Stwardnienie zanikowe boczne ALS* (Amyotrophic lateral sclerosis) Dawid Szymański *w polskojęzycznej literaturze medycznej i naukowej SLA.

Download Report

Transcript Stwardnienie zanikowe boczne ALS* (Amyotrophic lateral sclerosis) Dawid Szymański *w polskojęzycznej literaturze medycznej i naukowej SLA.

Stwardnienie zanikowe boczne
ALS*
(Amyotrophic lateral sclerosis)
Dawid Szymański
*w polskojęzycznej literaturze medycznej i naukowej SLA
Nazwy i akronimy w
Polsce i na świecie






ALS (amyotrophic lateral sclerosis)
ELA (la esclerosis lateral amiotrófica)
SLA (sclerosis lateralis amyotrophica)
Choroba Charcot – Francja i świat
MND (z ang. choroba neuronu
ruchowego, tj. Motor Neuron disease)
Choroba Lou Gehriga – w USA
Lou Gehrig
Sunday, May 2, 1939, will be forever remembered in the annals of
baseball as the day New York Yankees' first baseman Lou Gehrig
voluntarily benched himself, ending a streak of 2,130 consecutive
games.
For months the oncegreat player's game had been in decline. His
reflexes were off. He stumbled, fumbled, and struggled to hit or
catch the ball. No one understood why, least of all Gehrig himself.
A few weeks after Gehrig benched himself, doctors diagnosed his
illness as amyotrophic lateral sclerosis (ALS), a progressive disease of
the central nervous system that remains incurable to this day.
Two years later, on June 2, 1941, Gehrig died at the age of 37. The
disease that took his life became known to Americans as Lou
Gehrig's disease. His consecutive games record stood for 56 years
until it was broken by the Baltimore Orioles' Cal Ripken Jr. on Sept. 6,
1995.
SLA - definicja

Pierwotna, postępująca choroba
neurodegeneracyjna prowadząca do
nieodwracalnego uszkodzenia
neuronów ruchowych, kory mózgowej,
pnia mózgu, i rogów przednich rdzenia
kręgowego, a w konsekwencji do
śmierci w ciągu kilku lat. Śmierć
następuje zwykle na skutek
niewydolności oddechowej.


Podstawę tych odmiennych klinicznie
zespołów chorobowych stanowi jeden ten
sam proces patofizjologiczny
Podobne zmiany histopatologiczne
wystepują we wszystkich odmianach
klinicznych, a po początkowych objawach ze
strony jednego neuronu ruchowego
dołączają się zwykle obiawy z neuronu
drugiego
Neuroanatomia
Droga korowo-rdzeniowa boczna(piramidowa)

Całkowita mielinizacja jej włókien nastepuje w 2r.ż.

Odpowiada za dowolne, precyzyjne ruchy, zwłaszcza kończyn

Rozpoczyna się w komórkach nerwowych V warstwy kory mózgowej(pola 6 i 4) a kończy na
neuronach ruchowych rogu przedniego rdzenia

Droga ta ma ok. 1.000.000 włókien a średnica poszczególnego włókna to ok. 1 do 4
mikrometrów

Włókna tej drogi są w 67% zmielinizowane

Przebieg : przechodzi przez odnoge tylną torebki wewnetrznej, przez śrofdkowe 3/5 odnogi
mózgu, podstawe mostu, tworzy piramidy rdzenia przedłużonego, 90% włókien krzyżuje się w
dolnej cześci rdzenia przedłużonego(skrzyzowanie piramid), biegnie w tylnej części(tylnym
kwadrancie) sznura bocznego rdzenia kregowego
Droga korowo-rdzeniowa przednia

Jest to niewielka droga nieskrzyżowana, która biegnie do odpowiedniego segmentu rdzenia i
przechodzi przez spoidło białe na stronę przeciwna

Jest zwiazana z kontrolą mięśni osiowych(mieśni tułowia)

Odgrywa role w kontrolowaniu napiecia zginaczy

Biegnie w sznurze przednim
Droga przedsionkowo-rdzeniowa

Rozpoczyna się w jądrze przedsionkowym bocznym po tej samej stronie

Odgrywa role w kontrolowaniu napiecia prostowników

Biegnie w sznurze przednim
Droga czerwienno-rdzeniowa

Rozpoczyna się w przeciwległym jądrze czewinnym(śródmózgowie)
Droga korowo-opuszkowa , od komórek nerwowych kory mózgowej do jader nerów ruchówych poza
nerwami III, IV i VI
Neuroanatomia
Ośrodkowy neuron ruchowy
 Są to neurony korowe, które daja poczatek
drogom korowo-opuszkowym i korowordzeniowym
 Występują również w jądrach pnia mózgu,
które wypływają na obwodowe neurony
ruchowe (np. jądro przedsionkowe boczne i
jądro czerwienne)
 Dochodzą do obwodowych neuronów
ruchowych, bezpośrednio lub przez
interneurony
Neuroanatomia
Cechy uszkodzenia ośrodkowego neuronu
ruchowego
 Niedowład spastyczny
 Wzmozone napiecie mięśniowe
 Zmiejszenie lub zniesienie powierzchownych
(skórnych) odruchów : brzusznego i
nosidłowego(mosznowego)
 klonus
Neuroanatomia
Obwodowe neurony ruchowe
 Są to neurony , które bezpośrednio
unerwiają mięśnie szkieletowe
 Znajdują się one w rogach przednich
rdzenia kręgowego
 Znajdują się one w jądrach ruchowych
nerwów III-VII i IX-XII
Neuroanatomia
Cechy uszkodzenia neuronu
obwodowego :
 Porażenie wiotkie
 Brak odruchów(arefleksja)
 Zanik mieśni(atrofia)
 Drżenie włókienkowe i pęczkowe
mięśni
Patomorfologia ALS

1.
2.
3.
W badaniu makroskopowym :
Przednie korzenie rdzenia kręgowego są
cienkie, lub zanikłe (w zgrubieniach
rdzenia)
W bardzo ciężkich przypadkach zanik kory
ruchowej i/lub przedruchowej wykazany w
sekcji mózgu
Sekcja zwłok ujawnia zaniki mięśni,
niekiedy bardzo rozległy i nasilony
Hipotezy
ENDOGENNE :
 Genetyczna : 5-10% przypadków ALS to przypadki rodzinne. Wiek
zachorowania jest tu wczesny, pierwsze objawy dotyczą zwykle
kończyn dolnych. Istnieją przypuszczenia co do dziedziczenia
autosomalnego zarówno recesywnego jak i dominującego,
chromosom 21 i sąsiedztwo 1. receptora dla aminokwasu
pobudzającego kw. Kainowego, 2. Cu/Zn nadtlenkowa dysmutaza –
wymiatacz wolnych rodników, hipoteza steresu
 Defektu w syntezie DNA : defekt te ma prowadzić od syntezy
odbiegającego od normy białka w komórkach nerwowych i ich
przedwczesnej śmierci. Potwierdzeniem tej hipotezy ma być
stwierdzony w niektórych badaniach spadek cytoplazmatycznego
RNA oraz uszkodzenie „naprawczego” mechanizmu DNA w
komórkach limfoidalnych i fibroblastach chorego
 Endogennych czynników cytotoksycznych : oparta jest na obserwacji
cytotoksycznego wpływu surowicy chorego na ALS na hodowle
rdzenia noworodków mysich oraz na krwinki czerwone. Hipoteza jest
problematyczna, ponieważ nie stwierdzono podobnej korelacji
podczas dootrzewnowego wstrzykniecia u myszy, ani na innych
hodowlach
Hipotezy
ENDOGENNE :
 O roli receptorów i przekazników : oparta jest na stwierdzeniu
spadku receptorów muskarynowych, glicynowych i
benzodiazepinowych
 O roli nowotworów : oparta jest na stwierdzeniu grupy
chorych ze współistnieniem choroby neuronu
ruchowego(Motor Neuron Disease –MND) oraz raka różnych
narządów
 O roli ubytku heksozaminidazy A
 Dotyczaca wpływu inwolucji : oparta jest na stwierdzeniu w
ALS szeregu zmian histopatologicznych wystepujących w
procesie starzenia(zanik i ubytek komórek, spadek zdolności
regeneracyjnych, spadek syntezy RNA i nagromadzenie
lipofuscyny w komórkach nerwowych)
Hipotezy

1.
2.
3.
4.
5.
6.




Immunologiczna : opiera ise na wykazaniu u niektórych chorych :
Odkładnia się IgG i kompleksów C3 w kłębuszkach nerkowych oraz w korze ruchowej i rdzeniu
Zwiazku z patologią układu komórek plazmatycznych
Zróznicowania HLA w przebiegu choroby
Współistniejacych chorób autoimmunologicznych
Zwiazek z paraproteinami IgG, IgA, IgM, które niekiedy przebiegaja pod postacią radiukuloneuropatii i rdzeniowego zaniku mięśni
Wzrostu miana przeciwciał przeciwko gangliozydom GM1
Zaburzeń transportu aksonalnego : opiera się na obecności sferoidów w pobliżu komórki nerwowej, lub w dalszej cześci wypustki
aksonalnej. W badaniu ulstrastrukturalnym odpowiadaja zageszczeniom neurofilamentów. Wyniki obserwacji potwierdzają hipoteze, lecz
brak jest wiedzy co do ewentualnych pierwotnych przyczyn
Braku czynnika troficznego(beta-NGF) : brak powierdzenia czynnika antagonistycznego względem beta-NGF dla neuronów ruchowych
The familial form of ALS is generally inherited in an autosomal
dominant fashion; in approximately 20% of these patients, there is a
mutation in the copper/zinc superoxide dismutase gene (SOD-1).
Emerging evidence suggests that the buildup of free radicals plays an
important role in pathogenesis. Administration of vitamin E delayed
the onset of ALS in the transgenic mouse model, suggesting that
oxidative stress may be important in disease initiation. Antioxidants
may be helpful for patients, but more studies are needed to confirm
their role.
Pierwotnego uszkodzenia komórek ruchowych kory (Eisen i wsp. 1992)-
Hipotezy
ENDOGENNE :
 Defektu błony : opiera się na stwierdzeniu defektu błony w
erytrocytach u chorych na ALS i supozycji podobnego defektu błony
w komórkach nerwowyh. Nie znaleziono zaburzen fizykochemicznych w błonie
 O działaniu androgenów : oparta jest na stwierdzeniu duzej liczby
receptorów androgenów wkomórkach, które u człowieka z ALS
objete są procesem chorobowym
 O związku z chorobami tarczycy : opera się na stwierdzeniu
nadczynności tarczycy u chorych na ALS. Nie została potwierdzona
na wiekszym materiale
 O zwiazku z metabolizmem wapnia : oparta jest na istnieniu
klinicznych, nerwowo-mięśniowych przejawów nadczynności
przytarczyc. Nie znalazła wystarczającego potwierdzenia
 O związku z zaburzeniami węglowodanów : oparta jest na roli
hipoglikemii w uszkodzeniu komórek nerwowych ,w tym neuronów
ruchowych rogu przedniego i ma insulinooporności u chorych na ALS
Hipotezy
EGZOGENNE :
 Egzogennych czynników cytotoksycznych : na wyspach Zachodniego
Pacyfiku małpy odzywiające się roślinami z rodziny „cykadowej” ,
zawierającej aminokwac cytotoksyczny(beta-N-metyl-amino-1alanina) wykazuja zespół objawów klinicznych, zblizony do objawów
ALS, (co ciekawe) obserwowanych na tych wyspach. Postuluje się
możliwość genetycznych predyspozycji do zmian w metablizmie i
wrazliwości na czynniki toksyczne
 Roli metali cieżkich : zatrucie metalami cieżkimi jak ołów, rteć,
mangan imituje zespół objawów klinicznych ALS
 Wirusowa : przeprowadzono liczne badania z przeszczepianiem
tkanki nerwowej zwierzętom doświadczalnym. Stwierdzano zespoły
klinicznych objawów imitujących ALS. Obserwowano również
kleszczowe zapalenia mózgu i rdzenia imitujące ALS. Próbowano
połączyć również post-poli z ALS, jednak pomimo nielicznych, ale
zbliżonych objawów klinicznych nie udało się wyizolować wirusa
Patomorfologia ALS

1.
2.
3.
4.
5.
W badaniu mikroskopowym :
Redukcja w stopniu zależnym od zaawansowania choroby
neuronów zlokalizowanych w przednim rogu rdzenia
kręgowego na całym jego przebiegu z obserwowalna
gliozą(glej gwiazdzisty) i zanikiem mielinizacji włókien
nerwowych w przednich korzeniach
Podobne zmiany da się zaobserwować w nadrach nerwów
czaszkowych : podjezykowym, dwuznacznym i trójdzielnym
Pozostałych neuronach okolicy obserwowanej często zawierają
ciałka Bunina(PAS-dodatnie cytoplazmatyczne wtręty, które
najprawdopodobniej są resztkami autofagocytujących wakuoli
komórkowych)
Mieśnie wykazują cechy atrofie neurogennej
Ubytek komórek w obrebie kory mózgowej występuje w
postaci rozlanego przeżedzenia komórkowego, lub też
opustoszeń komórkowych, obejmujących jedna lub więcej
warst kory(szczególnie często wartwa III i V komórek
piramidowych)
Patomorfologia ALS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
W badaniu mikroskopowym :
W obrebie pnia mózgu zanik i ubytek komórek jest najwybitniejszy w
jadrze nerwu XII oraz w jądrze dwuznacznym
U zarłych ludzi w badaniu sekcyjnym stwierdzono zaawansowane zmiany w
jadrach nerwów gałkoruchowych, czego nie dało się praktycznie
zaobserwować w badaniu przyżyciowym
W rdzeniu kregowym najwybitniejsze zaniki obserwuje się w zgrubieniu
szyjnym i lędzwiowym
W niektórych przypadkach w rogach przednich można znalezć sferoidy
,przejaw odcinkowego rozdęcia akconu(Osm – kule sregrnochłonne,
ultrastrukturalne – neurofilamenty)
Demielinizacja szlaków korowo-rdzeniowych bocznych i brzusznych giną
komórki i wypustki aksonalne, proces zwyrodnieniowy nie przekracza
zwykle torebki wewnetrznej
Obwodowy układ nerwowy. Zwyrodnienie komórek ruchowych pociąga za
soba zwyrodnienie aksonalne we włóknach kożeni przednich oraz włóknach
ruchowych nerwów obwodowych
Zwyrodnienie aksonalne ruchowe włókna ruchowego prowadzi do zaniku
komórek mieśni szkieletowych oraz mieśnia przepony
Wśród peczków włókien mieśniowych prawidłowych na poczatku są
widoczne peczki włókien zanikłych. Dochodzi tez do nieielkiego stopnia
proliferacji tkanki łącznej

Poprzeczny przekrój
przez rdzeń
kręgowy obrazujący
zanik
zmielinizowanych
włókien dróg
korowordzeniowych


Sferoid w badaniu
ultrastrukturalnym –
nagromadzenie
neurofilamentów
Przerost astrocytów w
rdzeniu kręgowym i
i ch zmiany wsteczne
klazmatodendroza
(GFAP)


Słaba barwliwość
mieliny w obrębie drogi
korowo-rdzeniowej
bocznej, wynikająca ze
zwyrodnienia
aksonalnego(MBP)
Wczesne stadium
zwyrodnienia
aksonalnego w
„czesanym” włóknie
nerwowym(Osm)


Sferoidy w „czesanym”
włóknie
nerwowym(Osm)
Zanik poszczególnych
pęczków włókien
mięśniowych(HE)


Neuronofagia(HE)
Odcinek L3 rdzenia
kręgowego. Zwyrodnienie i
cienie komórek ruchowych;
w jednej z komórek
widoczna wodniczka. Liczne
przerosłe astrocyty(HE)


Ubytki komórkowe i
rozrzedzenie podłoza w
rogu przednim rdzenia
(HE)
Sferoid w poblizu
wyrodniejącej komórki
rogu przedniego
rdzenia (HE)


Podłużny przekrój
sferoidów w częściach
aksonu oddalonych od
komórki(Gomori)
Kule srebrnochłonne w
impregnacji srebrowej
w rdzeniu (Gomori)


Opustoszenia
komórkowe w III
warstwie kory
czołowej
Neuronofagia
wyrodniejących
komórek
nerwowych


Częśc jądra nerwu XII
w przypadku
kontrolnym(45).
Obecne liczne
motoneurony
Cześć jądra nerwu XII
w ALS. Obecne
pojedyńcze
zwyrodniałe
motoneurony oraz
sferoid(strzałka)


Część rogu przedniego
C8 w przypadku
kontrolnym. Widoczne
liczne komórki
nerwowe
Cześc rogu przedniego
C8 w ALS. Wybitny
ubytek komórek
nerwowych. Widoczne
liczne jadra astrocytów

Glejoza asrocytarna
,szczególnie
nasilona na obrzeżu
rogu przedniego
Epidemiologia









Wystepuje mniej więcej równomiernie na całym świecie z czestotliwością 0,71,5/100,000, w Europie najcześciej choruja Szwedzi
Najczęściej występuje w srednim wieku IV aż do początku VII dekady życia
Jednak znane są przypadki występowania choroby u dużo młodszych, jak i u
ludzi w podeszłym wieku
Częściej chorują mężczyzni(M>K) jednak nie stwierdzono tej przewagi w
przypadku rodzinnego ALS
Choroba zwykle trwa 2-3lata, ale stwierdzono też przypadki o krótszym,
kilkumiesięcznym przebiegu jaki i o długotrwałym 10 letnim
Różne są dane dotyczące wieku zachorowania i przebiegu choroby w
przypadkach rodzinnych
Przypadki rodzinne stanowią ok. 10%
Występowanie choroby nie jest zalezne od rasy, czasu, ani lokalizacji
geograficznej
More than 30,000 Americans have ALS, according to the ALS Association, a
nonprofit organization that supports ALS research and public and patient
education about the disease. Around 3,000 to 5,000 new cases of the disease
are diagnosed every year.
Podział wszystkich tych odmian klinicznych wynika z uwarunkowań
historycznych
1.
1847 – Duchenne opublikował przypadek wybiórczego uszkodzenia
dolnego neuronu ruchowego oraz reakcje mięśni na działanie prądu
galwanicznego
2.
1950 – Aran dokonał przeglądu opisanych poprzednio podobnych
przypadków i nazwał je postępującym zanikiem mięśni
3.
1860 – Duchanne opisał postepujące porażenie opuszki
4.
1869 – Charcot i Joffroy na podstawie obserwacji przypadków opublkowali
klasyczny opis choroby – stwardnienie zanikowe boczne – o przebiegu
szybszym niż postepujący zanik mieśni typu Arana-Duchenne’a i
charakteryzujacy się objawami uszkodzenia zarówno górnego jak i dolnego
neuronu ruchowego
Początkowo opisane wyżej zespoły były traktowane jako odrebne,
nozologiczne jednoski chorobowe. Dopiero Dejerine znalazł w tych zespołach
podobne zmiany morfologiczne, wyspępujące w istocie szarej i biłałej rdzenia
kregowego. Zaliczył więc wszystkiej zespoły do stwardnienia zanikowego
bocznego.

Obraz kliniczny
Do wyróżnionych w obecnej chwili
odmiennych klinicznych postaci
ALS zaliczają się :
1.
2.
3.
4.
Zespół zasadniczy – stwardnienie
zanikowe boczne
Pierwotne stwardnienie boczne
Postępujące porażenie opuszki
Zespół imitujacy rdzeniowy zanik mięśni
Obraz kliniczny
Do wyróżnionych w obecnej chwili
odmiennych klinicznych postaci
ALS zaliczają się :
1.
2.
3.
4.
Zespół zasadniczy – stwardnienie
zanikowe boczne
Pierwotne stwardnienie boczne
Postępujące porażenie opuszki
Zespół imitujacy rdzeniowy zanik mięśni


Podstawę tych odmiennych klinicznie
zespołów chorobowych stanowi jeden ten
sam proces patofizjologiczny
Podobne zmiany histopatologiczne
wystepują we wszystkich odmianach
klinicznych, a po początkowych objawach ze
strony jednego neuronu ruchowego
dołączają się zwykle obiawy z neuronu
drugiego
Obraz kliniczny zespółu
imitujacego rdzeniowy zanik
mięśni









Jeżeli choroba zaczyna się od uszkodzenia motoneuronów rogu przedniego
rdzenia kregowego , obraz kliniczny imituje rdzeniowy zanik mięśni
Zanik pojawia się najwcześniej w obrebie kłębu kciuka i kłębika nasępnie w
pozostałych drobnych mięśniach dłoni
Obejmuje mieśnie obręczy barkowej, często symetrycznie, lub tez mięśnie
przedramion i ramienia
W zanikajacych mięśniach występuje drżenie pęczkowe, również w mięśniach
w których zanik nie jest jeszcze widoczny, chorzy odczuwają drżenie
pęczkowe jako łaskotanie, „chodzenie robaków pod skórą”
W miarę postępu choroby nasila się niedowład zanikjących mięśni,
pojawiający się najwcześniej w częściach odsiebnych i doprowadzający do
„szpoowatego” lub „małpiego” ustawienia palców
Odruchy okostnowo-ściegniste słabną i zanikają
Niedowład lub porażenie obejmuje stopniowo całe konczyny górne
Analogiczna stuacja ma miejsce w konczynach dolnych(rozległy zanik mięśni,
drzenie peczkowe, nasilający się obwodowy niedowład, porazenie czterech
konczyn, z wiotkim napięciem mieśni i brakiem odruchów) ostatecznie
doprowadzając do całowitego unieruchomienia chorego i jego całkowetej
zalezności od pomocy osób trzecixh
Taki przebieg wystepuje wtedy gdy proces chorobowy zaczyna się w odcinku
szyjnym rdzenia kregowego i rozprzestrzenia się w kierunku doogonowym

Zanik mięśni
międzykostnych
dłoni
Obraz kliniczny pierwotnego
stwardnienia bocznego






Proces chorobowy obejmuje przede wszystkim komórki
ruchowe kory mózgu i drobi piramidowe
Narastajacy niedowład kurczowy czterech kończyn, zwkle choc
nie zawsze symetryczny przejawiajacy się całkowitym
niedowładem konczyn, wzmożeniem napiecia mięśniowego,
wygórowaniem odruchów fizjologicznych, stopkotrzasem,
rzepkotrząsem i objawami patologicznymi oraz brakiem
powierzchownych odruchów brzusznych
Często nie obserwuje się osrodkowego niedowładu n.VII i XII
Nie wystepuje zwykle zaburzenie zwieracza pęcherza
moczowego i odbytu
Wraz z postepem choroby upadabnia się ona do ALS
W przypadku braku zajęcia nauronu dolnego ruchowego
należy rozważyć inna przyczyne choroby OUN
Obraz kliniczny
postępujacego porażenia
opuszki






1.
2.
3.
4.
5.
Rozpoczyna się od uszkodzenia rdzenia przedłużonego i postepujacych
zaburzeń opuszkowych(zespół opuszkowy i rzekomoopuszkowy)
Mowa staje się niewyrazna, pojawiaja się zaburzenia połykania, krztuszenie
się
Można zwykle stwierdzic : drżenie włókienkowe w obrębie języka, jego
zbaczanie, upośledzenie ruchów podniebienia miekkiego i języka, czasem
niedowład obwodowy n.VII
Niedowład osrodkowy n.VII, żywy odruch żwaczowy oraz smiech i płacz
przymusowy wskazuja na zajecie układu piramidowego w procesie
chorobowym
Bełkotliwa dyzartryczna mowa, w miare postepu dochodzi do niemożności
mówienia, jedzenia, łykania
Objawy istotne diagnostycznie :
Fascykujacje i zanik mięśni języka
Wygórowany odruch żuchwowy
Osłabienie mięsni zginaczy szyi
Zywe odruchy scięgniste mimo zaniku mięśni, fascykulacje w zajętych
mieśniach
Brak zaburzen czucia
Obraz kliniczny zespółu
imitujacego rdzeniowy zanik
mięśni



Proses chorobowy może jednak manifestowac się poczatkowo
w odsiebnych cześciach konczyn dolnych – zespół kliniczny
może wiec odpowiadać niedowładowi nerwów piszczelowych z
lokalizacją procesu chorobowego w odcinku ledzwiowokrzyżowym rdzenia
Na wysokości C2/C4 zlokalizowane jest jądro nerwu
przeponowego. Zajecie procesem chorobowym tej lokalizacji
powoduje porażenie przepony z objawami niewydolności
oddechowej i w kńcu porażenie oddechu
W postaci imitującej rdzeniowy zanik mięśni często nieudaje
się wykazać klinicznie cech uszkodzenia górnego neuronu
ruchowego, nawet objawu Babińskiego
Obraz kliniczny postaci
klasycznej stwardnienia
zanikowego bocznego






Zwykle jednoczasowe zajęcie górnego i dolnego neuronu ruchowego
Jeżeli proces chorobowy jest umiejscowiony w odcinku szyjnym rdzenia
kregowego to wystepująklasyczne objawy stwardnienia zanikowego bocznego
: osłabienie, nie zawsze symetryczne, dłoni i palców, „chodzenie robaków pod
skórą”, uczucie sztywnosci nóg i problemy w chodzeniu
Poczatkowe stadium ALS charakteryzuje się klinicznie objawami : zanik
odsiebnych mieśni kończyn górnych, drzenie peczkowe na tle jeszcze
wzmożonego napięcia mieśniowego, i wygórowanych odruchów okostnowościęgnistych, dodatni objaw(odruch) Jacobsohona(polega na zgięciu palców,
obustronny jest fizjologiczny, a jednostronny patologiczny), brak odrruchów
podeszwowych, lub obecny objaw Babińskiego
W miare postępu choroby dołączaja się objawy swiadczące o umiejscowieniu
procesu chorobowego w odcinku piersiowym, lędzwiowo-rzyzowym oraz w
opuszce : pojawiają się i narastają zaniki mięśni i niedowład kończyn dolnych,
rozległe drżenia pęczkowe, drzenia włókienkowe i dyzartria
niedowład lub porażenie mięśnia przepony z niedydolnością oddechową
przejawiajacą się przyspieszonym płytkim oddechem z udziałem skrzydełek
nosa i pomocniczych mięśni oddechowych, tachykardią, szarym zabarwieniem
powłok i niepokojem
w zaawansowanej postaci ALS z zespołem opuszkowym i
rzekomoopuszkowym bardzo precyzyjne badania ruchów gałek ocznych
wykazują ich zaburzenia

Stwardnienie
zanikowe boczne.
Zanik mięśni
obręczy barkowej
Dyzartria definicja
D y z a r t r i a (łac. dysarthria; w literaturze medycznej: dyzartria),
terminem tym określa się:
 zaburzenia mowy wynikające z uszkodzenia ośrodków i dróg
unerwiających narządy mowy. Wskutek uszkodzeń - o różnym
stopniu i rozległości powstają zakłócenia w napięciu mięśni biorących
udział w akcie mowy, co powoduje zaburzenia kontroli i koordynacji
czynności tychże mięśni. Pod pojęciem dyzartrii należy rozumieć
szereg objawów, które w zależności od poziomu uszkodzenia
sklasyfikowano w odrębne syndromy (Styczek, 1980);
 zespół zaburzeń oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych,
spowodowanych uszkodzeniem ośrodków i dróg unerwiających
aparat mówienia (Mitrinowicz-Modrzejewska, 1971).
Choć terminem tym często określa się jedynie zaburzenia
artykulacji, należy pamiętać, że dochodzi do nich również w wyniku
zaburzeń fonacji (generowania dźwięków w obrębie krtani)
oraz zaburzeń rezonacji (zmian brzmienia dźwięku zachodzących
w nasadzie, tj. w jamie ustnej, nosowej i części jamy gardłowej).
Objawy
Najważniejszym objawem językowym dyzartrii są zaburzenia
artykulacji, co powoduje, że jest ona podobna do dyslalii
(podkreślają to niektórzy autorzy, jak np. Leon Kaczmarek,
ujmujący dyzartrię w swojej klasyfikacji objawowej dyslalii),
jednakże w zakresie przyczyn i innych współwystępujących
z dyzartrią objawów (takich jak: zaburzenia fonacji, oddechu,
zaburzenia napięcia mięśniowego, współruchy, zaburzenia
płynności mowy itd.) różnice są na tyle znaczne, że nawet dla
potrzeb kategoryzacji objawowych nie należy łącznie
traktować tych zaburzeń. Zaburzenia artykulacji mogą mieć
różny stopień nasilenia - od zupełnej niemożności tworzenia
artykułowanych dźwięków (anartria) do częściowego
upośledzenia tej czynności (dyzartria).
Objawy poszczególnych rodzajów dyzartrii
w zależności od poziomu uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego
Dyzartria korowa
Charakteryzuje się zwiększonym napięciem mięśniowym. Występują zaburzenia
artykulacji, fonacji i oddechu oraz zmiany w tempie mowy, w melodii i akcentowaniu.
Pola ruchowe odpowiedzialne za pracę języka, żuchwy, gardła i krtani znajdują się
w dolnej części zakrętu przedśrodkowego w obu półkulach. Obustronne uszkodzenie tych
pól powoduje porażenie odpowiedniego narządu mowy, jednostronne - nieznaczne
obniżenie jego ruchliwości. Zaburzeniom ulegają bardziej złożone struktury wypowiedzi,
co oznacza, że chory nie ma większych trudności z wypowiedzeniem krótkich i prostych
wyrazów; trudności występują dopiero podczas wypowiadania wyrazów bardziej
skomplikowanych.
Dyzartria piramidowa (rzekomoopuszkowa)
Występuje zwiększone napięcie mięśni aparatu mowy o charakterze spastycznym,
kurczowym (scyzorykowym), które maleje przy powtarzaniu ruchów. Porażenie
spastyczne sprawia, że ruchy artykulacyjne są przesadne i nieskoordynowane. Mówienie
jest wolne i niepłynne, a wymowa wielu głosek zniekształcona. Widoczne są niedowłady
mięśni (m.in. również narządów mowy) oraz współruchy. Zaburzenia mowy zależą od
tego, w jakim stopniu i jakie grupy mięśni zostały porażone. Występują: zmiany
w tempie i melodii mówienia, zaburzenia oddechu, trudności w wytwarzaniu głosu
i w artykulacji, co obserwuje się również w dyzartrii korowej i opuszkowej.
Objawy poszczególnych rodzajów dyzartrii
w zależności od poziomu uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego
Dyzartria opuszkowa
Charakteryzuje się wzmożonym napięciem mięśniowym. Często w akcie mowy obserwuje się
współruchy, co sprawia, że ruchy artykulacyjne są przesadne, nieskoordynowane, nieuporządkowane.
Porażenie mięśni aparatu mowy może być całkowite lub częściowe. Przy porażeniu częściowym
największe zniekształcenia występują w zakresie realizacji głosek wymagających dokładnej koordynacji
i zwiększonego napięcia mięśniowego. Występują trudności w żuciu i połykaniu. Czasem pojawia się
atrofia mięśni (zazwyczaj języka i mięśnia okrężnego ust). Występuje również drżenie języka.
Zaburzenia mowy polegają na (por. Sovak, Styczek, Tarkowski):
nieprawidłowym artykułowaniu głosek,
zmianach w tempie mowy, melodii i akcentowaniu,
zaburzeniach oddechu i fonacji.
Najważniejszym objawem zaburzeń dyzartrycznych są zaburzenia artykulacji, przy czym samogłoski są
lepiej realizowane niż spółgłoski. W zależności od tego czy przeważa niedowład warg, czy podniebienia,
na plan pierwszy wysuwają się trudności w tworzeniu albo spółgłosek wargowych (b, p, w, f),
albo podniebiennych (g, k, ch). Natomiast niedowład języka powoduje zaburzenia wymowy głosek d, t,
r, s. Częste są substytucje, elizje i deformacje głosek. Mowa dyzartryczna jest więc:
niewyraźna,
powolna,
zamazana,
cicha (afoniczna),
nosowa.
W miarę nasilania się wymienionych objawów mowa staje się coraz bardziej niezrozumiała, bełkotliwa,
aż do całkowitej niemożności wydawania artykułowanych dźwięków. Objawy zaburzeń mowy zależą
więc od tego, które mięśnie i w jakim stopniu zostały porażone, co powoduje występowanie - poza
zaburzeniami artykulacji - również zaburzeń w realizacji płaszczyzny suprasegmentalnej wypowiedzi
(rytmu, tempa, melodii, akcentowania), a także trudności w wytwarzaniu głosu (fonacyjne)
oraz trudności oddechowe, wynikające z braku regularności oddechu.
Diagnostyka


















Podstawowy profil biochemiczny i analityczny (płyn mózgowo-rdzeniowy jest w wiekszości pzypadków
prawidłowy, podwyższony poziom białka 60-70mg% i cytoza 3-4/1mm3 )
Morfologia krwi z rozmazem i OB.
Próby wątrobowe
Proteinogram(różnicowanie z neuropatia)
Adczyny kiłowe(różnicowanie z amiotrofia w przebiegu kiły)
Harmony tarczycy(miopatia, neuropatia czy mielopatia w przebiegu nadczynności tarczycy może
przypominać chorobe neuronu ruchowego – niezwykle rzadkie)
Aktywność heksaminidazy w leukocytach u ludzi młodych
RTG klatki piersiowej i kregosłupa
Patologiczne zmiany w EEG
EMG – nawet w początkowym okresie choroby może wykazać odnrwieniez obecnością drżeń
pęczkowych w kończynie, w której stwierdza się niewielki zanik mięśniowy, zmiany w pozornie
niezmienionej kończynie sugerują rozegły obszar chorobowy
EMG – daje możliwość oceny rozległości procesu jak i jego dynamiki, umozliwiaja różnicowanie z
neuropatiami
Mielografia
Biopsja mieśnia – cechy odnerwienia, dynamika precesu, wiecej niż jeden mięsien lub mięśnie
opuszkowe
TK i MRI pozwalaja przede wszystkim na wykluczenie innych niż ALS procesów chorobowych
Drobne hipertensyjne zmiany w T2 w tylnej ododze torebki wewnetrznej są wegług niektórych autorów
parognomiczne dla ALS
W MRI można się spodziewać zmian w odcinku szyjnym rdzenia kregowego próg piramidowych,
ponieważ zmainy sa tam najbardziej nasilone
Badania spirometryczne oraz gazometria, ułatwiaja bowiem ocenę stopnia niewydolności oddechowej i
stanowią o konieczności intubacji
Inne badania są mniej specyjiczne(można nadmienić tu immumoenzymatyczne serologiczne,
genetyczne), dla tych badan przesłanki istnieją, ale opierają się na słuszności hipotez, którezresztą nie
BADANIE RUCHÓW CZYNNYCH :
– polecamy choremu wykonywać ruchy czynnne jednocześnie
prawą i lewą kończyną w poszczególnych stawach
– zwracamy uwagę na zakres i szybkość ruchów
– ruchy po stronie dominującej są zazwyczaj silniejsze i
sprawniejsze
– badamy kolejno :





ruch barku (ku górze, przodowi, tyłowi)
ruchy w stawie barkowym (ruchy wyprostowanej k.g w
płaszczyźnieczołowej i strzałkowej)
ruchy w stawie łokciowym
ruchy w stawie nadgarstkowym
ruchy palców (zginanie, postowanie, odwodzenie, przywodzenie)
BADANIE RUCHÓW BIERNYCH I NAPIĘCIA MIĘŚNI :
–
–
–
–
–
–
pacjent powinien mieć odwróconą uwagę np. rozmową
podczas badania polecamy choremu rozluźnić mięśnie
wykonujemy kolejno ruchy we wszystkich stawach obu kończyn
zwracamy uwagę na zakres ruchów i napięcie mięśniowe
opór który wyczuwamy podczas wykonywania ruchów biernych wskutek napinania się mięśni jest miarą napięcia
mieśniowego
ocenę napięcia umożliwia też obmacywanie mięśni w spokoju i podczas ruchów biernych
–
ograniczenie zakresu :
 zakres ruchów biernych :


–
zmiany w stawach
przykurcze (contractura) – rozwijają się w następstwie silnego i długotrwałego  napięcia mięśni, lub w następstwie
niedowładu
napięcie mięśniowe :
obniżone :




 oporu podczas wykonywania ruchów biernych
mięśnie zwiotczałe, kontury zatarte,
nadmierna ruchomość stawów (możliwe wyprostowanie, lub zgięcie w zakresie przekraczającym granice fizjologiczne)
podczas wykonywania szybkich ruchów biernych (potrząsanie) przedramieniem w różnych kierunkach łatwo można
zauważyć nadmierne wychylenie ręki
–


stan spastyczny (kurczowy) :

spasticitas

wzmożenie napięcia mięśniowego typu scyzorykowego

podczas wykonywania biernych ruchów szybkich na początku
ruchu opór jest największy, po czym dość nagle  się i w miarę
wykonywania ruchów czasem zupełnie ustępuje

towarzyszy uszkodzeniu drogi korowo – rdzeniowej
BADANIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ :
–

–
poleca się choremu wykonać ruch w jednym ze stawów, a jednocześnie przeciwstawiamy temu
ruchowi opór własnej ręki
badamy siłę we wszystkich stawach w kolejności tj. przy badaniu ruchów
–
–
osłabienie siły mięśniowej = niedowład (paresis)
całkowita niemożność wykonania ruchu = porażenie (paralysis)
czynnych
 niedowład w skali bydgoskiej :
kończyna górna :
0p. – brak ruchu, lub ślad ruchu
1p. – możliwość wykonania niepełnego zakresu ruchu w odciążeniu
2p. – pełen zakres ruchów bez obciążenia
3p. – pełen zakres ruchów z obciążeniem
ręka :
0p. – brak ruchu
1p. – ręka chwytna
2p. – ręka manipulacyjna z pełną opozycją kciuka
3p. – ręka gestowa
BADANIE ODRUCHÓW :
–
wzmacnianie odruchów :
np. pacjent zaciska zęby
 odruch z m. brachioradialis :
–
–
ośrodek C5 – C6 (n. radialis)
ramię chorego jest przywiedzione, przedramię zgięte w stos. do ramienia
–
lekarz ujmuje silnie lewą ręką brzeg łokciowy ręki badanego i uderza młotkiem w wyrostek rylcowaty k.
promieniowej
następuje zgięcie w stawie łokciowym (skurcz m. brachioradialis, m. biceps brachii i m. brachialis internus)
po uderzeniu w wyrostek rylcowaty często równocześnie stwierdza się
pod kątem ok. 120o , ręka w ułożeniu pośrednim między supinacją i pronacją
–
–
odruch Jacobsona :
polega na zgięciu palców
obustronny jest fizjologiczny, a jednostronny patologiczny
 odruch z m. biceps brachii :
–
–
ośrodek C5 – C6 (n. musculocutaneus)
ułożenie kończyny jak w odruchu z m. brachioradialis, ale ręka jest
–
–
wyczuwamy ścięgno m. dwugłowego i uderzamy w nie młotkiem
powoduje to skurcz m. dwugłowego i zgięcie w stawie łokciowym
–
–
–
–
–
ośrodek C7 (n. radialis)
unosimy ramię ku górze do kąta 70 – 75o w stosunku do tułowia
zginamy kończynę w stawie łokciowym do kąta nieco > 90o
podtrzymujemy ramię w ten sposób, aby zwisało ku dołowi
uderzamy w ścięgno m. trójgłowego tuż powyżej wyrostka łokciowego
–
–
występuje skurcz m. trójgłowego i ruch wyprostny przedramienia
inny sposób : ramię unosimy do poziomu i podtrzymujemy tak aby
w całkowitej supinacji i opiera się na dłoni lekarza
 odruch z m. triceps brachii :
(olecranon)
zwisające swobodnie przedramię tworzyło z nim kąt prosty, dalej tjw.
 odruch Meyera :
–
–
–
–
odruch z grupy odruchów podstawowych
przywiedzenie i wyprostowanie kciuka podczas silnego zgięcia w stawie podstawowym III, lub IV palca ręki
obusronny brak może być fizjologiczny
jednostronny brak :

 odruch chwytny :
uszkodzenie drogi korowo – rdzeniowej
–
–
–
–
–
występuje jednostronnie w przypadku guza płata czołowego
przeciwstronnie do uszkodzenia
chory mimowolnie chwyta przedmiot, który mu się wsadzi do ręki
usunięcie przedmiotu napotyka trudności
chory sam nie może czynnie wypuścić przedmiotu
–
żywe i wygórowane odruchy :
–
osłabienie, lub zniesienie odruchów :
 zmiany patologiczne :

w zespole piramidowym
ogólne : neuropatia obwodowa
zespół móżdżkowy
–
–



odosobnione : uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego
anizorefleksja = asymetria odruchów
odruch odwrócony (paradoksalny) :
odruch w danym miejscu jest zniesiony, lecz zarazem przeniesiony na niższy poziom
poziom zniesionego odruchu odpowiada miejscu zmian chorobowych
np. odruch z m. dwugłowego zniesiony, lecz uderzenie wywołuje skurcz m. trójgłowego
jest objawem uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego na
danym poziomie np.C5 połączonego z uszkodzeniem ośrodkowego
neuronu ruchowego poniżej tego poziomu (zajęcie rdzenia kręgowego
na poziomie zniesionego odruchu)
–
powolne rozlużnianie mięśni po wywołaniu odruchu :
objaw niedoczynności tarczycy
BADANIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ KOŃCZYN DOLNYCH:
–
tj. kończyna górna
–
choremu leżącemu na brzuchu zginamy obie kończyny dolne w stawach kolanowych
pod kątem prostym i polecamy utrzymać kończyny w tej pozycji
 niedowład w skali bydgoskiej :
0p. – brak ruchu, lub ślad ruchu
1p. – niepełny zakrres ruchów w odciążeniu
2p. – pełny zakres ruchów bez obciążenia
3p. – pełny zakres ruchów z obciążeniem
 próba Barrego :

po stronie niedowładu kończyna opada (można wykryć lekki niedowład)
 inne sposoby wykrycia lekkiego niedowładu :
–
leżący chory kładzie skrzyżowane ręce na klatce piersiowej, rozsuwa nieco kończyny
dolne i siada


ludzie zdrowi opierają się piętami o posłanie
jeśli jest niedowład kończyna się unosi uniesienie 1, lub obu kończyn może wystąpić w
chorobach móżdżku
BADANIE ODRUCHÓW :
–
–
odruchy można wzmocnić przez zaciśnięcie pięści, lub złączenie dłoni i ich rozciąganie, liczenie patrzenie w sufit itp.
brak odruchu można stwierdzić dopiero po wielokrotnym badaniu ze wzmocnieniem
–
–
chory siedzi na krześle ze stopami opartymi o podłogę, kończyny zgięte w stawach kolanowych pod kątem 100o
lekarz kładzie rękę na udzie chorego i uderza młotkiem tuż poniżej rzepki w ścięgno m. qadriceps
odruch kolanowy (rzepkowy) :
- ośrodek : L2 – L4 (n. udowy)


–
–
widoczny i wyczuwalny jest skurcz m. qadriceps oraz ruch wyprostny w stawie kolanowym
niekiedy występuje równoczesne przywiedzenie kończyny badanej, czasem obu kończyn (skurcz przywodzicieli)
można też wywołać gdy nogi swobodnie zwisają
u chorych leżących kończyny zginamy w stawach kolanowych pod kątem 120 – 130o, stopy opierają się całą
powierzchnią o posłanie, chory rozlużnia mięśnie, lekarz podtrzymuje obie kończyny jedną ręką, którą umieszcza pod
kolanami badanego
 odruch skokowy :
–
–
–
ośrodek S1 – S2 (n. kulszowy)
chory klęczy na krześle, lub łóżku tak, aby tylko stopa luźno zwisała poza brzeg krzesła, lub łóżka
uderzamy młotkiem w ścięgno Achillesa
–
u chorych leżących odruch możemy wywołać po odwiedzeniu kończyny i zgięciu w stawie kolanowym w ten sposób,
aby podudzie tej kończyny krzyżowało się z podudziem drugiej kończyny, która pozostaje wyprostowana

następuje skurcz m. triceps surae i zgięcie podeszwowe stopy
 odruch podeszwowy :
–
–
–
–
–
ośrodek S1 – S2 (n. kulszowy)
drażnienie skóry podeszwy wywołuje zgięcie podeszwowe palucha
należy drażnić skórę zewnętrznej powierzchni podeszwy wdłuż linii biegnącej od pięty ku okolicy nasady V palca
zgięciu palucha towarzyszy zgięcie pozostałych palców stopy
reakcja obronna :


–
paluch prostuje się i pozostałe palce też, a stopa zgina się w kostce
należy powtórzyć badanie delikatniej
zniesienie odruchu (areflexia plantis) :


paluch ani się nie prostje, ani nie zgina
może wystąpić w wyniku oziębienia stopy
 odruch Babińskiego :
–
–
–
–
odruch patologiczny
wywołujemy tj. podeszwowy
występuje grzbietowe zgięcie palucha
(+) objaw Babińskiego :


–
–
uszkodzenie drogi korowo – rdzeniowej
w 1 – 2 rż. fizjologiczny
łącznie z odruchem Babińskiego często występuje wachlarzowate odwiedzenie palców stopy (objaw
wachlarza)
może wystąpić zgięcie grzbietowe stopy, zgięcie w stawie kolanowymi biodrowym

 odruch Rossolimo :
wyraz automatyzmu rdzeniowego
–
–
odruch patologiczny
uderzamy szybko i dość energicznie opuszkami palców, lub młotkiem w opuszki palców stopy
–
(+) odruch Rossolimo :
 klonusy :
rozciąginięcie zginaczy palców stopy i zgięcie podeszwowe palców stopy
jeden z pierwszych objawów SM
uszkodzenie drogi korowo – rdzeniowej
niekiedy u zdrowych
–
–
–
gdy odruchy są bardzo wzmożone towarzyszą im klonusy
o klonusie mówimy gdy wystąpią co najmniej 3 rytmiczne skurcze
klonus rzepki (rzepkotrząs) :
–
klonus stopy (stopotrząs) :
można go uzyskać nagłym ruchem biernym rzepki ku dołowi
silnie ująć rzepkę miedzy kciuk i palec wskazujący i pociągnąć ku dołowi
w m. quadriceps występują rytmiczne skurcze co powoduje ruchy rzepki ku górze i ku dołowi
po nagłym wykonaniu grzbietowego zgięcia stopy
kończyna zgięta w stawie kolanowym i stopa podtrzymywana w zgięciu ręką badającego
niekiedy klonus pojawia się po wywołaniu odruchu skokowego
Zarys różnicowania
Różnicowanie








choroby naczyniowe,
guzy mózgu i pnia mózgu,
chorobę Parkinsona,
choroby móżdżku,
neuropatie,
choroby neuronów ruchowych,
miopatie,
zapalenia mięśni, miastenię i inne choroby
układu ruchu
Rokowanie
Stwardnienie zanikowe boczne (ALS) zalicza się do chorób, wobec
których neurolog jest całkowicie bezradny. Pesymizm poteguje
prognoze : choroba jest nieuchronnie postepująca, prowadząc w ciągu
kilku lat do zgonu, poprzedzonego okresem pełnej zależności od osób
trzecich i specjalistycznej aparatury do sztucznego oddechu. Okres
przeżycia od momentu wykrecia choroby uzależniony jest, jak się
wydaje(nap przykładzie Hawkinga) niemal zupełnie od cech
indywidualnych chorego tj. od konstytucji genetycznej. Czas wykrycia
choroby w żaden sposób nie wpływa na zwiekszenie przeżywalnności.
Ogromną rolę w opiece nad chorym odgrywa leczenie pbjawowe ,
umiarkowana rehabilitacja i staranna higiena chorego(drzewa
oskrzelowego). Chory umiera z powodów internistycznych , nie
neurologicznych. Istnieje mozliwosc długoterminowego utrzymywania
chorego przy zyciu, jednak wymaga to współdziałania zespołu
wielospecjalistycznego i wygospodarowania adekwatnych(nie małych)
srodków finansowych. Wobec powyższego można stwierdzic, że
rokowanie jest skrajnie niepomyslne.
Leczenie


Farmakologiczne (rys historyczny ?): amantadyna,
izoprenozyna, penicylamina, steroidy, interferon, wit. E
skojarzona z deprenilem(DEPRENYL: MAO-B
INHIBITOR EXTRAORDINAIRE. ... DEPRENYL:
CATECHOLAMINE ACTIVITY ENHANCER), lub skojarzony z
wyciągami z trzustki, wit. B12, baklofen i inne , różne metody
leczenia wynikały z nowej, proponowanej w danym okresie,
hipotezy dotyczącej etiopatogenezy choroby, pomimo faktu
znacznej liczebności okazały się nieskuteczne
Czynniki wzrostu : prowadzono próby nad rHCNF (
recombinant human ciliary neurotrophic factor - cytokina),
pomimo oiecujących efektów uzyskanych na materiale
doświadczalnym (z przecięciem aksonu, uszkodzeniem
komórek, hodowla tkankową) nie udała się próba na ludziach,
co wiecej wystąpiły znaczne efekty uboczne(ALSCNTF
treatment Study Group 1996), BDNF, GDNF, GF I i II
Leczenie





1.
Riluzole – skuteczność leku polega na przedłużeniu życia o 2-3 miesiace, poza tym
nie ma żadnego wpływu!
„According to recent reports, early diagnosis and initiation of drug therapy appears to be
the best way to prolong functional survival in patients with amyotrophic lateral
sclerosis (ALS). Clinical trials with Rilutek, the only drug approved for use in ALS,
have produced a slowed disease progression and a 30% increase in survival
compared with placebo.”
Publication title:Geriatrics. Duluth: Feb 1998. Vol. 53, Iss. 2; pg. 19, 1 pgs
Gabapentin – final trial underway
Other therapeutic approaches to ALS involve neurotrophic factors. Preclinical studies
with both ciliary neurotrophic factor and brain-derived neurotrophic factor (BDNF)
were particularly promising, but large multicenter controlled trials of subcutaneous
administration produced no beneficial effect upon the disease. Promising studies with
intrathecal BDNF and glialderived neurotrophic factor (GDNF) are underway. Finally,
encouraging results from the US trial of Insulinlike growth factor (IGF-1), which show
that the decline of function and quality of life for patients with ALS is slowing, are
currently under review at the FDA.
Komórki macierzyste : w fazie badań
Objawowe
Antycholinergiczne , naswietlanie slinianek w skrajnych przypadkach chinina – w
przypadku kurczu mięśni
amantadine
antiparkinsonicum, virustaticum








N04BB
Działanie: Syntetyczna trójpierścieniowa amina. Ułatwia uwalnianie dopaminy na poziomie prążkowia,
zmniejsza objawy jej niedoboru w chorobie Parkinsona - akinezję i w mniejszym stopniu drżenie. Ma również
działanie wirusostatyczne - hamuje uwalnianie materiału genetycznego wirusa grypy typu A z nukleokapsydu do
komórki i dalsze etapy jego replikacji. Bardzo dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego, tmax wynosi 4 h.
t1/2 wynosi 11,8 h, u młodych osób, 28,9 h u osób w podeszłym wieku, w przypadku niewydolności nerek 18,533,8 h. Klirens nerkowy amantadyny wynosi ok. 389 ml/min. Wydalana jest w stanie niezmienionym z moczem.
Coraz częściej izoluje się od chorych szczepy wirusa grypy typu A całkowicie oporne na amantadynę. Podawanie
zapobiegawcze i leczenie grypy u dzieci dłużej niż 3-4 dni zwiększa możliwość rozwoju oporności na lek.
Wskazania: P.o. Choroba Parkinsona. Zapobieganie zakażeniu wirusem grypy u osób szczególnie narażonych, z
przeciwwskazaniami do szczepień. Podana w pierwszym okresie choroby zmniejsza nasilenie objawów grypy.
Ponieważ amantadyna nie zmienia odpowiedzi immunologicznej na wirusa typu A, może być stosowana
równocześnie ze szczepionką u osób, u których może wystąpić słaba odpowiedź immunologiczna. I.v. w chorobie
Parkinsona w stanach zagrożenia życia lub znacznym nasileniu objawów na początku leczenia, nerwobóle w
półpaścu, poprawa czuwania i stanu świadomości (np. po urazach).
Przeciwwskazania: Bezwzględne: nadwrażliwość na lek; względne: choroba wrzodowa, padaczka, ciężka
psychoza, niewydolność serca, hipotonia ortostatyczna, niewydolność nerek i wątroby.
Interakcje: Nasila działania niepożądane leków działających antycholinergicznie oraz działanie leków
stymulujących OUN. W skojarzeniu z lewodopą mogą wystąpić reakcje psychotyczne. Kotrimoksazol, chinina oraz
chinidyna mogą zmniejszać klirens nerkowy amantadyny i nasilać działania niepożądane. Kwaśny odczyn moczu
zwiększa wydalanie leku. Triamteren i hydrochlorotiazyd mogą zwiększać stężenia amantadyny w osoczu. Brak
interakcji ze szczepionką przeciw wirusowi grypy.
Działanie niepożądane: Zawroty głowy, bezsenność, rozdrażnienie. Rzadko depresja, niepokój, omamy,
splątanie, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, bóle głowy, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia
koncentracji, suchość ust, zaparcia.
Ciąża i laktacja: Kategoria C. Lek teratogenny. Nie stosować w okresie karmienia piersią.
Dawkowanie: P.o. W chorobie Parkinsona początkowo 100 mg raz na dobę przez 4-7 dni, następnie w razie
potrzeby 200-300 mg/d w dawkach podzielonych, maksymalnie 400 mg/d. W zapobieganiu grypie w razie
udokumentowanej epidemii profilaktycznie 100 mg 2 razy na dobę, osobom chorym przez pierwsze 5 dni w
dawce 100 mg 2 razy na dobę, po 65. rż. 100 mg raz na dobę. Dzieci do 9. rż. 4-9 mg/kg mc./d, nie więcej niż
150 mg/d; po 9. rż. 100 mg 2 razy na dobę. W niewydolności nerek dawki ustala się indywidualnie w zależności
od klirensu kreatyniny. Klirens kreatyniny 60-100 ml/min/1,73 m2 pc. - 100 mg 2 razy na dobę, klirens
kreatyniny 40-50 ml/min/1,73 m2 pc. - pierwsza dawka 200 mg, a następnie 100 mg raz na dobę, klirens do 30
ml/min/1,73 m2 pc. - 200 mg 2 razy w tyg., klirens 15-20 ml/min/1,73 m2 pc. - 100 mg 3 razy w tyg., klirens do
15 ml/min/1,73 m2 pc. - dawka na przemian wynosi 100 mg i 200 mg co 7 dni, chorzy dializowani na przemian
200 mg i 100 mg co 7 dni. I.v. 200-400 mg/d w powolnym (55 kropli/min) wlewie, w wyjątkowych przypadkach
dawkę można zwiększyć do 600 mg/d; nagłe przerwanie leczenia grozi zaostrzeniem choroby.
Uwagi: Lek w postaci doustnej podawać po posiłkach. Nie podawać na noc. Około 1/2 h po podaniu należy
chorego sprowokować do kaszlu, ewentualnie odessać zalegającą wydzielinę. Podczas leczenia nie należy
prowadzić pojazdów mechanicznych, obsługiwać maszyn, spożywać alkoholu.
Preparaty
amantadine
penicillamine
antidotum, antirheumaticum








M01CC
Działanie: Pochodna penicyliny. Ma właściwości chelatujące - tworzy trwałe, rozpuszczalne w wodzie wiązania
kompleksowe z jonami miedzi, ołowiu, rtęci, kadmu, talu, cynku, niklu, złota i żelaza. Powoduje również zmniejszenie
wchłaniania jonów miedzi z przewodu pokarmowego, rozbija kompleksy immunoglobulin odkładające się w tkankach w
przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i innych chorób tkanki łącznej, a także spowalnia procesy tworzenia wiązań
pomiędzy cząsteczkami kolagenu. Chelatowanie metali wchodzących w skład enzymów - metaloproteinaz - to kolejny
możliwy mechanizm działania leku. Penicylamina hamuje aktywność limfocytów T (pozostając bez wpływu na limfocyty B).
Lek wchłania się dobrze, osiągając maksymalne stężenie w osoczu 2 h po podaniu p.o. Metabolizm przebiega w dwóch
etapach: t1/2 pierwszej fazy wynosi 1 h; drugiej - 5 h; 80% leku wydala się z kałem i moczem w przeciągu 48 h po podaniu,
natomiast śladowe ilości mogą pozostawać w osoczu przez kilka do kilkunastu dni.
Wskazania: Zapobieganie zwyrodnieniu soczewkowo-wątrobowemu (choroba Wilsona) i jego leczenie. Leczenie zatruć
ołowiem, cynkiem, talem, miedzią i złotem, cystynurii oraz reumatoidalnego zapalenia stawów, w którym inne metody
leczenia okazały się nieskuteczne (poprawa kliniczna może nastąpić po 1-3 mies. stosowania penicylaminy).
Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na preparat lub penicylinę, niewydolność nerek, choroby tkanki łącznej z wyjątkiem
reumatoidalnego zapalenia stawów, myasthenia gravis. Stosowanie penicylaminy jest przeciwwskazane u chorych, u których
wystąpił białkomocz po leczeniu preparatami złota lub niedokrwistość aplastyczna czy agranulocytoza po uprzednim leczeniu
penicylaminą.
Interakcje: Penicylamina tworzy trwałe związki z wieloma metalami ciężkimi.
Działanie niepożądane: Występują często i mogą mieć poważny przebieg, niekiedy prowadzący nawet do zgonu. Do
najczęstszych należą reakcje alergiczne: świąd, osutka, pęcherzyca, gorączka, bóle stawów, powiększenie obwodowych
węzłów chłonnych, toczeń polekowy, złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka, wędrujące zapalenie stawów, zapalenie błony
maziowej stawów, astma oskrzelowa; zapalenie gruczołu tarczowego; ze strony przewodu pokarmowego: zmniejszenie
łaknienia, zapalenie języka z metalicznym posmakiem w ustach, dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej, bóle brzucha,
nudności, wymioty, biegunka, uczynnienie choroby wrzodowej żołądka, wewnątrzwątrobowy zastój żółci; objawy te ustępują
po odstawieniu leku; hematologiczne: upośledzenie czynności szpiku kostnego, zwiększenie lub zmniejszenie liczby
leukocytów i płytek krwi, eozynofilia, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, hemolityczna i niedoborowa; nerkowe:
białkomocz, krwinkomocz, zespół nerczycowy, zespół Goodpasteure'a; ze strony OUN: zapalenie nerwu wzrokowego,
zaburzenia widzenia, szum w uszach, obwodowe neuropatie czuciowe i ruchowe, zaburzenia psychiczne; inne: myasthenia
gravis, zakrzepowe zapalenie żył, wypadanie włosów, liszaj płaski, zapalenie wielomięśniowe, przerost gruczołu sutkowego,
zapalenie oskrzeli, śródmiąższowe zapalenie płuc. Rozpad czynnika reumatoidalnego spowodowany penicylaminą może
wywołać powstanie nowych przeciwciał, powodujących odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie mięśni lub zapalenie m.
sercowego.
Ciąża i laktacja: Nie stosować w ciąży (wyjątek choroba Wilsona - dawkę zmniejszyć do 1 g/d). Nie stosować w okresie
karmienia piersią.
Dawkowanie: Penicylaminę należy podawać 1 h przed posiłkiem lub 2 h po nim, zachowując przynajmniej godzinny odstęp
po podaniu innych leków. Choroba Wilsona. Dawkowanie ustala się w zależności od stanu chorego i dobowej ilości miedzi
wydalanej z moczem. Najczęściej rozpoczyna się od dobowej dawki 1 g, którą stopniowo zwiększa się do 2 g/d. Przewlekłe
zatrucie ołowiem. Dorośli: 0,9-1,5 g/d w 3 dawkach podzielonych. Dzieci: 30-40 mg/kg mc./d. Cystynuria. Leczenie
rozpoczyna się od 250 mg/d., a następnie powoli zwiększa się dawkę. Dorośli: 2 g/d. Dzieci: 20-30 mg/kg mc./d w 4
dawkach podzielonych. Reumatoidalne zapalenie stawów przez 1. mies. leczenia stosuje się 125 lub 250 mg/d; następnie
dawkę zwiększa się co mies. o 125-250 mg. Jeśli objawy kliniczne ustępują, leczenie kontynuuje się za pomocą najmniejszej
skutecznej dawki. W razie utrzymywania się objawów klinicznych po 3 mies. stosowania dawki 500-750 mg/d należy
zwiększyć ją o kolejne 250 mg co mies. przez kolejne 3 mies. leczenia. Leczenie podtrzymujące: dawkowanie ustala się
indywidualnie; najczęściej podaje się 500-750 mg/d. Jeśli po 4-6 mies. leczenia penicylaminą w dawce max. 0,75 g/d nie
występuje poprawa kliniczna, należy zrezygnować ze stosowania leku.
Uwagi: Ze względu na częste występowanie działań niepożądanych i toksycznych penicylaminy zaleca się wykonywanie
częstych badań kontrolnych morfologii krwi, jonogramu i badania ogólnego moczu - początkowo co 3 dni, następnie raz w
tyg. W wypadku wystąpienia działań niepożądanych leczenie należy przerwać. Po ustąpieniu działań niepożądanych leczenie
podejmuje się na nowo, rozpoczynając od najmniejszej dawki leku. Podczas leczenia za pomocą penicylaminy wskazane jest
jednoczesne podawanie wit. B6. Jeśli preparaty złota okazały się nieskuteczne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia
stawów, leczenie penicylaminą można rozpocząć nie wcześniej niż 6 mies. po ich odstawieniu.
baclofen
myorelaxans
M03BX
Działanie: Pochodna kwasu g-aminomasłowego (GABA) zmniejszająca napięcie mięśni szkieletowych. Hamuje odruchy mono- i polisynaptyczne
na poziomie rdzenia kręgowego, najprawdopodobniej przez stymulację receptorów GABA-ergicznych (dokładny mechanizm działania nie
został poznany). Wchłania się szybko i całkowicie po podaniu p.o. Maksymalne stężenie we krwi osiąga po 2 h. t1/2 we krwi wynosi 3-4 h.
Z białkami krwi wiąże się w 30%. Metabolizowany w wątrobie w 10%. Wydala się prawie całkowicie przez nerki, głównie w postaci
niezmienionej.

Wskazania: W celu zmniejszenia napięcia mięśniowego w stwardnieniu rozsianym, po urazach i w chorobach rdzenia kręgowego. Nie jest
skuteczny w stanach spastycznych pochodzenia mózgowego.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek, padaczka, stany drgawkowe, uszkodzenia mózgu i wiek do 12. rż. Ostrożnie w niewydolności
nerek (należy zmniejszyć dawkę), chorobie wrzodowej, zaburzeniach psychicznych, zaburzeniach krążenia mózgowego i niewydolności
oddechowej.

Interakcje: Nasila działanie leków hipotensyjnych. W skojarzeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi znacznie zmniejsza
napięcie mięśniowe i zaburza pamięć. Nasila działanie etanolu i leków działających depresyjnie na OUN.

Działanie niepożądane: Senność, zawroty głowy, osłabienie, zmęczenie, splątanie, bóle głowy, bezsenność. Rzadziej inne zaburzenia
neurologiczne i psychiczne. Niedociśnienie tętnicze, rzadziej duszność, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej. Nudności, zaparcie,
suchość błony śluzowej jamy ustnej, bóle brzucha, wymioty, biegunka, częstomocz, dolegliwości dysuryczne, zatrzymanie moczu,
impotencja, krwiomocz, rumień, świąd, obrzęk podudzi, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i stężenia glukozy we krwi.
Objawy przedawkowania: wymioty, zmniejszone napięcie mięśniowe, senność, zaburzenia akomodacji, śpiączka, depresja oddechowa,
drgawki. Postępowanie: opróżnić żołądek (prowokacja wymiotów lub płukanie) i zabezpieczyć drogi oddechowe.

Ciąża i laktacja: Kategoria C. W okresie karmienia piersią stosować tylko w wyjątkowych przypadkach (przenika do pokarmu kobiecego).

Dawkowanie: Dawka powinna być zindywidualizowana. Początkowo 5 mg 3 razy na dobę, następnie zwiększać dawkę dobową co 3 dni o
15 mg do uzyskania pożądanego efektu. Nie przekraczać dawki 80 mg/d (w 3-4 dawkach podzielonych). Zmniejszyć dawkę w
niewydolności nerek. Może wystąpić zmniejszenie skuteczności leku po długotrwałym stosowaniu. Po nagłym odstawieniu może wystąpić
powrót objawów w większym nasileniu (efekt "odbicia") - redukować dawkę leku stopniowo w ciągu kilku dni.

Uwagi: Upośledza zdolność kierowania pojazdami i obsługę urządzeń mechanicznych.
Preparaty
baclofen
Interferony grupa białek wydzielanych przez komórki
głównie w odpowiedzi na zakażenie wirusowe. Interferony
przeszkadzają wirusom w atakowaniu kolejnych komórek, bo
między innymi zwiększają produkcję białek MHC klasy I (i w
ten sposób ułatwiają cytotoksycznym limfocytom T niszczenie
komórek zainfekowanych wirusami) oraz pobudzają geny
hamujące metabolizm wirusów. Wyróżnia się trzy główne
grupy interferonów. Interferon alfa jest wytwarzany głównie
przez różne leukocyty (między innymi makrofagi, limfocyty B i
limfocyty NK); interferon beta - przez fibroblasty, a interferon
gamma - przez limfocyty. Interferony hamują także mnożenie
się komórek nowotworowych. Sztucznie uzyskany interferon
stosuje się w leczeniu niektórych chorób nowotworowych (np.
niektórych białaczek i raka nerki) oraz stwardnienia
rozsianego.
Drżenie pęczkowe :
powstaje wskutek szybkich skurczów
włókienek mięśniowych
 jest wyrazem patologicznych wyładowań ze
schorzałej kom. ruchowej
 są to niewielkie drgania podskórne
odpowiadające skurczom jednostkiruchowej
 najcz. w przewlekłych sprawach
zwyrodnieniowych uszkadazjącychkom.
ruchowe rogów przednich rdzenia np.
stwardnienie boczne zanikowe

BADANIE CHODU :
–
–
zwracamy uwagę na kończyny górne i dolne, na postawę chorego podczas chodzenia
chory najpierw chodzi z otwartymi, a potem z zamkniętymi oczami
–
–
–
chory chodzi powoli, małymi krokami, z trudnością przesuwa stopy (powłuczy nogami)
jeśli niedowład jest szczególnie nasilony w prostownikach stóp chód staje się brodzący
występowanie :
 chód paretyczny (niedowładny) :

niedowład wiotki kończyn dolnych
 chód brodzący :
–
–
z powodu opadnięcia stóp chory nadmiernie zgina nogi w kolanach
występowanie :

zapalenie wielonerwowe
 chód kaczkowaty :
–
–
–
–
podczas chodzenia kołysanie w biodrach
uderzająca jest trudność wchodzenia na schody
występuje niedowład mm. obręczy i ud
występowanie :

postępująca dystrofia mięśniowa (dystrophia musculorum progressiva)
Drżenie włókienkowe (w obrębie jezyka):
występuje w odnerwionych włóknach
mięśniowych
 powstaje na skutek nadwrażliwości
wyrodniejących włókien mięśniowych w
stosunku do Ach tkankowej
 nie jest widoczne pod skórą

riluzole
neuroprotectivum







N07XX Działanie: Pochodna benzotiazolu, hamuje uwalnianie glutaminianu, inaktywuje zależne od napięcia kanały sodowe,
ma wpływ na procesy wewnątrzkomórkowe będące efektem połączenia neuroprzekaźników z receptorami aminokwasów.
Wykazano, że lek hamuje presynaptyczne uwalnianie aminokwasów pobudzających: asparaginianu i glutaminianu (w
stężeniach mikromolarnych), a także kwasu g-aminomasłowego (GABA) i glicyny. Hamuje wychwyt neuronalny dopaminy,
GABA i glutaminianu, nie wpływa na wychwyt asparaginianu. Zmniejsza efekty będące następstwem stymulacji receptorów
dla aminokwasów pobudzających. Nie wiadomo dokładnie, który z powyższych mechanizmów odpowiada za efekty, jakie
riluzol wywiera w trakcie leczenia stwardnienia zanikowego bocznego. W wielu doświadczalnych modelach uszkodzenia
komórek nerwowych in vivo riluzol wykazywał także działanie neuroprotekcyjne. Poprzez hamowanie glutaminianu riluzol
powoduje rozluźnienie mięśni i sedację. Wykazuje również właściwości przeciwdrgawkowe. Dobrze wchłania się po podaniu
p.o., jego dostępność biologiczna wynosi ok. 60%. Tłuszcze zmniejszają wchłanianie riluzolu. t1/2 wynosi 9-15 h. W 97%
wiąże się z białkami osocza. Ulega kumulacji, stan stacjonarny osiąga w ciągu 5 dni. Metabolizm riluzolu następuje w
wątrobie w układzie cytochromu P-450; jest on sprzęgany z kwasem glukuronowym. Wydalany głównie z moczem,
częściowo z żółcią. Niewydolność wątroby i(lub) nerek upośledza wydalanie i powoduje zwiększenie jego stężenia w
surowicy. Palenie tytoniu powoduje szybszą eliminację leku z ustroju; jest szybciej metabolizowany u mężczyzn.
Wskazania: Leczenie pacjentów ze stwardnieniem zanikowym bocznym - wydłuża przeżycie i(lub) opóźnia wystąpienie
niewydolności oddechowej. Nie likwiduje objawów, które wystąpiły przed podaniem leku, częściowo hamuje dalszy rozwój
choroby. W badaniach klinicznych z grupą kontrolną stwierdzono wydłużenie średniego przeżycia o ok. 90 dni.
Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na lek, istotne upośledzenie czynności nerek lub wątroby. Ostrożnie u chorych w wieku
podeszłym. Podczas leczenia należy oznaczać aktywność aminotransferaz, przez pierwsze 3 miesiące co miesiąc, następnie
co 3 miesiące, po roku okresowo. W przypadku 5-krotnego zwiększenia ich aktywności w stosunku do górnej granicy normy
należy zaprzestać leczenia. Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci.
Interakcje: W przeprowadzonych badaniach nie stwierdzono istotnych interakcji z innymi lekami. Ponieważ riluzol jest
metabolizowany przez CYP1A2, inhibitory tego izoenzymu mogą nasilać jego metabolim.
Działanie niepożądane: Osłabienie, nudności, wymioty, zawroty głowy, biegunka, zaparcia, bóle brzucha, zapalenie płuc,
parestezje wokół ust, brak łaknienia, senność, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Rzadko zaburzenia
oddechowe, trudności w połykaniu, objawy grypopodobne, zatrzymanie czynności serca, zapalenie oskrzeli. Bardzo rzadko
reakcje rzekomoanafilaktyczne, obrzęk naczynioruchowy, zapalenie trzustki. W przypadku przedawkowania występuje
methemoglobinemia; leczenie objawowe i podtrzymujące.
Ciąża i laktacja: Kategoria C. Nie stosować w ciąży i w okresie karmienia piersią.
Dawkowanie: 50 mg co 12 h p.o. 1 h przed posiłkiem lub 2 h po nim.
Uwagi: Podczas stosowania leku może wystąpić osłabienie koncentracji i zdolności do prowadzenia pojazdów lub obsługi
urządzeń w ruchu.
Preparaty
riluzole
Leczenie
antycholinergiki

Atropina , doustnie, 0.6 mg x4/24h

Propantelina ,doustnie, 15mg 3x/24h do dawki 30 mg 4x/24h

Hioscyna, plaster naklejany na skórę za uchem zapewnia powolne uwalnianie leku przez 72h
Inne ważne :

W razie dławienia przechylenie pacjenta do przodu, odessanie substancji wydzielniczej lub pokarmowej
z drzewa oskrzelowego

U chorych z problemami z bezsennoscią przepisac leczenie farmakologiczne

Stosuje się odpowiednie szyny w celu podtrzymania stawów, oraz kołnierz podtrzymujący szyję

W przypadkach silnego kurczu mieśniowego gdy powoduje to ból wskazane jest leczenie
farmakologiczne bólu i fizykoterapia

Wazna jest odpowiednie przystosowanie mieszkania chorego oraz zapewnienie niezbednej rehabilitacji
ruchowej

W koncowej fazie choroby należy zadbac o czeste zmiany pozycji chorego, odpowiednie materace ,
łóżka

Należy zwracać uwagę na odpowiednia konsystencję i wartość odżywczą posiłków. Spadek masy ciała
jest nieunikniony, bywa często alarmujący dla chorego.Pokarmy płynne sprawiają mniej rudności niż
papkowate

W przypadku spastyczności mięśni gardła przydatne jest ssanie kostki lodu, lub przykładanie okładu z
lodu na gardło przed posiłkiem

Pomocne lub nawet niezbedne może okazac się uzywanie zgłębnika lub wykonanie gastrostomii

W przypadkach bólów konczyn stosuje się NLPZ, a w końcowych fazach choroby morfinę(5-10mg
doustnie – w razie potrzeby)

W koncowym okresie choroby konieczne staje się zapewnienie właściwej opieki w szpitalu lub
hospicjum

Wazne jest zapewnienie chorym towazystwa innych osób
Przyczyna/uszkodzenie
Leczenie/techniki
Narastający niedowład mięśnia
przepoby powodujacy niewydolność
oddechową
Intubacja, tracheostomia, oddech
kontrolowany
Porazenie opuszki
Zgłębnik dożołądkowy, opieka na
oddziale intensywnej terapii,
gastrostomia
Infekcje ukł.oddechowego
profilaktyka antybiotykowa,
fizykoterapia klatki piersiowej, czynne
odsysanie zalegającej wydzieliny
drzewa oskrzelowego
odleżyny
Fizykoterapia, zabiegi chirurgiczne
Aparat mowy
Tablice do komunikacji, wzglednie inne
techniki komunikacyjne – zależne od
stopnia ciężkości choroby, np..
syntezatory mowy, komputery,
sterowanie kursora ruchem gałek
ocznych, predefiniowane słowniki
Zaleganie moczu
Cewnik do pęcherza, antybiotykoterapia
i profilaktyka antybiotykowa
Problemy na jakie napotykaja
naukowcy badając ALS zarówno w
zakresie nauk klinicznych jak i
podstawowych



Badania prowadzone sa niekiedy na bardzo małym
materiale (brak grupy kontrolnej, liczne
niecałkowicie uzasadnione koncepcje
etiopatogenetyczne)
Mnogość szczegółowych badań i hipotez nastrecza
trudności w ich klasyfikacji
Od 1869 roku tj. od opisania przez Charcot’a i
Joffroy’a dzieki licznym badaniom zarejestrowano
jedynie liczne szczegółowe „znaleziska” mające
znaczenie poznawcze, ale nie udało się pomimo
wysiłku poszerzyc wiedzy dotyczacej czynnika lub
czynników sprawchych ALS
Professor Stephen Hawking
Przypadek kliniczny
Professor Hawking supplements his diet with daily mineral and vitamin tablets, and zinc, cod liver oil capsules, folic acid,
vitamin B complex, vitamin B-12, vitamin C and vitamin E are said to have been particularly helpful. He also follows a diet
free of gluten and vegetable oil and avoids convenience foods; quite recently he started to include a small amount of dairy
produce.
As far as medical care is concerned, he receives passive chest physiotherapy and passive and active physiotherapy to all
limbs and muscle groups. He is not currently undergoing any new treatment, and does not have a particular specialist to
look after him. He does have his own GP.
In a note on his experiences with MND, which appears on his own website (www.hawking. org.uk), he says: "It was a great
shock to me to discover that I had motor neurone disease. In my third year at Oxford, I noticed that I seemed to be getting
more clumsy, and I fell over once or twice for no apparent reason. But it was not until I was at Cambridge that my father
noticed, and took me to the family doctor. He referred me to a specialist, and shortly after my 21 st birthday, I went into
hospital for tests.
"I was in for two weeks, during which I had a wide variety of tests. After all that, they didn't tell me what I had, except that
it was not multiple sclerosis, and that I was an atypical case. I gathered, however, that they expected it to continue to get
worse, and that there was nothing they could do, except give me vitamins. I could see that they didn't expect them to have
much effect. I didn't feel like asking for more details, because they were obviously bad.
"The realisation that I had an incurable disease that was likely to kill me in a few years was a bit of a shock."
He later married Jane Wilde and they had three children. His condition gradually deteriorated but he managed to cope with
the help of his wife and research students until 1980 when he changed to a system of community and private nurses.
"This lasted until I caught pneumonia in 1985. I had to have a tracheostomy operation. After this, I had to have 24 hour
nursing care, made possible by grants from several foundations... The tracheostomy operation removed my ability to speak
altogether.
"For a time, the only way I could communicate was to spell out words letter by letter, by raising my eyebrows when
someone pointed to the right letter on a spelling card. It is pretty difficult to carry on a conversation like that, let alone write
a scientific paper."
"A computer expert in California, Walt Woltosz, heard of my plight. He sent me a computer program he had written. This
allowed me to select words from a series of menus on the screen, by pressing a switch in my hand. The program could also
be controlled by a switch, operated by head or eye movement. When I have built up what I want to say, I can send it to a
speech synthesiser.
"I have had motor neurone disease for practically all my adult life. Yet it has not prevented me from having a very attractive
family, and being successful in my work. This is thanks to the help I have received from Jane, my children, and a large
number of other people and organisations. I have been lucky, that my condition has progressed more slowly than is often
the case. But it shows that one need not lose hope."
Przypadek kliniczny
Stephen Hawking has survived almost 40 years with a disease that usually kills people 14 months after diagnosis. Roger
Dobson asks why :
Stephen Hawking believes motor neurone disease is a syndrome that can have different causes. "Maybe my variety is due to
bad absorption of vitamins"
Stephen Hawking developed motor neurone disease when he was in his early 20s. Most patients with the condition die
within five years, and according to the Motor Neurone Disease Association, average life expectancy after diagnosis is 14
months.
But Professor Hawking, the Cambridge University physicist and cosmologist and author of A Brief History of Time, has
confounded the statistics and recently celebrated his 60th birthday. No one is thought to have survived for so long with the
incurable condition, which kills three people a day in the United Kingdom.
"Stephen Hawking is a fascinating case, and neurologists always puzzle over it. The case is fascinating because of the early
onset and the length of time the disease has run," one neurologist said.
Motor neurone disease (MND), or amyotrophic lateral sclerosis, is a progressive, usually fatal neuromuscular disease. It
attacks motor neurones in the spinal cord and lower brain, which transmit signals from the brain to the voluntary muscles
throughout the body.
"The average duration of survival from diagnosis is about 14 months, but it varies enormously," says Professor Nigel Leigh,
professor of clinical neurology at King's College, London, and director of the King's MND Care and Research Centre.
"We have found that the surrival in younger patients is strikingly better and is measured in many years-in some cases more
than 10. Among people in their 50s and 60s, there is a 50% chance of surviving four years or so. It is a different beast if
you start young, oddly, and no one knows why. But even some forms of MND that start in the [patient's] 50s or 60s can be
slowly progressive," he added.
"I have no personal knowledge of Stephen Hawking, but he is exceptional. I am not aware of anyone else who has survived
with MND as long. What is unusual is not only the length of time, but that the disease seems to have almost burnt out. He
appears to be relatively stable, and I have had one or two patients where there is still a gradual deterioration, but where the
curve has flattened off. In these cases MND started quite early, in the [patient's] 20s or 30s. This kind of stabilisation is
extremely rare.
"In early onset patients there appear to be biological differences. It is already clear that if you look at the genetics of MND,
there are at least half a dozen, maybe a dozen, genetic forms of true MND. Another possibility is that there is some kind of
interaction with the ageing process."
Professor Pam Shaw, professor of neurology at the University of Sheffield, said: "The older you are the quicker the disease
course tends to be, but we don't really have a handle on why some people survive for longer periods than others. I wish we
did."
Asked by the BMJ if he knew why his condition had evolved differently from a typical case of MND, Professor Hawking
replied, "I believe motor neurone disease is a syndrome that can have different causes. Maybe my variety is due to bad
absorption of vitamins."