Transcript EVALUACION GERIATRICA DRA. LILLIAMS RODRÍGUEZ RIVERA CITED/2004 [email protected] LA VALORACIÓN COMPLETA DEL ESTADO DE SALUD ES UNO DE LOS MAYORES RETOS A LOS CUALES SE ENFRENTA.

EVALUACION GERIATRICA
DRA. LILLIAMS RODRÍGUEZ RIVERA
CITED/2004
[email protected]
LA VALORACIÓN COMPLETA
DEL ESTADO DE SALUD ES UNO
DE LOS MAYORES RETOS A LOS
CUALES SE ENFRENTA LA
PRÁCTICA DE LA GERIATRÍA
CLÍNICA
 SENSIBILIDAD
 CONCIENCIA
 CAPACIDAD
 PACIENCIA
 PERSPECTIVA CLÍNICA DIFERENTE
 CREATIVIDAD
¿POR QUÉ ES
PARTICULARMENTE DIFÍCIL?
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Multiplicidad de condiciones patológicas.
Presentación “atípica” de enfermedades.
Confusión frecuente entre enfermedad y
envejecimiento.
Menor reserva funcional.
Tendencia mayor a disfunción y discapacidad.
Aumento del consumo de fármacos.
Incidencia elevada de complicaciones.
Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento.
Mayor dificultad diagnóstica.
OBJETIVOS
 Detección de problemas en forma precoz
y mejora en la precisión diagnóstica.
 Evaluación del impacto en salud.
 Establecimiento de prioridades para la
solución diagnóstica y terapéutica.
 Guía en la selección de las
intervenciones.
VENTAJAS
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Mayor precisión diagnóstica
Mejorar la elección del tratamiento
Detectar la disfunción/entidad precozmente
Evaluar magnitud de los problemas
Valorar necesidad de fuentes de apoyo
Disminuir institucionalización
Aumentar la supervivencia
Disminuir costos de la asistencia
Emitir pronósticos de salud y estado
funcional
Determinar nivel de necesidades de atención
PARÁMETROS A VALORAR
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BIOMEDICOS
FUNCIONALES
PSICOLÓGICOS
SOCIALES
BIOMEDICOS
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ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
FUNCIONALES
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ABVD
AIVD
PSICOLÓGICOS
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FUNCIÓN INTELECTUAL
FUNCIÓN AFECTIVA
FUNCIÓN PERCEPTIVA
SOCIALES
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APOYO SOCIAL
APOYO INSTRUMENTAL
ESCUCHA AL PACIENTE, PUES
EL TE DARA EL DIAGNOSTICO.
Sir William Osler
ANAMNESIS
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COMPLEJA
DIFÍCIL
PROLONGADA
DESAFIO MAYOR
TECNICAS DE COMUNICACIÓN
EFICAZ
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Acérquese con respeto al paciente
Use frases simples y breves
Utilice una habitación bien iluminada
Elimine ruidos extraños
Hable claramente, despacio, con un tono bajo
Colóquese frente al paciente
Escriba con letras grandes, si es necesario
Preste atención a la comunicación
extraverbal
Sea realista pero positivo y tenga paciencia
Continúe la relación médico-paciente
ASPECTOS IMPORTANTES EN LA
OBTENCION DE LA ANAMNESIS
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DATOS GENERALES:
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edad
–
ocupación
–
nivel de escolaridad
–
estado civil
–
convivencia
HISTORIA PERSONAL:
–
hábitos tóxicos
–
procedimientos quirúrgicos previos
–
hospitalizaciones previas
–
estado de inmunización
–
antecedentes patológicos personales
–
condición/problema actual
–
presencia de los grandes síndromes geriátricos
–
interrogatorio enfocado por sistemas
–
menopausia precoz
ASPECTOS IMPORTANTES EN LA
OBTENCION DE LA ANAMNESIS

HISTORIA FARMACOLOGICA:
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medicación pasada y actual
técnica de la “bolsa de papel”
número de medicamentos
posología, tiempo de administración
automedicación, ind. de drogas por más de un
médico
–
adherencia al tratamiento, compliance
–
supervisión médica del tratamiento
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HISTORIA SOCIAL:
–
–
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apoyo emocional
apoyo instrumental
HISTORIA NUTRICIONAL
EXLORACION FISICA
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BOCA:
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estado dentario
–
prótesis
–
ulceraciones
–
micosis
OJOS:
–
agudeza visual
–
cataratas
–
glaucoma
–
fondo de ojo
–
ectropión
–
alteraciones de músculos extraoculares
OIDOS:
–
agudeza auditiva
–
cerumen
EXLORACION FISICA
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ASPECTO GENERAL:
–
higiene personal
–
edad biológica
–
conducta general
CAPACIDAD DE DEAMBULACION
PESO, TALLA, IMC
SIGNOS VITALES:
–
t.a (bipedestación, sedestación, decúbito supino)
–
temperatura
–
f.cardiaca y respiratoria
–
nivel de conciencia
–
estado de piel y mucosas
–
valoración del dolor
CABEZA:
–
palpación de arterias femorales
EXLORACION FISICA
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CUELLO:
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bocio o nódulos tiroideos
soplo carótideo
adenopatías
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exploración cardiopulmonar
cifoscoliosis
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nódulos/tumoraciones
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neoplasias
aneurismas
hernias
TORAX:
MAMAS:
ABDOMEN:
PIEL
EXLORACION FISICA
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TACTO RECTAL:
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–
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hipertrofia prostástica benigna
masas
hemorroides
impactación fecal
–
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–
–
deformidades articulares
atrofia muscular
palpación de pulsos arteriales
edema
EXTREMIDADES:
NEUROLOGICO:
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–
–
–
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lenguaje
reflectividad
fuerza muscular
temblor
función cognitiva
PARAMETROS ALTERADOS
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VSG
Glicemia
Creatinina
Albúmina
Fosfatasa alcalina
Hierro sérico
PSA
Análisis de orina
Rx tórax
ECG
HERRAMIENTAS
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ESCALA DE KATZ (ABVD)
INDICE DE BARTHEL
ESCALA DE LAWTON (AIVD)
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
(MNA)
MINIMENTAL
ESCALAS DE DEPRESION
TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO)
PLAN DE CUIDADOS
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PLAN INICIAL
ESTABLECER PRIORIDADES
METAS COMUNES
TRATAMIENTO CUADRUPLE
MONITORIZACION CONTINUA
CUIDADO SISTEMATICO
MARCO DE TRABAJO
DISCAPACIDAD,
COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD
DISCAPACIDAD
COMORBILIDAD
FRAGILIDAD
SIMILITUDES
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
Aumentan su frecuencia con la edad.
Predisponen a la hospitalización.
Predisponen a la institucionalización.
Predictores de dependencia futura
Elevan los costos en salud.
Se asocian a un incremento de las
necesidades de cuidados a largo plazo.
MUERTE
Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbidity
Jour. of Gerontology. 2004.
DIFERENCIAS
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
La fragilidad siempre es inestable, en
tanto la discapacidad puede ser
estable.
Pequeños cambios en el estado de
fragilidad (enfermedades o daños
menores) conducen a grandes
consecuencias (inmovilidad,
dependencia y muerte).
La fragilidad y la comorbilidad
producen DISCAPACIDAD.
La discapacidad puede exacerbar la
FRAGILIDAD y la COMORBILIDAD.
La comorbilidad puede conducir a
FRAGILIDAD.
FISIOPATOLOGIA DE LA
FRAGILIDAD
SARCOPENIA


Pérdida de masa y de fuerza muscular
que se produce durante el
envejecimiento.
Consecuencias:
- enlentecimiento de la velocidad al
caminar.
- pobre actividad física.
- menor fuerza
- incremento de las caídas
- disminución de la habilidad para
mantener la temperatura corporal
dentro de límites normales.
INFLAMACION Y ENVEJECIMIENTO



Envejecimiento como proceso
inflamatorio crónico.
Fuerte asociación entre inflamación
sistémica y mortalidad.
Las concentraciones de proteínas de
fase aguda mayor CPR y de proteínas
de fase aguda moderada, fibrinógeno,
haptoglobinas e inhibidor de la alfa
proteasa se han encontrado
aumentados en poblaciones ancianos
sanos.
Age and ageing 25:224, 1996
DISREGULACION NEUROENDOCRINA

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

El envejecimiento determina una
disregulación entre el hipotálamo, la
glándula pituitaria y las suprarrenales.
Disminuye la secreción de testosterona
y estrógenos.
Se incrementa la secreción de cortisol.
Se reduce la secreción de hormona del
crecimiento.
DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE

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

La familia de las citoquinas incluye:
interleukinas, interferones, factor de
necrosis tumoral, factor estimulador de
colonias.
El envejecimiento se asocia a un
incremento en los niveles de citoquinas.
Declinar de la inmunidad humoral.
Lo cual determina un incremento de la
sarcopenia y una exacerbación de la
disregulación endocrina.
CITOQUINAS


Importante mediador que aumenta la
anorexia y la pérdida de masa muscular,
deprime los niveles de albúmina al
desarrollarse una enfermedad en el
anciano (PGM 2003. 49 (4): 352-360)
En el Estudio Framingham se determinó
la asociación entre envejecimiento,
inflamación y producción de citokinas
por las células periféricas
mononucleares.
MARCADORES DE FRAGILIDAD
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FÍSICOS
BIOQUIMICOS
MENTALES
SOCIALES
MARCADORES DE FRAGILIDAD
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FÍSICOS
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–
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ABVD
AIVD
Incontinencia urinaria
Test de desempeño físico
ABVD y AIVD
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Existe una buena correlación entre la
función autoreportada y la función real
del AM.
Trasladarse (definido por autoreporte
es el mejor predictor aislado de
movilidad funcional)
¿Por qué? Dificultades con la
movilidad predicen discapacidad
futura en las ABVD y en las AIVD.
Alexander NB et al.
Self-reported walking ability predicts functional mobility
performance in frail older adults. 2002
TEST DE DESEMPEÑO FISICO

Incluye:
- Fuerza muscular
- Amplitud del movimiento
- Equilibrio
- Marcha (velocidad, amplitud del paso)
- Coordinación y velocidad de reacción
- Sensibilidad
TEST DE DESEMPEÑO FISICO





Los AM frágiles presentan déficit en múltiples
áreas.
Las medidas aisladas (fuerza muscular,
coordinación, flexibilidad) son insuficientes
para identificar la FRAGILIDAD.
El equilibrio representa el determinante
mayor de FRAGILIDAD.
Estos test no identifican a todos los AM
frágiles.
Por ejemplo, otros factores contribuyen a la
FRAGILIDAD: el deterioro cognictivo, la
depresión, los déficit visuales y auditivos, el
dolor.
TEST DE DESEMPEÑO FISICO


La velocidad de la marcha más rápida
en el grupo de AM frágiles se reportó
tan lento que ni siquiera podían cruzar
la calle antes de los cambios de luz en
los semáforos.
Para muchos investigadores el
enlentecimiento de la marcha
constituye un predictor fuerte de
declive funcional.
TEST DE DESEMPEÑO FISICO


Algunos autores
proponen un índice
de fragilidad.
Son necesarias
futuras
investigaciones para
determinar los
componentes del
llamado INDICE DE
FRAGILIDAD.
Unstable disability and fluctuations
of frailty. Age and Ageing 1997.
MARCADORES DE FRAGILIDAD

BIOQUÍMICOS
–
–
–
–
Colesterol sérico
Testosterona
Albúmina sérica
DHEA
COLESTEROL SERICO

Los bajos niveles de colesterol sérico
representan un factor de riesgo de
fragilidad y están asociados a una
mayor mortalidad.
Ranieri P et al.
Serum cholesterol levels as a measure
of frailty in elderly.
Exper Aging Res 1998.
ALBUMINA SERICA

Numerosos
estudios
reportan una
mayor
mortalidad en
AM con niveles
bajos de
albúmina
sérica.
ALBUMINA
SERICA
RIESGO
RELATIVO
≥4.4
4.2-4.3
4-0-4-1
< 4.0
1.0
1.6
1.6
2.2
Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value of serum albumin
in healthy older persons with low and high serum interleukin -6 levels.
J AM Geriatr Soc 2000.
ALBUMINA Y COLESTEROL
SERICOS


La combinación de albúmina baja y
bajos niveles de colesterol acrecienta
el riesgo ulterior de deterioro
funcional.
Reflejan una pobre nutrición.
Schalk BW, Visser M, Deeg DJ, Bouter LM.
Lower levels of serum albumin and total cholesterol and future
decline in functional performance in older persons:
the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age Ageing. 2004
MARCADORES DE FRAGILIDAD
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MENTALES
–
–
–
–
Pensamiento
Memoria
Depresión
Ansiedad
MARCADORES DE FRAGILIDAD
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SOCIALES
–
–
–
–
–
Pobreza
Pobre red de apoyo
Aislamiento
No pareja
No cuidador
NUTRICION Y FRAGILIDAD
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
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Pérdida de apetito
Pérdida inexplicada de peso.
Sobrepeso o desnutrición.
Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es de
22 kg/m2 o menos.
Riesgo de declive funcional si IMC 29
kg/m2 o mayor.
Episodios de hipotermia.
FRAGILIDAD EN AM: EVIDENCIA DE
UN FENOTIPO




Estudio observacional, prospectivo
5317 AM entre 65 y 101 años
58 % sexo femenino
Fragilidad 3 o más de los siguientes criterios
– Perdida Peso involuntaria
– Sentimiento de agotamiento general
– Debilidad muscular (medida por fuerza de
prenhensión)
– Lenta velocidad al caminar
– Bajo nivel de actividad física
SINDROME DE FRAGILIDAD
Alteración
Subyacente
ENFERMEDAD
DISMI. EN
FUNCION
FISIOLOGICA Y
RESERVA
Síndrome Clínico
de Fragilidad
SÍNTOMAS:
- Pérdida de peso
- Debilidad
- Fatiga
- Anorexia, Dism. Ingesta
- Inactividad
SIGNOS:
- Sarcopenia
- Osteopenia
- Alt. Balance y marcha
- Desacondicionamiento
- Dism. Velocidad marcha
Resultados Adversos
de Fragilidad
-
Caídas
Injurias
Enferm. Agudas
Hospitalización
Discapacidad
Dependencia
Institucionalización
Muerte
Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001
Si bien existen muchos y divergentes
puntos de vista acerca de lo que es la
fragilidad, tenemos que avanzar más allá
de percibirla como la belleza -un concepto
impreciso y subjetivo- y conceptualizarla
como una entidad cuantificable.
Keneth Rockwood
Age & Ageing 33(5), agosto 2004