Transcript VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA CARLOS MORENO ZACONETA HRAS – SES CEBRANwww.paulomargotto.com.br OBJETIVOS Conceituar VNI Mostrar o estado atual do conhecimento em VNI neonatal Discutir aspectos práticos de uso.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
CARLOS MORENO ZACONETA
HRAS – SES
CEBRAN
2009
www.paulomargotto.com.br
OBJETIVOS
Conceituar VNI
Mostrar o estado atual do conhecimento em VNI
neonatal
Discutir aspectos práticos de uso da VNI
Complicações IOT
Estenose subglótica e cistos .
Deformidade palatina
Infecção
DBP
Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates.
Davin Miler & Waldemar Carlo. Clin Perinatol (35) 2008; 273-281
A era da VM invasiva como melhor e única resposta
para o RN com problemas respiratórios chega ao fim.
Há renovado interesse em métodos que possibilitem a
não intubação como medida protetora do pulmão.
Courtney & Barrington.Clinics in Perinatology, 34 (2007)
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA,
o que isso quer dizer?
Qualquer método que forneça pressão positiva em todo o ciclo
respiratório sem a presença de TOT.
É o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas, com pico de
pressão definido.
Neonatal Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation: What do we
know in 2007?Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed. 2007 Sep; 92(5):
F41-48.
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA,
o que isso quer dizer?
Tem as vantagens do CPAP e mais o beneficio
de ciclos de pressão positiva.
Propicia volumes correntes maiores, o trabalho
respiratório e provavelmente  a PCO2.
Neonatal Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation: What
do we know in 2007?Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed. 2007
Sep; 92(5): F41-48.
Como funciona a VNI?
 da extensão faríngea.
 do drive respiratório.
Indução do reflexo paradoxal de Head.
 da MAP e recrutamento alveolar
 da CRF.
 do volume corrente e do volume minuto.
Neonatal Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation: What do we know in
2007?Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed. 2007 Sep; 92(5): F41-48.
O  da pressão transpulmonar durante os picos inspiratórios pode
recrutar áreas atelectásicas terminais.
A PEEP mantem a VA patente e os ciclos de PI  as dessaturações e a
bradicardia.
Neonatal Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation: What do we know in 2007?Arch
Dis Child Fetal & Neonatal Ed. 2007 Sep; 92(5): F41-48.
Zaconeta
CEBRAN
O que você sempre quis saber...
Quais os parâmetros iniciais?
Como realizar o desmame?
Qual o melhor aparelho?
Indicações e contra-indicações.
Quando considerar que a VNI fracassou?
Não dispondo de evidências de peso, as UTIN
tem usado a VNI com base na própria
experiência.
Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in
England L S Owen, C J Morley, P G Davis
Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° 93. 148 a 150
MÉTODOS
Um questionário foi enviado por e-mail para
chefes de 95 UTIN nível 3 na Inglaterra.
VNI era usada por 44/91(48%)
Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in
England L S Owen, C J Morley, P G Davis
Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° 93. 148 a 150
RESULTADOS
VNI era usada rotineiramente depois de extubar por
59%
80% usava a VNI quando o CPAP falhava, inclusive
por apnéia.
16% usava a VNI como primeira linha no tratamento
do desconforto respiratório.
Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in
England L S Owen, C J Morley, P G Davis
Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° 93. 148 a 150
RESULTADOS
Quatro desenvolveram rotinas para o uso de
VNI.
Três disseram estar apenas começando o
uso da VNI,formulando ainda uma rotina.
Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in
England L S Owen, C J Morley, P G Davis
Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° 93. 148 a 150
DISCUSSÃO
O estudo evidenciou grande variações nos
valores utilizados.
PIP variou= 7-20cmH2O
A FR 5-60/minuto
PEEP incomum>6cmH2O
Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in
England L S Owen, C J Morley, P G Davis
Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° 93. 148 a 150
DISCUSSÃO
Não houve consenso sobre as pressões e FR
ideais a serem utilizadas na VNI.
Não houve consenso no desmame da VNI.
Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation- A survey of practice in
England L S Owen, C J Morley, P G Davis
Arch Dis child fetal neonatal. Ed 2008 n° 93. 148 a 150
“Dá a impressão de que o CPAP nasal é mais
um sentimento do que um conhecimento”
Nestor Vain
INDICAÇÕES
Pós extubação
Apnéia da prematuridade
Tratamento inicial ?
Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory
distress:CPAP and NIPPV.
Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 14–20
CONTRAINDICAÇÕES
Defeitos de face
Pneumotórax não drenado
Hérnia diafragmática congênita
Atresia de esôfago
Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory
distress:CPAP and NIPPV.
Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen
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PARÁMETROS INICIAIS
PEEP: 4-9 cm H2O.
PI:7-20 cm H2O.
TI: 0,3-0,5 segundos
FR: 10-60 ipm
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distress:CPAP and NIPPV.
Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen
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DESMAME
Não existe um consenso sobre a melhor forma
de desmamar a VNI.
Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory
distress:CPAP and NIPPV.
Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 14–20
COMPLICAÇÕES
As do CPAP nasal:
• Pneumotórax.
• LESÃO NASAL.
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distress:CPAP and NIPPV.
Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 14–20
QUAL O MELHOR DISPOSITIVO?
As prongas bi-nasais curtas são a melhor
interface.
Não há evidencia que a sincronizada seja
melhor que a não sincronizada.
Os sensores podem ser de superfície corporal
ou de fluxo de ar. Ambos apresentam
dificuldades.
Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory
distress:CPAP and NIPPV.
Peter G. Davis*, Colin J. Morley, Louise S. Owen
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USANDO A VNI
Inicia com PEEP 3-6 cm H2O; PI 16-20 cm H2O; TI 0,4-0,6 seg;
FR 10-25ipm
Alguns casos individuais podem requerer PEEP maiores (7-8
cmH2O)
Os casos de apnéia da prematuridade sem lesão pulmonar
requerem PI menores (10-12 cm H2O) e PEEP entre 4-6 cm H2O.
Com FiO2 de 21%
Contudo alguns prematuros precisam de PEEP maiores para
prevenir o colabamento da via aérea que leva a apnéias.
Zaconeta
CEBRAN
Quando considerar que a VNI
fracassou?
FiO2 > 60
PCO2 > 60
Mais de 6 apnéias que precisem de estímulo em
um período de 6 horas.
Mais de um episódio de apnéia que precise de
VPP.
pH< 7,1.
PROTOCOLO HRAS
Pós extubação de RNPT < 1250 gr.
Parâmetros iniciais PEEP 6; PI 20; FR 20 pm; TI0,4
Desmame pela clínica.
Registrar tudo.
COMO OTIMIZAR CPAP NASAL E VNI?
É POSSÍVEL OTIMIZAR O TRATAMENTO
COM CPAP E VNI PARA APROXIMAR OS
NOSSOS RESULTADOS AOS DA
LITERATURA INTERNACIONAL?
O CPAP nasal e a VNI neonatal requerem de
atenção a DETALHES:
• Antes ...
• Durante...
• Depois...
Antes...
O APARELHO
Vantagens do aparelho adequado
Elimina as “gambiarras” e improvisações.
Está tudo pronto, não precisa sair “caçando”
mangueirinhas, Y, aquecedor...etc.
Permite definir FiO2 e fluxo com precisão.
O TEMPO
Me diga quanto demoras em montar um CPAP e eu
te direi a qualidade do serviço em que trabalhas
O APARELHO É
TUDO?
A Ferrari é um carro muito perigoso!
O sujeito não tinha andado cem metros
quando bateu em um poste!
Durante...
O sucesso da terapia com CPAP é obtido
tendo cuidadores que sejam hábeis no
troubleshooting e nos cuidados do RN.
– Nursing Care Guidelines for prevention of
nasal breakdown in neonates receiving
nasal CPAP. Adv Neonatal Care. 2008
Apr;8(2):116-24 . McCoskey L.
Conceito de troubleshooting.
TROUBLESHOOTING
Ação de buscar erros para correção e
eliminação.
Varredura, à procura de defeitos para sua
correção.
Examinem DE PERTO
A touca está colocada logo acima das
sobrancelhas ou está escorregando pela
cabeça?
As prongas estão nas narinas?
O tamanho da pronga é o apropriado?
Existe um pequeno espaço entre as narinas e a
base da pronga?
Examinem DE PERTO
A pele está esbranquiçada ao redor das
narinas?
Há uma prega no dorso do nariz?
As correias estão muito apertadas ou muito
soltas?
Examinem DE PERTO
Existe hiperemia nasal?
As asas do nariz estão simétricas?
Como está o septo nasal?
ESCREVA OS ACHADOS E COMENTE
NA PASSAGEM DO PLANTÃO!
Depois...
.
Estudo comparativo do sucesso de extubação em
recém-nascidos de muito baixo peso colocados
em CPAP- nasal ou em VNI-nasal
ESTUDO PILOTO 2008
Humberto Macêdo de Senna Neto
Orientador: Dr. Carlos A. Moreno Zaconeta
RESULTADOS E DISCUSSÃO

Extubados 24 pacientes
 12 (CPAP)
 12 (VNI)
O insucesso da extubação nos dois grupos
foi de
58,3%
RESULTADOS E DISCUSSÃO
 No grupo CPAP: insucesso em 50% ( n = 6)
 Insucesso no CPAP

4 insuficiência respiratória clínica

1 Apnéia não responsiva

1 FiO2 maior que 60%
RESULTADOS E DISCUSSÃO
 No grupo VNI: insucesso na extubação em
66% (8)
Insucesso na VNI


5 insuficiência respiratória clínica

3 apnéia não responsiva
RESULTADOS E DISCUSSÃO

Número elevado de insucesso na extubação (58,3%)

Higgins (1991), mostrou insucesso na extubação em cerca de
24% para o CPAP-nasal .

Lee (2002) relatou falha na extubação de 21% dos RN
de muito baixo peso .

Davison et al, (2008), estudo em São Paulo: Insucesso na
extubação foi de 43%.
O que precisamos saber
Quantos HOODS, CPAP e VM são montados por
mês?
 Tempo médio de montagem de CPAP
 Insucesso na extubação.
VNI
CPAP
Incidencia de lesão nasal
– Palidez local
– Hiperemia
– Erosão
Sucesso utilizando CPAP como unico método de
ventilação
 Frequencia de extubações não programadas.
Resumindo e concluindo...
Antes:
– O aparelho!
– O tempo!
Durante:
– Troubleshhoting!
Depois:
– Estatística conjunta da equipe TODA.
OBRIGADO!!
Consultem:
Como montar o sistema de
ventilação não invasiva
(VNI) neonatal
Autor(es): Carlos Alberto
Moreno Zaconeta