Transcript INFECTION VIH : Transmission - prévention Pr. Ch. RABAUD 24/11/2005 Transmission VIH  SEXE  SANG  MERE ENFANT.

INFECTION VIH :
Transmission - prévention
Pr. Ch. RABAUD
24/11/2005
Transmission VIH

SEXE

SANG

MERE ENFANT
Risque de transmission

Concentration virale dans le liquide
biologique incriminé

Porte d’entrée

« Effet inoculum »
Risque de transmission sexuelle
Quantification du risque de transmission VIH

Sexuel
H séro+
Asympto
Asympto
Asymto
Sida
Sida
F. séroRAS
MST
Sodomie
RAS
Sodomie
Risque à 3 ans
7%
26 %
45 %
43 %
67 %
Quantification du risque de transmission VIH

Sexuel
Rapport
anal réceptif
vaginal réceptif
insertif
Risque / rapport
0.5 à 3 %
0.05 à 0.15 %
0.03 à 0.06 %
Problème des rapports oro-génitaux ???
Rupture préservatif = 1.8 % actes
Quantification du risque de transmission VIH
1. Stade de l’infection du partenaire
2. Existence d’une infection ou d’une lésion génitale
3. Rapport sexuel durant les règles
4. Saignement au cours du rapport sexuel
Prévention = « préservation »
Disposer de préservatif
 Savoir utiliser le préservatif
 Utiliser un seul préservatif/acte
 Lubrifiant
 Retrait et toilette


Souillure ; Allergie
Transmission par le sang
Transmission par « le sang »

Hémophiles

Transfusés (< 1/800 000)

Dons d’organes

Dons de sperme
Transmission par échange de seringue
Exposition par partage de matériel de prise de drogue
Facteurs augmentant le risque liés à la pratique
Immédiateté du partage de la seringue
Profil d’injection du partenaire de partage
Nombre d’usagers de drogues IV présents
Lieu du partage (squat> rue> domicile)
Ordre dans le prélèvement de la dose (4ème>3e>2e)
Facteurs augmentant le risque liés à l’usager
Exclusion sociale, qui est un facteur de partage
Appartenance à un réseau social à risque
Mode relationnel avec le(s) partenaire(s)
Risque diminué par nettoyage de la seringue
Exposition par partage de matériel de prise de drogue
Risque de
transmission du VIH
par épisode
d’injection IV chez le
toxicomane
= 0.67%
Historique de la prophylaxie
post exposition
Transmission
Prévention
Sexuelle
préservatif
Materno-foetale
Parentérale
?
Traitement
Rétrovir
puis bithérapie
soignant : PU  PS
Rétrovir
TIV : seringue
puis bi/trithérapie
Conduite à tenir en cas d'exposition
au risque de transmission
du VIH, VHB et/ou VHC
Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS
n°2003/165 du 2 avril 2003
AES : Définition

Tout contact avec :
– du sang
– un liquide biologique contaminé par du sang

Et comportant :
– une effraction cutanée (piqûre, coupure),
– une projection sur muqueuse ou une peau lésée
AES : fréquence chez les soignants

IDE : environ une exposition tous les 3 ans (1990)
– plus fréquent dans les services hébergeant des VIH+
– problème de la sous-déclaration

Chirurgien : une « exposition » par 50 actes
Hiérarchisation du risque d’accident
en fonction des procédures

Risque majeur  mineur :
– Chambre implantable
– Hémoculture
– Pose et dépose de perfusions
– Prélèvement IV
– Injection
– Prélèvement sur KT
– prélèvement capillaire
Autres procédures

Bouche à bouche : « 1 cas » (morsure)

Soins dentaires

Endoscopie
Incidence des AES chez le personnel
infirmier(e) en France (1)

Enquête multicentrique 1999-2000:
- 32 hôpitaux volontaires
- 102 unités de soins (réa ou soins intensifs: 28, médecine: 74)
 1506 personnes

Nombre d’actes à risque: 109 413 (pour 4 semaines d’activité)
- nombre moyens d’actes à risque/infirmier(e)/jour: 6.4
- 184 AES  0.12 AES/infirmier(e)/année d’activité
- gestes les plus dangereux:
 interventions sur chambres implantées
 prélèvements artériels
Incidence des AES chez le personnel
infirmier(e) en France (2)

Mécanismes des piqûres
- près de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé
 recapuchonnage: 7.5%
 désadaptation manuelle d’une aiguille: 2.5%
 élimination différée des aiguilles: 20%
- fréquence des AES liés à l’usage du conteneur (25%)

Précautions standards
- conteneur n’est pas à portée de main: 47%
- port des gants: 82/177 = 46%
 39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être
évitées par l’application des précautions standards
Incidence des AES chez le personnel
infirmier(e) en France (3)

AES et matériel sécurisé
 89 unités de soins, 46 piqûres
matériel non sécurisé
matériel sécurisé

N piqûres
38
8
N piqûres/100 000 actes
17.8
4.4
1990
518
183
0.35
1992
363
98
0.27
Evolution du risque
N IDE
N AES
AES/infirmier(e)/an
2000
1506
184
0.12
D. Abiteboul et al., B.E.H. 2002, n° 51:256-259
Impact des matériels de sécurité
Geste
Prélèvement
capillaire
Hémoculture
Micro-perfusion
Prélèvement
veineux
KT périphérique
Prélèvement
*: p < 0,01
artériel
Nbre de
piqûres pour
105 gestes 1990
Nbre de
Facteur de
piqûres pour réduction du
105 gestes – risque
2000
% de
matériels de
sécurité
commandés
7
46
31
1
7
7
7*
6,5*
4,4*
93%
76%
48%
23
26
7
9
3,2*
2,8*
41%
24%
17
12
1,5 (ns)
1%
Enquête GERES 1999-2000 BEH 2002; 51
Taux de piqûre / 105 gestes intraveineux
Unités de soins sécurisées / non sécurisées
Unités de soin
Prélèvement IV
Sécurisées
Non sécurisées
Hémoculture
Sécurisées
Non sécurisées
Perfusion
(pose) Sécurisées
Mandrin cathéter Non sécurisées
Perfusion (dépose) Sécurisées
Microperfuseur
Non sécurisées
Total
Sécurisées
Non sécurisées
Gestes
122 265
125 632
24 973
6253
23 491
69 615
12 545
11 687
183 274
213 187
APC par
piqûre
4
23
2
0
1
13
1
2
8
38
Taux/105
gestes
3,3
18,3
8
0
4,3
18,7
8
17,1
4,4
17,8
Enquête GERES 1999-2000 BEH 2002; 51
P
< 0,01
1
0,2
0,6
< 0,01
Taux de piqures / 105 matériels commandés pour les gestes IV
Matériel standard / matériel de sécurité
Taux de piqûres/105
Mat IV commandés*
Avec matériel
standard
Avec
matériel
sécurisé
% de
réduction
des piqûres
p
11,1/100 000
2,9/100 000
73,9%
< 0,01
* Cathéters, Dispositifs à ailettes, Corps de pompe + aiguilles de prélèvement
Enquête GERES 1999-2000 BEH 2002; 51
Non déclaration des accidents
professionnels (1)

Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003, par questionnaire
anonyme, auprès des soignants
 419 soignants inclus
- 213 (51%) personnels médicaux
- 206 (49%) personnels para-médicaux
 146 (34.8%) déclarent avoir été victimes d’un AES dans les 4
dernières années
 médecins: 37.6%
non médecins: 32%
 unités:
- anesthésie-réa-urgences: 57.7%
- chirurgie: 52.7%
- médecine: 27%
- médico-techniques: 14.6%
Non déclaration des accidents
professionnels (2)

71/146 sujets (48.6%) n’ont pas déclaré l’AES en accident du travail
- médecins: 67.6%
- para-médicaux: 32.4%

Raisons de non déclaration des AES:
- manque de temps: 31.6%
- procédures trop compliquées: 27.4%
- AES trop fréquents: 17.9%
- non connaissance des procédures de déclaration: 9.5%
- ennui de devoir déclarer: 6.3%
- non gravité de l’accident: 5.3%
- angoisse du suivi sérologique ou absence d’envie d’être traité: 2%
Maladies prof. et accidents du travail
Tableaux
annexés au Code de la Sécurité
Sociale ou au Code Rural :
- symptômes,
- délai de prise en charge,
- moyens de diagnostic,
- professions exposées.
Plus
fréquentes dans la pop. exposée que
dans la pop. générale
V.I.H.
: toujours secondaires à un accident
(blessure, projection) => accident du travail
Infections professionnelles par le VIH
 Août
1995
 France :
37 cas présumés dont 10 prouvés
21 infirmières
10
4 médecins dont 2 biologistes + 1 laborantin
3 aides-soignant(e)s
2 étudiants en médecine + 1 interne
3 personnels d'entretien
1 chirurgien + 1 aide opératoire
1 dentiste + 1 assistant dentaire
VIH et accident d'exposition au sang (AES)

En France en 1995
– 10 séroconversions professionnelles prouvées
– infirmières
– piqûres avec aiguille creuse
– 8 patients SIDA, 2 non SIDA
– 4 échecs du traitement par Rétrovir
Nature de Fonction Année de Première Symtômes Statut du
Tâche en cours ou
Chimiosérologie
de
primomalade
l'accident
l'accident
mécanisme de l'accident prophylaxie
positive infection (Source)
Piqûre
Infirmière
1985
J68
Oui (J26)
ARC
Recapuchonnage d'aiguille
à ponction pleurale
Non
Piqûre
Infirmière
1985
J170
Oui (J58)
Sida
Prélèvement IV
Non
Piqûre
Infirmière
1987
J56
Oui (J23)
Sida
Prélèvement IV sous vide
Non
Piqûre
Infirmière
1989
J39
Oui (J12)
Sida
Prélèvement IV
Non
Piqûre
Infirmière
1990
J52
Oui (J16)
Sida
Prélèvement IV sous vide
(ramassage)
Piqûre
Infirmière
1990
J77
Non
Asympto
Hémoculture
AZT
inefficace
Non
Traitement
Prélèvement IV sous vide par AZT
incomplet
Piqûre
Infirmière
1991
J112
Oui (J18)
Sida
Piqûre
Infirmière
1991
J186
Oui (J14)
Sida
Prélèvement IV sous vide
Piqûre
Infirmière
1992
J69
Oui (J22)
Sida
Prélèvement IV (chute du AZT pendant
corps de pompe sur le
48 h
pied)
Non
La prophylaxie post exposition reste d’actualité

Etudes animales :
– analogues nucléosidiques et inhibiteur de
protéases utilisés en PEP ralentissent évolution
de l’infection VIH
– le ténofovir donné dans les 24 heures suivant
l’exposition et poursuivi 28 jours empêche la
transmission virale

Etude humaine :
Méta-analyse franco-anglo-américaine
Facteur risque
OR
Blessure profonde
16.1
Sang visible
5.2
Procédure IV ou intra-artériel
5.1
Patient source SIDA
6.4
Prise Rétrovir
0.2
Risque de contamination
 VIH
:
– Aiguille creuse : 0,32 %
– Projection : 0,04 -0,09 %
 circulaire DGS/DHT/DRT n° 666 (1996)
– Conduite à tenir après AES
– Place des traitements antirétroviraux
 débat concernant la prise en charge d'autres
types d'exposition
 Circ. DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 09/4/98
Premières évaluations

Consultants
– estimation France : 100/mois
risque sexuel
AES
71 %
21 %

Compliance au traitement
- USA : 80 %

TIV
8%
- BCB : 64 %
"Effets secondaires"
– 71 % chez traités vs 21 % chez non traités
Etat des lieux :

Circulaire du 9 Avril 1998
– augmentation du nombre de recours x7 (97-> 99)
– augmentation du nombre de traitement x9 (97 -> 99)
– intolérance > 70%
– perdu de vue > 80%
– 2 « séroconversions tardives / 7000 expo »
(anal réceptif ; séroconversion objectivée 4-6 mois après exp
Les indications thérapeutiques
sont revues à la baisse

Le traitement post exposition doit être
réservé aux situations à risque identifiable
de transmission VIH

Pour les autres situations, le groupe
d’expert a considéré que la balance risque
iatrogène / bénéfice n’est pas en faveur de
la mise en route d’un traitement
Le dispositif

Personnes concernées
– toute personne récemment exposée
Prise en charge à 100 % (traitement)
 1ère consultation :

= prise en charge immédiate
 heures ouvrables : référents
 autres cas : urgences (astreinte tél. référent)

Suivi ultérieur : médecins référents
Quantification du risque

Patient source :
– connu
– prévalence de l'infection dans la population
(Hétéro = .1% ; Homo = 13% ; TIV = 17%)
(Violeur : 5%)

« Inoculum »

Résistance éventuelle au traitement
Prise en charge immédiate

Interrogatoire
– délai entre dernière exposition et consultation
– sérologies VIH, VHB ± VHC du partenaire ou du
patient source
– nature précise de l'exposition
Prise en charge immédiate

Interrogatoire
– délai entre dernière exposition et consultation
– sérologies VIH, VHB ± VHC du partenaire ou du
patient source :
TESTS RAPIDES
(consentement du patient source « hors coma »)
– nature précise de l'exposition
Prise en charge immédiate (sang)

Conduite immédiate
– lavage plaie eau + savon
– antisepsie (contact > 5 mn)
 Déclaration accident et sérologie VIH :
Médecine du travail
Notion de patient source à risque*

TIV

Homme Homosexuel

Homme Bisexuel

Pratiques sexuelles à risque

Personne venant de zone d’endémie
VIH : Prise en charge immédiate (sang)

Vis-à-vis du VIH
 Traitement : < 4 h après risque, au plus tard 48 h
Pt source VIH+ : choix ttt cf. expert
Exposition
Patient source
+
Aiguille IV ou IA
Traitement
Contondant, IM, sc
Traitement
Cutanéo-muq > 15 ’
Traitement
Morsures, griffures, … Pas de TTT
?
Traitement*
Pas de TTT
Pas de TTT
Pas de TTT
Résistance au traitement antirétroviral

Primo-infection :
– Résistance à la zidovudine :
» 1988-91 : 4 %
» 1992 : 10 %
» 1993-94 : 13%
– Résistance à la lamivudine :
» 1995-98 : 8 %
– Résistance aux IP :
» 1995-98 : 9 %
VIH : Prise en charge immédiate (voie sexuelle)
SI
victime de viol
SI
ET
ET
Exposition < 48 h
Partenaire VIH+
Rapports non protégés anaux ou vaginaux + oraux génitaux
SI
ET
ET
Exposition < 48 h
Partenaire à statut sérologique inconnu mais F.R.*
Rapports non protégés anaux ou vaginaux + oraux génitaux
OU
OU
 Traitement antirétroviral
SI Personne source VIH+ traité  avis auprès d'un référent
VIH : Prise en charge immédiate (drogue)

Vis-à-vis du VIH
SI
ET
SI
ET
ET
partage d'aiguille, seringue ou préparation
injection < 48 h
OU
partage de récipients, cuillers, filtres ou eau de rinçage
injection < 48 h
partenaire VIH+
 proposer : "KIT de traitement antirétroviral"
SI Partenaire VIH+ traité  avis auprès d'un référent
VIH : Prise en charge immédiate (autres
cas)
Vis-à-vis
du VIH
–Le traitement n’est recommandé que si la
personne source est identifiée infectée par
le VIH !!!
 avis auprès d'un référent
–Morsure et griffure ne donne pas lieu à
traitement
Traitement et suivi

Kit initial : 3-4 jours

Trace écrite de la consultation
+ remise d’un document au patient

Ré-évaluation par médecin référent

Suivi d’au moins 4 mois
Composition du traitement

Trithérapie

Pas d’abacavir, de névirapine ou d’efavirenz

Deux analogues nucléosidiques
– pas d’association stavudine + didanosine

Une antiprotéase
– pas d’indinavir

Ténofovir ???
Risque de contamination VHB
(Maladies professionnelles)
 VHB (150 000 porteurs chroniques)
 Risque
en l’absence de vaccination:
– VHB AgHbe + : 22 - 40%
– VHB AgHbe - : 1 - 10%
– évolution vers la chronicité 10% (complications 3%)
Prise en charge immédiate

Vis-à-vis de l'hépatite B
– si non vacciné : proposer injection vaccinale
(si non répondeur : gammaglobulines antiHBs)
Non réponse à la vaccination VHB
Sexe masculin
 Surpoids
 Age > 50 ans
 Tabagisme


Pb du distinguo
Mauvais répondeurs - non répondeurs
Prise en charge immédiate

Vis-à-vis de l'hépatite C (risque < 3%)
(environ 500 000 porteurs ; chronicité > 70%)
patient source virémique VHC (10%)
ou patient source statut inconnu
– sérologie VHC, ALAT
– consultation spécialisée pour mise en place suivi
Séroconversions VHC documentées
(France – 31-12-2004)
54
séroconversions VHC après AES
notifiées chez des soignants
– 41 avec patient - source VHC +
– 13 avec patient de statut inconnu
50
piqûres (dont 32 lors de gestes intravasculaires)
3 coupures, 1 contact sur peau lésée
46% évitables par P.U
BEH 2005 n°23
Surveillance nationale des AES
Risque viral
 Estimation cas annuels attendus de
séroconversion (données RAISIN 2003) :
Virus
VHC
AES
Piqure et Prévalence
estimés coupure* connue de
l’infection*
35364
63,9%
Taux
Risque
Cas
chronicité* séroconversion attendus
6,2%
**Jagger J et al, JAMA 2002;288:1469-70
73%
0,5%**
5,1
Facteurs de risque de transmission accidentelle du VHC
au personnel soignant au décours d’un AES –
une étude cas-témoin européene (Promoteur ANRS)
Y.Yazdanpanah, G.De Carli, B.Migueres, F.Lot, M.Campins,
C.Colombo, T.Thomas, S.Deuffic, A.Tarantola, D.Abiteboul,
M.Domart, P.Deny, S.Pol, V. Puro, E.Bouvet.
GERES, Paris, France ; Istituto Nazionale per le Malattie Infettive, Rome, Italy ;
InVS, Saint-Maurice , France ; Hospital Vall d'Hebron, Barcelona, Spain;
Div.Infect Dis and Hospital Epidemiol, Zurich, Switzerland; HIV & STI Div CDSC,
London, UK
Nombre de cas et témoins inclus
France
Italie
R.U.
Esp
Suisse
Total
Cas
35
16
3
4
2
60
Témoins
110
64
9
12
9
204
Analyse uni-variée - facteurs liés au soignant
Cas
(n =60)
Témoins
( n = 204)
Sexe
Homme
Femme
30,5%
70,5%
19,6%
80,4%
Age (années)
Moyenne
Écart-type
38,9
9,2
36,2
9,0
OR
2,2
1,0
1,5
(par 10 ans)
IC95%
1,1-4,6
1,1-2,1
Prise en charge

Si primo-infection
= (2 PCR « successives » positives)
– Traitement immédiat
ou
– Traitement après élévation des transaminases
Suivi sérologique

J0 (J8) : Sérologie VIH, VHC, ACHBs, AgHBS, ALAT

Ag p24 : 4 semaines après la fin du traitement

ALAT : M1, M3, M6

PCR ARN VHC si élévation des ALAT

Sérologie VIH et VHC : M3, M6
VIH et accident d'exposition au sang (AES)

En France, en 2003 (1997)
– 13 cas prouvés de séroconversion (+32 présumés)
– 12 infirmières, 1 interne
– 10 cas SIDA (2 ARC; 1 séroconversion)
– Toutes des piqûres profondes
– Prélèvement IV dans 10 cas
( 1 hémoc. ; 1 gaz du sang ; 1 ponction pleurale)
– Echec RétrovirR 5 cas ; Echec Trithérapie 1 cas
Surveillance nationale des AES
Risque viral
 Estimation cas annuels attendus de
séroconversion (données RAISIN 2003) :
Virus
VIH
AES Piqure et Prévalence
estimés coupure* connue de
l’infection*
35364
53,2%
2,3%
Taux
Risque
Cas
chronicité* séroconversion attendus
-
0,3%
1,2
Conclusion
Lourdeur  pilule du lendemain
 Intolérance médicamenteuse
 Efficacité incomplète (cf. 3 derniers cas …)

PREVENTION =
SEUL GARANT
DE NON CONTAMINATION
Précautions « standard »

Circulaire du 20/04/1998
– Les mains doivent être lavées et/ou désinfectées
»avant et après chaque soin, avec de l'eau et du savon
»immédiatement après un contact avec un fluide
biologique à risque en utilisant de l'eau et du savon puis de
l'eau de Javel à 0,9° chlorométrique (temps de contact : 5
minutes).
– Le port de gants :
»tout contact avec le sang et tout autre fluide biologique
»pour le contact avec les muqueuses ou la peau lésée
de tout malade
»pour tout contact avec des objets ou des surfaces
souillées avec du sang ou des fluides biologiques
Précautions « standard »

Tout matériel souillé doit faire l’objet d’une attention spéciale à la prévention
des blessures. La prévention des accidents par piqûre passe par
l'interdiction
de
recapuchonner
les
aiguilles,
l'interdiction
de
désadapter les aiguilles de leur seringue et de façon générale,
l'interdiction de toute manipulation des aiguilles. Après utilisation, les
seringues jetables, les aiguilles, les lames de bistouri et tous les autres
instruments tranchants ou pointus doivent être jetés dans des
conteneurs rigides imperforables, inviolables et incinérables. Ces
conteneurs doivent être placés à proximité immédiate du lieu d'utilisation.
Précautions « standard »
1) Porter des gants
pour tout risque de contact avec un liquide biologique contenant du sang, une
lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé, et systématiquement si
l’on est atteint de lésions cutanées
2) Pansement
protéger une plaie par un pansement
3) Se laver les mains
immédiatement avec du savon en cas de contact avec du sang (puis
désinfecter), et se laver les mains après tout soin
4) Porter un masque
des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspiration
trachéo-bronchique, soins de trachéotomie, endoscopies, cathétérisme,
chirurgie, …)
5) Faire attention
lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants,
potentiellement contaminés
Précautions « standard »
6) Ne jamais plier ou re capuchonner les aiguilles
ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement
sous vide à la main
7) Utiliser un conteneur
jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un
conteneur spécial
8) Décontaminer immédiatement
les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide
biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10% (ou un autre
désinfectant efficace)
9) Au laboratoire
les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement; les
prélèvements doivent être transportés dans un tube ou flacon hermétique,
sous emballage étanche; il est interdit de pipeter à la bouche
10) Ces mesures de base doivent être complétés
par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel
de sécurité adapté
Transmission soignant-soigné
Actualités
Cas rapportés de TSS, 2005
Virus
Nombre
épisodes
publiés
VIH
3
1 dentiste
1 chirurgien
1 infirmier
VHC
12
5 chirurgiens
4 anesthésistes
3 personnels de santé
26 + 217
(1-5*)
VHB
50
36 chirurgiens
9 dentistes
3 techniciens de CEC
2 médicaux
Environ 500
(1-75)
* En moyenne : en dehors d’un cas particulier
Soignants
Patients
contaminés
N total
(n/soignant)
8
(1-6)
Recherche de cas
cohortes historiques
Etudes
avec
dépistage
Etudes avec
dépistage
contributif
Nb
patients
exposés
% sérologies
récupérées
VIH
3
2
3004-7580
30-33%
VHC
11
5
229-2907
34-52%
VHB
12
8
126-1803
39-96%
Mécanismes de transmission
et facteurs de risque (1)


Mécanisme suspecté :
- accidents percutanés avec recontact le plus
souvent
- 1 cas : réutilisation du matériel d’injection
(morphinomanie)
Personnel source :
- chirurgical le plus souvent (toute catégorie)
- non traité ou méconnu, charge virale élevée (VIH),
phase aigue (hépatite), troubles de l’hémostase (coinfection VIH/VHC), toxicomanie,…
Mécanismes de transmission
et facteurs de risque (2)

Circonstances favorisantes :
- interventions longues et sanglantes:
chirurgie cardiovasculaire, orthopédie, …
- lésions dermatologiques
- injections vasculaires à haut débit (CEC)

Reste inexpliqué dans plusieurs cas …
Gestes à risques de recontact en chirurgie*
d’après A Tarantola, E Bouvet GERES 2000
Gestes à risque
Mesures spécifiques*
Serrer les fils de suture avec les doigts
Pinces à aiguille
Guider l’aiguille avec les doigts en suturant
Pinces à aiguille
Utiliser des fils métalliques pour sutures tendineuses ou Double gantage ou
osseuses
gants de
protection épais
Mettre les doigts en position aveugle avec objets
vulnérants
Aiguilles à bout
mousse
Mise en tension des tissus avec les doigts pendant une
suture à l’aiguille droite
Pinces à aiguille
Aiguilles à bout
mousse
* Ces mesures s’ajoutent au double gantage et aux précautions standard
Considérant que

Lors d’un acte de soin le risque de transmission
dépend de
– La prévalence de l’infection chez les soignants
– La probabilité d’accident avec re contact
– De la contagiosité de l’accident
– De l’infectiosité du virus qui dépend en grande
partie de la charge virale plasmatique
Situation en France
Environ 75000 soignants pratiquent des actes
invasifs comportant un haut risque d’AES avec
recontact
 Entre 37 et 370 soignants infectés par le VIH et
à haut risque d’AES avec re contact

Estimation du risque de transmission =
Risque très faible entre 0,12% et 1,2% par an
de transmettre pour un chirurgien infecté (CDC)
 Quelques cas publiés ( 2 en France )
 Le niveau de charge virale plasmatique est
probablement déterminant
 Les cas sont survenus en l’absence de
traitement antirétroviral

Prévention de la transmission
= 9 points
1) Respect strict des précautions universelles et
renforcement de l’application des précautions
standard au bloc opératoire
2) Prévention des AES
et amélioration de la prise en charge
Réduire la sous déclaration des AES
 Conduite à tenir affichée dans les blocs
 Mise en œuvre des mesures de traçabilité :
analyser les causes et éventuels
dysfonctionnements
 Implication de la médecine du travail dans le
contrôle post exposition

3) Recommandation forte d’un dépistage
volontaire du VIH chez les soignants
Dépistage régulier = périodicité ?
 En particulier chez les soignants effectuant
des gestes à risque d’AES avec re contact
 Chez les futurs soignants = incitation
 Aide à l’orientation

4) Les soignants infectés par le VIH
Doivent respecter les mesures visant à
minimiser le risque
 Suivre une formation spécifique
 Limiter au maximum les gestes invasifs qui
exposent au risque de transfert de sang de
soignant à patient .

5) Pour les soignants infectés par le VIH

Il est fortement recommandé un recours
volontaire de passage devant une commission
« ad hoc »
5 et 6) Commission « Ad Hoc »
Commission nationale
 Son rôle serait de juger de la possibilité pour le
soignant de continuer à exercer son activité
professionnelle , en fonction de la virémie et de
son type d’exercice
 Modulation en fonction des soignants selon le
type de geste pratiqués .

7) Les soignants infectés






Ne sont pas systématiquement exclus des soins
Peuvent continuer à pratiquer des gestes sous certaines
conditions = charge virale indétectable > 3 mois
Pendant la phase intermédiaire : pas de geste invasif
Indications aux ARV spécifiques tenant compte essentiellement
de la charge virale et non des CD4
Pas d’information des patients à priori sur la séropositivité du
soignant
Si risque particulier le patient doit être informé au plus vite et
éventuellement traité
8) Si l’activité professionnelle en est
modifiée

Le reclassement professionnel doit être
largement favorisé
9) Importance de l’information
Communication de cet avis aux professionnels
 Communication au public
=> Maintien de la confiance

Les points forts de cet avis :





Possibilité de travailler pour les soignants et en
particulier les chirurgiens infectés par le VIH sous
certaines conditions
Pas de dépistage systématique
Incitation forte à un dépistage volontaire
Commission ad hoc à créer dont le rôle pourrait
s’étendre à d’autres risques
Appel à la responsabilisation des professionnels
A envisager en plus :

Souscription obligatoire d’une assurance
complémentaire couvrant les accidents du
travail et les maladies professionnelles, en
particulier pour les professionnels libéraux
Prévention de la transmission du VHB et du
VHC aux patients par les professionnels de santé

VHB : avis du CSHPF du 27 juin et 7 novembre
2003

VHC : avis du CSHPF du 26 septembre 2003