Transcript LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y EMBARAZO DRA. PAULA ALBA PROFESOR ASOCIADO EN REUMATOLOGIA HOSPITAL CORDOBA Y MATERNO NEONATAL .

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y
EMBARAZO
DRA. PAULA ALBA
PROFESOR ASOCIADO EN
REUMATOLOGIA
HOSPITAL CORDOBA Y MATERNO
NEONATAL . UNIVERSIDAD NACIONAL
DE CORDOBA
LES

El Lupus eritematoso sistémico (LES) es
el modelo de enfermedad auto inmune
sistémica caracterizada por el
compromiso de múltiples órganos y
sistemas con actividad de la enfermedad
fluctuante, que afecta principalmente a
mujeres en edad fértil
LES
En las últimas décadas la mejoría en la
sobrevida y en la calidad de vida del LES
ha conducido a un aumento en el número
de embarazos. En el pasado la
recomendación era evitar el embarazo
debido a las complicaciones maternas y
fetales
LES Y EMBARAZO
 BUENAS
NOTICIAS EN EL
NUEVO MILENIO
COMPLICACIONES MATERNAS
Reactivación de LES
 Reactivación de Nefritis Lúpica
 Preeclampsia
 Hipertensión Pulmonar
 Eventos Trombóticos en SAF

LUPUS Y EMBARAZO
Predictores Clínicos Morbi-mortalidad
Materno - Fetal
 Reactivación lúpica durante el embarazo
- Suspensión tratamiento CQ
- Historia de + 3 reactivaciones previas
- SLEDAI > 5
 Nefropatía lúpica previa
 Hipertensión arterial
 Anticuerpos anti-FL
Cortez J. Rheumatology 41:643, 2002
Moroni, G. Am J Kid Dis 40:713, 2002
Cervera R, Autoimmunity Rev 1:354, 2002
Rahaman F, Arch Gynecol Obst, 2004
LUPUS Y EMBARAZO
Diagnostico Diferencial
Embarazo
Lupus
• Eritema facial


• Artralgias
• Fatiga




• Edemas en las piernas


Manifestaciones

• Reactivación nefropatía
• Pre-eclampsia


NEFRITIS LUPICA
Embarazo con Alteración de la
Función Renal
I. R. Leve ( creat. <1,5 mg % ) : bajo
riesgo de progresión
 I. R. Moderada ( creat. 1,5-2,4) : 20% de
progresión
 I. R. Severa ( Creat. > 2,5) 45%
enfermedad terminal en 1 año.

Efectos de la Insuficiencia Renal
sobre el Embarazo
 Nacimiento
prétermino
 Feto Muerto
 Retardo del crecimiento
 PEG
Embarazo con Alteración de la
Función Renal
I. R. Leve : > riesgo comparado con
embarazos normales pero se alcanzan
buenos resultados
 I. R. Moderada : 16% de muertes fetales
y 30 al 60% de pretérminos
 I. R. Severa: 86% Pretérminos, alta
incidencia de preeclampsia.
Debe controlarse la TA en forma enérgica.

Factores de Buen Pronóstico
Enfermedad en remisión 3-6 meses antes
del embarazo.
 Creatinina < 1,5
 Proteinuria < 3 grs en 24 hs
 Buen control de TA

PREECLAMPSIA
Hipertensión Arterial : > 140 mmHg (
sistólica) y > 90 mmHg ( diastólica) en 2
ocasiones después de la semana 20 de
gestación
+
 Proteinuria : > 300 mg en muestra de 24 hs.

PREECLAMPSIA
NL y Embarazo







Debe estar estable e inactiva y con I PCR <50 durante
los 6/12 meses previos (EULAR; KDIGO)
Continuar HCQ
Cambiar MMF a to AZA
Brote en embarazo – esteroides (KDIGO) +/- AZA
No disminuir dosis durnate el embarazo o al menos los 3
/12 post parto (KDIGO)
Baja dosis de aspirina
Puede usar inhibidores de Calcineurina ( CP,
Tacrolimus)
BertsiaDis 2012;71:1771–82 ; 2. KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:259–74.
Prevención Preeclampsia
Baja dosis de aspirina
 Baja dosis de aspirina + Heparina
 Terapia antihipertensiva
 Suplemento aceite pescado
 Suplemento con Calcio
 Suplemento con Vitamina C y E

SI
?
?
NO
Sibai et al. Obstetrics & Gynecology 2008.
Askie et.al. Lancet 2007.
North et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995.
Kupferminc MJet al. Hypertens Pregnancy 2001.
Sergio et al. Hypertens Pregnancy 2006.
LUPUS Y EMBARAZO
CONTRAINDICACIONES







Hipertensión Pulmonar severa
Enfermedad Pulmonar Restrictiva
Insuficiencia Cardíaca
Insuficiencia Renal Crónica ( Creatinina > 2.8
mg/dl)
Preeclampsia severa en embarazo previo a pesar
de tratamiento con aspirina y heparina
Accidente cerebrovascular reciente ( 6 meses)
Reactivación de la enfermedad reciente ( 6 meses)
Drogas No Permitidas
Ciclofosfamida y Metotrexate
 Teratògenicos en animales y humanos
 No hay nuevos reportes en CF
 Exposicion a MTX dosis 7.5 a 30 mg :
-Inducciòn de Aborto
-↑ ìndice de malformaciones en 6-8 semanas despues de
concepciòn.
-↑riesgo de embriopatìa: defectos cardìaco, atresia
pulmonares, craniosinostosis, deficiencia de miembros
Current Opinion Pharmacology 2013;13:1-6; Birth Defects Res 2012;94:187-207
Drogas No Permitidas
Micofenolato Mofetil
 Exposicion en el primer trimestre
-Tasa de malformaciòn del 26%
-Estudio prospectivo 57 pacientes expuestos en 1
trimestre 46% abortos espontàneos
-Malformaciones: atresia canal auditivo, anomalìas
del paladar, micrognatia , hipertelorismo.
Discontinuaciòn 6 semanas antes de concepciòn
y uso de anticoncepciòn efectiva
Current Opinion Pharmacology 2013;13:1-6,Am J Med Genet A 2012;158ª:588-596.
Drogas Permitidas
Corticoides
 Azatioprina
 Hidroxicloroquina
 Ciclosporina
 Tacrolimus

Hidroxicloroquina
 Prevenciòn
de brotes durante el
embarazo
 Protecciòn contra trombosis
 Protecciòn vs BCC en madres
Ro(+)
Azatioprina
Metanàlisis efecto de uso de tiopurinas
en enfermedad inflamatoria intestinal no
demostrò asociaciòn con defectos
congènitos o bajo peso.
 No riesgo de anomalìas despuès de
exposiciòn paterna en momento de
concepciòn.

Inflamm Bowel Dis 2012
Tacrolimus y embarazo
 Seguro
en embarazo
 Aumenta Diabetes Gestacional
 Puede ser necesario aumento de dosis
Kainz A et al. Transpl Int 2000;13 (Suppl 1):S299-S300.
RITUXIMAB
153 Embarazos conocidos
 90 finalizaron con nacidos vivos.
 24 nacidos pretèrminos y 1 fallecido a las 6
semanas
 11 neonatos tuvieron anormalidades
hematològicas y 4 infecciones
 2 malformaciones identificadas.
En 1 trimestre no ↑ de riesgo de eventos pero en 2 y
3 trimestre depleciòn de cèlulas B del niño.
Rituximab debe ser discontinuado antes de
embarazo

Drogas ???
No hay publicaciones sobre el uso de
abatacept, tocilizumab y belimumab y
embarazo .
 Deben ser dicontinuadas 3 meses antes de
concepciòn

LUPUS NEONATAL
Lupus Cutáneo Neonatal
 Bloqueo Cardíaco Congénito
 Manifestaciones Hepatobiliares
 Plaquetopenia

LUPUS NEONATAL





Autoinmunidad adquirida pasivamente, anticuerpos
maternos atraviesan la placenta
Presencia de anticuerpos Ro.
Riesgo 1 al 5%, 20 % presente en embarazos previos
Bloqueo Cardíaco congénito 60% pueden requerir
marcapaso. 15 a 22% mueren. Es irreversible.
Ecocardiograma fetal entre semana 16 y 30
mandatoria en pacientes Ro +
Manifestaciones Cardíacas
Bloqueo cardíaco congénito (BCC)
Tercer grado o completo
Primer y segundo grado
 Bradicardia sinusal
 Miocardiopatía dilatada
 Fibroelastosis endomiocárdica
 Alteraciones valvulares

BCC: Incidencia
•
Estudio prospectivo
• 100 pacientes con anti-Ro positivo
Bloqueo cardíaco 2%
Brucato A et al Arthritis Rheum 2001
Manifestaciones clínicas
BCC de tercer grado es irreversible
 Bradiacardia
 Hydrops fetalis
 Derrame pericárdico
 Insuficiencia cardíaca intrauterina
 Muerte fetal
Como se diagnostica?
In útero con ecocardiograma doppler
fetal
 Segmento perinatal con ECG
 El período más vulnerable es entre las
semanas 18 a 24 de gestación. Se sugiere
realizar ecocardiograma doppler fetal
entre la semanas 16 y la 32

Detección precoz de BCC
Mujeres seropositivas para Ro/SSALa/SSB
 Pacientes con antecedentes de LES, SS o
EITC portadoras de estos anticuerpos
 Pacientes con antecedentes de LN en un
embarazo previo

Preventivo: Esteroides
•
•
•
No se recomienda el uso de profilaxis
de BCC en pacientes de alto riesgo
Beneficio no demostrado
Alta toxicidad materna y fetal
N Costedoat-Chalumeau et al Ann
Rheum Dis 2003
Preventivo: HCQ
250 embarazos luego embarazo con LN
cardiaco
 40 expuestas a HCQ y 217 no expuestas
 Tasa de recurrencia:19.1% (49/257).
 LA recurrencia fue 64% mas baja en
embarazos expuestos a HCQ 40/3 (7.5%)
LN cardiaco, 46/217 (21.2%) p=0.050

Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CN
Circulation. 2012 Jul 3;126(1):76-82
BCC: Tratamiento enfermedad
establecida
Retrospectivo
 28/ 50 embarazos
 Anti-Ro y anti-La positivas, con BCC
diagnosticado intrautero, esteroides
fluorados> 3 sem luego del diag BCC
 Recibieron dexametasona (4 a 9 mg día por
3-19 sem) o betametasona (12 a 24 mg por
semana > 6 sem)

Saleeb et at A&R 1999
BCC: Tratamiento enfermedad
establecida
•
Se necesitan estudios prospectivos
•
Esteroides fluorados podrían tener un rol
en el tratamiento del bloqueo incompleto
hidrops fetal y derrame pleuropericárdico
y ascitis
Saleeb et at A&R 1999
Manejo Preconcepcional
La presencia de niveles de aCl y LA en
títulos significativos debe ser confirmada
 Evaluar evidencia de anemia,
trombocitopenia, enfermedad renal
subyacente o presencia de Anticuerpos
asociados al LES como Ro, La.
 Equipo multidisciplinario

Gestacion
 Ecografía
en el 1er trimestre.
 Doppler de Arteria Uterina  semana 20 y
24 de gestación:
Persistencia del Notch diastólico
Ecografías cada 2 o 3 semanas
Riesgo de RCIU y preeclampsia
 Control de TA y proteinuria
CONCLUSIONES



Reactivaciones de la enfermedad ocurren
frecuentemente en el LES.
La mayorìa de las reactivaciones son leves a
moderadas
El pronòstico de NL se correlaciona con la
actividad del LES, la funciòn renal y la presencia
de AAF al momento de la concepciòn.
CONCLUSIONES

Preeclampsia es una complicaciòn seria en
pacientes con LES Y SAF.

El manejo multidisciplinario y el
seguimiento estrecho junto al
tratamiento pueden lograr resultados
maternos y fetales exitosos.