Choroba niedokrwienna serca Maria Korzonek Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego i Rehabilitacyjnego PAM w Szczecinie.
Download
Report
Transcript Choroba niedokrwienna serca Maria Korzonek Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego i Rehabilitacyjnego PAM w Szczecinie.
Choroba niedokrwienna serca
Maria Korzonek
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego i
Rehabilitacyjnego PAM w Szczecinie
Choroba wieńcowa - definicja
Jest to choroba serca o różnej etiologii i
o wspólnym patomechaniźmie
niewydolności naczyń wieńcowych tj
dysproporcji między zapotrzebowaniem
a ilością tlenu dostarczanego do mięśnia
sercowego
Postacie kliniczne choroby wieńcowej
I. Utajona ( bezobjawowa) tzw nieme
niedokrwienie
II. Jawna ( objawowa)
A) Dławica piersiowa
B) Zawał serca
C) Lewokomorowa niewydolność krążenia
D) Zaburzenia rytmu
E) Nagła śmierć sercowa
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej
1. Czynniki obiektywne ( niezależne od
chorego)
Obciążenie rodzinne
Wiek
Płeć męska
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej
Czynniki subiektywne ( zależne od
chorego)
CZYNNIKI RYZYKA I RZĘDU
1. Zaburzenia gospodarki lipidowej
2. Nadciśnienie tętnicze
3. Cukrzyca
4. Palenie papierosów
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej
CZYNNIKI RYZYKA I RZĘDU
Zespół metaboliczny X:
Otyłość typu centralnego
Insulinooporność
Hiperinsulinemia
Zaburzenia gospodarki lipidowej
Nadciśnienie
Cukrzyca
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej
CZYNNIKI RYZYKA II RZĘDU
Zwiększone stężenie lipoproteiny (a)
Hiperfibrynogenemia
Hiperhomocysteinemia
Genetycznie uwarunkowane zaburzenia
t-PA
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej
CZYNNIKI RYZYKA II RZĘDU
Siedzący tryb życia
Negatywne stres
Typ A osobowości - osobowość agresywna,
nadmiernie pobudzona
Typ D osobowości – osobowość
nieszczęśliwa
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej
2 czynniki I rzędu –zagrożenie zawałem
4x większe
3 czynniki I rzędu – zagrożenie zawałem
10x większe
Czynniki ryzyka choroby wieńcowej
Zawał serca przed 30 r.ż. – należy
przebadać w kierunku:
Zaburzeń gospodarki lipidowej
Niedoczynności tarczycy
Zapalenia naczyń ( periarteritis nodosa)
Patogeneza niewydolności wieńcowej
Wzrost oporu naczyń wieńcowych
Makroangiopatia ( zakrzep z płytki
miażdżycowej
Skurcz tętnicy wieńcowej
Mikroangiopatia ( cukrzyca,
nadciśnienie, zapalenie naczyń)
Patogeneza niewydolności wieńcowej
Czynniki związane z mięśniem
sercowym
Przerost mięśnia sercowego
Upośledzenie kurczliwości
Nadciśnienie i tachycardia
Patogeneza niewydolności wieńcowej
Czynniki pozawieńcowe
1. Sercowe ( wady zastawkowe)
2. Pozasercowe
A) wzrost zapotrzebowania na tlen (wysiłek)
B) zmniejszona podaż tlenu ( choroby płuc,
anemia)
C) wzrost lepkości krwi ( poliglobulia)
D) zatrucie tlenkiem węgla
Objawy kliniczne choroby wieńcowej
występują z krytycznym zwężeniem tętnicy tj >
75%
I.
dławica piersiowa tj ból zamostkowy
II.
nasilenie bólu
III. czas trwania
IV. promieniowanie
V.
czynniki wywołujące
VI. reakcja na nitraty
Postacie dławicy piersiowej
Stabilna -wywołana przez określone
bodźce, ustępuje po nitratach
Niestabilna dławica piersiowa
Postacie szczególne
Klasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS
( Canadian Cardiovascular Society
0. Nieme niedokrwienie
I. Objawy nie występują w czasie
zwykłego wysiłku fizycznego. Bóle
dławicowe powodowane są dopiero
przez duży wysiłek.
II. Niewielkie ograniczenie zwykłej
aktywności fizycznej
Klasyfikacja dławicy piersiowej wg CCS
( Canadian Cardiovascular Society)
III. Znaczne ograniczenie zwykłej
aktywności fizycznej
IV. Bóle dławicowe występują w
czasie każdego wysiłku i spoczynku
Niestabilna dławica piersiowa
I. Każdy, występujący po raz
pierwszy napad dławicy piersiowej
II. Narastające natężenie bólu, czasu
trwania, częstości napadów ( angina
crescendo)
Niestabilna dławica piersiowa
III. Bóle dławicowe występujące w
spoczynku
VI. Zwiększone zapotrzebowanie na
leki przeciwdławicowe
Niestabilna dławica piersiowa
U 20% chorych z niestabilną
postacią dławicy piersiowej może
wystąpić zawał serca
Ostry zespół wieńcowy
Niestabilna dławica piersiowa
Zespół przedzawałowy ( zawał
zagrażający)
Zawał mięśnia sercowego
Postacie szczególne dławicy
piersiowej
angina Prinzmetala
a) odwracalne uniesienie ST-T
b) bez wzrostu aktywności
enzymów
c) skurcz naczyń wieńcowych
Postacie szczególne dławicy piersiowej
Walking through angina
a) pojawia się w spoczynku, bez
obciążenia fizycznego,
b) znika w czasie dalszego wysiłku
c) uwolnienie metabolitów
rozszerzających naczynia
Postacie szczególne dławicy piersiowej
Angina decubitus
a) pojawia się w nocy, w czasie snu
b) znaczne trudności ze
zróżnicowaniem ze
spondyloarthrozą kręgosłupa
szyjnego
c) EKG met. HOLTERA
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE BÓLÓW
W KLATCE PIERSIOWEJ
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA SERCOWEGO
a. choroba wieńcowa i zawał serca
b. przełomy nadciśnieniowe
c. wady aortalne
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE BÓLÓW
W KLATCE PIERSIOWEJ
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA SERCOWEGO
c. wypadanie płatków zastawki
dwudzielnej
d. kardiomyopatia przerostowa
e. zapalenie osierdzia
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO
Przyczyny płucne lub
opłucnowe
a. zatorowość płucna, przewlekłe
serce płucne
b. zapalenie opłucnej
c. pleurodynia ( pleuralgia) np.
zakazenie wirusem Coxsackie B)
d. odma opłucnowa
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO
Choroby śródpiersia lub aorty
a. zapalenie śródpiersia, guz
śródpiersia
b. tętniak rozwarstwiający aorty
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO
Choroby przełyku
a. choroba refluksowa przełyku
b. rozlany kurcz przełyku, achalazja,
zaburzenia motoryki przełyku
c. zespół Boerhaave"a
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO
Choroby żeber lub kręgosłupa
a. zmiany zwyrodnieniowe
kręgosłupa, choroba Bechtereva
b. zespół Tietze’a
c. półpasiec
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO
Choroby jamy brzusznej z
promieniowaniem bólu do klatki
piersiowej:
a. ostre zapalenie trzustki
b. kolka żółciowa
c. perforacja wrzodu żołądka
BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ
POCHODZENIA POZASERCOWEGO
Zespół Da Costy
Bóle w klatce piersiowej o charakterze
czynnościowym
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ
I.
II.
III.
IV.
Wywiad
EKG spoczynkowe
EKG wysiłkowe
EKG metoda Holtera
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ
Echokardiografia wysiłkowa
(upośledzenie ruchomości ściany)
a. po obciążeniu wysiłkiem
(na ergometrze)
b. po podaniu leku ( np. dobutaminy)
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ
diagnostyla izotopowa
a.
scyntygrafia perfuzyjna mięśnia
sercowego i tomografia emisyjna
pojedyńczych fotonów tzw SPECT z
uzyciem izotopu Talu
b.
wentrikulografia izotopowa WRI z
użyciem albuminy znakowanej technetem
c.
pozytronowa tomografia emisyjna
PET ( odróżnia mięsień ogłuszony od
martwicy)
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ
wysiłkowa tomografia rezonansu
magnetycznego NMR
( jak echokardiografia wysiłkowa)
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ
spektroskopia metodą NMR
( analiza metabolizmu m.
sercowego)
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ
elektronowa tomografia
komputerowa
( wykrywa zwapnienia w naczyniach
wieńcowych)
METODY ROZPOZNAWANIA
CHOROBY WIEŃCOWEJ
koronarografia
WSKAZANIA DO BADANIA EKG
WYSIŁKOWE
a. rozpoznanie choroby wieńcowej
b. uchwycenie zaburzeń rytmu zależnych
od wysiłku
c. uchwycenie nadciśnienia zależnego od
wysiłku
d. ocena niewydolności wysiłkowej
e. u osób po 40 r.ż. bez dolegliwości, z
dużą liczbą czynników ryzyka
BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA
DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ
a. zwężenie dużego naczynia
wieńcowego
b. niestabilna dławica piersiowa
c. świeży zawał serca
d. endo-/ myo-/ pericarditis
BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA
DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ
a. objawowa niewydolność krążenia
b. wada serca z objawami
klinicznymi
c. tętniak serca lub aorty
d. ciężkie nadciśnienie
BEZWZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA
DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ
a. skurcze dodatkowe komorowe
( III,IV,V stopień wg skali Lown’a)
b. migotanie przedsionków
c. bloki przedsionkowo-komorowe,
bloki odnóg
d. ciężkie schorzenia ogólne,
zakażenia, gorączka, zakrzepica
żylna
KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY
WYSIŁKOWEJ
a. zmiany niedokrwienne w EKG
b. ból zamostkowy
c. zaburzenia rytmu serca
d. blok przedsionkowo-komorowy
lub bloki odnóg
e. spadek ciśnienia krwi
KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY
WYSIŁKOWEJ
a. wysokie nadciśnienie
b. brak wzrostu częstości akcji
serca ( sick sinus?)
c. wyczerpanie mięśni
KRYTERIA PRZERWANIA PRÓBY
WYSIŁKOWEJ
Max. częstość akcji serca
220 – wiek
Submax. częstość akcji serca
200 - wiek
WSKAZANIA DO WYKONANIA
KORONAROGRAFII
a. niemożność wykluczenia
choroby wieńcowej za pomocą
badań nieinwazyjnych
b. u chorych z chorobą wieńcową
ustalenie wskazań do leczenia
inwazyjnego
POWIKŁANIA KORONAROGRAFII
a. zawał mięśnia sercowego
b. migotanie komór
c. zatory mózgowe
d. powikłania w miejscu dostępu
do naczynia
e. powikłania śmiertelne 0,1%
LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJ
PRZYCZYNOWE POPRZEZ
WYELIMINOWANIE CZYNNIKÓW
RYZYKA ROZWOJU MIAŻDŻYCY
LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJ
a. zakaz palenia tytoniu
b. leczenie zaburzeń lipidowych
c. leczenie cukrzycy i
nadciśnienia tętniczego
d. normalizacja wagi ciała
LECZENIE CHOROBY WIEŃCOWEJ
a. ćwiczenia sportowe
b. obrona przed negatywnym
stresem
c. dieta śródziemnomorska
d. kwas foliowy i wit. B6 mogą
normalizować podwyższone
wartości homocysteiny
LECZENIE OBJAWOWE CHOROBY
WIEŃCOWEJ
a. azotany
b. leki przeciwkrzepliwe
c. leki blokujące receptory beta
adrenergiczne
d. leki blokujące kanały wapniowe
LECZENIE OBJAWOWE CHOROBY
WIEŃCOWEJ
a. nhibitory enzymu konwertującego
b. statyny
REWASKULARYZACJA
Przezskórna wewnątrznaczyniowa
angioplastyka wieńcowa - PTCA
Chirurgia naczyń wieńcowych
(pomostowanie naczyń)
Przeszczep serca
ZAWAŁ SERCA - DEFINICJA
Śmierć kardiomiocytów spowodowana
przedłużonym niedokrwieniem
ZAWAŁ SERCA –NOWE KRYTERIA
ROZPOZNANIA - 2000
TROPONINA – typowy wzrost i
stopniowy spadek
CK – MB –typowy wzrost i stopniowy
spadek
ZAWAŁ SERCA –NOWE KRYTERIA
ROZPOZNANIA - 2000
I co najmniej jeden z objawów:
Typowy wywiad bólowy
EKG – patologiczne Q
EKG – obniżenie lub uniesienie ST
Zabieg na tt. wieńcowych
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
PODZIAŁ
Niestabilna choroba wieńcowa – unstable
angina – UA
Zawał serca z uniesieniem ST – ST elevationmyocardial infarction – STEMI
Zawał serca bez uniesienia ST – Non-STelevation- myocardial infarction – NSTEMI
Nagły zgon sercowy
CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA
OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH
Pobudzenie układu adrenergicznego
Wysiłek fizyczny
Silny stres emocjonalny
Inne przyczyny indukujące chwilowy
wzrost ciśnienia tętniczego oraz akcji
serca
Uniwersalna klasyfikacja zawału
mięśnia sercowego
1. Samoistny zawał serca (etiologia typowa
np. blaszka miażdżycowa)
2. Zawał serca związany z dysproporcją
między zapotrzebowaniem na tlen a jego
podażą – czasem spowodowany skurczem
niezmienionego naczynia wieńcowego
3. Zawał serca zakończony zgonem – nagła
śmierć sercowa
Uniwersalna klasyfikacja zawału
mięśnia sercowego
4. Zawał serca spowodowany zakrzepicą
w stencie ( czasem rozpoznawany w
badaniach obrazowych – KT, badania
scyntygraficzne)
5. Zawał serca związany z CABG –
rozpoznaje się gdy następuje wzrost
troponin do 48 h od zabiegu
OBJAWY KLINICZNE ZAWAŁU
SERCA
Silny ból w klatce piersiowej
Czas trwania
Brak reakcji na nitraty
Duszność, omdlenie
Uczucie lęku, nudności, wymioty
NIETYPOWE OBJAWY KLINICZNE
ZAWAŁU SERCA
Nietypowe promieniowanie bólu
Krótkie, kilkusekundowe epizody bólu
Ból zlokalizowany na małym obszarze
np. w okolicy uderzenia koniuszkowego
Dotyczy osób młodych lub > 75 r.ż.
Dotyczy chorych z cukrzycą lub kobiet
OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE
Pozycja leżąca ( obrzęk płuc – siedząca )
Ocena oddechu, tętna, RR, zastoju w
płucach
EKG
Nitrogliceryna ( gdy RR > 90mmHg) co
5 min
OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE
Kwas acetylosalicylowy – 300mg
doustnie
Dostęp do żyły
Narkotyczne leki p/bólowe
Zastój w płucach – Furosemid
OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE
Szybki transport do szpitala karetką z
defibrylatorem i monitorem EKG
Unikanie wstrzyknięć domięśniowych
MARKERY BIOCHEMICZNE
MARTWICY MIĘŚNIA SERCOWEGO
oznaczenie mioglobina CK-MB
troponiny
Początek
2-6
wzrostu
stężenia (h)
Max.
6-12
stężenie (h)
2-6
3-9
12-24
12-24
Powrót do
normy
24-72
7-10dni
24
POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW
WIEŃCOWYCH
Pęknięcie wolnej ściany serca
Pęknięcie przegrody międzykomorowej
– ventricular septal rupture – VSR
Ostra niedokrwienna niedomykalność
zastawki mitralnej – ischemic mitral
regugitation – IMR
Wstrząs kardiogenny
POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW
WIEŃCOWYCH
Wstrząs kardiogenny- szczególne
postacie
Zawał prawej komory
Ostra niedomykalność zastawki
mitralnej
Pęknięcie przegrody
POWIKŁANIA OSTRYCH ZESPOŁÓW
WIEŃCOWYCH
Wstrząs kardiogenny – szczególne
postacie
Pęknięcie wolnej ściany serca
Niewydolność mięśnia sercowego po
zastosowaniu krążenia
pozauustrojowego
ZABURZENIA RYTMU W OSTRYM
ZESPOLE WIEŃCOWYM
Komorowe pobudzenia przedwczesne >
90% ze świeżym zawałem
Częstoskurcz komorowy ( wielokształtny
– defibrylacja)
Trzepotanie i migotanie komór –
defibrylacja elektryczna – od 200 J
ZABURZENIA RYTMU W OSTRYM
ZESPOLE WIEŃCOWYM
Tachycardia zatokowa ( 30%)
Napadowy częstoskurcz nadkomorowy
Migotanie i trzepotanie przedsionków
Kardiowersja elektryczna – gdy objawy
niestabilności wieńcowej lub zaburzeń
hemodynamicznych
ZABURZENIA PRZEWODNICTWA W
OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM
Bradykardia zatokowa
Bloki przedsionkowo-komorowe –
okresowa stymulacja zewnętrzna
Blok dwuwiązkowy –profilaktyczne
wszczepienie rozrusznika
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
POSTĘPOWANIE INWAZYJNE
Koronarografia w ostrej fazie zawału
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
POSTĘPOWANIE INWAZYJNE
Przezskórne zabiegi wieńcowe:
Angioplastyka pierwotna – PTCA
Mechaniczne udrożnienie naczynia za
pomocą balonu lub stentu
Bez poprzedzającego leczenia
trombolitycznego
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
POSTĘPOWANIE INWAZYJNE
Angioplastyka wtórna
RATUNKOWA – do kilku godz. po
nieskutecznym leczeniu
trombolitycznym
WCZESNA – w trakcie trombolizy
ODROCZONA – w okresie I tygodnia
od trombolizy, gdy krytyczne zwężenie
naczynia > 70%
Ostre zespoły wieńcowe
leczenie farmakologiczne
Leczenie trombolityczne zawału serca:
Streptokinaza
Aktywatory plazminogenu
Heparyna
Inhibitory receptorów płytkowych
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
LECZENIE
LECZENIE INTERWENCYJNE
duże szpitale kliniczne
kadra o dużym doświadczeniu
odpowiednia baza