Rubeola
- BIC
- Herpes simplex
- Hepatita
- Sifilis congenital
 Sindromul detresei respiratorii
 Asfixie
 Copii din mame diabetice
HIPERBILIRUBINEMIA
NECONJUGATĂ
BOALA HEMOLITICĂ A NOUNĂSCUTULUI
(ERITROBLASTOZA FETALĂ)
 Boala hemolitică apare în cadrul unei sarcini
heterospecifice, în care mama Rh-negativă
produce anticorpi împotriva propriului făt Rhpozitiv.
 Stimularea antigenică este produsă de hematiile
fetale, care ajung în circulaţia maternă prin
intermediul placentei;
 Pasajul hematiilor este mai intens în timpul
chiuretajelor, naşterii şi manevrelor obstetricale.
Evidenţierea şi evaluarea cantitativă a
hematiilor fetale în circulaţia maternă se
face cu ajutorul metodei Kleihamer şi
Betke care constă în:
 prelevarea unui frotiu de sânge de la
mamă;
 tratare cu o soluţie acidă, apoi colorare;
 citire la microscopul optic.
 Determinarea sistemului Rh are la bază
prezenţa Ag la suprafaţa hematiilor şi se fac cu
ajutorul serotestelor.
 În sistemul Rh ca şi în cel ABO nu există
anticorpi naturali (anti-D, anti-A, anti-B).
 Fenomenele patologice ale unei sarcini
heterospecifice apar o dată cu apariţia
anticorpilor anti-Rh (anti-D), în urma stimulării
antigenice.
 Anticorpii care iau naştere fac parte din clasele
IgG şi IgM.
 Pentru boala hemolitică a nou-născutului,
au importanţă doar anticorpii din clasa
IgG, singurii care trec bariera placentară;
 în circulaţia fetală aceştia pot atinge
nivelul de la mamă numai la 35 de
săptămâni de gestaţie.
Diagnosticul prenatal
 Anamneza gravidei - antecedente obstetricale
patologice (transfuzii de sânge Rh-pozitiv, avorturi,
născuţi morţi sau vii cu anasarcă feto-placentară,
ictere grave sau anemie hemolitică);
 Rh-ul mamei şi soţului;
 Titrul de anticorpi în dinamică;
 Spectrofotometria LA extras prin amniocenteză;
- se apreciază gradul de afectare a fătului prin
determinarea bilirubinei în LA;
- corelarea indicelui optic a spectrofotometriei
LA cu suferinţa fetală se face cel mai bine
între 30-34 săptămâni de gestaţie cu ajutorul
diagramei Liley.
 Amnioscopia, după săptămâna a 30-cea
de gestaţie;
LA transparent=făt indemn;
LA verzui sau galben=suf. fetală certă;
LA roz= făt muribund.
Diagnostic postnatal

Forme clinice
1.15-20 din copiii - se nasc sănătoşi.
2. Anemia hemolitică.
-Starea la naştere - bună,
- Icter moderat în primele 1-2 zile, care
dispare în următoarele 4-5 zile, lăsând o
paloare a tegumentelor şi mucoaselor ce
persistă 1-2 luni.
- Anemia însoţită de reticulocitoză (regenerare
medulară bună) are un prognostic bun,
-Hepatosplenomegalie ±
3 Icterul grav neonatal.
Debut - în primele ore după naştere (rar prezent
de la naştere),
 se intensifică progresiv pentru ca după 3-4
zile să se poată instala icterul nuclear
(encefalopatia hiperbilirubinemică).

Icterul nuclear - semnele neurologice:
somnolenţa sau hiperestezie, mioclonii ale
feţei, nistagmus, redoarea cefei, convulsii,
privire în "apus de soare", tendinţă de
deflectare a capului.
Alte semne care însoţesc icterul grav :
 paloarea tegumentelor;
 hepatosplenomegalia;
 edemele loc. la MI sau generalizate
 erupţie purpurică şi insuficienţă
cardio-respiratorie.
4.Anasarca feto-placentară
 stare generală extrem de gravă;
 edeme generalizate;
 paloare extremă;
 abdomen mărit în volum;
 insuficienţă cardiacă accentuată.
Această formă clinică mai poate apare în:
 infecţii congenitale (lues, toxoplasmoză,
citomegalie, hepatită congenitală);
 sindroame anemice (talasemie forma
hemozigotă, deficid de G-6PD cu ingestie
de medicamente de către mamă);
 cardiopatii congenitale grave;
 boli renale grave, diabet matern,
Hidrops fetal
Datele de laborator










↓ nr. de hematii şi a Hb pe o perioadă de 2 luni;
↑ eritroblaştilor - apoi sc până la dispariţia
reticulocitoza;
trombocitopenie;
scăderea activităţii factorilor consumabili ai coagulării;
BI din cordon > 3mg
prezenţa urobilinogenului în urină
hipoglicemie dat. hiperplaziei celulelor beta-insulare;
test Coombs pozitiv şi titrul Ac crescut la mamă;
test Coombs direct şi ind. şi Rh-pozitiv la copil.
Tratament profilactic
 Profilaxia izoimunizării :
 Evitarea administrării de sânge Rh-pozitiv, tuturor
femeilor Rh-negative din perioada cea mai precoce a
vieţii;
 Femeile Rh-negative vor primi o doză de imunoglobulină
G anti-D, de 200-300g, între prima şi a treia zi după un
avort sau naşterea unui produs de concepţie Rh-pozitiv
 Când lehuza are anticorpi anti-D, - NU administrarea Ig
 Când la incompatibilitatea Rh se asociază şi una de grup
ABO, administrarea de Ig nu mai este necesară.
Tratament profilactic

Inducerea naşterii naturale sau prin cezariană, în timp
optim, în funcţie de gradul de maturitate, dar şi de
gradul de afectare a fătului, în colaborare cu
antecedentele obstetricale ale mamei;

Imaturitatea fătului - accentuată şi indicele optic al LA
 0,2 - transfuzia iu de sânge, cu cele mai bune
rezultate între 28-32 săptămâni de gestaţie;
= 50-80ml de sânge grup O (I), Rh-negativ în cavitatea
peritoneală a fătului; se poate repeta după două
săptămâni;

Tratament
Atitudinea în sala de naşteri
 Instalarea respiraţiei şi stabilizarea
temperaturii;
 Resuscitarea copilului cu hidrops, la
nevoie ventilaţie asistată + E.S.T parţială
cu 20-40 ml masă eritrocitară Rh negativ.
 Monitorizarea de laborator:
 Ht; Bilirubina serică totală : la 4-6 ore
până va fi în declin
EST
 când nou-născutul prezintă: paloare
accentuată sau icter tegumentar, edeme,
hepatosplenomegalie, stare generală alterată;
 Hb la nn la termen este sub 11g şi la
prematuri sub 14g, sau când bilirubinemia
din cordon este peste 4mg;
 când starea clinică este bună, bilirubinemia
atinge 18-20mg la nou-născutul la termen,
15-18mg la prematur de gradul
I şi II,
15mg la prematurul de gradul
III
10mg la prem. de gradul
IV;
Fototerapia:
Fototerapia: - din I-a zi de viaţă

fotoizomerizarea geometrică a BI, preluată de ficat 
bilă
 formarea de lumirubină  bilă
 reacţii de oxidare a B.R
Măsuri suplimentare:
 Protejarea ochilor (injurii oculare)
 Acperirea pierderilor de apă insensibilă şi digestivă
 Evitarea supraîncălzirii n.n.
 Efecte secundare: sindr." copilului bronzat" prin
retenţie de ac. biliari
 Contraindicaţii: porfiria congenit.
Tratament medicamentos
Fenobarbitalul:
 Creşte niv. activ. Gl. transferazei la nivel hepatic
 Creşte fluxul biliar nedependent de săruri biliare
 Creşte concentr. hepatocitară a proteinei Y care
potenţează transportul bilirubinei la reticulul
endoplasmaic, unde se află bilirubinglucuroniltransferaz
 Doza medie : 5 mg/Kg/zi
Albumina umană: -leagă BI
 Doza: 10 ml/Kg corp/zi
 Recomandare: la cei cu hipoproteinemie
 ! Creşte osmolaritatea serică.
Complicatii
 B.M. hialine
 Hipoglicemie
 Trombocitopenia;
 Icter obstructiv (sindr. bilă groasă);
 Anemia severă la n.n. hidropic
Icterul colestatic n.n.
 Apare prin tulburarea drenajului bilei cu
creşterea B.D. peste 1,5 mg% .
Mecanismul colestazei
 Injurii hepatocelulare
 Obstrucţia căilor biliare (hipoplazie, atrezia
intrahepatică, chist coledoc )
 Supraîncărcarea cu bilirubină (Rh, ABO)
 Dezordini congenitale ale excreţiei de bilirubină:
Sindr. Dubin-Johnson, Sindr. Rottor
Cauzele
1. Infecţioase:
 Sindr. TORCH,
 hepatitele A şi B,
 Echovirus,
 V. Coxsakie,
 infecţii bacteriene.
2. Genetice şi metabolice:








galactozemia
Intoleranţa la fructoză
Mucoviscidoza, tirosinemia
Deficienţa alfa-1-antitripsină
Hipertiroidism cong.
Hipopituitarism,
B. N.-Pick
Sindr. Byler.
3. ALTE CAUZE
 B. hemolitică,
 alim. parenterală T.,
 insuf. cardiacă,
 atrezia/hipoplazia biliară,
 stări postoperatorii,
 droguri.
Aspecte clinice
În funcţie de intensitatea bolii:
 tegumente icterice,
 hepatosplenomegalie,
 urini hipercrome,
 scaune acolice
  simptomatologia bolii de bază : şoc, stări
septice ( bacteriene, virale, fungice) sau
desordini metabolice.
Diagnostic
Ivestigaţii de rutină:
 Bilirub. (D.T),
 Transam. fosfataze alcaline,
 hemocultură,
 titrul TORCH, citomegalvirus în cultură urinară,
 AgHbs, Ac. IgM pt. H.V.,
 nivelul alfa-1-antitripsinei ( 100 mg %),
 hemoleucogr., reticulocite,
 grup sangv., Rh, test Coombs,
 clinitest urinar (pozitiv în galactozemie, tiroxinemie,
intoleranţa la fructoză),
 aminoacidurie calitativă.
Alte investigaţii:
 nivelul T4, STH,
 testul sudorii,
 testul toleranţei la fructoză,
 ultrasonografia hepatică şi a căilor biliare.
Investigaţii invazive - etiologie incertă: P.B.H.,
colangiograma + portaenterostomie (pt. dg.
atreziei, chist de coledoc).
Tratament
 Corectare tulb. electrolitice şi metabolice
 Tratam. Infcţiilor
 Ventilaţie asistată (hidrops şi plămân
compromis)
 Trat. dietetic - în colestază: Progestimil,
Portagen
 în galactozemie: evitarea preparatelor care
conţin lactoză
 intoleranţa la fructoză: evitarea preparatelor care
conţin sucroză
Tratament mediccamentos
Suportiv:
 1. Înlocuirea sângelui pierdut;
 2. Ventilaţie asistată, pentru cei cu ascită şi
plămân compromis;
 3. Tratamentul infecţiei şi peritonitei;
 4. Atenţie la administrarea terapiei cu fluide, la
terapia diuretică pentru ascită şi edeme;
 5. Corectarea tulburărilor electrolitice;
 6. Monitorizare metabolică atentă.
Terapia nutriţională - aport adecvat pt creştere, într-o
formă adecvtă pentru absorbţie. Se poate utiliza
următorul ghid, care trebuie să fie individualizat:

1. Formulele de preparate utilizate la copil cu
colestază sunt: Progestimil, Portagen.

2. Formulele de preparate care trebuie evitate în
bolile metabolice:
a). Galactozemia: se va evita laptele matern şi toate
formulele care conţin lactoză.
b). Intoleranţa la fructoză: se vor evita formulele care
conţin sucroza
ENTEROCOLITA
ULCERO-NECROTICĂ
 DEF: sindromul de necroză intestinală
acută de cauza necunoscută
 Epidem. – incidenta -0,3 – 2,4 ‰ naşteri
 mortalitatea – 45% Gn < 1500g
Patogenia
1.Prematuritatea si GN < 1 500 g - EUN 80%-la VLBW.
2. Imaturitatea mec. de apărare ale tractului GI
 sistem local de aparare = deficitar - cantitate redusă de
IgAs, nr. scazut de limfocite B si T
 colonizarea bac. a intestinului fav. -agresiunea bact. şi
toxinelor.
 hipoclorhidria gastrică, caract. ac. varste - colonizarea
enterică.
 actiunea proteolitică scazută a ferm. pancreatici,
 motilitatea intestinala redusă,
 cresterea fl. de colonizare n. a tractului GI in primele
zile
- intestinul - mai permeabil pentru bacterii si
endotoxine,
3. Rolul bacteriilor si toxinelor
 Clostridium – inf. preferential ţ. ischemice.
 Clostridium perfringens = fl. int. normală a nn
 Stafilococul coagulazo-negativ 
 Stafilococul auriu
 delta-toxine –citolitice
 Klebsiella,
 E coli si Salmonella
4.Rolul mediatorilor inflamaţiei:
TNFa (factor de necroză tumorală )
PAF (factor de activare plachetar
rolul acestor mediatori = crucial in patogenia EUN
5. Rolul radicalilor de oxigen şi al injuriei
ischemie-reperfuzie:
 hipoxia si ischemia tractului GI - scad fl.
sanguin mezenteric,
 → necroza si ulceraţiile intestinale.
6. Alimentatia enterală
 precoce cu volume mari (cresteri zilnice
de peste 35-60 ml/kg/zi),
 compozitia hiperosmolară a unor formule
 proteinele laptelui de vacă
Tabloul clinic
diagnosticul precoce - dificil
● semne sistemice :
 instabilitatea termică,
 iritabilitatea,
 crizele de apnee,
 hipotensiunea,
 acidoza,
 oliguria,
 sângerările.
● semnele gastrointestinale :
 rezidu gastric intre mese (sesizat cu ocazia
gavajului intermitent),
 vărsaturi,
 distensie abdominală (ileus paralitic cu disparitia
zgomotelor intestinale la auscultatie),
 scaune sanguinolente sau melenă,
 schimbarea culorii si consistentei peretelui
abdominal
●semnele clinice de septicemie se suprapun TC
descris
Diagnosticul clinic




sangerarile rectale,
trombocitopenia
acidoza metabolică
hiponatremie refractară
Radiografia abdominală
 distensia gazoasă a anselor intestinale
 eventual pneumoperitoneu in caz de perforatie
intestinală
 Radiografii - in incidence laterale,în ortostatism pe gol
Stadiile evolutive BELL
 Stadiul I - Suspiciune clnică.
 Stadiul II - Semne clinice definite si modificări

radiologice sugestive.
 Stadiul III - Perforaţie intestinală demonstrabilă
clinic si radiologic (survine in 20-30% din cazuri)
Tratament
● sustinerea f. aparatului cardiovascular -şoc,
hipotensiune- cu linie venoasa continuă
● umplerea patului vasc. - pl proaspată (10 ml/kg)
- sursă de factor de coagulare,
● dopamină (3-5 ug/kg/ min)- ameliorează irigaţia
mezenterică
● acidoza – sol. de bicarbonat - 2 mEq/kg, la
fiecare 6-8 ore
- normalizarea pH-ului seric.
● glicemia - monitorizată si mentinută la > 50 mg/dl.
● suspendarea nutritiei enterale
● alimentatie parenterală totală.
- aportul caloric mimm = 110 cal/kg/zi -solutii
de glucoza, hidrolizat proteic ± emulsii de lipide.
● AB cu spectru larg care vizează g G –
ampicilina, gentamicina, clindamicina si mai ales
cefalosporinele de generatia a III- AB- terapia - in medie 14 zile
● Corecţia disfuncţiei hematologice:
- trombocitopenia persistentă- trans. de MT
- alterarea f. de coagulare- trans. cu sange
proaspat si plasmă proaspată.
● vit K parenterală - s-a sistat alimentatia
enterală
● administrarea de gamaglobulină - ca şi
sepsisul neonatal.
●Tratamentul chirurgical - in caz de perforaţie intestinală
dovedită (radiografic, paracenteza pozitiva) sau agravare
progresivă a starii generale.
Momentul interventiei- dificil de hotărât :
 semnele de peritonită (ascita, masa abdominală
palpabilă, induratia peretelui abdominal),
 trombocitopenia persistentă,
 şocul rezistent la tratament,
 acidoza metabolică refractară.
 Scopul tratamentului chirurgical este excizia zonei
necrotice intestinale si efectuarea unei ileostomi
INSUFICIENŢA RENALĂ
 IRA = o alterare a funcţiei renale, tradusă
prin: oligurie, anurie sau poliurie,
tulburarea balanţei apei şi electroliţilor,
tulburare acido-bazică şi acumulare de
deşeuri (ureea şi creatinina).
Cauzele
 1). Cauzele prerenale:
 Hipovolemia: hemoragie, deshidratare, infecţii, fototerapie;
 Hipoperfuzie: - hipoxie,

- hipotensiune,

- SDR

- insuficienţă cardiacă,

- medicaţie hipotensoare,

- tratament cu tolazolin,

- starea postoperatorie (intervenţii pe cord),

- ventilaţie cu presiune pozitivă.
 2). Cauze renale:
Congenitale:
 displazie renală bilaterală,
 agenezie renală,
 rinichi multi sau polichistic,
 sindrom nefrotic congenital;
Dobândite:
 coagulare intravasculară,
 tromboza venei renale,
 necroză corticală sau medulară renală;
Ischemice:
 şoc,
 deshidratare,
 hipotensiune,
 hipoxie,
 sindrom de detresă respiratorie;
Nefrotoxice:
 tratamente cu aminoglicozide şi meticilină,
 mioglobina,
 bilirubina
 substanţele de contrast,
 administrarea de indometacină;
Diverse:
 acidozele,
 hiperuricemia nou-născutului,
 policitemia,
 papaverina,
 administrarea de catecolamine,
 infecţiile tractului urinar.
3). Cauze postrenale:
Uropatii obstructive congenitale:
 valvă a uretrei posterioare,
 ureterocel,
 obstrucţia ureterului pelvin,
 diverticul uretral,
 stricturi uretrale,
 vezică urinară neurogenă,
 sindrom megacistic-megaureter,
 tumori.
Semnele clinice şi de laborator




Oliguria - cel mai important semn al IRA.
Edemele - secundare supraîncărcării lichidiene
Distensia abdominală sau palparea de mase pe flancuri
Convulsiile - când este asociată:








hemoragia intracraniană, hipoxia
edemul cerebral,
hipoglicemia,
hiponatremia,
hipocalcemia,
hipertensiunea,
uremia
sau infecţia.
 Hipotensiunea - la începutul instalării IRA.
 Hipertensiunea
- frecvent datorată supraîncărcării lichidiene
- dat. unei hipersecreţii de renină şi aldosteron.
 HTA severă- necroză corticală renală,
- tromboza a. renale
- embolism
 hematurie microscopică sau intensă,
 proteinurie
 Afectarea funcţiei renale - confirmată de
testele de laborator serice şi urinare
 Rata filtrării glomerulare -cel mai bun
parametru de urmărire a
modificărilor funcţiei renale.
 Semne
A). Din ser:
Sodiu Normal sau crescut, normal sau 
Potasiu Normal sau crescutNormal sau
crescut
Uree serică Normal sau crescutăCrescută
Creatinină: N sau crescut
Fiziopatologie
 Patogeneza
 poate începe cu un eveniment ischemic sau toxic
care activează sistemul renină-angiotensină.
 Creşterea activităţii angiotensinei :




produce constricţia arteriolelor aferente,
reduce filtrarea glomerulară
pune în pericol în continuare sistemul tubular renal.
fenomenul vascular renal poate de asemena stimula
direct eliberarea catecolaminelor, poate activa
sistemul de coagulare, iar acestea produc leziuni
renale
 Persistenţa IRA după îndepărtarea insultei
 dat. obstrucţiei tubulare de către resturile celulare
 retrodifuziunii filtratului prin pereţii tubulari.
 reducerea fl sanguin în corticala renală şi diminuarea filtrării
glomerulare.
 eliberarea catecolaminelor creşte tonusul simpatetic şi
activează sistemul renină – angiotensină (care pot explica
reducerea fluxului sanguin al corticalei renale).
 reducerea fl. sanguin în c. renală pune în pericol tubul renal
şi pierderea de Na care, la rândul său, stimulează macula
densa şi eliberarea de mai multă renină.
Tratament - obiective
 restabilirea promptă a volumului plasmatic,
 tratamentul şocului,
 tr. disfuncţiei ventriculului stâng,
 combaterea infecţiei,
 stoparea administrării substanţelor toxice
 medicaţia vasodilatatoare
Ghid de tratament
Oligurie
↓
Plasmă 10-20 ml/kg i.v.
Soluţii saline normale
↓
Fără diureză în următoarele 30 minute
↓
Manitol 0,5 g/kg în sol.20% i.v.
 Absenţa diurezei în următoarele 30 minute
 Furosemid 1-2 mg/kg i.v.




↓
Absenţa diurezei în următoarele 30 minute
↓
Dopamină 1-2 g/kg/min.
↓
Absenţa diurezei în următoarele 30-40 minute
↓
Instituirea tratamentului conservator
↓
Alte măsuri terapeutice
 Nevoile de fluide şi electroliţi
 Acidoza
Corecţia acidozei în IRA - complicată datorită
restricţiei de sodiu.
deficitul de baze x 0,3 x Ga (kg)
 Hipocalcemia şi hiperfosfatemia
 Anemia
 Hipertensiunea
 Infecţiile