Transcript terapia de reidratação oral

DIARRÉIA AGUDA
&
TERAPIA DE
REIDRATAÇÃO ORAL
parte 1
Diarréia Aguda & TRO
Magnitude do problema:
• 1,5 bilhões de episódios diarreicos ao ano
• 2,4 a 3,3 milhões de mortes em menores de 5 anos
• 2a causa de morte em menores de 5 anos: 19% da mortalidade
geral infantil
(Snyder, 1982; Behrn, 1992; Murray, 1997)
Diarréia Aguda & TRO
No Brasil:
• 10,9% das mortes em < 5 anos
• 20,9% das internações pediátricas em < de 5 anos
São Paulo:
• 4,5% das mortes em < 5 anos
• 7,5% das internações pediátricas em < 5 anos
(Datasus: Ministério da Saúde, 1996)
Diarréia Aguda & TRO
• Definição:
•Aumento da perda fecal de água e eletrólitos
devido a diminuição da absorção e ou
aumento da secreção destes.
•Manifestação Clínica:
presença de 3 ou mais episódios de fezes líquidas ou semilíquidas em
período de 24hs. No lactente ou recém nascido em aleitamento materno
é definida pelo aumento da freqüência em relação ao padrão habitual da
criança. (OMS)
Diarréia Aguda & TRO
Início abrupto
Duração < 14 dias
Aguda
Diarréia
Persistente
Crônica
Disenteria
Duração >14 dias,
pós quadro agudo
alterações metabólicos e ou
estruturais do TGI; importante
idade do início das manifestações
Diarréia com presença de muco e
sangue
Diarréia Aguda & TRO
Fisiologia Intestinal
Ingestão hídrica oral (1 –1,5l/d)
Produção salivar (+ 1,5l/d)
Secreção gástrica, biliar, pancreática (5 –6l/dia)
+ 9l
Excreção de K
(secreção+1,5l)
Jejuno
Água, Na, Cl
(absorção + 8l)
Íleo
Excreção de K e
Bicarbonato
Água, Na, Cl
absorção
Cólon
100 - 200ml/dia
água nas fezes
Adaptado de Gilio e Escobar
Diarréia Aguda & TRO
Fisiologia Intestinal
Na+
Enterócitos apicais:
maduros
Aumenta capacidade de absorção
Borda em
escova
Enterócitos jovens
criptas
K
Membrana
+
baso-lateral
Na+
Microvilosidade
intestinal
Diarréia Aguda & TRO
Fisiologia Intestinal
Enterócito
- 40mV
Luz intestinal
0mV
Na+
140mV
Água
Capilar
3mV
Na+
15mV
Água
Na+
Água 140mV
Na+
Na+
Água
Substrato
Na+
Na+
Diarréia Aguda & TRO
Etiologia
Não infecciosa
Osmótica
Sind. Cólon irritável
Bacterianas
Infecciosa
Virais
Protozoários
Diarréia Aguda & TRO
Etiologia
• BACTERIANAS
• E. coli enteropatogênica clássica (EPEC)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
E. coli enterotoxigênica (ETEC)
E. coli enteroinvasiva (EIEC)
E. coli entero hemorrágica (EHEC)
E. coli enteroagregativas (EAEC)
Shigella sp
Salmonella sp
Campylobacter sp
Vibrio colerico
Aeromonas sp
Diarréia Aguda & TRO
Etiologia
• VIRAIS
• ROTAVÍRUS
• ADENOVÍRUS
• CALICIVÍRUS
• NORWALK
Diarréia Aguda & TRO
Etiologia
• PROTOZOÁRIOS
• Giardia lamblia
• Cryptosporidium sp
• Entomoeba histolytica
Diarréia Aguda & TRO
Fisiopatogenia
• Adesão a mucosa intestinal
Destruição da borda em escova,
perda da capacidade de absorção
EPEC
Diarréia Aguda & TRO
Fisiopatogenia
H2O
-Aderência intestinal e produção
de enterotoxina :
Cl–
Na+
ETEC
GMPc
Vibrio cholerae
K
AMPC
+
Na
+
Esquema diarréia secretora, adaptado por Souza, EC
Diarréia Aguda & TRO
Fisiopatogenia
Invasão da mucosa intestinal com proliferação
bacteriana no enterócito, sem invasão da lâmina
própria.
EIEC
Shigella sp
Capilar
Ganglio linfático
Diarréia Aguda & TRO
Fisiopatogenia
Invasão da mucosa intestinal com proliferação
bacteriana no enterócito, com invasão da lâmina
própria, gânglios mesentéricos e corrente sangüínea :
focos de disseminação a distância.
Salmonella sp,
Campylobacter jejuni
Yersínia enteroclítica.
capilar
Ganglio linfático
Diarréia Aguda & TRO
Fisiopatogenia
• O rotavírus é o responsável por 80% das
diarréias virais
• Invasão e destruição dos enterócitos
apicais
Diarréia Aguda & TRO
Tratamento
• 90% dos quadros diarreicos são autolimitados.
• Os fatores de risco para doença grave são:
• crianças com menos 6 meses,
•
•
•
•
desmame precoce,
baixas condições sócio -econômicas,
filhos de mães adolescentes,
institucionalizados
Diarréia Aguda & TRO
Tratamento
• Controle da Infecção
• Hidratação
Diarréia Aguda & TRO
Tratamento
• INFECCIOSO
• Indicações de uso de Antibióticos:
• Recém nascidos
•
•
•
•
Imunodeprimido
Suspeita de processo infeccioso grave
Cólera
Disenteria em criança institucionalizada
Diarréia Aguda & TRO
Tratamento
INFECCIOSO
– Visa a cobertura de bactérias Gram negativas:
– cefalosporina de 2a e 3a geração, aminoglicosídeos,
cloranfenicol.
– ácido nalidíxico, sulfametoxazol-trimetoprim
–
Apesar de várias bactérias apresentarem sensibilidade a cefalosporina de
primeira geração estas não devem ser utilizadas no tratamento da diarréia
aguda, devido a baixa excreção via entérica e biliar
Diarréia Aguda & TRO
Tratamento
– O uso de antimicrobianos deve ficar restrito aos casos
de infecção por Shigella sp , Giardia lamblia e
Entamoeba histolytica.
Ficam contra-indicados o uso de:
• anti-diarréico.
• Anti-espasmódicos: têm sido contra-indicados por seus
efeitos adversos e pelo prejuízo que causam à excreção
de enteropatógenos
• fármacos adsorventes, como caolim e pectina, não têm
qualquer efeito sobre a diarréia.
DIARRÉIA AGUDA
&
TERAPIA DE
REIDRATAÇÃO ORAL
parte 2
AVALIAÇÃO DO GRAU DE
HIDRATAÇÃO
•
•
•
•
•
Qual a magnitude do déficit de volume?
Existe distúrbio de osmolaridade?
Existe distúrbio ácido -básico?
Existe distúrbio do metabolismo de potássio?
Como está a função renal?
1) Qual a magnitude da perda volumétrica?
Dados
Hidratado
Desidratado de
algum grau
Desidratado grave
Aspecto
Alerta
Irritado/com sede
Deprimido,comatoso,
alteração do nível de
consciência
Fluxo periférico
< 3 seg
3 a 5seg
>5seg
Pulso
Cheio
Fino
impalpável
Elasticidade da
pele
Normal
Diminuída
diminuída
Olhos
Normais
Fundos
Muito fundos
Fontanela
Normal
Deprimida
Muito deprimida
Mucosas
Úmidas
Seca, saliva espessa
seca
1) Qual a magnitude da perda volumétrica?
Quadro clínico
Leve
Moderada
Grave
Pulso
Cheio, FC normal
Rápido
Rápido,fraco
impalpável
PA (sistólica)
Normal
Normal, baixa
Choque
Diurese
Diminuída
Muito diminuída
Anúrico
Mucosa oral
Levemente seca
Seca
Ressequida
Fontanela anterior
Normal
Deprimida
Muito deprimida
Olhos
Normal
Fundos
Muito fundos
Turgor cutâneo
Normal
Diminuída
Pastoso
Pele
Normal
Fria
Fria, livedo,
acrocianose
Perda de peso
estimado
< 5%
5 a 10%
>10%
Déficit volume
Até 50ml/ kg
50 a 100ml/kg
>100ml/kg
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Definição:
Terapêutica que promove a reidratação por via
enteral através de solução hidro-polieletrolítica
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Histórico:
•
•
•
•
empírico desde os primórdios
1950 epidemia mundial de cólera
1960 teoria de transporte de membranas
Década de 60: Guerra do Vietnã
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Estimativa da Eficácia da TRO
•
1,5
1
Unidade = 1 milhão
2,5
Profilaxia com
sucesso
Terapia com
sucesso
Mortes por DDA
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Bases Fisiológicas:
superfície do intestino
capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de quadro
de agressões
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Objetivo:
Restabelecer a hidratação, e prevenir a
desidratação secundária a diarréia aguda
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Composição (soro preconizado pela OMS)
•
•
•
•
•
SÓDIO...................................90mEq/l
POTÁSSIO.............................20mEq/l
CLORO..................................80mEq/l
BICARBONATO.....................30mEq/l
GLICOSE.............................111mEq/l
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Vantagens do uso de TRO:
Fisiológica
Tratamento ambulatorial ( não hospitalização)
Sem necessidade de acesso venoso
Custo baixo
Reposição precoce de todos os eletrólitos e bases
(K, Na, bicarbonato,cloro)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Indicações para o uso de TRO:
Profilaxia contra desidratação
Tratamento da desidratação secundária a DDA
Manutenção da hidratação após reidratação
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• EFICÁCIA DA TRO
A TRO é altamente eficaz quando indicada
corretamente
eficácia
•
>90%
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
A TRO está indicada para as desidratações
de algum grau secundária a diarréia aguda
desidratação leve: ambulatorial
desidratação moderada: hospitalar
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Profilática
• Reparação
• Manutenção
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Profilática:
• Reposição das perdas na vigência do quadro
diarréico.
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Profilaxia
• CRIANÇA CLINICAMENTE HIDRATADA
• Alimentação NORMAL para idade
• Aumentar a oferta de líquidos em geral
• Manter o aleitamento materno
• Soro Oral
• Orientações gerais
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Fase de Reparação (expansão)
• Visa restabelece a hidratação
• Duração: 4 a 6 horas
• Proibido uso de anti-eméticos
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Fase de Reparação:
administração do soro oral
Via oral ou
sonda naso-gástrica
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Fase de Reparação
• Criança desidratada de algum grau:
•
•
•
•
•
Peso
Oferecer soro oral “ad libitum”
Manter aleitamento materno
Suspender outros alimentos neste período
Colher X Mamadeira
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Fase de Reparação:
• Reavaliação clínica periódica
• Cálculo do índice de retenção (IR)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Índice de Retenção=
Variação de Peso X 100
Volume ingerido
• indicador favorável quando maior que 20%
• parâmetro objetivo X clínico
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Índice de Retenção < 20%
após 2 horas de TRO
Gavagem
Hidratação EV
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Gavagem:
• Indicações:
•
•
•
•
Perda de peso ou IR<20% após 2 hs de TRO
Vômitos persistentes: > 4x após início TRO
Distensão abdominal com SRO
Recusa persistente do SRO
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Gavagem:
•
•
•
•
Volume ???
Velocidade de Infusão
iniciar com 30ml/kg/h
aumentar até 60ml/kg/h
• não exceder 4 horas
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Término da Fase de Reparação
• Paciente clinicamente hidratado
• 2 micções claras
• ou DU < 1020
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Término da Fase de Reparação
•
•
•
•
Oferecer dieta adequada para idade
Orientar fase de manutenção
Orientações gerais
Retorno em 24 a 48 hs.
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Fase de Manutenção:
•
•
•
•
Após reversão do quadro de desidratação:
Manter dieta adequada para idade
Aumentar oferta de líquidos em geral
Oferecer soro oral após evacuações diarréicas
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Contra-indicação:
•
•
•
•
•
•
•
•
Choque
Desidratação grave
Acidose grave
Íleo paralítico
Peritonite
Suspeita de processo infeccioso grave
Alteração do nível de consciência
Situações que impeçam a ingestão VO
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Limitações do uso de TRO:
•
•
•
•
Desidratação grave
Intolerância a glicose (<1%)
Vômitos (<5%)
Perdas importantes (>15ml/kg/h em 80%
evoluem para hidratação parenteral)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Atenção!!!
• Algumas formulações comerciais incluem em seus
componentes anti-eméticos, anti-espasmódicos, e
outros sintomáticos
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Interrupção da TRO
• Crise convulsiva
• Vômito persistente : mais de 3 episódios após a
introdução de gavagem(SNG)
• Persistência de dor abdominal, após SNG
• Perda de peso ou índice de retenção menor que
20% após a introdução de SNG
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Perspectivas:
• Supersoluções:
acréscimo de polímeros de glicose e outros substratos
• Alta absortibilidade
• Diminuição do volume fecal
D ia r r é ia A g u d a
A v a lia ç ã o d o G r a u d e H id r a t a ç ã o
H ID R A T A D O
D E S ID R A T A D O
D E S ID R A T A D O
de
G RAVE
ALG UM G RAU
P R O F IL A X IA
H ID R A T A Ç Ã O
RE PA RA Ç Ã O
DE
EV
TRO
TRO
SRO
a d lib itu m
C á lc u lo d o Ín d ic e
de
R e te n ç ã o
> 20%
< 20%
su ce sso da TRO
o tim iz a r T R O
C lin ic a m e n te
GAVAGEM
H id r a ta d a
a p ó s a té 6 h o r a s
> 20%
< 20%
se gu e TRO
f a lh a d a T R O
C lin ic a m e n te
H ID R A T A Ç Ã O
H ID R A T A D A
EV
FASE D E M AN UTEN ÇÃO