Transcript Consimţământul informat Conf. Cristina Gavrilovici [email protected] • Doamna E – pesionara, 69 de ani (fost director de banca), cu DZ dificil de controlat in ultimii.

Consimţământul
informat
Conf. Cristina Gavrilovici
[email protected]
•
Doamna E – pesionara, 69 de ani (fost director de banca), cu
DZ dificil de controlat in ultimii 18 ani.
•
de 6 luni, hemodializa x 2/ sapt, fiind in IRC terminală.
•
in prezent - internată datorită infectării unei răni non-remise
la bontul amputat al piciorului stîng.  gangrenă.
•
decizie de echipa a diabetologului, infecţionistului,
chirurgului şi a familiei  amputarea leziunii.
•
Fiul mai mare a pacientei, medic de profesie, a fost de acord
cu această decizie, dar a solicitat ca nimeni să nu îi spună
pacientei altceva decât că …”rana va fi curaţată
chirurgical”. Anul trecut, cand s-a decis amputarea
piciorului, pacienta a refuzat să îşi dea consimţămantul.
Operaţia a fost făcută fără consimţămant, şi dupa furia
primelor trei zile, pacienta a părut sa înţeleagă tratamentul si
sa nu îi mai blameze pe cei din jur. În prezent, fiul ei
anticipeaza aceeaşi reacţie si consideră că a o informa i-ar
crea mai mult stress. Soţul si ceilalţi copii au fost de acord
cu acest plan
Libertatea se
bazează pe alegere
Principiul autonomiei:
justificare
• Nu există un mod ideal după care să îţi
trăieşti viaţa
• Nu există un standard obiectiv
• Fiecare ia decizii individuale, bazate pe
lucrurile/valorile pe care le consideră
importante
Consimţământul informat
Caracteristici:
1. Capacitate de consimţire
(competenţă/discernământ pentru a
înţelege şi decide)
2. Informare şi înţelegere
3. Voluntar
4. Consimţire şi autorizare
1. Capacitatea de consimţire:
standarde de incompetenţă
• Incapacitatea de a exprima/comunica o
preferinţă/alegere
• Incapacitatea de a înţelege:
– o anumită situaţie şi consecinţele ei
– informaţii relevante
• Incapacitatea de a da:
– o motivaţie/ o motivaţie raţională/
– o motivaţie legată de risc/beneficii
2. Informare
• Tipul, scopul, durata intervenţiei
terapeutice (orice noi informaţii legate de
terapie vor fi furnizate pe parcurs)
• descrierea procedurilor terapeutice
• descrierea beneficiilor şi a riscurilor
potenţiale (+ disconfort fizic şi psihic, menţionare
asupra riscurilor imprevizibile)
2. Informare
• tratamente alternative care pot fi
benefice pentru pacient
• protecţia intimităţii şi limitele
confidenţialităţii
2. Înţelegere
• a obiectivelor tratamentului,
beneficiilor, riscurilor: explicaţii
clare, pe înţelesul participanţilor
• forma scrisă în limba maternă sau
cea mai cunoscută limbă străină
2. Înţelegere: probleme legate
de procesarea informaţiilor
• Cantitatea de informaţii
• Tipul informaţiilor
• Nivelul de citire
• Modul de comunicare
3. Caracterul voluntar: forme
de influenţare
• Constrângerea: folosirea intenţională a unei
ameninţări credibile/severe de forţă sau vătămare,
apreciată subiectiv
• Convingerea: folosirea unor motive meritorii pentru a
convinge
• Manipularea: modalitate de a face pe cineva să
consimtă prin alte mijloace decât
constrângerea/convingerea; frecvent este
informaţională.
3. Caracterul voluntar
Decizia surogat: standarde
• Substituţia judecăţii
• Interesul major al pacientului
Implicarea pacienţilor preferinţele pacienţilor
DAR: Participarea efectivă în deciziile medicale 
beneficii incerte
• Vick S., Scott A., (J. Health Econ 1998)
– “a fi capabil/ să vorbească” = c.m. import. atribut al
relaţiei medic-pac
– “a lua decizia propriu-zisă” = c.m. puţin import
Distincţie între procesul de informare/ evaluare şi
responsabilitate pt decizia terapeutică
Implicarea pacienţilor preferinţele pacienţilor
– Pacienţii mai tineri, femeile şi cei cu calificări
superioare preferă să aleagă ei înşişi opţiunea
terapeutică
– Pacienţii mai în vârstă preferă ca medicul să decidă
asupra terapiei
– Pacienţii situaţi în apropierea unui eveniment fatal sunt
mai indiferenţi cu privire la dec medicale comparativ cu
indivizii sănătoşi
Obiecţii aduse
consimţământului informat
1. Consimţământul NU poate fi pe deplin
informat
–
Pacienţii sunt incapabili să înţeleagă
informaţile medicale complexe, necesare
pentru înţelegerea completă şi cântărirea
alternativelor
–
Pacienţii nu pot decide la fel de bine când
sunt bolnavi
Obiecţii aduse
consimţământului informat
1. Consimţământul NU poate fi pe deplin
informat. DECI:
–
–
CI promovează decizii NEinformate
FIE
Încurajează pacienţii să accepte orbeşte
recomandările medicale
CI = ŞARADĂ
Obiecţii aduse
consimţământului informat
1. Consimţământul NU poate fi pe deplin
informat. TOTUŞI:
–
NU doar cunoştinţele le lipsesc pacienţilor, NU
cunoştinţele determină calitatea CI
–
Ceea ce contează cu adevărat pt o decizie medicală
este stilul de viaţă, experienţele din trecut, valorile
–
Respectarea autonomiei pacienţilor semnifică a lăsa
individul să ia propria decizie, chiar dacă medicul
este în complet dezacord
Obiecţii aduse
consimţământului informat
2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în
procesul de decizie
–
Este nedrept să forţezi pacienţii să ia decizii
cu privire la starea lor de sănătate; pacienţii
plătesc profesioniştii din sectorul medical
tocmai pt luarea acestor decizii
•
Ex: Butow, ‘97, 2002: “implicarea pacienţilor în luarea
deciziilor nu este mai benefică decât ...a da cu banul”
Obiecţii aduse
consimţământului informat
2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în
procesul de decizie
–
Pacienţii sunt socializaţi în credinţa “doctorul
ştie cel mai bine” (mai ales pacienţii f. săraci)
–
Pacienţii mai bolnavi sunt şi mai puţin
interesaţi de a lua decizii terapeutice pt ei.
Obiecţii aduse
consimţământului informat
2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în
procesul de decizie.
TOTUŞI
–Până când NU sunt întrebaţi, medicul NU poate
şti cât de mult doresc să se implice pacienţii
Obiecţii aduse
consimţământului informat
2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în
procesul de decizie.
–
ATENŢIE: una dintre cele mai frecvente
întrebări: “Ce aţi face dacă aţi fi în locul
meu?”
–
Indiferent de dorinţa de implicare în decizia
medicală, pacienţii ÎNTOTDEAUNA îşi
doresc mai multe informaţii decât primesc.
Obiecţii aduse
consimţământului informat
3. Există efecte negative în urma
informării pacienţilor
• Prezumţia medicilor este că informarea
extensivă a pacienţilor are potenţial
efecte psihologice adverse şi ca urmare,
s-ar încălca principiul non vătămării
Obiecţii aduse
consimţământului informat
3. Există efecte negative în urma
informării pacienţilor. TOTUŞI
•
Medicii supraestimează efectele psihologice şi
neglijează efectele pozitive ale informării
complete
•
Explicaţiile legate de îngrijirile medicale,
atenţia şi empatia faţă de suferinţa, “fricile”
pacienţilor şi incertitudinile pacienţilor pot
adesea preveni sau atenua impactul
informaţiilor negative
Obiecţii aduse
consimţământului informat
4. Un CI adecvat durează MULT prea mult
•
Respectarea idealurilor relaţiei medic-pacient
necesită timp
•
Timpul = bani
•
Testele invazive sunt mult mai bine plătite decât
....discuţiile cu pacientul
Obiecţii aduse
consimţământului informat
4. Un CI adecvat durează MULT prea mult
TOTUŞI
•
Justificarea timpului investit se bazează pe
calitatea sporită a actului medical
• A fi pacient minor--> vulnerabilitate
sporită prin afectarea procesului de
luare a deciziilor datorită:
– statutului legal
– lipsa de cunoaştere, înţelegere, ignoranţă
Aplicarea principiului
autonomiei la copil
• Copil mic: îi lipseşte capacitatea de a
comunica şi înţelege
• Copil mare: are capacitatea de a înţelege
informaţia, de a o procesa şi de a o
comunica
• Tendinţa actuală: de a trata copii ca şi
cum ar fi total lipsiţi de autonomie
Aplicarea principiului
autonomiei la copil
Ce le lipseşte copiilor:
•menţinerea integrităţii şi persistenţa
personalităţii de-a lungul timpului
•Dworkin: autonomia = poate fi evaluată
doar pe perioade lungi de timp
Aplicarea principiului
autonomiei la copil
De ce se ignoră decizia copilului:
•NU pt că le lipseşte capacitatea de a
înţelege informaţia şi de a o interpreta
corect, ci pt că NOI considerăm că ei ar
face o evaluare incorectă a consecinţelor
Totuşi
• Respectul deciziei părinţilor NU este un
transfer al autonomiei de la copil la
părinţi, ci doar un respect faţă de
autoritatea parentală
La copil
Consimţământul informat
semnifică
acordul informat
Prevederi asupra minorilor în
legislaţia medicală actuală
Legea reformei sănătăţii
(Răspunderea civila a
personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale,
sanitare si farmaceutice
): Art.650 Vârsta legala pentru
exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. Minorii
îsi pot exprima consimţământul in absenţa părinţilor sau
reprezentantului legal, in următoarele cazuri:
• a) situaţii de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal
nu pot fi contactaţi, iar minorul are discernământul necesar
pentru a înţelege situaţia medicala in care se afla;
• b) situaţii medicale legate de diagnosticul si / sau
tratamentul problemelor sexuale si reproductive, la
solicitarea expresa a minorului in vârsta de peste 16 ani.
Dezacorduri în relaţia
medic - pacient minor - părinţi
1. Părinţi în dezacord cu conduita terapeutică
de care doctorul este convins a fi absolut
necesară
2. Copilul solicită un tratament medical la
care medicul aderă, dar cu care părinţii nu
sunt de acord
3. Părinţii şi medicul propun o intervenţie pe
care copilul o refuză
Raţiunea respectării
autorităţii familiei
• 1. de cele mai multe ori părinţii pot aprecia
cel mai bine interesul maxim al copilului, şi
astfel, sunt capabili să aleagă cea mai
convenabilă soluţie.
• 2. de obicei familia este aceea care suferă
consecinţele alegerii făcute în numele
copilului.
Raţiunea respectării
autorităţii familiei
• 3. Copiii asimilează valorile şi standardele
de bine din cadrul familiei lor, şi acestea
sunt direct legate de valoarea ataşată
sănătăţii.
• Doar în cadrul structurii familiale şi în
baza valorilor acesteia copilul îşi dezvoltă
personalitatea şi dobândeşte mai târziu
maturitatea necesară pentru a lua el însuşi
propriile decizii.
Raţiunea respectării
autorităţii familiei
• 4. familia are nevoie de un anumit grad de
intimitate, fără o intruziune prea mare din
partea reprezentanţilor statului sau a
sistemului medical.
Raţiunea implicării copiilor
• Respectă dreptul individului de a lua
decizii asupra propriului organism
• Respectă dezvoltarea personalităţii şi a
statutului moral al pacientului pediatric
• Conferă un sens de (auto)control în
decizia terapeutică
Cum se iau deciziile care
implică minorii
1. Standardul autodeterminării – aplicat în
principal pt deciziile voluntare ale
adulţilor competenţi
–
Minori maturi – drept la autodeterminare dar
fără a li se onora alegeriile ca şi la adulţi
2. Directivele în avans ale adolescenţilor –
consideraţie morală, nu legală
–
Ex: donare de organe, planificarea funeraliilor etc
Cum se iau deciziile care
implică minorii
3. Standardul substituţiei de judecată: se
aplică celor care la un anumit moment au
fost capabili de a-şi exprima preferinţele
–
Familia ar putea cunoaşte cel mai bine preferinţele
copiilor
4. Standardul interesului maxim: se aplică la
cei care nu au abilitatea sau autoritatea
de a lua decizii: decidentul tb să identifice
interesele imediate şi pe termen lung şi să pună în
balanţă beneficiile şi riscurile aferente deciziei