Transcript Actions / Projets - Réseau de Santé Paris Nord

Prise en charge des accidents
d’exposition aux virus.
Rappel des recommandations
Indications et choix du TPE
Organisation du suivi
E BOUVET ( Bichat)
Accidents d’exposition au risque viral
• AES
– Définition
• Contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé
• Lors d’une piqûre, coupure ou contact sur plaie, peau lésée, muqueuse
– Surveillance nationale des AES RAISIN 2007 (Etabts santé)
• 71% de piqûres,
• Incidence: 7,5/100 lits d’hospitalisation,
• Connaissance statut sérologique VIH et VHC du Patient Source (PS)
inconnue dans plus de 20% des cas
• TPE prescrite dans 4% des AES,
• TPE interrompu dans 41% des cas (connaissance a posteriori statut VIH
négatif PS),
• Délai médian de prise en charge post-AES: 1H00,
• Estimation: 34 000 AES déclarés dans les établissements de santé
français.
– + AES secteur extra-hospitalier,
• + Expositions non professionnelles
(sexuelles, partage
seringues/seringues traînantes - UDIV)
11 mai 2010, Nantes
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Risque viral (VIH, VHC, VHB)
• AES :
– 14 séroconversions VIH documentées (déc. 2007, InVS)
• Dont 13 suite à piqûre avec aiguille creuse utilisée en intravasculaire direct
• dont 6 malgré TPE
– VIH: 0,32% après exposition percutanée (10 fois plus faible en
cas d’exposition cutanéo-muqueuse)
– VHB: 6-45% après exposition percutanée (si non
vacciné/immunisé)
– VHC: 0,5% (exposition percutanée)
– Autres pathogènes transmissibles par AES
• Exposition sexuelle: 0,04-0,82% selon type de rapport
• Autre:
– partage de matériel/toxicomanie: 0,67%
– Seringue abandonnée: aucun cas publié de contamination
après piqûre
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Quantification du risque de
transmission VIH
• Sexuel
Rapport
anal réceptif
vaginal réceptif
insertif
Risque / rapport
0.5 à 3 %
0.05 à 0.15 %
0.03 à 0.06 %
Problème des rapports oro-génitaux ???
Rupture préservatif = 1.8 % actes
Nombre d’infections
professionnelles VIH chez le
personnel de santé selon l’année
de l’accident - 31/12/2009
L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes
Infections VIH
professionnelles
selon la profession (31-12-2009)
35
Prouvées
Présumées
Dentiste / assistant
Chirurgien / aide op.
Agent hospitalier
Aide-soignant
Nombre de cas
30
25
20
+ 1 secouriste
Personnel laboratoire
Médecin (hors chir)
15
10
Infirmier(e)
5
0
séroconversion
documentée
infection
présumée
La profession est inconnue pour 2 infections présumées
14 séroconversions VIH
documentées (31-12-2009)
• 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste
• 13 Piqûres avec aiguille creuse
•
•
•
•
•
Prélèvement IV (1 sur chambre impl.)
Hémoculture
Pompeuse (traînant dans sac poubelle)
Ponction pleurale
Gaz du sang
8
• 1 projection massive au visage
(secouriste)
• Au moins 7 accidents évitables par l’application
des précautions d’hygiène (rangement,
recapuchonnage, aiguilles traînantes)
2
1
1
1
Séroconversions professionnelles VHC
chez le personnel de santé selon l’année de
l’accident (30/06/2009) n= 64 France
Séroconversions professionnelles
VHC Profession du soignant (30/06/09) =64
4
1
4
4
7
44
Séroconversions VHC
Procédures en cause (30-06-2009)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prélèvement IV
Prélèvement IV pour hémoculture
Pose – dépose de perfusion
Dialyse
Prélèvement artériel
Prélèvement capillaire
Ponction ascite
Injection
Nursing, rangement, nettoyage
Déblocage automate (tube)
Inconnu
13
3
7
6
2
2
1
8
11
1
4
Hépatites virales
Maladies professionnelles reconnues
dans le Régime Général de la Sécurité
sociale
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1975
2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues
2003 : 4 hépatite B chroniques
1980
VACCIN
1985
1990
1995
Obligation
vaccinale
2000
Le dispositif de prise en charge
• Des textes:
– Circ.DGS/RI2/DHOS/DGT/DS/2008/91 -13/03/2008 Recommandations de prise en charge des expositions au
risque de transmission du VIH.
– Arrêté du 1e août 2007: suivi sérologique des AES
– Rapport d’experts 2010 (YENI) – Prise en charge
médicale des personnes infectées par le VIH . Prochain
rapport= été 2012 .
– Des acteurs multiples:
– Urgentistes, infectiologues, généralistes, pharmaciens,
médecins du travail, …
– COREVIH, CDAG, consultations externes patients VIH,
• Articulation basée sur des procédures
pré-établies pour optimiser le dispositif
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Pourquoi un dispositif de prise en charge
• Il y a peut-être un traitement anti-VIH à
débuter
• Le délai entre l’exposition au VIH et le
TPE si indiqué doit être le plus court
possible (idéalement dans les 4h)
• Après 48h c’est inutile
• Connaître le statut du patient source
permet d’éviter la plupart des ttts: intérêt
d’un test VIH rapide
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Prise en charge après AES
• Toute personne exposée ( professionnel ou
non ) doit 24h/24 avoir accès à:
– Une information écrite
– Des démarches rapides
– Une évaluation du risque
• Un TPE éventuel (PPE)
• Suivi médical
– L’avis d’un médecin référent
– Conseil, soutien
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CAT post-AES
• 0 – 5’
• Ou un service d’Urgences :
0 – 4h
• 0 – 24h
• 0 – 7j
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Immédiatement après l’accident :
• Soins locaux
• Réunir les premières informations sur le statut du
patient s’il est connu
• Orienter la personne vers le médecin référent ou
l’urgentiste (selon l’heure et le jour)
• Puis entreprendre les démarches de déclaration
d’accident de travail
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Les référents et /ou urgentistes
• Accueillir la personne exposée, informer sur le risque, le
traitement préventif, le suivi (48h, 15j)
• Evaluer le risque en collaboration avec le médecin du
patient-source (si connu)
– proposer une sérologie en urgence (VIH rapide)
– apprécier la possibilité d’une primo –infection en cours (VIH,VHC)
– connaître les traitements, résistance éventuelle, charge virale
• S’assurer que la personne exposée est immunisée contre le
VHB (AC anti-HBs > 10 mUI/ml)
• Proposer un traitement adapté, si justifié
• Etablir un certificat médical initial d’AT
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Evaluation du risque
• L’accident
–
–
–
–
–
Profondeur de la blessure
Aiguille creuse, diamètre
Geste en IV ou IA
Délai entre geste et AES
Temps de contact si projection
• La source
– Clinique (SIDA, hépatite active)
– Charge virale, ARN-VHC+
– Traitements/ résistances
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Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337:1485-90)
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Prise en charge des situations d’exposition
au risque viral
(Rapport Yeni – 2010)
• L’efficacité préventive du TPE au VIH est conditionnée par sa précocité et
l’adaptation du traitement au profil de résistance du virus du patient
source.
• La prescription d’ARV est limitée aux situations avec risque patent. On
associe 2 INTI et l’IP/r pendant 28 jours. Un test de résistance est réalisée
d’emblée en urgence si le patient source est en échec thérapeutique.
• Le suivi VIH est prolongé 4 mois en cas de traitement, 3 mois en
l’absence de traitement.
• Les COREVIH devront organiser la mise en place et l’évaluation du
dispositif de prévention et de prise en charge des accidents d’exposition.
Points forts
rapport Yeni 2010
• Les urgences hospitalières sont en première
ligne du dispositif
• Les situations à risque faible ( sexuel ou
sanguin) et patient source à charge virale
indétectable peuvent faire discuter l’arrêt des
ARV
• Le suivi des sérologies virales est allégé
Le groupe d’expert recommande
• Les corevih participent à l’organisation du dispositif et
à son évaluation ; Fait des formations spécifiques
• Si pas de traitement le suivi est réduit à 6 semaines
pour AE non professionnels
• Élargir la prise en charge dans des lieux non
hospitaliers
• Raccourcir le suivi VHC en ayant recours à la PCR
• Prescrire préférentiellement tenofovir –emtricitabinelopinavir/ritonavir sauf cas particuliers.
Indications du TPE en cas d’AES
(Prise en charge médicale des personnes
infectées par le VIH – Rapport Yeni 2010)
Risque et nature de
l’exposition
Source VIH+
Source inconnue
Important
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie
recommandée *
Prophylaxie non
recommandée
Piqûre profonde, aig creuse
geste en IA ou IV
Intermédiaire
Piqûre avec aig SC, IM ou
pleine (suture)
Coupure avec bistouri
Intermédiaire
Exposition cutanéo-muqueuse
Morsure profonde
Minime : morsures
légères, expo peau saine,
CCM faible quantité, piqûre
avec seringue abandonnée
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie non
recommandée
si durée exposition > 15 mn
Prophylaxie non
recommandée
Prophylaxie non
recommandée
Recommandations de la circulaire du 3/04/03 :
expo. Sexuelles et rapport Yeni 2010
Source VIH+
(PTAS)
Source inconnue
Rapports anaux
Recommandée
CP recommandée si FDR et si rapport
homosexuel ( TDR +/-)
Rapport Vaginaux
Recommandée
CP recommandée si FDR
Fellation
Prophylaxie recommandée
Recommande uniquement si personne
source à risque
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Indications du TPE en cas d’AES
(Prise en charge médicale des personnes
infectées par le VIH – Rapport Yeni 2010)
*Patient source ou situations à risque :
1) Notion de personne source à risque :
- usager de drogue par voie intra-veineuse,
- homme homosexuel et/ou bisexuel,
- personne appartenant à un groupe dans lequel la
prévalence de l’infection est supérieure à 1 %.
2) Situation à risque = prise de substances
psychoactives, partenaires sexuels multiples.
Recommandations du groupe d’experts, Yéni P et al. Flammarion 2006
AES ou exposition sexuelle
avec patient source infecté par
le VIH, suivi et traité
• Si CV indétectable depuis plusieurs mois, le
TPE pourra être interrompu à 48 /96 heures
lorsque le référent reverra la personne exposée
, si la charge virale s’avère toujours indétectable
. ( contrôle fait juste après l’exposition )
Choix du TPE (Circ. Mars 2008; Rapport «Yeni» 2008)
• TPE préférentiel: généralement 1 IP + 2 INTI (si risque
important de mauvaise observance une bithérapie d’INTI peut
être envisagée)
• Associations d’INTI recommandés:
– TDF/FTC = Truvada (1 cp /j) ou
– AZT/3TC Combivir (1 cp x2 /j)
• IP recommandés: LPV/r (bonne expérience de son utilisation
dans ce contexte)
• Si Patient source VIH + suivi et traité : TT patient source ?
• TPE recommandé:
– Truvada + LPV/r ou
– CBV + LPV/r (enfant, femme enceinte)
• Du fait de risque d’E.I. graves, ne pas utiliser les
NNRTI, ni ABC, IDV, ou ddl + d4T.
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Surveillance du traitement
• A 48-96 heures ( référent )
– Ré-évaluer éventuellement
• l’indication du traitement : AES à trop faible risque
• Tolérance
• la nature des molécules prescrites : modification en fonction
de celui du patient source, de sa charge virale, de résistance
éventuelles non connues dans le contexte de l’urgence
– Rappeler l’importance de
•
•
•
•
•
adhérence au traitement
signalement des effets secondaires
éviter toute grossesse dans la période de suivi
S’abstenir de don du sang
Rapports sexuels protégés
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Surveillance du traitement (2)
• A 15 jours
– Recherche de signes de primo-infection ?
– Tolérance du traitement
• Signes cliniques
• Bilan biologique : NFS, ALT, créatinine…
– Adaptation éventuelle du traitement en fonction des
effets secondaires
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Traitement et suivi
• VIH:
– PS séronégatif pour le VIH: suivi inutile sauf en cas de primoinfection chez la personne source
– TPE initialement prescrit pour 48-96h puis patient revu par
référent VIH
– Si TPE poursuivi, durée = 28j / suivi par référent VIH
– Si PS connu et VIH+, choix du TPE au cas par cas avec
recours au référent VIH
– Enfant exposé (seringue abandonnée): prise en charge
spécifique
– Avis spécialisé si grossesse ou ttt connu pour interagir avec
les ARV
• VHC :
– Suivi si PS VHC+ (et PCR +) ou de statut sérologique inconnu
– pas de TPE mais surveillance
• VHB: si « séro-vaccination » = dans les 72h
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Immunisation des professions de santé vis-à-vis du VHB
(Arrêté du 6 mars 2007)
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Suivi après AES : objectifs
• Prise en charge médicale adaptée :
– Surveillance d’un traitement prophylactique antirétroviral : adhérence, effets secondaires éventuels
– Dépistage précoce d’une contamination
• Préservation des droits à indemnisation en cas
de contamination professionnelle : la qualité du
suivi conditionne la reconnaissance du caractère
professionnel de la séroconversion VIH
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Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB (Circ. Mars 2008)
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