VMNI na Insuficiência Respiratória Hipercápnica

Ricardo Goulart Rodrigues [email protected]

Ventilação não invasiva com pressão positiva

Suporte ventilatório sem intubação

Ventilação não invasiva com pressão positiva

Suporte ventilatório sem intubação Fornecimento de pressão positiva com uma interface

Ventilação não invasiva com pressão positiva

Suporte ventilatório sem intubação Fornecimento de pressão positiva com uma interface Ventiladores convencionais, ventiladores para VNI ou sistemas geradores de fluxo.

Máscaras

Ventiladores

Sssssssssssss ssssssss

SINCRONIA

MANTER SEMPRE A VIGILÂNCIA...

Previne lesões da EOT e VMI ( PAV, VILI) Possibilita uso Intermitente Vantagens VNI Não utilização De Sedação Função e Tonus Muscular

Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77; Meduri GU. Clin Chest Med 1996;513-553; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:168-1692

Preserva comunicação, Deglutição

Interface Máscara Ventilador paciente PROTELAÇÃO DA IOT Insucesso 5- 40% ALGUMAS Limitações da VNI Necessidade de treinamento para implementação como rotina Critérios de sucesso e ajustes ainda não bem definidos

Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77; Meduri GU. Clin Chest Med 1996;513-553; Keenan SP e col, Crit Care Med 1997; 25:168-1692

“Impossibilidade de uso em pacientes muito graves

Diretriz: quando começar e contra indicações de VNI

Seleção do paciente com IRA para VNI

Paciente sob risco de intubação mas sem necessidade imediata . • f > 25, 7,20 > pH < 7,35, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FIO2 < 200 Reconhecer se o uso da VNI é seguro.

• Sem risco de PCR iminente • Hemodinamicamente estável • Sem arritmias graves • Capacidade de proteger as vias aéreas • Cooperativo, sem agitação intensa

Causa potencialmente reversível

Cuidados durante a VNI Objetivos

• Estabelecer metas claras a serem atingidas em tempo definido.

Monitorização

• Monitorizar e avaliar a resposta é essencial.

• A falha deve ser reconhecida e tratada prontamente. Na dúvida  IOT

Experiência

• Mãos experientes fazem a diferença • Importância de treinamento e educação continuada.

VNI no DPOC Exacerbado

Diretriz - VNI

VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação.

Evidências

A utilização da VNI está associada à rápida melhora da oxigenação, troca gasosa e pH (principalmente na primeira hora).

PSV  Aumento da Ventilação Alveolar PEEP  Diminuição da Hiperinsuflação Dinâmica Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP), PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20, monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica Benefícios não são claros em exacerbações leves de DPOC .

Falha em até 25% : Pacientes mais graves / Imcompatibilidade Paciente Máscara-Ventilador.

Reconhecer rapidamente  Postergar IOT aumenta mortalidade Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89 Brochard L

et al.

N Engl J Med 1995; 333:817-22 Brochard, L. et Al JAMA,2002 288(8), 932-5

Mecanismo da Exacerbação

 Broncoespasmo do muco na VA Inflamação da VA Retificação diafragma Aprisionamento de ar Aumento da resistência VA PEEPi Recuo elástico Dispnéia Debilidade muscular

PEEP

Aumento W respiratório Falência dos mm. respiratórios Diminuição Vt 16

PSV PaCO 2

Visualização da Hiperinsuflação no Raio-X Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998

Estudo Multicêntrico (5 UTIs), prospectivo e randomizado Objetivo: Comparar uso VNI x TTO convencional em DPOCE Grupos homogêmeos: VNI 43 pac x TC 42 pac Desfechos: Primário  Necessidade de IOT Secundários  Tempo de internação em UTI e Hospitalar, Mortalidade, Tempo de ventilação mecânica e complicações Brochard L

et al.

N Engl J Med 1995; 333:817-22

Necessidade de IOT

VNI (n=43) TC (n=42)

IOT (1ª h)

3 pac 16 pac

IOT (total)

11 pac 31 pac Brochard L

et al.

N Engl J Med 1995; 333:817-22

Valores de PaCO 2 e PaO 2 pctes com sucesso na VNI durante as 12h iniciais nos 32 Brochard L

et al.

N Engl J Med 1995; 333:817-22

Tempo de Internação Hospitalar entre os sobreviventes nos 2 grupos de tratamento

Conclusão:

VNI pode reduzir a necessidade de IOT em pacientes com DPOC exacerbada. Seu uso está associado a redução de complicações, mortalidade e duração da internação.

Brochard L

et al.

N Engl J Med 1995; 333:817-22

Objetivo: Determinar a efetividade da VNI na falência respiratória secundária a exacerbação aguda do DPOC Design: Revisão Sistemática de trabalhos randomizados controlados que comparam VNI x Terapêutica Convencional em pacientes com insuf. Respiratória devido a exacerbação de DPOC Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

VNI na exacerbação da DPOC: impacto na mortalidade

Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

VNI na exacerbação da DPOC: impacto na intubação

Conclusão

: VNI deve ser intervenção de 1ª linha juntamente com terapêutica medicamentosa para manejo da falência respiratória 2ª a exacerbação de DPOC, devendo ser iniciada precocemente, com redução de mortalidade, necessidade de IOT e falência de tratamento.

Lightowler, JV. BMJ 2003;326:185-89

VNI na crise de Asma

Diretriz - VNI

Poucos Estudos Clínicos Randomizados na literatura, não mostrando beneficio claro e definitivo de VNI na Asma Grave .

Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025 Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543

Evidências

Dificuldade de realização de ECR de qualidade Rapidez no mecanismo de deterioração clínica da Asma Grave com Hiperinsuflação , RNC e IOT, quando comparado com DPOC.

VNI pode facilitar deposição de broncodilatadores, melhorar a obstrução ao fluxo aéreo ( melhora de VEF1) e diminuir o esforço expiratório em pacientes com crise asmática moderada ou acentuada quando comparado a terapia convevcional Como fazer: Utilizar 2 niveis de Pressão ( PSV + PEEP ou BIPAP), PSV para gerar um VC de 6 mlkg e PEEP entre 4-6 mmH20, monitorização multiparamétrica e avaliação da resposta clínica e gasométrica IOT recomendada se não houver melhora na 1ª ou no máximo 2ª hora após inicio de VNI, ou a qualquer momento se apresentarem piora clínica súbita ( RNC, uso de mm acessória) Soroksky A, et Al. Eur Respir Rev 2010;19(115):39-45 Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543 Scala R.. Respir Care 2010;55(5):630-637

Estudo prospectivo, randomizado. Realizado em Dep. de Emergência Objetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Nasal 3h) x TTO convencional em pacientes com asma grave Grupos homogêmeos: VNI 15 pac x TC 15 pac Desfecho Primário  Aumentar o VEF1 em 50% em relação ao basal ou > 60% do predito Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025.

Resultados

Conclusão

Em pacientes selecionados, a VNI pode: - melhorar a função pulmonar - diminuir a necessidade de Internação Soroksky A, et Al. Chest 2003;123(4):1018-1025.

Estudo prospectivo, randomizado , controlado. Realizado em UTI Objetivo: Comparar uso VNI ( BIPAP Oronasal 4h) x TTO convencional em pacientes com asma grave Grupos homogêmeos: VNI 28 pac x TC 25 pac Desfechos: Primário  Aumentar o VEF1 ( 50% em relação ao basal), tempo de internação em UTI e Hospitalar Secundários  Melhora clinica e gasométrica, falência da terapêutica primaria e necessidade de broncodilatador Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543

Desfechos

Conclusão

: Em pacientes com crise asmática grave, o uso de VNI pode melhorar a função pulmonar, diminuir necessidade de broncodilatador e tempo de internação na UTI e Hospitalar.

Gupta D, et Al. Respir Care 2010;55(5):536-543

Destaques

O sucesso da utilização de VNI depende: - Indicação e local adequado, equipe treinada, - Monitorização e reavaliação  Metas claras - Reconhecimento precoce da falha, na dúvida IOT VNI deve ser a primeira opção de suporte ventilatório para pacientes com exacerbação grave da DPOC se não houver contra indicação.

VNI pode ser utilizada na crise de asma grave.

Monitorização e reavaliação são essenciais Jamais postergar IOT

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