非洲撒哈拉周围地区孕妇疟疾： 母亲贫血与新生儿出生体重的 关系 作者：Mohamed Ag Ayoya 译者：hzm0682（dxy） 作者介绍 • Mohamed Ag Ayoya在Mali医药学校获得博士学位。他 目前在美国Cornell大学营养学系的一个国际营养项目 做博士后研究 • 在加入Cornell之前，Mohamed在Mali地区一个营养组 织工作，该组织致力于减少5岁以下婴幼儿、孕妇、及 哺乳期妇女蛋白质营养不良及微量元素缺乏。该组织 由国际研究与协作组织加拿大中心（CECI）领导下在 14各地区的健康中心开展。 • 他是多个社会专业组织的成员，是非洲毕业生网的创 建者，致力于促进和提高非洲撒哈拉周围地区人民的 营养水平。 研究 目的 在此次讲座之后，你将： • 认识到非洲撒哈拉周围地区疟疾的流行情况及 其如何导致贫血及低出生体重 • 理解疟疾在该地区贫血及低出生体重中扮演的 关键角色 • 知道预防疟疾可以影响它在妊娠中的坏影响 • 知道在疟疾流行地区，其它健康和营养条件可 以干扰疟疾对贫血及低出生体重的影响 • 认识到需要对这个问题做更深入的研究.
Download ReportTranscript 非洲撒哈拉周围地区孕妇疟疾： 母亲贫血与新生儿出生体重的 关系 作者：Mohamed Ag Ayoya 译者：hzm0682（dxy） 作者介绍 • Mohamed Ag Ayoya在Mali医药学校获得博士学位。他 目前在美国Cornell大学营养学系的一个国际营养项目 做博士后研究 • 在加入Cornell之前，Mohamed在Mali地区一个营养组 织工作，该组织致力于减少5岁以下婴幼儿、孕妇、及 哺乳期妇女蛋白质营养不良及微量元素缺乏。该组织 由国际研究与协作组织加拿大中心（CECI）领导下在 14各地区的健康中心开展。 • 他是多个社会专业组织的成员，是非洲毕业生网的创 建者，致力于促进和提高非洲撒哈拉周围地区人民的 营养水平。 研究 目的 在此次讲座之后，你将： • 认识到非洲撒哈拉周围地区疟疾的流行情况及 其如何导致贫血及低出生体重 • 理解疟疾在该地区贫血及低出生体重中扮演的 关键角色 • 知道预防疟疾可以影响它在妊娠中的坏影响 • 知道在疟疾流行地区，其它健康和营养条件可 以干扰疟疾对贫血及低出生体重的影响 • 认识到需要对这个问题做更深入的研究.
非洲撒哈拉周围地区孕妇疟疾： 母亲贫血与新生儿出生体重的 关系 作者：Mohamed Ag Ayoya 译者：hzm0682（dxy） 作者介绍 • Mohamed Ag Ayoya在Mali医药学校获得博士学位。他 目前在美国Cornell大学营养学系的一个国际营养项目 做博士后研究 • 在加入Cornell之前，Mohamed在Mali地区一个营养组 织工作，该组织致力于减少5岁以下婴幼儿、孕妇、及 哺乳期妇女蛋白质营养不良及微量元素缺乏。该组织 由国际研究与协作组织加拿大中心（CECI）领导下在 14各地区的健康中心开展。 • 他是多个社会专业组织的成员，是非洲毕业生网的创 建者，致力于促进和提高非洲撒哈拉周围地区人民的 营养水平。 研究 目的 在此次讲座之后，你将： • 认识到非洲撒哈拉周围地区疟疾的流行情况及 其如何导致贫血及低出生体重 • 理解疟疾在该地区贫血及低出生体重中扮演的 关键角色 • 知道预防疟疾可以影响它在妊娠中的坏影响 • 知道在疟疾流行地区，其它健康和营养条件可 以干扰疟疾对贫血及低出生体重的影响 • 认识到需要对这个问题做更深入的研究 几个定义 • 疟疾：是一种感染性疾病，由原生生物 疟原虫引起（恶性疟原虫、卵形疟原虫、 间日疟原虫、三日疟原虫）,在非洲撒哈 拉周围地区，恶性疟原虫是主要致病种 类 • 贫血：指血红蛋白（Hb）浓度低于同龄 同性别人2个标准差。孕妇最常用的贫血 诊断标准是Hb<110g/L（Yip，2001） 背景 • 疟疾是当今世界最重要的寄生虫感染性疾病之 一，是贫困国家的最大的卫生问题及发展的挑 战之一（Sachs et al.2002）。全球超过三分之 一人口（约20亿）生活在疟疾流行地区。在非 洲，估计每年病例约2亿～4.5亿（Philippe et al.2002）。 • 在撒哈拉周围地区的国家，稳定的传播使得恶 性疟原虫疟疾成为最重要的寄生虫病 （Marchant et al.2002）。在这些地区，女孩有 很高的获得性抗疟疾免疫力，但孕妇却是疟疾 的高发人群。 疟疾导致贫血及低出生体重的途 径 • 疟疾导致贫血的原因有多种因素，包括 增加红细胞破坏及减少红细胞生成 （Menendez et al.2000b）。人们还设想 疟疾引起铁损耗而导致贫血，由于疟疾 引起食欲不振而减少摄取，减少吸收、 因血红蛋白尿而导致铁丢失，但这些因 素到目前为止还没有被量化（Menendez et al.2000b）。 疟疾导致贫血及低出生体重的途 径（Ctd） • 疟疾所致的贫血及胎盘疟疾被认为先通 过IUGR而影响出生体重（Watkinson et al.1983）。然而，研究认为胎盘疟疾与 低出生体重之间的关系与其说是胎盘寄 生虫感染，还不如说是母体贫血的原因。 因为胎盘疟疾能限制胎盘由于疟疾贫血 的肥大能力（Brain et al.1990）。最近的 研究表明疟疾与低出生体重的关联可能 因流行病学的不同而有不同的原因 框架图显示不同途径 慢性感染 妊娠期疟 母亲糖尿病、 疾 慢性营养不良、 妊娠前及妊娠 胎盘疟疾 期营养状况、 母亲社会经济 情况、 LBW 季节、 母亲工作量、 妊娠次数、 胎儿发育迟缓 遗传因素、 早产 蠕虫病 铁缺乏 导致 更多效果 母亲贫血 修正 联合 疟疾途径 撒哈拉周围地区疟疾在贫血和低 出生体重中扮演的角色 • 已经有大量文献报道孕妇疟疾对母体及出生结 果的影响（Brain 1983 and 1991；Steketee et al.1996a）。高流行地区不同生产模式的孕妇 的疟疾易感性已经确定（初孕妇及次孕妇比其 它生产者 更易受感染）（McGregor et al.1983）。恶性疟原虫入侵半免疫妇女胎盘的 倾向也已经描述（Bray et al.1979）。排除风土 病的水平，疟疾对孕妇的主要影响是母体贫血 及减少新生儿的出生体重（McGregor 1987； Meuris et al.1993）。 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色 • 事后分析RCT的结果表明受“保护” 的初孕妇所生产的新生儿比“未保 护”的平均重101g（Gulmezoglu et al.1998）。而且，虽然并非RCT， 其它干涉试验的数据也表明，受保 护的所有孕妇出现低出生体重儿的 几率较未保护的孕妇更低。 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（Ctd） • 对比以上的研究，Matteelli et al.（1994）在坦桑尼亚 桑给巴尔城市的一个横向研究发现在受疟疾感染和不 受疟疾感染的妇女中贫血的比例基本相似，分别是85 ％ 及80％ 。但是，如果把初产妇单独列出，则贫血妇 女感染疟疾的几率（65.2％）便比血红蛋白正常者（40 ％）具有显著意义，并且在这组病人疟疾与贫血具有 更有意义的关联，其差别率为3.2（95％的可能间隔在 1.1～9.6之间，P<0.05）。在同一个城市的不同区，孕 妇贫血率约95％，但主要由于铁、叶酸及维生素B12缺 乏引起（Msolla et al.1997）。 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（Ctd） • 在加纳，Mockenhaupt et al.（2000）发现在530 名孕妇中54％有贫血（Hb<110g/L）；63％携 带有疟原虫。 • 在马拉维农村地区，另一个研究了4104名孕妇， 结果表明疟疾感染的孕妇血红蛋白浓度明显更 低（Verhoeff et al.1990a）。这些结果在另一个 研究4764名马拉维孕妇的研究（Rogerson et al.2000）中被再次证明，在该研究中，42.7％ 的妇女患有疟疾，57.2％有贫血。 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（Ctd） • 各类研究，结果见下，覆盖了农村及城 市地区的疟疾风土病。在马拉维， Steketee et al（1996b）发现伴有胎盘疟 疾及不伴胎盘疟疾（通过胎盘涂片诊断） 的孕妇其发生低出生体重儿的几率不同， 在初孕妇为7.6％，次孕妇为10.1％，妊 娠三次及以上者为7.4％。 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（Ctd） • 白介素－1β和白介素－8以及肿瘤坏死因子 （TNF-α）在疟疾感染以及无疟疾感染的胎盘 中表达不同。这种改变与IUGR有关，但与早 产无关 • 在坦桑尼亚的一项研究(Menendez et al. 2000a) 分析了1177个母亲及其新生儿中，胎盘疟疾感 染相关的改变在出生体重及孕龄。作者发现团 块状单环芳香绒毛间隙感染渗透与低出生体重 发生率升高相关（OR=4.0），然而母体红细胞 疟疾和外周绒毛纤维沉积两者都与早产的发生 有关（OR=3.2;OR=2.1） 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（Ctd） • 在肯尼亚，作者分析了在Kilifi地区医院生产的912个妇 女，分析疟疾对妊娠的影响(Shulman et al. 2001)。作者 完成了胎盘组织学分析活跃或既往的疟疾流行，它与 贫血及LBW有关。他们发现所有孕妇有很高的疟疾活 跃或既往感染，从初孕妇64％到妊娠5次以上者的30％。 在1～4次妊娠者中，活跃的疟疾感染与严重的母体贫 血相关，校准OR2.21（95%CI,1.36~3.61）。在慢性疟 疾、既往疟疾感染以及严重贫血与出生体重之间有显 著相关，这就是为何LBW发生率在慢性及既往胎盘感 染疟疾的妇女中相当高的原因，在初孕妇 OR=4.53(95%CI,1.19,17.2) ；在妊娠2～4次者OR=13.5 （4.57～40）。 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮 演的角色（Ctd） • 初孕妇发生LBW的几率较其它妊娠者都要高，但一个 类似的相对不同在胎盘感染者（0.320，0.280－0.360） 与非胎盘感染者（0.160，0.065－0.235）之间被观察到 处于中间值（P＝0.001）。该研究中所有孕妇有胎盘 感染者的婴儿出生体重平均值是2851g（2770－2930）， 而非胎盘疟疾感染者为3020g（2955－3076）（P＝ 0.001）。这种不同在初孕妇也有相似的结果2683g （2564－2770）对2928g（2853－3078）（P＝0.002）。 • 从这些研究可以得出结论：胎盘疟疾会降低出生体重。 疟疾预防的干涉效果 • 主要的干涉目的在于预防疟疾和它对妊娠的影响，在 妊娠期抗疟疾化学品预防及用杀虫剂治疗（ITBN）。 • 几种控制试验在不同疟疾流行地区的试验表明对初孕 妇的化学品预防可以减少胎盘寄生虫血症（Steketee et al.1996a），减少新生儿低出生体重发生率（Steketee et al.1996a；Mutabingwa et al.1993），显著提高初产妇及 次产妇的婴儿出生体重（Parise et al.1998），如果在中 孕期就给药，可以预防严重溶血性贫血的发生 （Fleming et al.1986；Shulman et al.1999；Salihu et al.2000）。 疟疾预防的干涉效果 • 但是最近在坦桑尼亚南部的一项最新研究，作 者发现一种全社会的ITBN对孕妇疟疾及贫血有 合适的效果（Marchant et al.2002）。他们强调 两个主要表现能优化对ITBN的影响（妊娠时的 身体健康状况和ITBN治疗）。这一点在其它试 验没有被证实。 • 这篇论文认为疟疾及其后果可以通过这些方法 而控制。 讨论 • 在非洲撒哈拉周围地区，孕妇特别是初孕妇， 有很大的疟疾感染可能性。LBW和贫血与疟疾 感染有关。然而由于LBW和贫血都是多因素形 成的，特别是在疟疾流行地区、非洲撒哈拉周 围，要证实疟疾感染导致的结果有多少是很困 难的。妊娠导致LBW及孕妇贫血可以是多种因 素所致，如贫穷、食品缺乏（妊娠前营养不良 状态，妊娠期营养摄入不足，及因此而体重增 加不足）、高自然条件（特别是雨季可导致疟 疾传播高峰和高的母体死亡率）、蠕虫以及其 它感染。 讨论（Ctd） • 研究胎盘疟疾感染与LBW的关系的研究也或多 或少的遭遇类似的问题。在部分研究中，调查 人要不就没有控制任何干扰因素，要不就很少 考虑季节、艾滋病、高血压、社会经济状况、 教育以及母亲身高、体重、母亲梅毒等的干扰。 更有甚者，在一个控制研究中，课题对照组没 有设计好，因为妇女在登记时没有记录孕龄。 另外，在另一个研究中，由于IUGR婴儿的数 量太少使得其检测出的IUGR的发病率没有代 表性。 讨论（Ctd） • 得出疟疾是LBW及贫血的致病因素的证据是从 疟疾干涉随机控制试验得来的，如抗疟疾药物 化学疗法及ITBN研究。化学疗法得出的结论支 持疟疾感染的影响，然而ITBN的结论则刚好相 反。比如在肯尼亚及加纳的ITBN对母体贫血、 疟疾感染及LBW的研究就没有发现任何有意义 的统计学结果。然而在坦桑尼亚及冈比亚却发 现了有意义的结果。然而我们必须紧记肯尼亚 及加纳在对疟疾季节性传播的不同及强度都与 冈比亚不同。 讨论（Ctd） • 在坦桑尼亚其疟疾的季节性感染与肯尼亚及加 纳很相似，与后者对比，采用了附加的方法与 ITBN干涉同时进行以加强效果。它假设在高传 播条件或延长恶性疟原虫的季节，单独ITBN不 能预防孕妇疟疾的影响。此外，由于存在上述 的多种混淆因素，随机选择还不能消除一个可 能的“最高峰效果”。因此，这样的效果可以 归结于治疗失败和得出对感兴趣的结果的有意 义的进步 讨论（Ctd） • 几种其它的事项可能影响这些研究的解 释。由于问题的差异性，在一个社区得 出的结论可能并不适应于其它任何地区 或任何时候，这是由于人口不同的疟疾 易感性所致。疟疾的强度及季节性强烈 影响疾病的类型。这些疟疾传播的不同 特性不仅国与国之间不同，年与年也不 同，这导致了其控制尤其困难。 结论 • 妊娠期疟疾在非洲撒哈拉周围地区是高 流行的。其主要致病因子是恶性疟原虫。 低出生体重和妊娠期间母体贫血与疟疾 有关，但由于经常混杂其它可能影响结 果的因素，这种关联还没有被清楚的描 述。 参考书目