Universidade Federal de São Paulo – Unifesp Departamento de Pediatria Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica SIMPÓSIO DIARRÉIA CONGÊNITA Alessandra Cespnedes Locker Especializanda de 2° ano Disciplina de Gastroenterologia Departamento.
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Universidade Federal de São Paulo – Unifesp Departamento de Pediatria Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
SIMPÓSIO DIARRÉIA CONGÊNITA
Alessandra Cespnedes Locker
Especializanda de 2 ° ano Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo
INTRODUÇÃO:
Diarréia Congênita é aquela que se instala no período neonatal (intra útero em alguns casos), e evolui progressivamente, podendo ou não associar-se a alterações neurológicas, dismorfismos, hepatoesplenomegalia e insuficiência hepática.
Diarréia crônica e prolongada é um sintoma complexo com uma publicação variedade realizada de Gastroenterologia faz uma etiologias pela subjacentes.
Associação Uma Americana recente revisão abrangente do tema em adultos.
de Contudo,uma abordagem diferente e jovens com diarréia prolongada.
é necessária para avaliar crianças
INTRODUÇÃO
Diarréia intratável da infância é um termo criado na década de 1970 por Avery e cols. para descrever diarréia crônica e inexplicável em crianças jovens e de evolução fatal na imensa maioria dos pacientes. Diarréia prolongada tem sido utilizada mais recentemente como um termo genérico para descrever lactentes com fezes aquosas e freqüentes, de gravidade suficiente para exigir o apoio nutricional, muitas vezes sob a forma de alimentação parenteral.
A ênfase na adequada ingestão calórica total e reabilitação nutricional têm melhorado drasticamente a sobrevida dos lactentes e crianças afetados.
Causas de diarréia prolongada com início nos primeiros anos de vida podem ser divididas entre as entidades com uma relação vilosidade/cripta normal e aquelas com atrofia vilositária.
.
INTRODUÇÃO
Defeitos congênitos glicose/galactose, no transporte de sódio, cloreto, ácidos biliares e deficiência congênita de enteroquinase podem causar diarréia prolongada no período neonatal precoce.
Muitas vezes, um história materna de polidrâmnio durante a gravidez é indício para o diagnóstico. Coleta de fezes para a determinação de concentrações fecais de eletrólitos deve ser realizada precocemente pois os resultados podem identificar um defeito molecular subjacente.
Nos últimos anos, grandes avanços foram conquistados para elucidar a compreensão da base molecular destas doenças.
INTRODUÇÃO
O valor da da diarréia crônica prolongada é que permite melhorar o aconselhamento dos pais, familiares, médicos e outros profissionais de terapêuticas.
identificação da etiologia subjacente saúde sobre o prognóstico a longo prazo e opções Uma vez que algumas destas potencial risco de condições parecem ter uma base genética, o subseqüentes irmãos afetados pode ser melhor avaliado.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA
Cloridorréia congênita é um grave defeito de absorção intestinal de eletrólito transmitido por herança autossômica recessiva.
A maior manifestação clínica é diarréia com alta concentração de cloreto.
A patologia molecular envolve uma proteína trocadora epitelial Cl-/HCO3 codificada pelo transportador do soluto da família 26, membro do gene 3 (SLC26A3), previamente conhecido como CLD ou DRA (downregulated em adenomas).
Até o presente momento, quase 30 mutações diferentes no gene SLC26A3 foram identificados em todo o mundo, porém, ainda não foi estabelecida uma clara correlação genótipo-fenótipo.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA
Acredita-se que a mapeamento de alta posição do gene causador da doença sugerido por resolução esteja localizado na região do cromossomo 7q31.
Esta devido vida, por doença à diarréia manifesta-se volumosas intrauterina, fezes por a hidrâmnio, partir do presumivelmente primeiro dia de líquidas com alta concentração de Cl (acima de 60 mEq/l no recém-nascido, e acima de 100 mEq/l em idades mais avançadas). Estas características constituem os critérios diagnósticos do CCD.
Fezes sólidas e menores concentrações Cloro foram observadas apenas em desidratações crônicas.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA
A com diarréia neonatal desidratação e icterícia.
resulta em perda excessiva de peso Hiponatremia e hipocloridemia desenvolvem-se rapidamente e, mais tarde, hipocalemia e alcalose metabólica.
A menos que recebam tratamento, a maioria dos pacientes morrem nas primeiras semanas de vida devido a hipocalemia e desidratação.
Alguns podem sobreviver com de retardo do crescimento.
desidratação crônica e variáveis gerais
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Manifestações pré - natais
Hidrâmnio, sugerindo que esta doença começa no útero.
Ausência de eliminação de mecônio, a diarréia se instala a partir do nascimento.
No líquido amniótico, a concentração de Na está em torno de 126 mEq/I, K em torno de 3,4 – 4,4 mEq/l, e Cl 102 - 108 mEq/l, considerados normais.
Por volta de 2 horas apresentam, em e a após nascimento as concentrações dos eletrólitos média, os seguintes valores: Na 105, K 4 , e Cl 81 mMol/l, concentração de Cl-fecal em 24 horas 134 mMol/l.
CCD não amniocentese.
pode ser caracterizada por Prematuridade é provavelmente uma consequência do hidrâmnio.
meio da Estatura ao nascimento normal.
Peso um pouco elevado devido ao acúmulo de água no intestino associado a
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Manifestações neonatais
Diarréia e ausência de mecônio do 1º dia de vida Diarréia passa desapercebida por ser confundida com urina Cerca de 150 ml de fluidos são perdidos com as fezes PH fecal em torno de 4 – 6 Distensão abdominal podendo confundir com oclusão intestinal ou megacólon agangliônico O constante enchimento e grande volume intestinal pode predispor ao desenvolvimento de volvo A de da incapacidade para Na+ nas primeiras produção de aldosterona.
manter semanas de uma vida concentração sugere uma normal imaturidade
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Manifestações neonatais
Caso não ocorra suficiente substituição terapêutica durante as primeiras semanas, o neonato irá desenvolver alcalose grave com queda das concentrações plasmáticas de Cl-, K+ e Na+.
A maioria dos pacientes fluidos para falece por falha na correção hidroeletrolítica.
substituição intravenosa dos A maioria dos pacientes desenvolve icterícia devido à prematuridade, desidratação e acidose, podendo necessitar várias transfusões sanguíneas.
A icterícia pode resultar em ligeiro retardo mental caso a terapia de substituição não for iniciada precocemente, porém um adequado tratamento pode garantir a sobrevida de um DNPM normal.
O retardo no tratamento pode ainda ocasionar retardo no crescimento e no desenvolvimento esquelético.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Manifestações Clínicas
Nos primeiros a maioria dos pacientes desenvolve anos de vida infecções respiratórias freqüentes evoluindo muitas vezes com empiema.
Infecções do trato urinário também são freqüentes, porém com tratamento adequado, estas podem ser evitadas.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Diagnóstico
No quando mMol/l.
recém-nascido o diagnóstico é estabelecido há hidrâmnio e diarréia com concentração de Cl- fecal acima de 90 A coleta de fezes reto.
é facilmente obtida por meio de um catéter introduzido no Hipocalemia, e inevitáveis.
hipocloremia, e alcalose metabólica são comuns O diagnóstico final é a elevada concentração de Cl- fecal.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Tratamento
Geralmente administra-se KCl para manter os porém, muitos pacientes ainda podem permanecer com discreta alcalose na ausência de Cl- na urina.
níveis normais deste eletrólito, Muitos pacientes podem apresentar espécimes de biópsia renal associadas a alterações hiperplasia, nefrocalcinose, e alterações hipertensivas arteriolares em atividades de renina, angiotensina II e aldosterona.
justaglomerulares, glomérulos hialinizados na presença de elevadas Assim, desde 1972, tem-se utilizado uma solução de NaCl e acrescentado KCl apenas o suficiente para satisfazer as diferentes necessidades de K+.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Tratamento
Terapia de do reposição deve ser iniciada imediatamente após o estabelecimento diagnóstico.
Na falta de tratamento, a maioria das realizar um crianças falece, mas algumas irão balanço eletrolítico espontâneo e sobreviverem com retardo do desenvolvimento psicomotor.
Devido a gravidade da e a também variam.
doença, que varia de paciente para paciente, as doses composição do eletrólito Os melhores normais dos critérios adequados para substituição são: concentrações séricas eletrólitos, pH sanguíneo normal, uma discreta cloridúria.
O paciente terá que aprender a conviver com diarréia para poder ter uma adequada adaptação social.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)
DCL é uma grave doença gastrointestinal extremamente rara, de neonatos, de origem autossômica recessiva.
Do ponto de vista de sua desaparecido, por ser evolução, era esperado que esta entidade tivesse incompatível com a vida.
O diagnóstico é baseado em sintomas clínicos desde as primeiras mamadas e baixa atividade de lactase em fragmentos da mucosa intestinal.
Mutações no gene na região de translocação da lactase têm sido mostradas para constituição da base da doença.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)
A incidência é de 1:60.000 e é uma das 36 raras doenças monogenéticas na população.
Foi definido no DNA uma mutação a partir de D2S314 para D2S2385.
Estes maior microssatélites partilham haplotipos de ambos os pais, o que atribui desequilíbrio em doenças nos alelos.
Não há diferença na distribuição entre meninos e meninas e os pais destes pacientes são assintomáticos.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)
O diagnóstico é de fácil confirmação desde que seja suspeitado.
Os sintomas típicos são: diarréia liquida de início precoce após o começo da amamentação, bom apetite, vivacidade, ausência de vômitos.
A diarréia osmótica e a perda de nutrientes impedem o crescimento.
Intensa desidratação e acidose se desenvolvem, porem os bebês podem muitas vezes sobreviver por meses assim.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)
Substâncias redutoras nas fezes são facilmente detectadas com o uso do Clinitest e o pH fecal é ácido <6.
Entre 1 a 7 anos de vida, lactose não é mais largamente excretada nas fezes, mas provavelmente fermentada pelas bactérias colônicas causando flatulência, distensão e dor abdominal.
A eliminação da lactose da dieta deve ser iniciada, e a resposta da parada de eliminação desta nas fezes é imediata logo no 1º mês de vida.
O diagnóstico é baseado também em biópsias de jejuno alguns meses após exclusão da lactose da dieta, mostrando deficiência seletiva de lactase e morfologia da mucosa normal ou quase normal.
A permanência desta deficiência pode ser seguida por testes de tolerância à lactose.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)
O desenvolvimento dessas onde houve retardo no crianças geralmente é normal, exceto em casos diagnóstico.
Dependendo da gravidade da doença, pode ser necessária a realização de jejunostomia ou tempo prolongado de nutrição parenteral.
A suspeita de alergia alimentar deve ser sempre aventada em DCL que estejam recebendo aleitamento artificial e crianças com não respondem à exclusão da lactose da dieta.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)
Há muita confusão entre DCL e APLV como causa de diarréia na criança, pois má absorção secundária de lactose pode ser encontrada nesta última; entretanto, os sintomas são mais tardios, após introdução do leite de vaca e o dano da mucosa jejunal varia de moderado a grave, com intensa inflamação e aumento dos LIE Nos pacientes com DCL de LIE não existe inflamação da mucosa jejunal e o número está próximo do normal.
O diagnóstico precoce é extremamente necessário.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE SACARASE - ISOMALTASE
Também chamada de Intolerãncia dissacarídea tipo I, é um raro erro inato do metabolismo resultante da mutação na enzima sacarase – isomaltase.
Doença autossômica recessiva, em que há ausência completa de sacarase e da maior parte da atividade digestiva da maltase.
Após a em falta a da ingestão quebra de de diarréia osmótica-fermentativa.
dissacarídeos sacarose em frutose e e oligossacarídeos, glicose resulta A base do tratamento é a restrição dietética de sacarose, contida nos alimentos.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE SACARASE - ISOMALTASE
Substituição enzimática com leveduras tem sido relatada.
Levedura purificada, a sacrosidase, dietética.
é altamente eficaz para evitar a restrição Esta enzima é composta por 1827 aminoácidos codificados por 3364 mRNA, funcionando como um catalisador (41% aminoácidos idênticos).
Outra mutação, Q1098P, foi encontrada na SI causando alteração no transporte entre a via do retículo endoplasmático e o aparelho de Golgi.
Outra mutação, Q117R, leva a distribuição aleatória da enzima nas membranas celulares (apical e basocelular).
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE SACARASE - ISOMALTASE
Essa deficiência pode ser especialmente comum em indígenas (estimados 5%) e na maioria das vezes é acompanhada por deficiência de lactase.
Essa de deficiência deve ser acrescentada doenças que podem causar hipercalcemia infantil.
à lista Além disso, devem ter uma crianças com deficiência de monitorização cuidadosa dos níveis séricos de cálcio.
SI Prolongados renal períodos de abando da dieta podem aumentar o risco de doença crônica secundária a nefrocalcinose.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE
Essa doença representa uma rara afecção autossômica recessiva, por um defeito no transportador glicose – galactose do enterócito.
Pouco mais de 300 casos foram identificados no mundo até o ano de 2003.
Normalmente a lactose é quebrada em glicose e galactose, na borda em escova da mucosa intestinal.
Estes 2 açúcares são então transportados para o interior das células via transportador Na – glicose, conhecido como SGLT 1.
O gene responsável por esse transportador se localiza no cromossomo 22, e desde sua descoberta, mais de 30 mutações têm sido encontradas, causando anormalidades no SGLT 1.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE
Os são: critérios diagnósticos para má absorção congênita de glicose-galactose Resolução da diarréia líquida com a retirada da glicose e da galactose da dieta Recaída com a reintrodução da glicose e galactose Biópsia intestinal normal Atividade normal das dissacaridases da mucosa jejunal Defeito absortivo confinado à glicose e galactose Defeito absortivo permanente
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE
Pouco mais de 300 casos foram identificados no mundo até o ano de 2003.
Sem diferenças nos grupos étnicos.
70% dos pacientes são do sexo feminino.
2/3 deles são filhos de pais consanguineos.
No entanto, diferentes cerca de 30% têm pais independentes e assim mutações podem ter sido herdadas da mãe e do pai (complexo heterozigotos).
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE
A maioria dos pacientes apresenta diarréia grave no primeiro dia de vida e se não forem diagnosticadas e tratadas adequadamente a diarréia pode ser fatal.
O diagnóstico diferencial deve ser baseado em: Eliminar a glicose, galactose, sacarose e lactose da dieta, pois isso vai resolver a diarréia dentro de uma hora ou duas, mas a diarréia prontamente retorna com a reintrodução de qualquer destes açúcares.
Teste de tolerância a glicose ( oral ou respiratório).
Teste de tolerância a frutose resulta normal.
Biópsia intestinal mostrando histologia normal.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE
Teoricamente a exclusão destes açúcares devem resolver este problema.
Fórmulas lácteas são geralmente necessárias apenas no início da infância, porém estas fórmulas comerciais são freqüentemente suplementadas com frutose para fornecer calorias e isso pode não ser benéfico pois pode causar diarréia devido a uma possível baixa capacidade dos lactentes para absorver frutose.
É útil recordar que açúcares não são nutrientes essenciais e que as crianças crescem normalmente em uma dieta isenta de açúcar.
É benéfico para os pais experiente para orientar estes pacientes.
consultarem um nutricionista
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE
Não existe cura para este tipo de doença.
Estes pacientes monossacarídeos.
não desenvolvem tolerância para estes dois Porem, com dieta adequada, esta condição torna-se tratável.
DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO
É uma das raras causas de diarréia secretória, de aparecimento precoce, inclusive intra – útero.
Ocorre devido a um defeito na bomba de troca de células apicais da membrana do intestino delgado.
Na+/Próton, presente nas É uma doença autossômica recessiva, e até o momento, 6 formas de defeitos neste trocador foram identificadas.
Análises da ascendência demonstraram consangüinidade entre os pais e um único ancestral comum que sobreviveu há 4 gerações.
Até 2004, 5 crianças foram descritas na literatura com esta patologia.
DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO
A patogênese desta doença foi descrita por Booth et al, em 1985, que demonstraram que a perda fecal de sódio é causada por defeito na bomba de troca Na+/Proton, utilizando marcadores de captação de sódio na membrana apical das células do jejuno.
O diagnóstico baseia-se nos achados de: Diarréia secretória Acidose metabólica grave Hiponatremia pela alta perda de excreção de sódio na urina sódio nas fezes com baixa ou normal Grave desidratação
DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO
A presença de distensão abdominal, a falsa impressão da não eliminação das fezes nas primeiras 24 h de vida, e as radiografias de abdome, podem confundir o pensar em alças intestinais dilatadas nas diagnóstico e muitas vezes se obstrução intestinal, com conseqüentes cirurgias desnecessárias.
O diagnóstico é de extrema importância, pois estes são muitas vezes sujeitos a procedimentos cirúrgicos desnecessários.
pacientes Essa doença pode levar à desidratação grave e falência renal se não reconhecida e tratada precocemente.
DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO
A diurese deve ser monitorizada com precisão utilizando-se sondagem vesical em todo paciente com sinais de desidratação e sinais de insuficiência renal.
Juntamente com a história, o diagnóstico pode ser facilmente confirmado pelas fezes típicas e controle sérico de sódio.
No entanto, geralmente esta doença não é considerada precocemente pela sua raridade.
Outras doenças têm sido descritas decorrentes de defeitos nesta bomba de Na+/Proton, como isquemia miocárdica, hipertensão arterial, diabete melito e câncer.
DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO
O tratamento é simples quando o diagnóstico é estabelecido e consiste basicamente de agressiva substituição de água e eletrólitos.
O reconhecimento precoce, a de prevenção da desidratação e a suplementação sódio e bicarbonato (citrato) são os pilares da terapia.
Loperamida tem sido usada em alguns casos para aumentar a intestinal de sódio, com sucesso.
absorção
DEFICIÊNCIA DE ENTEROPEPTIDASES
Enteroquinase delgado.
é uma protease presente na borda em escova do intestino É ativada pelo tripsinogênio (pró-enzima pancreática), induzindo a ativação das enzimas digestivas.
A deficiência congênita de enteropeptidase é uma rara doença autossômica recessiva, causando grave deficiência no crescimento, pela intensa má absorção de proteínas.
O defeito molecular está presente no gene proenteropeptidase.
DEFICIÊNCIA DE ENTEROPEPTIDASES
Deve-se alertar que a alterações morfológicas do intestino, como aquela observada na doença celíaca.
deficiência de enteropeptidase não é secundária a Estudos com têm mostrado que na fase adulta, os pacientes têm uma vida normal, ausência de sintomas gastrointestinais, com ganho ponderal normal, mesmo com a descontinuação da enzima pancreática.
Em casos de falha no crescimento durante a primeira deve ser iniciada, seja com infância, terapia aguda fórmulas hidrolizadas ou enzimas pancreáticas, mesmo antes do diagnóstico preciso, pela falta de um teste convenientemente preciso.
Análise do DNA pode melhorar esta situação.
DOENÇA DE WOLMAN
Também chamada de Xantomatose Familiar e Lipidose Familiar de Wolman.
É uma lipidose rara, caracterizada pela deficiência de uma lipidase intracelular — que age nos triglicérides e nos ésteres de colesterol, com deposição destes em todo o sistema retículo endotelial — com aumento e calcificações puntiformes nas glândulas adrenais.
Trata-se de provável herança autossômica recessiva.
DOENÇA DE WOLMAN
A maioria dos casos apresenta-se em lactentes jovens e caracteriza-se por vômitos, diarréia recorrente, esteatorréia, distensão abdominal, hepatoesplenomegalia, anemia e deficiência do desenvolvimento.
A de esteatorréia pode ser devida à obstrução de linfáticos por histiócitos repletos lipídios na lâmina própria da mucosa e nos linfonodos mesentéricos.
Em contraste com as outras lipidases, não ocorre envolvimento neurológico.
DOENÇA DE WOLMAN
A radiografia simples de abdome geralmente inconfundível das glândulas adrenais.
é diagnóstica pelo aspecto Os lipídios séricos estão normais e o colesterol sérico encontra-se baixo, mas o conteúdo de colesterol, triglicérides e gorduras neutras no fígado e baço são anormalmente altos.
No sangue periférico visualizam-se linfócitos vacuolizados.
Quanto ao tratamento, não há terapêutica eficaz até o momento.
A evolução usual é a de uma rápida deterioração e morte aos três ou quatro meses de idade.
DOENÇA DE WOLMAN
A terapêutica envolve alimentação parenteral, corticosteróides, infusão de plasma e suplementação dietética de vários tipos.
Transplante de medula lipase ácida exógena tornando-os normais.
óssea foi considerado, uma vez demonstrado que a penetranos lisossomos anormais dos fibroblastos, Infelizmente a maior parte dos pacientes falece ou pela complicações pós transplante.
doença em si ou por Foi relatado por Krivit et al., em 2000, um caso de um paciente que obteve sucesso com a realização do transplante de medula óssea.
DOENÇA DE WOLMAN
O no paciente relatado início do curso da doença.
foi transplantado relativamente A diarréia agora diminuiu estão normais.
gradualmente e os movimentos intestinais Função hepática foi normalizada, e o colesterol e triglicérides sanguíneos são normais.
Não há hepatoesplenomegalia.
Este relato de caso enfatiza a para o sucesso do tratamento da importância do diagnóstico precoce doença de Wolman com o emprego do transplante de medula óssea.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA
Também chamada microvilositária e de Síndrome de Davidson.
doença congênita, de atrofia inclusão micovilositária, microvilositária atrofia familial É uma enteropatia grave que se manifesta por diarréia aquosa no 1º dia de vida, que se caracteriza na ultramicroscopia por inclusões microvilositárias nos enterócitos e colonócitos.
A diarréia pode ser tão aquosa que é geralmente confundida com urina.
A perda de fezes e eletrólitos pode ser tão intensa quanto a que ocorre na Cólera ou mesmo até mais intensa.
Como resultado, crianças afetadas vão morrer de desidratação a menos que adequada (muitas vezes maciça) infusão de fluidos intravenosos seja administrada.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA
Essa a partir de doença foi identificada várias origens étnicas mundiais.
em lactentes Múltiplos irmãos podem ser afetados.
É uma doença grave e intratável exigindo nutrição parenteral total para a oferta de fluidos e calorias.
A condição é inevitavelmente fatal sem alimentação intravenosa contínua ou transplante intestinal.
No entanto, existem alguns relatos de leves variantes da pode se apresentar mais tardiamente em que o doença que prognóstico pode ser mais favorável.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA
Biópsias duodenais nesta doença mostram atrofia das vilosidades com relativamente pouca hiperplasia criptica, com ausência de inflamação e infiltrado na lâmina própria.
Em maior aumento, os enterócitos são focalmente empilhados para cima e do citoplasma apical e perda da desorganizados, com extensa vacuolização definição da fronteira da borda em escova.
É vista superiores intensa proliferação celular e apoptoses em níveis às observadas em condições normais do intestino delgado, mas menos vistos que na enteropatia da doença celíaca.
Pela imunohistoquímica pode ser demonstrada a presença de fosfatase alcalina no citoplasma apical.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA
A biópsia duodenal pode inicialmente mostrar atrofia vlositária total, porém posteriormente as vilosidade podem vir a apresentar características praticamente normais à microscopia óptica comum.
No entanto, neste cenário, a coloração com PAS ou imunocoloração para CD10 mostrará manchas nos enterócitos anormais contendo inclusões microvilositárias ao lado de um epitélio aparentemente normal do intestino delgado.
O principal não é conhecido.
defeito causador desta doença
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA
A ocorrência levantou a possibilidade de ser um defeito autossômica recessiva.
entre irmãos genético herdado de uma forma Acredita-se ser um defeito genético no transporte de proteínas da membrana para a superfície apical dos epitélios diferenciados, com autofagocitose desses enterócitos da membrana apical.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA
Diagnóstico diferencial: Displasia epitelial (enteropatia tufosa) Doença Inflamatória Intestinal Enteropatia auto imune Cloridorréia congênita Diarréia congênita perdedora de sódio Má absorção de glicose - galactose Deficiência de sacarase - isomaltase Síndrome da pseudo obstrução intestinal Distúrbios de motilidade
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA
Não existe tratamento específico para a causa até o momento.
Medidas de suporte incluindo são necessárias como o uso de drogas anti-inflamatórias, esteróides e medicamentos antisecretores (como loperamida).
A nutrição parenteral é a única forma de estabilizar o paciente.
No entanto, o tratamento sucesso, pois a é muitas vezes difícil de ser administrado com diarréia é muito abundante e os pacientes podem rapidamente evoluir pra importante descompensação metabólica.
Portanto, é importante que as crianças com esta patologia sejam transferidas para centros altamente especializados de gastroenterologia pediátrica.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA
O prognóstico é sombrio.
Se os pacientes não forem tratados, a doença é rapidamente fatal pela desidratação e desnutrição.
Nos pacientes submetidos à Nútrição Parenteral podem ocorrer complicações como colestase, cirrose e sepse devido à contaminação do catéter.
Como a prolongada nutrição parenteral tem um resultado bastante pobre, é adequado considerar transplante de intestino delgado precoce (ou intestinal total se há doença hepática concomitante) como primeira escolha do tratamento de início desta doença.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA
A taxa de sobrevida outras após 5 anos do transplante é de 50%, muito maior que em doenças que cursam com a necessidade do transplante.
Contudo, espera-se que um tratamento curativo venha estar futuro próximo.
disponível no
ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL
Displasia epitelial enteropatia de intestinal inserção de tufos.
(IED), é também conhecida como É uma enteropatia congênita que se apresenta com diarréia grave intratável e persistente atrofia vilositária com baixa ou ausente infiltração de células mononucleares na que envolvem o lâmina própria, com anormalidades específicas histológicas epitélio.
É caracterizada pela heterogeneidade clínica associação com outras malformações ou doenças epiteliais.
e histológica e Pensa-se estar relacionada ao desenvolvimento e/ou dos enterócitos.
diferenciação anormal Poucos são casos reconhecidos desde sua descrição original.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL
A prevalência pode ser estimada em cerca de 1/50.000-100.000 nascidos vivos na Europa Ocidental.
O maior grupo de doentes Malades, em Paris, França.
é atualmente tratado no Hospital Necker-Enfants A prevalência é maior em países com elevado grau de consangüinidade.
É freqüente em pacientes de origem árabe (Médio Oriente, Turquia e África do Norte).
A prevalência também é alta na Ilha de Malta (no mar Mediterrâneo), mas o fenótipo parece ser mais leve.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL
Diarréia aquosa nos primeiros dias após o nascimento é a manifestação clínica característica e de grave intensidade.
Volumes de fezes podem ser corporal por dia, com observados em pequenos tão elevados como 100-200 ml/kg de peso concentrações de eletrólitos semelhantes aos fluídos intestinais.
Em casos raros, a induzir ao erro diarréia pode ser menos abundante e, por vezes, pode diagnóstico.
O crescimento do paciente está consideravelmente prejudicado.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL
Não há história prévia de hidrâmnio.
A maior parte dos pacientes têm pais consangüíneos e/ou irmãos afetados, alguns dos quais morreram durante os primeiros meses de vida por diarréia grave de origem desconhecida.
Pode estar associada com anormalidades de Dubowitz, e dismorfismos faciais.
fenotípicas, por exemplo, Síndrome Foram relatadas outras coanal ou malformações, incluindo atresia de esôfago, atresia ânus imperfurado.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL
Atrofia das vilosidades em intensidade.
está presente em todos os pacientes, mas é variável Repetidas diagnóstica.
biópsias intestinais devem ser realizadas para a confirmação Na forma típica, as anormalidades estão localizadas principalmente na superfície do epitélio e incluem desorganização dos enterócitos focais assemelhando-se a tufos.
Esta característica formação de "tufos" com extrusão epitélio, pode afetar até 70% das vilosidades, e não está limitada ao intestino delgado, podendo também envolver a mucosa colônica.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL
Estudos com fragmentos de biópsias intestinais demonstraram deposição anormal de laminina e sulfato proteoglicano (HSPG) na membrana basal, comparada com a de pacientes com doença celíaca ou enteropatia autoimune.
Alterações ultraestruturais aumentaram em tamanho e foram encontradas nos desmossomos, que número.
Anormal distribuição da integrina α2β1 foi observada.
Um modelo de camundongos transgênicos em que o gene de codificação do fator de transcrição Elf3 é interrompido, tem características morfológicas semelhantes à displasia epitelial intestinal.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL
História de consangüinidade e/ou irmãos afetados sugerem uma transmissão autossômica recessiva, mas o gene (s) causador (es) não foi ainda identificado tornando o diagnóstico pré-natal impossível de ser realizado.
Aconselhamento genético é indispensável.
Essa doença pode ser fatal, uma vez que a diarréia maciça conduz a uma rápida desidratação e desequilíbrio eletrolítico, com subseqüente descompensação metabólica, dentro de alguns dias após o nascimento.
Pode haver com um hidrolisado tentativa protéico ou de contínua alimentação enteral fórmulas de aminoácidos, porém podem agravar a diarréia, e os recém-nascidos rapidamente desenvolvem desnutrição energético protéica.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL
Pode-se tratá-los paralelamente com imunossupressores (especialmente esteróides) em virtude da inflamação da mucosa intestinal.
Como a diarréia resiste a todos os tratamentos, nutrição parenteral permanente torna-se necessária, mesmo com o risco de complicações posteriores.
Em qualquer caso, quando a longo prazo a tolerada, ela pode ser usada por um nutrição parenteral é eficaz e bem período prolongado de tempo até o transplante intestinal.
Pacientes com falência intestinal irreversível e doença hepática (cirrose hepática) são candidatos a um procedimento “salva vidas”, como o transplante combinado de fígado e intestino delgado.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL
Em geral, é necessária uma abordagem multidisciplinar envolvendo centros pediátricos especializados de gastroenterologia, especialistas em nutrição parenteral, hepatologistas e programas de transplante hepático e intestinal.
FIBROSE CÍSTICA
É uma doença potencialmente letal de herança autossômica recessiva.
Acomete especialmente a 1:2500 nascidos vivos.
população caucasiana, com uma incidência de 1 cada 25 pessoas é portadora heterozigótica da doença.
A doença é causada por uma mutação no gene FS1 que codifica a proteína reguladora da condutância transmembrana (CFTR).
As mutações alteram o transporte de água e eletrólitos nas células dos aparelhos respiratório, digestivo, hepatobiliar, reprodutor e das glândulas sudoríparas, contribuindo para a patogenia da doença.
FIBROSE CÍSTICA
Em geral, os sintomas iniciam-se nos primeiros meses de vida, com problemas respiratórios associados e manifestações digestivas, como diarréia crônica e atraso no desenvolvimento.
No período neonatal, pode existir retardo na eliminação de mecônio, icterícia prolongada, anemia, hipoproteinemia e edema dos membros inferiores.
No lactente, as clínicas.
alterações respiratórias podem ser as primeiras manifestações Neste período começam a aparecer os primeiros sintomas de insuficiência pancreática, com presença de fezes volumosas, brilhantes, aderentes e de odor fétido.
FIBROSE CÍSTICA
As crianças deixam de ganhar peso, mesmo que mantenham apetite conservado ou mesmo aumentado.
Crescem mais lentamente e têm moderada distensão abdominal.
Durante as idades pré escolar e escolar as manifestações digestivas e respiratórias estão presentes em 85% dos casos, com crises de dor abdominal, conseqüentes à síndrome de obstrução intestinal ou equivalente do íleo meconial.
As da manifestações clínicas do acometimento pancreático são devidas à perda função dos ácinos e dos condutos que reduzem a secreção de água, bicarbonato e enzimas.
FIBROSE CÍSTICA
Instala-se a má digestão de gorduras e de proteínas, com diarréia crônica, esteatorréia e creatorréia, e diminuição das vitaminas lipossolúveis.
A insuficiência pancreática requer a suplementação enzimática a fim de melhorar a vitaminas absorção e a digestão dos nutrientes, dos ácidos biliares e das lipossolúveis, e de diminuir as perdas fecais de gorduras.
Devem ser administradas quantidades adequadas de vitaminas lipossolúveis, principalmente A e E, sendo menores as necessidades de vitamina K, salvo nos casos de colestase, infeccções e uso de antibióticos.
O diagnóstico da FC baseia-se na presença de pelo menos uma das características clínicas da doença na evidência de disfunção da CFTR.
FIBROSE CÍSTICA
Achados clínicos: Doença pulmonar crônica, incluindo infecções persistentes das vias aéreas Alterações gastrointestinais e nutricionais, incluindo íleo meconial, insuficiência pancreática, cirrose biliar focal e parada do desenvolvimento Síndrome da perda de sal Azoospermia obstrutiva História de FC em irmãos ou teste de triagem neonatal alterado
FIBROSE CÍSTICA
A disfunção da CFTR pode ser documentada por: Concentração elevada de cloro no suor Identificação da mutação que causa a doença no gene CFTR Demonstração de transporte anormal de íon no epitélio nasal
FIBROSE CÍSTICA
Tem-se discutido a utilidade das dietas ricas em principalmente o ácido docosa-hexanóico (DHA).
ácidos graxos poliinsaturados, A suplementação de ácidos graxos produz uma melhora no perfil plasmático dos ácidos graxos essenciais, normaliza o transporte renal de sódio, melhora a quimiotaxia dos neutrófilos, melhora o estado nutricional e reduz a concentração de sódio no suor, porem não modifica a concentração do cloro.
A administração de DHA parece ser a medida ideal para regular a composição das membranas celulares e diminuir os níveis de ácido araquidônico.
Hoje, pode-se dizer que a algumas combinação de TCL e TCM mostra-se benéfica em situações, uma vez que os TCM são ótima fonte de energia e não necessitam de enzimas para a sua aporte adequado de AGE, absorção, e a presença de TCL garante especialmente ácido araquidônico (AA) e docosahexaenóico (DHA).