Transcript CASO CLÍNICO Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF.

CASO CLÍNICO
Interna: Débora Pompeu Martins
Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R.
Margotto
Escola Superior de Ciências da
Saúde(ESCS)/SES/DF
Caso Clínico
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ID: L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos,
natural e procedente de Brasília – DF.
QP: Palidez há 24 horas.
HDA: há 1 dia a criança apresentou cefaléia
discreta em região occipto-parietal e palidez
cutânea importante. Mãe procurou então
este serviço.
Caso Clínico
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RS: fezes de cor escura (carvão).
Antecedentes:
– Há 2 meses apresentou 2 episódios de lipotímia,
associados também à palidez importante.
– 2ª internação.
– Hemotransfusão (1x).
– Em uso de noripurum oral há 2 meses.
– Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica.
– Nega cirurgias e alergias medicamentosas.
Caso Clínico
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Exame Físico do PSI (22/08):
– Geral: BEG, hidratado, hipocorado (3+/4+),
afebril, eupneico, anictérico, responsivo.
– Oroscopia: sem alterações.
– ACV: RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas, sem
sopros. FC: 120 bpm.
– AR: MVF+, sem RA.
– ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMG.
– EXT: pálidas e frias, sem edemas, perfusão
periférica comprometida.
Caso Clínico
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Hemograma (22/08):
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Leu 8600 (52 - 1 - 41 - 4 – 2);
– Plaquetas:128000
HM: 2,81;
– Na: 136;
HG: 7,0;
– K: 3,4;
HT: 22,2%;
– Cl: 106.
VCM: 79,2;
CHCM: 31,2;
Ferro sérico (22/8): 55.
Caso Clínico
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Bioquímica (23/08):
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Glicose: 98
Uréia: 31
Creatinina: 0,5
TGO: 20
TGP: 07
FA:390
GGT: 20
BT: 1,8
BD: 0,4
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PT: 6,7
Alb: 4,4
Colesterol: 134
Trig.: 84
Na: 140
K: 4,3
Cl: 113
Ca: 9,8
Caso Clínico

Hipótese: Anemia a esclarecer.
Raciocínio Clínico
ANEMIA
(23/08)
BT: 1,8
BD: 0,4
BI: 0,8
Falta de
produção de
eritrócitos
anemia
Hemólise
Perdas
hemorrágicas
icterícia
esplenomegalia
Raciocínio Clínico
HEMORRAGIA
Sangramento
visível
Cavidades
fechadas
cabeça
tórax
intra-peritoneal
trato digestório
Raciocínio Clínico
HEMORRAGIA DIGESTIVA
alta
baixa
↑ ângulo
de Treitz
↓ ângulo
hematêmese
melena
de Treitz
hematoquezia
Diagnóstico Diferencial
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Hemorragia Digestiva Alta:
– Rotura de varizes;
– Divertículo de Meckel;
– Síndrome de Mallory-Weiss;
– Síndrome de Dieulafoy;
– Doenças pépticas (úlceras).
Diagnóstico Diferencial
Rotura de Varizes:
 Hipertensão Porta;
 Varizes gastro-esofágicas;
 Quadro clínico: hemorragia
(hematêmese/melena), circulação colateral,
hepatoesplenomegalia, ascite, encefalopatia
hepática, falência renal.
 Diagnóstico: Doença de base, hepatograma,
USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.
Diagnóstico Diferencial
Rotura de Varizes:
Varizes de esôfago
Varizes esofagianas sangrando
Diagnóstico Diferencial
Divertículo de Meckel:
 Persistência proximal do canal ônfalomesentérico;
Diagnóstico Diferencial
Divertículo de Meckel:
 Anomalia congênita mais freqüente do trato
digestório (2%);
 Mais freqüente no sexo masculino (3:1);
 Cerca de 45 a 60% dos casos acometem crianças
com idade inferior a dois anos;
 Pode haver áreas de mucosa gástrica ectópica no
interior do divertículo;
 Quadro clínico: hemorragia, obstrução intestinal,
inflamação (diverticulite), peritonite, fezes tipo
"geléia de morango";
 Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99.
Diagnóstico Diferencial
Síndrome de Mallory-Weiss:
 Laceração da mucosa gástrica abaixo da
junção gastroesofageana, podendo se
estender até a mucosa esofágica.
 Classicamente ocorre após crises repetidas
de vômitos; pode ocorrer após tosse;
 Vômitos: eliminação de conteúdo gástrico
seguido de sangramento vivo;
 A hemorragia é auto-limitada;
 Diagnostico: EDA
Diagnóstico Diferencial
Síndrome de Mallory-Weiss:
Lesão cicatrizada
Lesão de Mallory-Weiss vista por baixo
Diagnóstico Diferencial
Síndrome de Dieulafoy:
 Variação congênita de artéria calibrosa com
um trajeto anômalo até a submucosa,
geralmente na parte alta do fundo gástrico;
 Não há presença de lesão ulcerosa;
 Lesão focal, com sangramento arterial;
 Apesar de ser rara está associada a
hemorragia gástrica maciça;
 A mortalidade pela hemorragia é
significante;
 Diagnóstico e tratamento: EDA.
Diagnóstico Diferencial
Síndrome de Dieulafoy:
Lesão de Dieulafoy
Diagnóstico Diferencial
Doença Péptica:
 Ulcerosa ou não ulcerosa;
 Fatores genético, infeccioso, psicossomático
e perpetuadores;
 Úlcera duodenal é prevalente nos sexo
masculino (2:1);
 Quadro clínico: dor variável, hemorragia,
sialorréia, empachamento, náuseas e
vômitos, pirose, anorexia, “clocking”;
 HDA pode ser a 1ª e única manifestação;
 Diagnóstico é feito pela EDA.
Diagnóstico Diferencial
Doença Péptica:
Úlcera duodenal
Gastrite com nodosidades
Diagnóstico

Hipótese Diagnóstica:
Doença Péptica
Investigação Diagnóstica
Hemogramas:
22/8
22/08
25/08
26/08
Leu
8600
8600
7900
6500
Seg
52
74
61
44
Bas
01
02
-
-
Linf
41
20
34
47
Mon
04
03
02
06
Eos
02
01
03
03
HM
2,81
3,56
2,84
2,83
HG
7,0
9,2
7,6
7,7
HT
22,2
29,0
23,7
23,6
Plaq
128000
111000
117000
131000
Investigação Diagnóstica

EDA (29/06):
–
–
–
–
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Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller;
Gastrite hemorrágica em fundo gástrico;
Gastrite de antro com nodosidades;
Úlcera duodenal, A I de Sakita.
Biópsia (29/06):
– atividade inflamatória moderada;
– Hiperplasia folicular e foveolar;
– Ausência de H. pilory.
Tratamento
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Tratamento prévio: fez uso de ranitidina 1 vez
por dia por 1 mês e estava em uso de
noripurum contínuo;
Concentrado de hemácias (22/08): 320 ml
(10 ml/kg);
Concentrado de hemácias (28/08): 315 ml;
Omeprazol: 40 mg por dia;
Sintomáticos.
Tratamento
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Tratamento preconizado - HD:
– Estabilizar o paciente;
– Localizar o sangramento;
– Estancar e a hemorragia.

Tratamento da Doença Péptica:
– Cuidados com a dieta;
– Medicamentoso.
Tratamento

Medicamentoso:
–
–
–
–
–
–
–
Antiácidos;
anti-secretores;
antagonistas dos receptores de H2;
bloqueadores dos receptores muscarínicos;
inibidores da bomba de prótons;
Citoprotetores (sucralfato);
Redutores da acidez gástrica e fortalecedores da
mucosa gástrica (prostaglandinas).
Tratamento

Medicamentoso:
– Erradicação do H. pilory:
Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina;
 Omeprazol + Claritromicina + Metronidazol;
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OBRIGADA!!!
Bibliografia
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http://www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/regumb.htm
http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm
http://www.gastrolab.net/ku04.htm
http://www.brazilpednews.org.br/deze2001/hda.doc
Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia digestiva alta.
Manual de gastroenterologia pediátrica, p. 45-48, p.135-140.
Marcondes, E. Vaz, F.A.C. Ramos, J.L.A. Doença péptica. Pediatria
Básica Tomo III, 2004, p. 41-45.
Miller, O. Laboratório e os métodos de imagem para o clínico,2003,
p. 283-286, p. 302-304.
Murahovschi, J. Pediatria, diagnóstico e tratamento, 2003, p. 667671.
Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.