Transcript Ventilação nasal com pressão positiva intermitente (NIPPV) versus Pressão positiva contínua na via aérea nasal (NCPAP) em recém-nascidos pré-termos pós-extubação (Nasal intermittent positive pressure ventilationNIPPV- versus.

Ventilação nasal com pressão
positiva intermitente (NIPPV)
versus Pressão positiva
contínua na via aérea nasal
(NCPAP) em recém-nascidos
pré-termos pós-extubação
(Nasal intermittent positive pressure ventilationNIPPV- versus nasal continuous positive airway
pressure-NCPAP- for preterm neonates after
extubation)
Davis PG, De Paoli AG
Cochrane Library 2003 – Cochrane Review
Apresentação: Larissa Torres, Paulo R. Margotto –
HRAS/SES/DF
Introdução
• Evidências: NIPPV > NCPAP em recémnascidos pré-termos (RNPT) extubados
• NIPPV e NCPAP: formas menos
invasivas
– NCPAP: pressão nasal  pulmões
– NIPPV : suporte de pressão + ciclos
ventilatórios pelo respirador
Introdução
• RNPT: dificuldade respiratória
– Imaturidade pulmonar
– Instabilidade da parede torácica
– Obstrução de vias aéreas superiores
– Baixo drive respiratório central
Introdução
• Métodos de suporte:
– Intubação traqueal:
• danos à via aérea
• Displasia broncopulmonar
• Sepse
• Custo
Introdução
• Cuidados neonatais:
– Minimizar o tempo de ventilação mecânica
(VM)
– Evitar seu uso
Introdução
• NCPAP (pressão positiva contínua em
via aérea)  menos invasiva
– Trabalho de Davis (1999):
• Comparação de NCPAP com Hood:
• Diminuiu apnéia, acidose respiratória e
necessidade de altos fluxos de O2 
menor necessidade de reintubação
• ¼ necessitou reintubação
Introdução
• NIPPV em neonatos
– Anos 80: uso em 53% (Ryan, 1989)
– Aumenta o volume minuto e diminui o
esforço respiratório (Moretti, 1999)
– Aumento do risco de perfuração do trato
gastrintestinal-TGI- (Garland, 1985)
Objetivos
• RNPT pós extubação:
– NIPPV é melhor do que NCPAP quanto à
necessidade de reintubação?
• Comparação entre os dois grupos:
– Distensão gástrica e perfuração do TGI
– Doença pulmonar crônica
– Duração de internação
– Índices de apnéia
Objetivos
• Análise de subgrupos de acordo com o
método de NIPPV :
– Sincronizado ou não
– Nasal ou nasofaríngeo
• Uso de metilxantinas
Critérios de inclusão
• Tipos de estudo
– Randomizados,
quase-randomizados
• Participantes:
– RNPT (< 37 semanas de Idade Gestacional) que
necessitaram de ventilação mecânica (VM) e
foram extubados
• Tipos de intervenção:
– IPPV(ventilação por pressão positiva intermitente)
via nasal ou com tubo nasofaríngeo
– CPAP com pronga nasal
Critérios de inclusão
• Medidas de resultados
– Primário: Falência respiratória
• Acidose respiratória
• Aumento da necessidade de O2
• Apnéia
Critérios de inclusão
• Medidas de resultados
– Secundário:
• Necessidade de reintubação até 01 semana
• Taxas de distensão abdominal  suspensão da
dieta
• Taxa de perfuração gastrintestinal
• Taxa de doença pulmonar crônica
– Necessidade de O2 com 28 dias de vida ou
com 36 semanas de IGC
• Duração da internação
• Taxas de apnéia e bradicardia
Critérios de inclusão
• Estratégia de inclusão de estudos
– MEDLINE
– Cochrane
– CINAHL
Métodos de revisão
• Metodologia Standard do Cochrane
com grupo neonatal
• Critérios para validação do estudo:
– Randomização
– Intervenção
– Continuidade de follow-up
– Medidas de resultados
Métodos de revisão
• Reintubação:
– Risco relativo
– Risco de diferença
– Número necessário a tratar
Métodos de revisão
• Subgrupos:
– método de NIPPV
– Uso de metilxantinas
• Características dos participantes:
– < 1000 g
– < 28 semanas na intervenção
Descrição dos Estudos
• 3 estudos:
– Barrington, 2001
– Friedlich, 1999
– Khalaf , 2000
Resultado primário: necessidade de
reintubação
Barrington, 2001
• Métodos:
– Randomização:sim
– Intervenção: não
– Follow-up: sim
– Resultados cego: não
Barrington, 2001
• Participantes:
– < 1250g (831)
– < 6 semanas de vida
– FiO2 <35%
– FR< 18 na VM
– TODOS usaram aminofilina
Barrington, 2001
• Intervenção:
– Grupo de estudo:
• NIPPV :
–FR=12, PIP=16H2O, PEEP=6H2O
– Grupo controle:
• CPAP = 6
Barrington, 2001
• Resultados:
– Primários:
• Falha na extubação (72 h): pCO2>70,
FiO2>70%, apnéias recorrentes
– Secundários:
• Taxas de reintubção
• Distensão abdominal
• Intolerância às dietas
• Doença pulmonar crônica
Barrington, 2001
• Observações:
– 54 crianças: 27 em cada grupo
– NIPPV foi tentada após “falha”do CPAP
antes de reintubação
Friedlich, 1999
• Métodos:
– Randomização:sim
– Intervenção: não
– Follow-up: sim
– Resultados cego: não
Friedlich, 1999
• Participantes:RN prontos para
a extubação
– 500-1500g (963G)
– FR VM<12
– PIP<23H2O, PEEP<6H2O
– FiO2<40%, extubação com 26 dias
– Uso de aminofilina em 85%
– Exclusão: sepse, ECN, PCA sintomático,
anormalidade congênitas
Friedlich, 1999
• Intervenção:
– Grupo de estudo:
• Tubo nasofaríngeo (NIPPV I):
–FR=10, PIP=antes de extubação,
PEEP=4-6H2O
– Grupo controle:
• CPAP nasofaríngeo
Friedlich, 1999
• Resultados:
– Primários:
• Falha na extubação (48 h): pH< 7.25,  25% na
pCO2, FiO2>60%, FR>20 (SIMV), apnéias com
necessidade de VPP
– Secundários:
• Taxas de reintubção
• Distensão abdominal
• Perfuração TGI
• Sangramento nasal
Friedlich, 1999
• Observações:
– 41 crianças: 22 (VPPI), 19 (CPAP)
– VPPI foi tentada após “falha”do CPAP
antes de reintubação
Khalaf, 2000
• Métodos:
– Randomização:sim
– Intervenção: não
– Follow-up: sim
– Resultados cego: não
Khalaf, 2000
• Participantes:
– IG < 34 (28)semanas em VM
– 1088g
– FR VM=15-25
– PIP<=16H2O, PEEP<=5H2O
– FiO2<35%
– TODOS com aminofilina e com Ht>40%
Khalaf, 2000
• Intervenção:
– Grupo de estudo:
• NIPPV com pronga nasal:
–PEEP ≤5, PIP 2- 4 cmH2O > préextubação, fluxo de ar 6-8L/min
– Grupo controle:
• CPAP (pronga nasal): 4-6cmH2O
Khalaf, 2000
• Resultados:
– Primários:
• Falha na extubação (72 h): pH<7.25, pCO2>60,
apnéia severa requerendo ventilação por balão
e máscara ou recorrentes
– Secundários:
• Intolerância alimentar  distensão abdominal
• Tempo de VM e internação
• Doença pulmonar crônica (O2 com 36 semanas
de idade pós-concepção)
Khalaf, 2000
• Observações:
– 64 crianças: 34 (NIPPV), 30 (NCPAP)
– NIPPV foi tentada após “falha”do CPAP (2
casos) antes de reintubação
Resultados
• Falência respiratória pós-extubação
– Benefício: NIPPV
-RR:0.21 (IC a 95%:0,10-0,45)
-NNT: 3 (somente 3 RN necessitam de ser
tratados com NIPPV para prevenir 1 falha de
extubação)
• Reintubação
– Benefício: NIPPV
• RR: 0.39 (IC a 95%:0,16-0,97)
• NNT: 9
• Efeitos adversos no trato gastrintestinal
– Sem relatos de perfuração no TGI
– Distensão abdominal causando RR:1,76;IC a
95%:0,77-4,05)
Resultados
• Doença Pulmonar Crônica
– Menores taxas (Barrington, Khalaf) , sem
diferença estatística (RR:0,73-IC 95%:0,491,07)
– Sem diferenças quanto ao tempo de
internação
• Apnéias
-tendência a redução do no de apnéias/dia
quando em NIPPV
(os 3 estudos usaram NIPPV sincronizado)
Discussão
• Sem limitações metodológicas
• Vieses:
– uso de metilxantinas
-estratégias para o desmame
-definição de “falha” na extubação
• NIPPV
– recente habilidade de sincronizar com ciclos
respiratórios do RN
– Responde à necessidade de reduzir o tempo de
intubação
– Pode ser usado na “falha”do CPAP
– Custos (ventilador) x NCPAP
Conclusão
• Implicações práticas
– NIPPV melhora os benefícios do NCPAP
no RN
– Reduz a incidência de falha da extubação
– Apesar do número limitado  ausência de
efeitos adversos do TGI
Conclusão
• Implicações para pesquisa
– Avaliação a longo prazo: Doença
Pulmonar Crônica, perfuração TGI
– Impacto da sincronização ( segurança e
eficácia)
– Considera a aplicação da MAP (pressão
média de vias aéreas) mias do que a PEEP
nos RN em NIPPV
Insuficiência respiratrória pósextubação
Reintubação endotraqueal
Suplementação de O2 com 36
semanas (IGPc)
TAXA DE APNÉIA
Duração da hospitalização
Distensão abdominal causando
suspensão da dieta
DE TUDO, FICARAM TRÊS COISAS:
A CERTEZA DE QUE ESTAMOS SEMPRE COMEÇANDO...
A CERTEZA DE QUE É PRECISO CONTINUAR...
A CERTEZA DE QUE SEREMOS INTERROMPIDOS ANTES
DE TERMINAR...
PORTANTO DEVEMOS:
FAZER DA INTERRUPÇÃO UM CAMINHO NOVO...
DA QUEDA UM PASSO DE DANÇA...
DO MEDO, UMA ESCADA...
DO SONHO, UMA PONTE...
DA PROCURA.. UM ENCONTRO...
Anoitecendo....
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