Transcript Caso clínico

CASO CLÍNICO
R2 Leila Roberta Crisigiovanni
Anamnese
• I.F, 73 anos, masculino
• QP: “está com o cheirador trancado”
• HMA: obstrução nasal bilateral (pior à direita) há 5 anos, com piora
progressiva e importante há 2 anos
•
•
•
•
Relata formação de crostas
Episódios de epistaxe
Relata que no mesmo período surgiu uma úlcera em face e no MIE
Nega tosse, prurido, coriza
• HMP
• Ex-tabagista
• fumou por 40 anos, parou há 17 anos
• Nega história de trauma
• Em investigação para doença prostática
• Nega outras comorbidades ou alergias
• Mora em Piraquara, zona urbana
•O que fazer?
Exame Físico
• Oro: edêntulo, sem lesões orais
• Rino: crostas em ambas as FFNN, septo medial esbranquiçado,
lesão nodular em FND (transição entre septo e assoalho, regiao
medial com superfície lisa e hiperemiada)
• Oto: OE com cerume, OD sem alterações
• Lesão ulcerada em corpo mandibular direita com aprox 1cm de
diâmetro
• Ulcera em hélice auricular direita de aprox 3 mm
• Ulcera pré tibial esquerda, aprox 12 cm, com dermatite ocre
• Figura ulceras
•Conduta?
Conduta
• Solicitado
•
•
•
•
•
•
Nasofibrolaringoscopia
HMG
Sorologias
Rx Tórax
TAC de seios paranasais
Biópsia de lesão intranasal
• Iniciado lavagem nasal com soro fisiológico nasal 0,9%, ATB tópico e
sistêmico
• Naso seguida de BX
Fossa nasal esquerda
Fossa nasal direita
1º Retorno  resultados de exames
• Biopsia: AP
• Reação de Montenegro
negativo
• Hemograma
•
•
•
•
Hmg : 12,18
Hmt: 38,2%
Leucocito: 8.200
Eosinófilo: 10%
TAC seios paranasais – espessamento mucoso em seios
maxilares, redução volumétrica dos cornetos, alargamento dos óstios de
drenagem secundários do seio maxilar
Sorologias
• HIV Elisa negativo
• BAAR linfa Hanseníase – negativo em 3 amostras
• Anca C – não reagente
• Sífilis VDRL – não reagente
• Sífilis FTA ABS IgG – negativo
• Sífilis FTA ABS IgM – negativo
• Paracoccidioidomicose IgG – negativo
• Paracoccidioidomicose IgM – negativo
• Leishmania IgG – positivo
• Leshmania IgM – Positivo 1/96
Seguimento
• Encaminhado ao Infectologista para tratamento sistêmico
• Manter lavagem nasal com soro fisiológico 0,9%
• Mantido ATB tópico
• Retorno após iniciar tratamento com infectologista
Leishmaniose
• Prevalência mundial 12 milhões
• 400.000 casos novos de doença por ano
• L. braziliensis
• Transmissor: flebótomo ou mosquito-palha
• Doença granulomatosa mais comum do nariz
Clínica
• Obstrução nasal, coriza
• Epistaxe
• Granuloma septo nasal anterior
• Nodulações e lesões de pele
concomitantemente
• Perfuração do septo nasal
• Pele do nariz espessada
• Nariz de tapir ou anta
• Comprometimento de todo nariz, lábio superior, palato e faringe
Classificação
• L. Cutânea: lesão no local da picada
com aumento progressivo, ulcerada e
com formação de crostas
• L. Cutaneomucosa: as acima, comprometimento
mucoso por disseminação sanguínea ou linfática
• 90% mucosa nasal – edemaciada, ulcerada
• L. Visceral: mais grave, com febre, hepatoesplenomegalia
Diagnóstico
• Pesquisa direta do parasita, em raspados de lesões cutâneas ou em
biópsias de lesões mucosas
• Intradermorreação de Montenegro: mais em 90% dos casos. (positivo
nódulo > 5mm após 48-72h inoculação)
• Sorologia
Diagnósticos Diferenciais - Granulomatose
• INFECCIOSA
• Bacteriana (actinomicose, hanseníase, rinoscleroma, sífilis e tubercolose)
• Fúngica (histoplasmose, paracoccidioidomicose, rinosporidiose)
• Parasitária (leishmaniose)
• ETIOLOGIA DESCONHECIDA
• Sarcoidose
• Doença de Crohn
• AUTOIMUNE
•
•
•
•
Granulomatose de Wegener
LES
Sd. Churg-Strauss
Policondrite recidivante
• INDUZIDO POR TRAUMA
• Granuloma de colesterol
• Granuloma por uso de cocaína
Tratamento
• Antimonial pentavalente (n-metil glucamina)
• EV na dose de 20mg/kg/dia por 20 a 40 dias
• Pentamidina (alternativa) – mais eficaz em doença cutânea
• 4mh\g/kg/dia, IM, 5 a 7 semanas
• Anfo B pode ser usada na forma visceral
• + higiene, eletrocoagulação das lesões, curetagem, cauterização
química
• Acompanhar o paciente por 12 meses após o término o tto para
consideram tratado