Universidade Federal de São Paulo – Unifesp Departamento de Pediatria Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica

SIMPÓSIO DIARRÉIA CONGÊNITA

Alessandra Cespnedes Locker

Especializanda de 2 ° ano Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

INTRODUÇÃO:

 Diarréia Congênita é aquela que se instala no período neonatal (intra útero em alguns casos), e evolui progressivamente, podendo ou não associar-se a alterações neurológicas, dismorfismos, hepatoesplenomegalia e insuficiência hepática.

 Diarréia crônica e prolongada é um sintoma complexo com uma publicação variedade realizada de Gastroenterologia faz uma etiologias pela subjacentes.

Associação Uma Americana recente revisão abrangente do tema em adultos.

de  Contudo,uma abordagem diferente e jovens com diarréia prolongada.

é necessária para avaliar crianças

INTRODUÇÃO

 Diarréia intratável da infância é um termo criado na década de 1970 por Avery e cols. para descrever diarréia crônica e inexplicável em crianças jovens e de evolução fatal na imensa maioria dos pacientes. Diarréia prolongada tem sido utilizada mais recentemente como um termo genérico para descrever lactentes com fezes aquosas e freqüentes, de gravidade suficiente para exigir o apoio nutricional, muitas vezes sob a forma de alimentação parenteral.

 A ênfase na adequada ingestão calórica total e reabilitação nutricional têm melhorado drasticamente a sobrevida dos lactentes e crianças afetados.

 Causas de diarréia prolongada com início nos primeiros anos de vida podem ser divididas entre as entidades com uma relação vilosidade/cripta normal e aquelas com atrofia vilositária.

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INTRODUÇÃO

 Defeitos congênitos glicose/galactose, no transporte de sódio, cloreto, ácidos biliares e deficiência congênita de enteroquinase podem causar diarréia prolongada no período neonatal precoce.

 Muitas vezes, um história materna de polidrâmnio durante a gravidez é indício para o diagnóstico. Coleta de fezes para a determinação de concentrações fecais de eletrólitos deve ser realizada precocemente pois os resultados podem identificar um defeito molecular subjacente.

 Nos últimos anos, grandes avanços foram conquistados para elucidar a compreensão da base molecular destas doenças.

INTRODUÇÃO

 O valor da da diarréia crônica prolongada é que permite melhorar o aconselhamento dos pais, familiares, médicos e outros profissionais de terapêuticas.

identificação da etiologia subjacente saúde sobre o prognóstico a longo prazo e opções  Uma vez que algumas destas potencial risco de condições parecem ter uma base genética, o subseqüentes irmãos afetados pode ser melhor avaliado.

CLORIDORRÉIA CONGÊNITA

 Cloridorréia congênita é um grave defeito de absorção intestinal de eletrólito transmitido por herança autossômica recessiva.

 A maior manifestação clínica é diarréia com alta concentração de cloreto.

 A patologia molecular envolve uma proteína trocadora epitelial Cl-/HCO3 codificada pelo transportador do soluto da família 26, membro do gene 3 (SLC26A3), previamente conhecido como CLD ou DRA (downregulated em adenomas).

 Até o presente momento, quase 30 mutações diferentes no gene SLC26A3 foram identificados em todo o mundo, porém, ainda não foi estabelecida uma clara correlação genótipo-fenótipo.

CLORIDORRÉIA CONGÊNITA

 Acredita-se que a mapeamento de alta posição do gene causador da doença sugerido por resolução esteja localizado na região do cromossomo 7q31.

 Esta devido vida, por doença à diarréia manifesta-se volumosas intrauterina, fezes por a hidrâmnio, partir do presumivelmente primeiro dia de líquidas com alta concentração de Cl (acima de 60 mEq/l no recém-nascido, e acima de 100 mEq/l em idades mais avançadas). Estas características constituem os critérios diagnósticos do CCD.

 Fezes sólidas e menores concentrações Cloro foram observadas apenas em desidratações crônicas.

CLORIDORRÉIA CONGÊNITA

 A com diarréia neonatal desidratação e icterícia.

resulta em perda excessiva de peso  Hiponatremia e hipocloridemia desenvolvem-se rapidamente e, mais tarde, hipocalemia e alcalose metabólica.

 A menos que recebam tratamento, a maioria dos pacientes morrem nas primeiras semanas de vida devido a hipocalemia e desidratação.

 Alguns podem sobreviver com de retardo do crescimento.

desidratação crônica e variáveis gerais

CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Manifestações pré - natais

 Hidrâmnio, sugerindo que esta doença começa no útero.

 Ausência de eliminação de mecônio, a diarréia se instala a partir do nascimento.

 No líquido amniótico, a concentração de Na está em torno de 126 mEq/I, K em torno de 3,4 – 4,4 mEq/l, e Cl 102 - 108 mEq/l, considerados normais.

 Por volta de 2 horas apresentam, em e a após nascimento as concentrações dos eletrólitos média, os seguintes valores: Na 105, K 4 , e Cl 81 mMol/l, concentração de Cl-fecal em 24 horas 134 mMol/l.

 CCD não amniocentese.

pode ser caracterizada por  Prematuridade é provavelmente uma consequência do hidrâmnio.

meio da  Estatura ao nascimento normal.

 Peso um pouco elevado devido ao acúmulo de água no intestino associado a

CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Manifestações neonatais

 Diarréia e ausência de mecônio do 1º dia de vida  Diarréia passa desapercebida por ser confundida com urina  Cerca de 150 ml de fluidos são perdidos com as fezes  PH fecal em torno de 4 – 6  Distensão abdominal podendo confundir com oclusão intestinal ou megacólon agangliônico  O constante enchimento e grande volume intestinal pode predispor ao desenvolvimento de volvo  A de da incapacidade para Na+ nas primeiras produção de aldosterona.

manter semanas de uma vida concentração sugere uma normal imaturidade

CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Manifestações neonatais

 Caso não ocorra suficiente substituição terapêutica durante as primeiras semanas, o neonato irá desenvolver alcalose grave com queda das concentrações plasmáticas de Cl-, K+ e Na+.

 A maioria dos pacientes fluidos para falece por falha na correção hidroeletrolítica.

substituição intravenosa dos  A maioria dos pacientes desenvolve icterícia devido à prematuridade, desidratação e acidose, podendo necessitar várias transfusões sanguíneas.

 A icterícia pode resultar em ligeiro retardo mental caso a terapia de substituição não for iniciada precocemente, porém um adequado tratamento pode garantir a sobrevida de um DNPM normal.

 O retardo no tratamento pode ainda ocasionar retardo no crescimento e no desenvolvimento esquelético.

CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Manifestações Clínicas

 Nos primeiros a maioria dos pacientes desenvolve anos de vida infecções respiratórias freqüentes evoluindo muitas vezes com empiema.

 Infecções do trato urinário também são freqüentes, porém com tratamento adequado, estas podem ser evitadas.

CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Diagnóstico

 No quando mMol/l.

recém-nascido o diagnóstico é estabelecido há hidrâmnio e diarréia com concentração de Cl- fecal acima de 90  A coleta de fezes reto.

é facilmente obtida por meio de um catéter introduzido no  Hipocalemia, e inevitáveis.

hipocloremia, e alcalose metabólica são comuns  O diagnóstico final é a elevada concentração de Cl- fecal.

CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Tratamento

 Geralmente administra-se KCl para manter os porém, muitos pacientes ainda podem permanecer com discreta alcalose na ausência de Cl- na urina.

níveis normais deste eletrólito,  Muitos pacientes podem apresentar espécimes de biópsia renal associadas a alterações hiperplasia, nefrocalcinose, e alterações hipertensivas arteriolares em atividades de renina, angiotensina II e aldosterona.

justaglomerulares, glomérulos hialinizados na presença de elevadas  Assim, desde 1972, tem-se utilizado uma solução de NaCl e acrescentado KCl apenas o suficiente para satisfazer as diferentes necessidades de K+.

CLORIDORRÉIA CONGÊNITA Tratamento

 Terapia de do reposição deve ser iniciada imediatamente após o estabelecimento diagnóstico.

 Na falta de tratamento, a maioria das realizar um crianças falece, mas algumas irão balanço eletrolítico espontâneo e sobreviverem com retardo do desenvolvimento psicomotor.

 Devido a gravidade da e a também variam.

doença, que varia de paciente para paciente, as doses composição do eletrólito  Os melhores normais dos critérios adequados para substituição são: concentrações séricas eletrólitos, pH sanguíneo normal, uma discreta cloridúria.

 O paciente terá que aprender a conviver com diarréia para poder ter uma adequada adaptação social.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)

 DCL é uma grave doença gastrointestinal extremamente rara, de neonatos, de origem autossômica recessiva.

 Do ponto de vista de sua desaparecido, por ser evolução, era esperado que esta entidade tivesse incompatível com a vida.

 O diagnóstico é baseado em sintomas clínicos desde as primeiras mamadas e baixa atividade de lactase em fragmentos da mucosa intestinal.

 Mutações no gene na região de translocação da lactase têm sido mostradas para constituição da base da doença.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)

 A incidência é de 1:60.000 e é uma das 36 raras doenças monogenéticas na população.

 Foi definido no DNA uma mutação a partir de D2S314 para D2S2385.

 Estes maior microssatélites partilham haplotipos de ambos os pais, o que atribui desequilíbrio em doenças nos alelos.

 Não há diferença na distribuição entre meninos e meninas e os pais destes pacientes são assintomáticos.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)

 O diagnóstico é de fácil confirmação desde que seja suspeitado.

 Os sintomas típicos são: diarréia liquida de início precoce após o começo da amamentação, bom apetite, vivacidade, ausência de vômitos.

 A diarréia osmótica e a perda de nutrientes impedem o crescimento.

 Intensa desidratação e acidose se desenvolvem, porem os bebês podem muitas vezes sobreviver por meses assim.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)

 Substâncias redutoras nas fezes são facilmente detectadas com o uso do Clinitest e o pH fecal é ácido <6.

 Entre 1 a 7 anos de vida, lactose não é mais largamente excretada nas fezes, mas provavelmente fermentada pelas bactérias colônicas causando flatulência, distensão e dor abdominal.

 A eliminação da lactose da dieta deve ser iniciada, e a resposta da parada de eliminação desta nas fezes é imediata logo no 1º mês de vida.

 O diagnóstico é baseado também em biópsias de jejuno alguns meses após exclusão da lactose da dieta, mostrando deficiência seletiva de lactase e morfologia da mucosa normal ou quase normal.

 A permanência desta deficiência pode ser seguida por testes de tolerância à lactose.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)

 O desenvolvimento dessas onde houve retardo no crianças geralmente é normal, exceto em casos diagnóstico.

 Dependendo da gravidade da doença, pode ser necessária a realização de jejunostomia ou tempo prolongado de nutrição parenteral.

 A suspeita de alergia alimentar deve ser sempre aventada em DCL que estejam recebendo aleitamento artificial e crianças com não respondem à exclusão da lactose da dieta.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL)

 Há muita confusão entre DCL e APLV como causa de diarréia na criança, pois má absorção secundária de lactose pode ser encontrada nesta última; entretanto, os sintomas são mais tardios, após introdução do leite de vaca e o dano da mucosa jejunal varia de moderado a grave, com intensa inflamação e aumento dos LIE  Nos pacientes com DCL de LIE não existe inflamação da mucosa jejunal e o número está próximo do normal.

 O diagnóstico precoce é extremamente necessário.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE SACARASE - ISOMALTASE

 Também chamada de Intolerãncia dissacarídea tipo I, é um raro erro inato do metabolismo resultante da mutação na enzima sacarase – isomaltase.

 Doença autossômica recessiva, em que há ausência completa de sacarase e da maior parte da atividade digestiva da maltase.

 Após a em falta a da ingestão quebra de de diarréia osmótica-fermentativa.

dissacarídeos sacarose em frutose e e oligossacarídeos, glicose resulta  A base do tratamento é a restrição dietética de sacarose, contida nos alimentos.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE SACARASE - ISOMALTASE

 Substituição enzimática com leveduras tem sido relatada.

 Levedura purificada, a sacrosidase, dietética.

é altamente eficaz para evitar a restrição  Esta enzima é composta por 1827 aminoácidos codificados por 3364 mRNA, funcionando como um catalisador (41% aminoácidos idênticos).

 Outra mutação, Q1098P, foi encontrada na SI causando alteração no transporte entre a via do retículo endoplasmático e o aparelho de Golgi.

 Outra mutação, Q117R, leva a distribuição aleatória da enzima nas membranas celulares (apical e basocelular).

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE SACARASE - ISOMALTASE

 Essa deficiência pode ser especialmente comum em indígenas (estimados 5%) e na maioria das vezes é acompanhada por deficiência de lactase.

 Essa de deficiência deve ser acrescentada doenças que podem causar hipercalcemia infantil.

à lista  Além disso, devem ter uma crianças com deficiência de monitorização cuidadosa dos níveis séricos de cálcio.

SI  Prolongados renal períodos de abando da dieta podem aumentar o risco de doença crônica secundária a nefrocalcinose.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE

 Essa doença representa uma rara afecção autossômica recessiva, por um defeito no transportador glicose – galactose do enterócito.

 Pouco mais de 300 casos foram identificados no mundo até o ano de 2003.

 Normalmente a lactose é quebrada em glicose e galactose, na borda em escova da mucosa intestinal.

 Estes 2 açúcares são então transportados para o interior das células via transportador Na – glicose, conhecido como SGLT 1.

 O gene responsável por esse transportador se localiza no cromossomo 22, e desde sua descoberta, mais de 30 mutações têm sido encontradas, causando anormalidades no SGLT 1.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE

 Os são: critérios diagnósticos para má absorção congênita de glicose-galactose  Resolução da diarréia líquida com a retirada da glicose e da galactose da dieta  Recaída com a reintrodução da glicose e galactose  Biópsia intestinal normal  Atividade normal das dissacaridases da mucosa jejunal  Defeito absortivo confinado à glicose e galactose  Defeito absortivo permanente

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE

 Pouco mais de 300 casos foram identificados no mundo até o ano de 2003.

 Sem diferenças nos grupos étnicos.

 70% dos pacientes são do sexo feminino.

 2/3 deles são filhos de pais consanguineos.

 No entanto, diferentes cerca de 30% têm pais independentes e assim mutações podem ter sido herdadas da mãe e do pai (complexo heterozigotos).

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE

 A maioria dos pacientes apresenta diarréia grave no primeiro dia de vida e se não forem diagnosticadas e tratadas adequadamente a diarréia pode ser fatal.

 O diagnóstico diferencial deve ser baseado em:  Eliminar a glicose, galactose, sacarose e lactose da dieta, pois isso vai resolver a diarréia dentro de uma hora ou duas, mas a diarréia prontamente retorna com a reintrodução de qualquer destes açúcares.

 Teste de tolerância a glicose ( oral ou respiratório).

 Teste de tolerância a frutose resulta normal.

 Biópsia intestinal mostrando histologia normal.

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE

 Teoricamente a exclusão destes açúcares devem resolver este problema.

 Fórmulas lácteas são geralmente necessárias apenas no início da infância, porém estas fórmulas comerciais são freqüentemente suplementadas com frutose para fornecer calorias e isso pode não ser benéfico pois pode causar diarréia devido a uma possível baixa capacidade dos lactentes para absorver frutose.

 É útil recordar que açúcares não são nutrientes essenciais e que as crianças crescem normalmente em uma dieta isenta de açúcar.

 É benéfico para os pais experiente para orientar estes pacientes.

consultarem um nutricionista

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE

 Não existe cura para este tipo de doença.

 Estes pacientes monossacarídeos.

não desenvolvem tolerância para estes dois  Porem, com dieta adequada, esta condição torna-se tratável.

DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO

 É uma das raras causas de diarréia secretória, de aparecimento precoce, inclusive intra – útero.

 Ocorre devido a um defeito na bomba de troca de células apicais da membrana do intestino delgado.

Na+/Próton, presente nas  É uma doença autossômica recessiva, e até o momento, 6 formas de defeitos neste trocador foram identificadas.

 Análises da ascendência demonstraram consangüinidade entre os pais e um único ancestral comum que sobreviveu há 4 gerações.

 Até 2004, 5 crianças foram descritas na literatura com esta patologia.

DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO

 A patogênese desta doença foi descrita por Booth et al, em 1985, que demonstraram que a perda fecal de sódio é causada por defeito na bomba de troca Na+/Proton, utilizando marcadores de captação de sódio na membrana apical das células do jejuno.

 O diagnóstico baseia-se nos achados de:  Diarréia secretória  Acidose metabólica grave  Hiponatremia pela alta perda de excreção de sódio na urina sódio nas fezes com baixa ou normal  Grave desidratação

DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO

 A presença de distensão abdominal, a falsa impressão da não eliminação das fezes nas primeiras 24 h de vida, e as radiografias de abdome, podem confundir o pensar em alças intestinais dilatadas nas diagnóstico e muitas vezes se obstrução intestinal, com conseqüentes cirurgias desnecessárias.

 O diagnóstico é de extrema importância, pois estes são muitas vezes sujeitos a procedimentos cirúrgicos desnecessários.

pacientes  Essa doença pode levar à desidratação grave e falência renal se não reconhecida e tratada precocemente.

DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO

 A diurese deve ser monitorizada com precisão utilizando-se sondagem vesical em todo paciente com sinais de desidratação e sinais de insuficiência renal.

 Juntamente com a história, o diagnóstico pode ser facilmente confirmado pelas fezes típicas e controle sérico de sódio.

 No entanto, geralmente esta doença não é considerada precocemente pela sua raridade.

 Outras doenças têm sido descritas decorrentes de defeitos nesta bomba de Na+/Proton, como isquemia miocárdica, hipertensão arterial, diabete melito e câncer.

DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO

 O tratamento é simples quando o diagnóstico é estabelecido e consiste basicamente de agressiva substituição de água e eletrólitos.

 O reconhecimento precoce, a de prevenção da desidratação e a suplementação sódio e bicarbonato (citrato) são os pilares da terapia.

 Loperamida tem sido usada em alguns casos para aumentar a intestinal de sódio, com sucesso.

absorção

DEFICIÊNCIA DE ENTEROPEPTIDASES

 Enteroquinase delgado.

é uma protease presente na borda em escova do intestino  É ativada pelo tripsinogênio (pró-enzima pancreática), induzindo a ativação das enzimas digestivas.

 A deficiência congênita de enteropeptidase é uma rara doença autossômica recessiva, causando grave deficiência no crescimento, pela intensa má absorção de proteínas.

 O defeito molecular está presente no gene proenteropeptidase.

DEFICIÊNCIA DE ENTEROPEPTIDASES

 Deve-se alertar que a alterações morfológicas do intestino, como aquela observada na doença celíaca.

deficiência de enteropeptidase não é secundária a  Estudos com têm mostrado que na fase adulta, os pacientes têm uma vida normal, ausência de sintomas gastrointestinais, com ganho ponderal normal, mesmo com a descontinuação da enzima pancreática.

 Em casos de falha no crescimento durante a primeira deve ser iniciada, seja com infância, terapia aguda fórmulas hidrolizadas ou enzimas pancreáticas, mesmo antes do diagnóstico preciso, pela falta de um teste convenientemente preciso.

 Análise do DNA pode melhorar esta situação.

DOENÇA DE WOLMAN

 Também chamada de Xantomatose Familiar e Lipidose Familiar de Wolman.

 É uma lipidose rara, caracterizada pela deficiência de uma lipidase intracelular — que age nos triglicérides e nos ésteres de colesterol, com deposição destes em todo o sistema retículo endotelial — com aumento e calcificações puntiformes nas glândulas adrenais.

 Trata-se de provável herança autossômica recessiva.

DOENÇA DE WOLMAN

 A maioria dos casos apresenta-se em lactentes jovens e caracteriza-se por vômitos, diarréia recorrente, esteatorréia, distensão abdominal, hepatoesplenomegalia, anemia e deficiência do desenvolvimento.

 A de esteatorréia pode ser devida à obstrução de linfáticos por histiócitos repletos lipídios na lâmina própria da mucosa e nos linfonodos mesentéricos.

 Em contraste com as outras lipidases, não ocorre envolvimento neurológico.

DOENÇA DE WOLMAN

 A radiografia simples de abdome geralmente inconfundível das glândulas adrenais.

é diagnóstica pelo aspecto  Os lipídios séricos estão normais e o colesterol sérico encontra-se baixo, mas o conteúdo de colesterol, triglicérides e gorduras neutras no fígado e baço são anormalmente altos.

No sangue periférico visualizam-se linfócitos vacuolizados.

 Quanto ao tratamento, não há terapêutica eficaz até o momento.

 A evolução usual é a de uma rápida deterioração e morte aos três ou quatro meses de idade.

DOENÇA DE WOLMAN

 A terapêutica envolve alimentação parenteral, corticosteróides, infusão de plasma e suplementação dietética de vários tipos.

 Transplante de medula lipase ácida exógena tornando-os normais.

óssea foi considerado, uma vez demonstrado que a penetranos lisossomos anormais dos fibroblastos,  Infelizmente a maior parte dos pacientes falece ou pela complicações pós transplante.

doença em si ou por  Foi relatado por Krivit et al., em 2000, um caso de um paciente que obteve sucesso com a realização do transplante de medula óssea.

DOENÇA DE WOLMAN

 O no paciente relatado início do curso da doença.

foi transplantado relativamente  A diarréia agora diminuiu estão normais.

gradualmente e os movimentos intestinais  Função hepática foi normalizada, e o colesterol e triglicérides sanguíneos são normais.

 Não há hepatoesplenomegalia.

 Este relato de caso enfatiza a para o sucesso do tratamento da importância do diagnóstico precoce doença de Wolman com o emprego do transplante de medula óssea.

ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

 Também chamada microvilositária e de Síndrome de Davidson.

doença congênita, de atrofia inclusão micovilositária, microvilositária atrofia familial  É uma enteropatia grave que se manifesta por diarréia aquosa no 1º dia de vida, que se caracteriza na ultramicroscopia por inclusões microvilositárias nos enterócitos e colonócitos.

 A diarréia pode ser tão aquosa que é geralmente confundida com urina.

 A perda de fezes e eletrólitos pode ser tão intensa quanto a que ocorre na Cólera ou mesmo até mais intensa.

 Como resultado, crianças afetadas vão morrer de desidratação a menos que adequada (muitas vezes maciça) infusão de fluidos intravenosos seja administrada.

ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

 Essa a partir de doença foi identificada várias origens étnicas mundiais.

em lactentes  Múltiplos irmãos podem ser afetados.

 É uma doença grave e intratável exigindo nutrição parenteral total para a oferta de fluidos e calorias.

 A condição é inevitavelmente fatal sem alimentação intravenosa contínua ou transplante intestinal.

 No entanto, existem alguns relatos de leves variantes da pode se apresentar mais tardiamente em que o doença que prognóstico pode ser mais favorável.

ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

 Biópsias duodenais nesta doença mostram atrofia das vilosidades com relativamente pouca hiperplasia criptica, com ausência de inflamação e infiltrado na lâmina própria.

 Em maior aumento, os enterócitos são focalmente empilhados para cima e do citoplasma apical e perda da desorganizados, com extensa vacuolização definição da fronteira da borda em escova.

 É vista superiores intensa proliferação celular e apoptoses em níveis às observadas em condições normais do intestino delgado, mas menos vistos que na enteropatia da doença celíaca.

 Pela imunohistoquímica pode ser demonstrada a presença de fosfatase alcalina no citoplasma apical.

ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

 A biópsia duodenal pode inicialmente mostrar atrofia vlositária total, porém posteriormente as vilosidade podem vir a apresentar características praticamente normais à microscopia óptica comum.

 No entanto, neste cenário, a coloração com PAS ou imunocoloração para CD10 mostrará manchas nos enterócitos anormais contendo inclusões microvilositárias ao lado de um epitélio aparentemente normal do intestino delgado.

 O principal não é conhecido.

defeito causador desta doença

ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

 A ocorrência levantou a possibilidade de ser um defeito autossômica recessiva.

entre irmãos genético herdado de uma forma  Acredita-se ser um defeito genético no transporte de proteínas da membrana para a superfície apical dos epitélios diferenciados, com autofagocitose desses enterócitos da membrana apical.

ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

 Diagnóstico diferencial:          Displasia epitelial (enteropatia tufosa) Doença Inflamatória Intestinal Enteropatia auto imune Cloridorréia congênita Diarréia congênita perdedora de sódio Má absorção de glicose - galactose Deficiência de sacarase - isomaltase Síndrome da pseudo obstrução intestinal Distúrbios de motilidade

ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

 Não existe tratamento específico para a causa até o momento.

 Medidas de suporte incluindo são necessárias como o uso de drogas anti-inflamatórias, esteróides e medicamentos antisecretores (como loperamida).

 A nutrição parenteral é a única forma de estabilizar o paciente.

 No entanto, o tratamento sucesso, pois a é muitas vezes difícil de ser administrado com diarréia é muito abundante e os pacientes podem rapidamente evoluir pra importante descompensação metabólica.

 Portanto, é importante que as crianças com esta patologia sejam transferidas para centros altamente especializados de gastroenterologia pediátrica.

ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

 O prognóstico é sombrio.

 Se os pacientes não forem tratados, a doença é rapidamente fatal pela desidratação e desnutrição.

 Nos pacientes submetidos à Nútrição Parenteral podem ocorrer complicações como colestase, cirrose e sepse devido à contaminação do catéter.

 Como a prolongada nutrição parenteral tem um resultado bastante pobre, é adequado considerar transplante de intestino delgado precoce (ou intestinal total se há doença hepática concomitante) como primeira escolha do tratamento de início desta doença.

ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

 A taxa de sobrevida outras após 5 anos do transplante é de 50%, muito maior que em doenças que cursam com a necessidade do transplante.

 Contudo, espera-se que um tratamento curativo venha estar futuro próximo.

disponível no

ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL

 Displasia epitelial enteropatia de intestinal inserção de tufos.

(IED), é também conhecida como  É uma enteropatia congênita que se apresenta com diarréia grave intratável e persistente atrofia vilositária com baixa ou ausente infiltração de células mononucleares na que envolvem o lâmina própria, com anormalidades específicas histológicas epitélio.

 É caracterizada pela heterogeneidade clínica associação com outras malformações ou doenças epiteliais.

e histológica e  Pensa-se estar relacionada ao desenvolvimento e/ou dos enterócitos.

diferenciação anormal  Poucos são casos reconhecidos desde sua descrição original.

ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL

 A prevalência pode ser estimada em cerca de 1/50.000-100.000 nascidos vivos na Europa Ocidental.

 O maior grupo de doentes Malades, em Paris, França.

é atualmente tratado no Hospital Necker-Enfants  A prevalência é maior em países com elevado grau de consangüinidade.

 É freqüente em pacientes de origem árabe (Médio Oriente, Turquia e África do Norte).

 A prevalência também é alta na Ilha de Malta (no mar Mediterrâneo), mas o fenótipo parece ser mais leve.

ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL

 Diarréia aquosa nos primeiros dias após o nascimento é a manifestação clínica característica e de grave intensidade.

Volumes de fezes podem ser corporal por dia, com observados em pequenos tão elevados como 100-200 ml/kg de peso concentrações de eletrólitos semelhantes aos fluídos intestinais.

 Em casos raros, a induzir ao erro diarréia pode ser menos abundante e, por vezes, pode diagnóstico.

 O crescimento do paciente está consideravelmente prejudicado.

ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL

 Não há história prévia de hidrâmnio.

 A maior parte dos pacientes têm pais consangüíneos e/ou irmãos afetados, alguns dos quais morreram durante os primeiros meses de vida por diarréia grave de origem desconhecida.

 Pode estar associada com anormalidades de Dubowitz, e dismorfismos faciais.

fenotípicas, por exemplo, Síndrome  Foram relatadas outras coanal ou malformações, incluindo atresia de esôfago, atresia ânus imperfurado.

ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL

 Atrofia das vilosidades em intensidade.

está presente em todos os pacientes, mas é variável  Repetidas diagnóstica.

biópsias intestinais devem ser realizadas para a confirmação  Na forma típica, as anormalidades estão localizadas principalmente na superfície do epitélio e incluem desorganização dos enterócitos focais assemelhando-se a tufos.

 Esta característica formação de "tufos" com extrusão epitélio, pode afetar até 70% das vilosidades, e não está limitada ao intestino delgado, podendo também envolver a mucosa colônica.

ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL

 Estudos com fragmentos de biópsias intestinais demonstraram deposição anormal de laminina e sulfato proteoglicano (HSPG) na membrana basal, comparada com a de pacientes com doença celíaca ou enteropatia autoimune.

 Alterações ultraestruturais aumentaram em tamanho e foram encontradas nos desmossomos, que número.

 Anormal distribuição da integrina α2β1 foi observada.

 Um modelo de camundongos transgênicos em que o gene de codificação do fator de transcrição Elf3 é interrompido, tem características morfológicas semelhantes à displasia epitelial intestinal.

ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL

 História de consangüinidade e/ou irmãos afetados sugerem uma transmissão autossômica recessiva, mas o gene (s) causador (es) não foi ainda identificado tornando o diagnóstico pré-natal impossível de ser realizado.

 Aconselhamento genético é indispensável.

 Essa doença pode ser fatal, uma vez que a diarréia maciça conduz a uma rápida desidratação e desequilíbrio eletrolítico, com subseqüente descompensação metabólica, dentro de alguns dias após o nascimento.

 Pode haver com um hidrolisado tentativa protéico ou de contínua alimentação enteral fórmulas de aminoácidos, porém podem agravar a diarréia, e os recém-nascidos rapidamente desenvolvem desnutrição energético protéica.

ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL

 Pode-se tratá-los paralelamente com imunossupressores (especialmente esteróides) em virtude da inflamação da mucosa intestinal.

 Como a diarréia resiste a todos os tratamentos, nutrição parenteral permanente torna-se necessária, mesmo com o risco de complicações posteriores.

 Em qualquer caso, quando a longo prazo a tolerada, ela pode ser usada por um nutrição parenteral é eficaz e bem período prolongado de tempo até o transplante intestinal.

 Pacientes com falência intestinal irreversível e doença hepática (cirrose hepática) são candidatos a um procedimento “salva vidas”, como o transplante combinado de fígado e intestino delgado.

ESTEROPATIAS: DISPLASIA EPITELIAL INTESTINAL

 Em geral, é necessária uma abordagem multidisciplinar envolvendo centros pediátricos especializados de gastroenterologia, especialistas em nutrição parenteral, hepatologistas e programas de transplante hepático e intestinal.

FIBROSE CÍSTICA

 É uma doença potencialmente letal de herança autossômica recessiva.

 Acomete especialmente a 1:2500 nascidos vivos.

população caucasiana, com uma incidência de  1 cada 25 pessoas é portadora heterozigótica da doença.

 A doença é causada por uma mutação no gene FS1 que codifica a proteína reguladora da condutância transmembrana (CFTR).

 As mutações alteram o transporte de água e eletrólitos nas células dos aparelhos respiratório, digestivo, hepatobiliar, reprodutor e das glândulas sudoríparas, contribuindo para a patogenia da doença.

FIBROSE CÍSTICA

 Em geral, os sintomas iniciam-se nos primeiros meses de vida, com problemas respiratórios associados e manifestações digestivas, como diarréia crônica e atraso no desenvolvimento.

 No período neonatal, pode existir retardo na eliminação de mecônio, icterícia prolongada, anemia, hipoproteinemia e edema dos membros inferiores.

 No lactente, as clínicas.

alterações respiratórias podem ser as primeiras manifestações  Neste período começam a aparecer os primeiros sintomas de insuficiência pancreática, com presença de fezes volumosas, brilhantes, aderentes e de odor fétido.

FIBROSE CÍSTICA

 As crianças deixam de ganhar peso, mesmo que mantenham apetite conservado ou mesmo aumentado.

 Crescem mais lentamente e têm moderada distensão abdominal.

 Durante as idades pré escolar e escolar as manifestações digestivas e respiratórias estão presentes em 85% dos casos, com crises de dor abdominal, conseqüentes à síndrome de obstrução intestinal ou equivalente do íleo meconial.

 As da manifestações clínicas do acometimento pancreático são devidas à perda função dos ácinos e dos condutos que reduzem a secreção de água, bicarbonato e enzimas.

FIBROSE CÍSTICA

 Instala-se a má digestão de gorduras e de proteínas, com diarréia crônica, esteatorréia e creatorréia, e diminuição das vitaminas lipossolúveis.

 A insuficiência pancreática requer a suplementação enzimática a fim de melhorar a vitaminas absorção e a digestão dos nutrientes, dos ácidos biliares e das lipossolúveis, e de diminuir as perdas fecais de gorduras.

 Devem ser administradas quantidades adequadas de vitaminas lipossolúveis, principalmente A e E, sendo menores as necessidades de vitamina K, salvo nos casos de colestase, infeccções e uso de antibióticos.

 O diagnóstico da FC baseia-se na presença de pelo menos uma das características clínicas da doença na evidência de disfunção da CFTR.

FIBROSE CÍSTICA

 Achados clínicos:  Doença pulmonar crônica, incluindo infecções persistentes das vias aéreas  Alterações gastrointestinais e nutricionais, incluindo íleo meconial, insuficiência pancreática, cirrose biliar focal e parada do desenvolvimento  Síndrome da perda de sal  Azoospermia obstrutiva  História de FC em irmãos ou teste de triagem neonatal alterado

FIBROSE CÍSTICA

 A disfunção da CFTR pode ser documentada por:  Concentração elevada de cloro no suor  Identificação da mutação que causa a doença no gene CFTR  Demonstração de transporte anormal de íon no epitélio nasal

FIBROSE CÍSTICA

 Tem-se discutido a utilidade das dietas ricas em principalmente o ácido docosa-hexanóico (DHA).

ácidos graxos poliinsaturados,  A suplementação de ácidos graxos produz uma melhora no perfil plasmático dos ácidos graxos essenciais, normaliza o transporte renal de sódio, melhora a quimiotaxia dos neutrófilos, melhora o estado nutricional e reduz a concentração de sódio no suor, porem não modifica a concentração do cloro.

 A administração de DHA parece ser a medida ideal para regular a composição das membranas celulares e diminuir os níveis de ácido araquidônico.

 Hoje, pode-se dizer que a algumas combinação de TCL e TCM mostra-se benéfica em situações, uma vez que os TCM são ótima fonte de energia e não necessitam de enzimas para a sua aporte adequado de AGE, absorção, e a presença de TCL garante especialmente ácido araquidônico (AA) e docosahexaenóico (DHA).