Disciplina de Genética e Evolução ANEMIA FALCIFORME Christiano Perin*, Eurico Cervo Filho*, Fábio Luís Becker*, Fábio Maranha Baldisserotto*, Gabriel Zatti Ramos*, Jerônimo Antonello** Cláudio Osmar.
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Disciplina de Genética e Evolução ANEMIA FALCIFORME Christiano Perin*, Eurico Cervo Filho*, Fábio Luís Becker*, Fábio Maranha Baldisserotto*, Gabriel Zatti Ramos*, Jerônimo Antonello** Cláudio Osmar Pereira Alexandre*** Elisabeth Castro*** * Acadêmicos da quarta série da FFFCMPA ** Monitor da Disciplina de Genética e Evolução da FFFCMPA *** Professores da Disciplina de Genética e Evolução da FFFCMPA FFFCMPA Fábio Luís Becker FFFCMPA Introdução • Definição: Hemoglobinopatia hereditária onde uma cadeia anormal de hemoglobina é produzida (Hb S), devido a substituição de um único aminoácido da cadeia da hemoglobina. É caracterizada pela hemólise acelerada e pela presença de hemácias em foice, que ocorre em condições de baixa tensão de oxigênio. FFFCMPA Introdução • Homozigotos afetados (SS) Anemia Falciforme (anemia grave) • Heterozigotos (AS) Traço (Caráter) Falciforme (normalmente assintomáticos) FFFCMPA Histórico • 1910 - James Herrick células em foice; • Emmel afoiçamento sob temp. ambiente; • 1927 - Hahn & Gillespie causa do afoiçamento - tensão do oxigênio; FFFCMPA Histórico • 1923 - Taliaferro & Huck característica herdável - traço autossômico dominante; • 1949 - Neel & Beet esclareceram base genética da AF; • 1949 - Pauling & col. eletroforese - base molecular (Hb); Histórico • 1957 - Ingram natureza bioquímica da AF. Substituição de um ác. Glutâmico por valina. Histórico • Linus Pauling (1901 - 1994) • Trabalho base para estabelecimento do campo da medicina molecular. Epidemiologia • Gene mutante originário da população negra da África. Ocidental. • Distribuição e impacto do gene S: • pressões evolutivas (malária); • transmissão pelo comércio de escravos. FFFCMPA Epidemiologia • Distribuição: • África, Oriente Médio, Mediterrâneo e Índia; • Caribe, América do Norte, Norte da Europa. FFFCMPA Epidemiologia • 250.000 crianças nascem anualmente com AF (100.000 na Nigéria); • 1/650 afro-americanos tem AF. FFFCMPA Epidemiologia • A prevalência de portadores é de 20-40 % entre os africanos tropicais e de 8-10% nos afro-caribenhos e afro-americanos. • No Brasil alguns estudos encontraram prevalência de 4-5% de recém-nascidos com traço falciforme (Bragança Paulista). FFFCMPA Epidemiologia • Em MG, em 25 meses (98-00), 605.419 crianças • 3,2% - traço falciforme; • 0,0008% - AF; (1/1.245) • Sergeant GR, Lancet, july 2000. FFFCMPA Resistência à Malária • Malária falciparum - Plasmodium falciparum • Polimorfismo genético (Allison): A freqüência estável do gene falciforme em regiões hiperendêmicas resulta da exclusão gênica balanceada: • morte precoce dos homozigotos; • seleção gênica por proteção da heterozigose contra a morte por malária. FFFCMPA Resistência à Malária • Mecanismos de resistência: • Célula com saliências aderência ao endotélio menor quantidade de oxigênio afoiçamento perfuração das membranas parasita depleção do K+ celular não multiplicação dos parasitas; • Destruição prematura dos eritrócitos + nutrição deficiente não sobrevivência dos parasitas. FFFCMPA Eurico Cervo Filho FFFCMPA Estrutura da hemoglobina • Hemoglobina humana: tetrâmero de polipeptídeos de globina - um par -símile ( ou ) e um par não- (,, ou ). • Cada cadeia envolve um único heme. • Cada heme liga-se a uma molécula de O2 FFFCMPA Tipos de hemoglobina • Hemoglobina A (22) - 92% em adultos. • Hemoglobina A2 (22) - 2,5% em adultos. • Hemoglobina F (22) - 50 a 85% em fetos e recém-nascidos. Pequena quantidade em adultos. • Gower I (22), Gower II (22) e Portland (22) Vida embrionária, antes de 7 a 10 semanas de gestação. FFFCMPA FFFCMPA Genética da hemoglobina Sua produção é controlada por dois grupos de genes: • Genes das globinas -símile - braço curto cromossomo 16, entre bandas 13,2 e telômero. Dois genes de globina e um . • Genes das globinas não- - cromossomo 11, banda P15, final do braço curto. Um gene , genes da globina fetal GA e genes e da hemoglobina adulta. FFFCMPA FFFCMPA FFFCMPA Genética da anemia falciforme • Gene falciforme resulta de uma mutação missense ou puntual na sexta posição da cadeia da globina (6), causando a substituição de ác. Glutâmico para valina (6GluVal). • Alteração na segunda base do códon do ác. Glutâmico: GAG para GTG. FFFCMPA Padrão de herança na AF FFFCMPA Síndromes Falciformes • Anemia falciforme: mesma mutação genética, porém, grande diversidade de manifestações clínicas. Por que? Fatores modificantes: • Níveis de hemoglobina fetal (Hb F); • Coexistência de outras hemoglobinopatias hereditárias; • Diferentes haplótipos para a hemoglobina S. FFFCMPA Níveis de hemoglobina fetal • Correspondem a menos de 1% do total, mas podem estar hereditários. elevados devido a fatores • Quanto maior o nível, menos severo o quadro clínico. • Moléculas de Hb F não participam do processo de polimerização. FFFCMPA Hemoglobinopatias hereditárias 1. Anemia falciforme (doença SS), onde os indivíduos são homozigotos para o gene da hemoglobina S. 2. Traço Falciforme (doença AS), onde o paciente possui um gene que sintetiza cadeias polipeptídicas globínicas normais (A ) e um gene anormal (S), com produção de ambas as hemoglobinas (A e S), predominando a Hemoglobina A (Hb A). FFFCMPA Hemoglobinopatias hereditárias 3. AF associada a beta talassemia (AF-talassemia ) • AF-talassemia 0 : não há produção de hemoglobina beta pelo gene da beta talassemia. • AF-talassemia + : O indivíduo produz cadeias beta normais porém em pequenas quantidades. FFFCMPA Hemoglobinopatias hereditárias 4. AF associada a hemoglobina C (Hb SC), onde o paciente possui dois genes de cadeia beta alterados (S e C ), o que faz com que haja a produção tanto de Hb S quanto de Hb C. 5. AF associada com talassemia : deleção de um ou dois genes da globina . Anemia hemolítica mais discreta, menos complicações se comparada à AF. FFFCMPA Hemoglobinopatias hereditárias 6. AF associada com talassemia , condição heterozigótica combinada que constitui uma das várias deleções grandes dos genes das globinas e , permite o desvio de produção da Hb F para a Hb do adulto. 7. AF associada a PHHF (persistência hereditária da Hb F), resulta de uma de várias deleções grandes dos genes das globinas e que retardam o desvio da produção de Hb F para a Hb do adulto. FFFCMPA Hemoglobinopatias hereditárias 8. AF associada a doença da Hb Lepore, produto de fusão cruzada dos genes das globinas e , similar a Hb S, associada a anemia menos grave. 9. AF associada a doença da Hb D (22121GluGln), similar a Hb S, associada a anemia hemolítica moderadamente grave. FFFCMPA Hemoglobinopatias hereditárias 10. AF associada a doença da Hb O Arab (22121GluLys), similar a Hb SC, associada a anemia hemolítica moderadamente grave. 11. AF associada a doença da Hb E (2226GluLys), apresenta 30% de Hb E na doença Hb SE. Apesar de provocar hemólise leve, nenhuma complicação ou alteração eritrocitária é encontrada. FFFCMPA Haplótipos da Hb S • Sítios polimórficos de endonucleases de restrição, localizados no interior e ao redor da cadeia beta mutante. Tipos: • Senegal, Benin, CAR (Bantu), Asiático (Indu Arábico) e Cameroon. • No Brasil: Bantu (77%), Benin (30%) e Senegal (3%). • Senegal - clínica mais branda; • Benin - gravidade intermediária; • CAR - formas mais severas. FFFCMPA FFFCMPA Patogênese molecular • Hemoglobina normal - Grandes concentrações na hemáciabastante solúvel. • Hemoglobina Sdesoxigenadainteração entre moléculas de Hbagregação de polímeros. • Evento primário, causa distorção do formato e perda da deformabilidade da hemáciarigidez responsável pelo fenômeno vaso-oclusivo. FFFCMPA FFFCMPA FFFCMPA Patogênese molecular • Desoxigenação rápidapadrão granular não altera formato da hemácia. • Desoxigenação lenta e/ou parcialnúcleo únicocrescimento e alinhamento de fibrascélula em foice. Taxa de formação de polímeros depende: • grau de desoxigenação, [ ] de Hb, e nível de Hb F. FFFCMPA Patogênese molecular • A polimerização causa dano à membrana e leva à desidratação. Mecanismos: • Co-transporte potássio-cloreto • Perda de potássio cálcio-dependente (via de Gardos). • Estágio final do processo: Célula irreversivelmente falciforme. FFFCMPA Patogênese molecular • Eventos vaso-oclusivos: dependem do tempo de trânsito capilar. • Além disso, hemácias SS aderem mais facilmente ao endotélio. Ligantes responsáveis: • • • • • • Complexo de integrinas; fibronectina; VCAM-1 da célula endotelial; trombospondina; fator de von Willebrand de peso molec. notavelmente alto; imunoglobulina FFFCMPA Christiano Perin FFFCMPA Manifestações Clínicas • Iniciam após a 10ª semana de vida, pois o RN é protegido pelos elevados níveis de HbF. • Paciente é anêmico, porém assintomático a maior parte do tempo. • Bem-estar é interrompido periodicamente por crises. • Crises podem ser vaso-oclusivas (dolorosas), aplásicas e megaloblásticas, de seqüestração, e hemolíticas. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Crises vaso-oclusivas - mais comum e característica da AF. - É causada pela obstrução dos vasos sangüíneos por hemácias - - falciformes. Ocorre hipóxia tecidual que ocasiona a morte tecidual e dor localizada. É diagnóstico de exclusão. Localização preferencial: ossos, tórax e abdome. Infartos de repetição no baço levam à sua fibrose e atrofia (autoesplenectomia). Infarto de vasos cerebrais resultando em AVC é a complicação vaso-oclusiva mais grave. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Crise Aplásica - Consiste em parada transitória da eritropoese, caracterizada por quedas abruptas dos níveis de hemoglobina, contagem de reticulócitos e precursores eritróides da medula óssea. - Parvovírus B19 responsável por 68% das crises em crianças. Em adultos a percentagem é menor. - Necrose da medula óssea também provoca crise aplásica. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Crise de Seqüestração - são caracterizadas pelo aprisionamento de eritrócitos, especialmente no baço. - exacerbação aguda da anemia, reticulocitose persistente, baço hipersensível e de tamanho aumentado e, por vezes, hipovolemia. - Alto risco em pacientes que não tem baço atrófico. - Ocorreu em 30% das crianças durante 10 anos de seguimento, sendo 15% delas fatais. - Recidiva em 50% dos casos, sendo indicada esplenectomia. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Crise Hemolítica - Taxa aumentada de hemólise com queda da hemoglobina e elevação da contagem de reticulócito - São raras e muitas vezes confundidas com outras causas de icterícia como hepatite, litíase biliar,... - deficiência concomitante da glicose-6-fosfato desidrogenase (?) FFFCMPA Manifestações Clínicas •Anemia Crônica - Os eritrócitos são destruídos randomicamente, com tempo de sobrevida médio de 17 dias. - A intensidade da anemia é mais grave na AF e na Hb S-talassemia 0, mais leve na Hb S-talassemia + e na doença de Hb SC e, entre pacientes com anemia falciforme, menos grave nos que apresentam talassemia concomitante e níveis elevados de Hb F. - Além da hemólise, os níveis inapropriadamente baixos de eritropoetina contribuem para a anemia. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Exacerbações da anemia - O grau bastante constante de anemia hemolítica pode ser exacerbado agudamente por várias causas: - crises aplásicas - seqüestração aguda esplênica - crises hemolíticas. - As exacerbações crônicas da anemia podem estar relacionadas com a insuficiência renal incipiente ou com a deficiência de ácido fólico ou de ferro. FFFCMPA Manifestações Clínicas •O Episódio Doloroso Agudo (“crise falciforme) - Dor aguda: 1o sintoma da doença, causa mais comum de procura de assistência médica. - provocado por vaso-oclusão. - A intensidade da dor varia desde insignificante a agonizante, sendo a sua duração geralmente de poucos dias. - 1/3 pacientes com AF raramente apresenta dor; em 1/3, a dor exige internação 2-6 vezes/ano, e 1/3 apresenta mais de 6 internações relacionadas com a dor por ano. FFFCMPA Manifestações Clínicas - Os níveis elevados de hemoglobina e os baixos níveis de Hb F estão associados a crises mais freqüentes de dor. - A dor pode ser precipitada por frio, desidratação, infecção, estresse, menstruação ou consumo de álcool; todavia, a causa da maioria dos episódios não é definida. - A dor freqüente pode provocar desespero, depressão e apatia. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Crescimento e Desenvolvimento - Crianças com AF apresentam retardo do crescimento e da maturação sexual. - A puberdade é atrasada, mas um crescimento considerável ocorre na adolescência tardia de tal modo que ao atingir a idade adulta, o indivíduo adquire uma altura normal, porém o peso permanece anormalmente baixo - O comprometimento do desenvolvimento pode resultar do efeito da hemólise sobre as necessidades metabólicas basais crescentes. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Infecções - Principal causa de mortalidade. - Predisposição devido à função esplênica, da capacidade de - - fagocitação e defeito na ativação da via alternativa do complemento. Bacteremia = S. pneumoniae, H. influenzae b, Gram-negativos 20-50% mortalidade Meningite = S. pneumoniae, H. influenzae b Pneumonia = infecção mais comum. Mycoplasma pneumoniae, vírus respiratórios, S. pneumoniae. Osteomielite = Salmonella, Staphylococcus aureus. FFFCMPA Manifestações Clínicas • - Complicações neurológicas Ocorrem em 25% dos pacientes com AF. Incluem: AIT, AVC, hemorragia cerebral, convulsões, coma. AVC - 1-15 anos de idade. Risco de 8% na AF, 2% na HbSC. - Fatal em 20%, recorrência de 70% - Trombose de grandes vasos - Hemorragia intracraniana - rigidez nuca, fotofobia, cefaléia intensa, vômitos, alteração da consciência. - Fatal em 50%. - Vasos colaterais que são friáveis e vulneráveis à trombose e hemorragia. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Complicações Pulmonares - Síndrome torácica aguda - dispnéia, dor torácica, febre, taquipnéia, leucocitose e infiltrado pulmonar no RX. - acomete 30% dos pacientes com AF. - Causas: vaso-oclusão, infecção e embolia gordurosa da MO infartada. - Estado pulmonar crônico: doença pulmonar restritiva e/ou hipoxemia e/ou hipertensão pulmonar. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Complicações hepatobiliares - Acomete 1/3 dos pacientes com AF. - Cálculos biliares pigmentados devido à hemólise crônica. Ocorrem em 50-70%. Retira-se nos assintomáticos também. - Hepatomegalia crônica e disfunção hepática devido ao aprisionamento de eritrócitos falciformes, hepatite adquirida por transfusão e sobrecarga de ferro cirrose, hemossiderose. - “Crise hepática” – rara. Hiperbilirrubinemia intensa (>100mg/dl), febre, dor, anormalidades das provas hepáticas. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Complicações Renais - Medular do rim – anóxia, hiperosmolaridade, baixo Ph – facilita - - afoiçamento. Rim - único órgão afetado mesmo no traço falciforme (hematúria) 50% dos pacientes apresentam rins aumentados e algum tipo de anormalidade calicinal. Oclusão dos vasa recta fluxo sangüíneo para medula resultando em concentração urinária, infarto papilar, hematúria, acidose tubular renal e depuração K+ IRC IRC – média de início aos 23 anos na AF e aos 50 na Hb SC. FFFCMPA Manifestações Clínicas • - Priapismo Ereção dolorosa prolongada, não desejada. Afeta quase 2/3 dos indivíduos do sexo masculino com AF. Picos de incidência: 5-13 e 21-29 anos de idade. Pode resultar em impotência em 45% dos casos. Mais comum no genótipo SS que em outros. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Complicações Oculares - Incluem sinuosidade dos vasos da conjuntiva, isquemia da câmara anterior, oclusão das artérias retinianas, retinopatia proliferativa e descolamento de retina. - Exame oftalmológico deve ser feito de rotina. • - Úlceras de perna Aparecem espontaneamente ou por traumatismo Maléolos medial e/ou lateral. Geralmente bilaterais. São resistentes à cicatrização e recidivam em 50% dos casos. Podem infectar gerando infecção sistêmcia, osteomielite ou tétano. FFFCMPA Manifestações Clínicas • Complicações Ósseas - Síndrome “mão-pé” - tumefação dolorosa das superfícies dorsais de mãos e/ou pés. - acomete metade das crianças com AF. Incidência entre 1-4 anos. - causada pela oclusão dos capilares nos ossos pequenos dos membros. - a dor causada pelo infarto ósseo amiúde é o 1o sintoma da AF. - Osteonecrose da cabeça do fêmur - mais idosos. - pode provocar sérios distúrbios da marcha. - Infarto da medula óssea - pode provocar exacerbação da anemia, pancitopenia, embolia gordurosa pulmonar. - a presença de necrose na MO pode favorecer o desenvolvimento de infecções, especialmente por Salmonella e S. aureus FFFCMPA Manifestações Clínicas • Complicações Cardíacas - Não há uma miocardiopatia específica da AF. - Aumento das câmaras cardíacas devido à compensação com alto débito cardíaco para a anemia - ICC - IAM – quando a demanda de O2 ultrapassa a limitada capacidade de suprimento de O2, apesar das coronárias normais. FFFCMPA Gravidez • Na mulher com AF há incidência aumentada de pielonefrite, infartos pulmonares, pneumonia, síndrome dolorosa aguda, hemorragia no ante-parto, prematuridade e morte fetal. • Complicações fetais devido fluxo placentário: aborto espontâneo, atraso do crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer, pré-eclâmpsia e morte. • Mortalidade materna de ± 1,6%. • Em alguns lugares ainda encontramos mortalidade materna >9,2% e peri-natal >19,5%. FFFCMPA Prognóstico e Expectativa de Vida • Há diminuição da expectativa de vida no paciente com AF. • No passado era de 14,3 anos. • Sobrevida atual é 42 anos para os homens e 48 anos para as mulheres. • Melhora na sobrevida resulta de melhor assistência médica geral. • Em estudo prospectivo onde 307 pacientes com AF foram seguidos até os 15 anos de idade foram verificados 61(19,9%) óbitos sendo as causas mais comuns: síndrome torácica aguda, septicemia/meningite e seqüestração esplênica aguda. FFFCMPA Prognóstico e Expectativa de Vida • Stark et al. – não há diferença entre indivíduos normais e com traço falciforme quanto à sobrevida e causas de mortalidade. - Portanto não há justificativa para discriminação. • Estudo realizado no Brasil constatou que os pacientes com AF relataram uma qualidade de vida razoável. O maior problema está centrado na falta de oportunidades profissionais. FFFCMPA Gabriel Zatti Ramos FFFCMPA Diagnóstico • Identificar pacientes com AF ou com traço falciforme que necessitem de terapia ou aconselhamento. • Buscar em pacientes de origem africana com achados clínicos sugestivos. • Com a miscigenação pode ser encontrada em pessoas aparentemente caucasóides. FFFCMPA Diagnóstico • AF é grave anemia hemolítica com icterícia: • • • • • • • • • policromatocitose; reticulócitos > 15%; RDW alto; eritroblastos; fragmentos eritrocitários trombocitose; corpúsculos de Howell-Jolly; leucocitose; bilirrubina indireta elevada; FFFCMPA Diagnóstico • Eritrócitos falciformes (drepanócitos) são patognomômicos, mas presença não é constante; • São normocrômicos. Presença de microcitose pode indicar ferropenia ou talassemias concomitantes; FFFCMPA Diagnóstico • Testes de afoiçamento: • indicam a presença de Hb S; • não diferenciam Hb SS, SA e heterozigotos compostos como AF-talassemias ; • não são mais usados para diagnóstico de AF; FFFCMPA Diagnóstico • Confirmação diagnóstica, com distinção segura das síndromes falcêmicas, faz-se pela eletroforese da hemoglobina; • Identificação segura do fenótipo da Hb pelos diferentes graus de migração em um campo magnético; • Eletroforese com pH alcalino (suporte acetato de celulose) é o principal método utilizado. FFFCMPA FFFCMPA Distribuição da hemoglobina nas síndromes falciformes Genótipo Diagnóstico Clínico Hb A Hb S Hb A2 Hb F 97-99% 0 1-2% < 1% 60% 40% 1-2% < 1% AA Normal AS Traço falciforme SS Anemia falciforme 0 86-98% 1-3% 5-15% S 0 talassemia AF- talassemia 0 70-80% 3-5% 10-20% S + talassemia AF- talassemia 10-20% 60-75% 3-5% 10-20% AS, talassemia Traço falciforme 70-75% 25-30% 1-2% <1% Fonte: Current 2000, Medical Diagnosis and Treatment. FFFCMPA Diagnóstico • Eletroforese em pH ácido (ágar citrato) serve como método confirmatório; • Testes de Solubilidade (Sickledex): • fácil realização; • rápido teste de triagem; • grandes variações na sensibilidade e na especificidade; • apenas indica presença de Hb S. FFFCMPA Rastreamento • Boas técnicas de diagnóstico e capacidade de interrupção da gravidez após diagnóstico prénatal, têm levado à formação de programas de rastreamento na população; • Triagem populacional de heterozigotos assintomáticos é procedimento controvertido, mas programas-piloto têm mostrado bom índice de aceitação. FFFCMPA Triagem de Recém-Nascidos • Essencial para preparação de programas de prevenção das complicações e para tratamento; • redução na mortalidade; • Só o RS e MG possuem programa de rastreamento implementado; • No período fetal e neonatal Hb F confunde a caracterização das Hb do adulto presentes; FFFCMPA Triagem de Recém-Nascidos • Devem distinguir Hb F, Hb S, Hb A e Hb C; • Eletroforese em ágar citrato é o método de escolha como procedimento de triagem inicial, pois Hb S, Hb A e Hb F separam-se distintamente; • Testes de eletroforese podem gerar resultados falsopositivos pela limitação em identificar pequenas quantidades de Hb; FFFCMPA Triagem de Recém-Nascidos • Cromatografia Líquda de Alta Performace (CLAP): • • • • conveniente; rápida (automatizada); identifica precisamente Hb F, Hb A, Hb S, Hb C, D e E; alto nível de sensibilidade e especificidade; FFFCMPA FFFCMPA Triagem de Recém-Nascidos • Padrões das Hb são anotados em ordem decrescente de acordo com as quantidades: • AF padrão FS (que tb é encontrado em AFtalassemia 0, AF-PHHF, AF-Hb D ou AF-Hb G; • Traço falciforme padrão FAS; • AF-talassemia + padrão FSA; • Na dificuldade de distinção dos padrões é necessário efetuar testes baseados em DNA ou repetir eletroforese com 3 ou 4 meses de idade. FFFCMPA Diagnóstico Pré-Natal • Eficácia limitada dos tratamentos disponíveis reforça importância do diagnóstico pré-natal; • Se triagem diagnóstica na gravidez, apenas a mulher é testada, se o resultado for negativo o parceiro não é testado; • Se ambos são heterozigotos são oferecidos aconselhamento genético e triagem neonatal. FFFCMPA Diagnóstico Pré-Natal • Uso de métodos baseados no DNA e também, mais recentemente, o método da reação em cadeia da polimerase (PCR): • PCR usa diminutas quantidades de DNA e estimulou novo métodos para identificar o gene da Hb S; FFFCMPA Diagnóstico Pré-Natal • Diagnóstico pré-natal para anormalidades de Hb é freqüentemente realizado com: • Biópsia de Vilosidades Coriônicas (8-10 semanas de gestação): – mais precoce, mais riscos para o feto e mais complicada de ser realizada. • Amniocentese (14-16 semanas de gestação): – mais tardia e eleva os riscos de problemas emocionais (decisão de abortar) pois a gestação está mais avançada. FFFCMPA Diagnóstico Pré-Natal • Ambas técnicas identificam o genótipo fetal em cerca de 48 horas, mas são inábeis em predizer o cruso clínico que a criança terá no futuro, dificultando a decisão dos pais em interromper a gestação; • Nos EUA cerca de 70% das famílias continuam uma gestação afetada com AF; FFFCMPA Diagnóstico Pré-Natal • Mutações Hb S podem ser diagnosticadas diretamente utilizando enzimas de restrição que cortam o DNA especificamente onde se encontra um padrão de banda característica no Southern blot; • Enzima MstII reconhece o sítio da mutação falcêmica e distingue homozigotos, heterozigotos e pessoas normais. FFFCMPA FFFCMPA Diagnóstico Pré-Natal • Como alternativa para obtenção de células fetais: • Enriquecimento de células fetais do sangue materno por seleção magnética das mesmas, seguida de isolamento das células fetais puras por microdissecção; • Cheung et al, relatou em seus estudos que conseguiu identificar com sucesso os genótipos fetais em duas gestações pesquisadas. FFFCMPA Diagnóstico Pré-Implantação • Uso de PCR para identificação in vitro do gene mutante de Hb S vem sendo estudado; • Xu et al (1999) realizou diagnóstico genético pré-implantação (DGPI) com sucesso em sete embriões analisados. Permitiu com sucesso que uma gravidez de um feto normal pudesse ser gerada por um casal de heterozigotos para o gene de Hb S. FFFCMPA Fábio Maranha Baldisserotto FFFCMPA Tratamento da Anemia Falciforme • • • • • • Assistência médica de manutenção Tratamento das complicações Quimioterapia Terapia transfusional TMO Futuro – Terapia gênica FFFCMPA Assistência médica de manutenção • Visitas clínicas de rotina • Aconselhamento genético, psicossocial e relativo a doença • Ác. Fólico 1 mg VO ao dia • Avaliação retiniana de rotina FFFCMPA Tratamento das complicações • • • • • • • Dor Infecções Neuropatias Síndrome torácica aguda Litíase biliar Úlceras de perna Priapismo FFFCMPA Dor • O tratamento deve ser feito em ambiente familiar, internação apenas em casos de dor intensa • Hidratação e opióides endovenosos • Morfina ou Meperidina? • Transfusões de concentrados de hemácias e inalação de O2 estão contraindicados na dor aguda FFFCMPA Dor • Pacientes com anemia falciforme metabolizam mais rapidamente os opióides • Abordagens biopsicossociais da dor: • apoio psicossocial • anestésicos locais • Combinações de AINEs, opióides e antidepressivos • Dor crônica: morfina de ação prolongada e emplastros de fentanil FFFCMPA Infecções • Crianças com febre >38,5oC: • • • • Internação Hemocultura Cultura de LCR Antibióticos via parenteral • Tem-se demonstrado a eficácia da Ceftriaxona para o tratamento ambulatorial destes pacientes, exceto: • Toxêmicos • Febre >40oC • Penicilina profilática FFFCMPA Infecções • A bacteremia em crianças teve sua incidência reduzida devido a: • Vacinação contra H. Influenzae do tipo B • Penicilina profilática (padronizada) • Ceftriaxona FFFCMPA Neuropatias • Avaliação imediata por TC ou RMN para diferenciar AIT, trombose cerebral ou hemorragia • Atualmente a terapia transfusional por exsangüíneo transfusão parcial é o melhor método preventivo das recidivas FFFCMPA Quimioterapia • Clotrimazol • Hidroxiuréia FFFCMPA Clotrimazol • Induz hiponatremia, que leva a um edema eritrocitário e diminuição da concentração de hemoglibina intracelular • Requer monitorização laboratorial meticulosa • Oferece altos riscos ao paciente FFFCMPA Hidroxiuréia • Única droga com uso difundido para a estimulação da síntese de hemoglobina fetal • Fácil administração • Poucos efeitos tóxicos • Efeito mielossupressor que pode ser facilmente revertido FFFCMPA Hidroxiuréia • Reduz a freqüência e a intensidade das crises dolorosas • Diminui a incidência da síndrome torácica aguda • Reduz a necessidade de transfusões de sangue • Reduziu o número de internações hospitalares FFFCMPA Transplante de medula óssea • Estudos iniciais demonstraram um índice de cura em torno de 20% para pacientes com menos de 16 anos, e uma taxa aceitável de mortalidade e morbidade pós-transplante FFFCMPA Terapia Transfusional • Indicações de transfusão: • Capacidade diminuída de transporte de O2 • Reposição de volume sangüíneo • Indicações próprias da doença: • Proteção contra perigo iminente • Melhora das propriedades reológicas do sangue FFFCMPA Terapia Transfusional • Complicações: • Aloimunização • Sobrecarga de ferro • Transmissão de doenças virais FFFCMPA Terapia Transfusional • Transfusão simples: • Restaurar a capacidade de transporte de O2 • Restaurar o volume sangüíneo • Exsangüíneo transfusões parciais: • Melhorar a viscosidade do sangue • Menor sobrecarga de ferro FFFCMPA Terapia Gênica • Utilização de um oligonucleotídeo quimérico(SC1) composto de DNA-RNA vem sendo estudado para correção direta da mutação no alelo da hemoglobina -S • SC1 é introduzido no interior das células B homozigotas para mutação -S FFFCMPA Terapia Gênica • Após 6 horas há um nível detectável de conversão gênica do alelo mutante em seqüência normal • Para mensurar a eficiência da correção, foi utilizado um PCR baseado na análise da restrição de comprimento dos fragmentos polimórficos de DNA (RFLPs). FFFCMPA