Minikurz 2005 Biopsie kostní dřeně František Fakan Trepanobiopsie kostní dřeně A. Normální kostní dřeň.
Download ReportTranscript Minikurz 2005 Biopsie kostní dřeně František Fakan Trepanobiopsie kostní dřeně A. Normální kostní dřeň.
Minikurz 2005 Biopsie kostní dřeně František Fakan Trepanobiopsie kostní dřeně A. Normální kostní dřeň Indikace pro biopsii dřeně Staging a klasifikace lymfomů, myelomu Diagnóza myeloproliferativních chorob a MDS Nález minimální léze nebo hypocelulární varianty hematologických malignit Při „suché jehle“pro fibrózu dřeně a jiné stromální reakce Monitorování terapie Hodnocení dřeně před a po BMT Diagnóza dalších interních, osteologických a onkologických lézí, např. anémií Místo odběru: crista ilica, nejčastěji spina ilica posterior superior Mnoho typů jehel, např.Jamshidiho jehla Kvalita samotného odběru velmi důležitá Nejčastěji se váleček kosti zhmoždí při vyjímání z jehly Délka válečku musí být dostatečná (ca 3 cm a více), protože aktivní a tuková dřeň není rozložená stejnoměrně Trepanobiopsie v Jamshidiho jehle Zpracování odebrané tkáně 1. 2. Zalití do plastiku, krájení na speciálním mikrotomu, např.fy Leica, nebo dekalcifikace a zalití do parafinu, dále běžné krájení V Šiklově ústavu praktických důvodů preferujeme parafinovou techniku Parafinová technika pro trepanobiopsie 1 Po formolové fixaci váleček kosti odvápnit v roztoku chelatonu (330 ml Sőrensenova pufru B + 170 ml Sőrensenova pufru A + 50 g chelatonu III, pH 7-8) při pokojové teplotě na elektrické třepačce po 24 hod. Po kontrole dostatečného odvápnění do autotechnikonu rovnou do alkoholové řady, odvodnit, projasnit, prosytit parafinem. Zalít do parafinového bločku, krájet co nejtenší řezy (2 µ), napnout na sklo potřené kamencovou želatinou. Parafinová technika pro trepanobiopsie 2 Rutinně barvit 3 skla – HE, Giemzou a stříbřit na retikulin. Uvádí-li klinický lékař anemii nebo pancytopenii, barvit navíc Fe+++ Další možnosti: molekulární genetika, imunohistochemie, histoemzymologie aj. Časté problémy při hodnocení řezů 1 Váleček obsahuje mnoho kosti a chrupavky. Málo dřeně Řez není reprezentativní – mnoho tukové nebo naopak aktivní dřeně V dřeni se někdy střídají různě dlouhé úseky tukové a aktivní dřeně, někdy ve vztahu ke kostěným trámcům Mnoho artefaktů Možný vztah jehly ke kompaktní kosti a ke dřeni Hypocelulární (vlevo), normocelulární (uprostřed) a hypercelulární (vpravo) kostní dřeň Trepanobioptický váleček kosti: a.normocelulární dřeň, b.tuková dřeň ve většině délky, c.tuková dřeň pod kompaktou b. b. a. a c. c. Problémy při hodnocení řezů 2 Biopsie vzata z dříve poškozeného místa – předchozí biopsií, ozářením aj. Příliš krátký váleček kosti nedovoluje zobecnění nálezu Někdy je v trepanu jiný nález než v aspirátu provedeném během odběru biopsie Hodnocení trepanobiopsie – podle našeho zvyku Popis vzorku, délka, kvalita, zastoupení kosti, chrupavky a dřeně Zastoupení aktivní a tukové dřeně Celularita dřeně –odhadem nebo měřením Architektura dřeně, vztah řad k trabeklům Popis erytropoezy, granulocytopoezy, trombocytopoezy Popis strómatu – cévy, makrofágy, plasmatické bb, lymfocyty, mastocyty, retikulární síť, železo, granulomy Popis případné maligní infiltrace Závěr B. Lymfomy z malých B buněk ve dřeni Nejčastější lymfocytární infiltráty ve dřeni Reaktivní lymfocytární noduly FL – folikulární lymfom MCL – lymfom z plášťových buněk MZL, MALT – lymfom z B buněk marginální zóny IC – imunocytom CLL/SLL – chronická lymfocytická leukémie /lymfom z malých B buněk HCL – tricholeukemie ALL – akutní lymfoblastická B nebo T leukemie Reaktivní lymfocytární nodulus Tvořen směsí malých B a T lymfocytů Může obsahovat zárodečné centrum Je relativně malý a dobře ohraničený Až na výjimky je lokalizován intertrabekulárně V trepanu je jeden nebo několik málo Buňky nodulu mohou být bcl2 pozitivní Někdy nelze morfologicky odlišit od lymfomového infiltrátu Reaktivní lymfocytární nodulus Reaktivní lynfocytární nodulus CD45 (LCA) MyeloPOX Imunofenotyp lymfomů z malých B buněk Lymfom CD5 CD10 CD23 CD43 Cyklin D1 CLL + - + + - MCL + -/+ - + + FL - +/- -/+ - - MZL - - -/+ -/+ - Typy infiltrace dřeně Nodulární intertrabekulární Nodulární peritabekulární Intersticiální Difuzní Typy infiltrace dřeně malobuněčným B lymfomem Tumor Nodulární peritrab. intertrab. Interstici Difuzní ální - FL + - MCL ± + ± - MZL - + - - IC - - ± + CLL/SLL - ± + ± HCL - - + ± Folikulární lymfom Folikulární lymfom ve dřeni Převážně peritrabekulární infiltráty Malé centrocyty, vzácně s příměsí centroblastů Někdy se vytvoří folikl se zárodečným centrem Lymfom z plášťových buněk Lymfom z plášťových buněk ve dřeni Nodulární infiltráty jsou převážně intertrabekulárně, méně peritrabekulárně Pozitivita CD5 a Cyklinu D1, negativita CD23 Lymfom z B buněk marginální zóny Lymfom z B buněk marginální zóny ve dřeni Ve dřeni relativně vzácně Špatně ohraničené intertrabekulární infiltráty Zárodečná centra vzácná, častěji u lymfomu vrámci autoimunní choroby Imunocytom Imunocytom ve dřeni Většinou dřeň postižena dříve než uzliny Převážně intersticiální až difuzní infiltráty Plasmocytoidní diferenciace a četné zralé plasmocyty Někdy Dutcherovy inkluze Četné mastocyty Chronická lymfocytická leukémie Chronická lymfocytická leukémie ve dřeni 1 Nodulární infiltráty jsou vždy intertrabekulární Často přecházejí do intersticiálních až difuzních Typická pozitivita CD5 a CD23, negativita Cyklinu D1 Chronická lymfocytická leukémie ve dřeni 2 Difuzní infiltrace charakterizuje zažší průběh Proliferační centra tvořená prolymfocyty a paraimunoblasty jsou v dřeni vzácná Tricholeukemie Tricholeukémie ve dřeni Intersticiální nebo difuzní infiltráty Typický cytologický vzhled,někdy i vřetenitý Extravazace erytrocytů Retikulární fibróza Pozitivní pan-B markery, DBA.44 Akutní lymfoblastická leukemie Ve většině případů odlišena klinickými údaji (věk, blasty v krvi aj.) Imuno: typická exprese TdT, příp. CD10 Morfologicky možná záměna s MCL, blastickou variantou, tam TdT negativní, cyklin D1 pozitivní Akutní lymfoblastická leukémie Difuzní infiltrát Monomorfní vzhled buněk, často „blastické“ rozložení chromatinu Vysoký proliferační index Závěr Definitivní diagnózu pouze z trepanu lze stanovit u : – tricholeukemie – někdy u CLL/SLL, spolu s imunofenotypem U dalších lymfomů pouze s dalšími metodickými přístupy C. Nádory z plasmatické buňky Klasifikace dle WHO 1 Mnohotný myelom (MM): – Varianty: nesekreční myelom - Indolentní myelom - Doutnající myelom - Plasmocelulární leukémie Plasmocytom: Solitární plasmocytom losti Extramedulární plasmocytom Klasifikace dle WHO 2 Choroby s deposity Ig: Primární amyloidóza Choroba systémových depozit lehkých a těžkých řetězců – velmi vzácná Osteosklerotický myelom (POEMS syndrom, multicentrická Castlemannova hyperplazie)– většinou v Asii, jinde vzácný Choroby těžkých řetězců Choroba těžkého řetězce gamma - vzácná Choroba težkého řetězce Mu - vzácná Choroba těžkého řetězce alfa (středomořský abdominální lymfom, imunoproliferativní choroba tenkého střeva, IPSID) – v zemích kolem Středozemního moře Korelace klinického syndromu a nádoru Mnohotný myelom Plasmocelulární myelom Primární AL amyloidoza Plasmocelulární myelom Depozice lehkých řetezců Plasmocelulární myelom P.O.E.M.S. syndrom Osteosklerotický myelom Waldenstrőmova makroglobulinemie Imunocytom Choroba řetězců Imunocytom Choroba Mu řetězců CLL Choroba α řetězců Extranodální MZL Diagnostická kriteria pro MM Diagnóza vyžaduje minimálně 1velké a 1 malé kritérium nebo 3 malá kritéria. V trepanobiopsii můžeme prokázat 2 velká kritéria: 1. Dřeňovou plasmocytózu ≥ 30% 2. V biopsii plasmocytom Morfologie MM v trepanobiopsii Mnoho plasmatických buněk, často ve velkých klastrech i mimo arterioly Tumorové masy plasmocytů, zaujímající až 30% objemu dřeně Nutný průkaz restrikce Ig Někdy Mottovy buňky a/nebo Russelova tělíska Někdy krystaly paraproteinu nebo AL amyloid Někdy osteoklastická aktivita odpovídající rtg prokazatelným lytickým kostním lézím Mnohotný myelom, dobře diferencovaný Intersticiální až difuzní infiltrace dobře diferencovanými plasmatickými buňkami Často osteolýza, někde patologická fraktura Mnohotný myelom (MM) Morfologické varianty: zralý, nezralý myelom, plasmablastický myelom, dělení podle velikosti buněk Imunoexprese: Positivní: cytoplasmatický Ig, většinou monotypický, CD79a, vzácně CD20, vždy CD38 a CD138, v 1/4 případů Cyklin D1, někdy CD10, CD56, někdy myelomonocytární antigeny Dobře (vlevo), hůře (vpravo nahoře) diferencovaný a malobuněčný (vpravo dole) MM Solitární plasmocytom kosti Asi 5% nádorů z plasmatické buňky Morfologie jako MM Nejčastěji v kostech s aktivní hemopoezou, obratlech, žebrech, lebce, femuru, pletenci lopatkovém a pánevním Paraprotein nebývá, pokud je, zmizí po odstranění ložiska např. radiační terapií Solitární plasmocytom tibie (vlevo), krystaly paraproteinu (vpravo) Extraosseální plasmocytom 3-5% nádorů z plasmatické buňky V 80% v horních cestách dýchacích Morfologie jako MM, někdy, zvláště v GIT, představuje extranodální MZL s extrémní plasmocytární diferenciací K dg nutný buď imunohistochemický nebo molekulárně genetický průkaz monoklonální buněčné populace Plasmocytom uzliny, v některých buňkách paraprotein (vlevo), Mottova buňka (vpravo A), Russelova tělíska (vpravo B) D. Chronické myeloproliferativní choroby Myeloidní choroby Choroba Morfologie Hemopoeze Krevní obraz Organom egalie MPD Relativně normální Efektivní Běžná MDS Dysplazie Neefektivní Cytopenie MDS/MPD Dysplazie Někdy efektivní AML Velmi různá 1/více řad + Různý Většinou Různý neefektivní Vzácná Běžná Vzácná Vysvětlivky MPD = chronické myeloproliferativní choroby MDS = myelodysplázie MDS/MPD = myelodysplastickoproliferativní choroby AML = akutní myeloidní leukémie Chronické myeloproliferativní choroby Jsou to choroby hematopoietické pluripotentní kmenové buňky 1. 2. 3. 4. Chronická myelogenní leukémie, CML Pravá polycytémie, PV Esenciální trombocytémie, ET Idiopatická myelofibróza, IMF CML Chronická fáze – proliferují granulocyty a někdy megakaryocyty Akcelerovaná fáze – blasty v krvi, zvýšení leukocytózy, periferní bazofilie, trombocytopenie nebo trombocytóza, splenomegalie Blastická fáze – velké oblasti dřeně tvořené blasty, proliferace blastů extramedulárně, v krvi nad 20% blastů CML, chronická fáze CML, akcelerovaná fáze CML, blastická fáze Diagnóza CML Ph1 chromozom v granulocytech, erytroblastech, megakaryopcytech a lymfocytech t(9;22)(q34;q11) Periferní leukocytóza (průměr 170x109/L), často trombocytóza Splenomegalie Dřeň – hyperplazie granulocytů, někdy i megakaryocytů, které jsou malé s hypolobárním jádrem Ve 30% pseudo-Gaucherovy buňky a sea-blue histiocyty Slezina při CML Pseudo-Gaucherovy buňky Při hyperplastické, ale neefektivní hematopoeze, jaká je např. při – CML, jiných leukémiích – thalasémii, kongenitální dyserytropoetické anémii – infekci atypickými mykobakteriemi Pseudo-Gaucherovy buňky, HE Pseudo-Gaucherovy buňky, Giemsa Varianty CML 1. 2. 3. 4. Chronická neutrofilní leukémie Chronická eosinofilní leukémie, hypereosinofilní syndrom Chronická myelomonocytární leukémie (CMML) – dříve jako myelodysplasie Další vzácné jednotky – atypická CML, Ph1 negativní, juvenilní CMML, neklasifikovatelná MPD Přeměna CML Blastická krize – častá, může být tvořena myeloblasty, erytroblasty nebo lymfoblasty, velmi vzácně mastocyty Myelofibróza / osteoskleróza, také relativně častá Chronická neutrofilní leukémie Kostní dřeň: Hypercelulární, naprosto převažují neutrofilní granulocyty Myeloblastů ≤5% jaderných buněk dřeně Neutrofilní maturace normální Žádné známky MDS Chronická eosinofilní leukémie (CEL)/hypereosinofilní syndrom (HES) Kostní dřeň: Záplava eosinofilů, v krvi eosinofilie ≥ 1,5x109/L, myeloblastů ≤20% v krvi nebo dřeni U CEL nutno prokázat klonalitu eosinofilů, pokud není, jde o HES Nutno vyloučit alergie, parazity, malignity a jiné choroby spojené s eosinofilií Chronická myelomonocytární leukémie Dříve mezi MDS, nyní MDS/MPD V krvi monocytóza 1x109/L V dřeni proliferace granulocytů a monocytů, monocyty v přehledném barvení špatně rozeznatelné, nutná cytochemie Dysplazie jedné nebo více myloidních řad Chronická myelomonocytární leukémie Pravá polycytémie, PV Diagnóza: Zmnožení erytrocytů při vyloučení sekundární erytrocytózy Ve dřeni panmyelóza s prominující erytropoezou a trombocytopoezou Trombocytóza, leukocytóza Splenomegalie PV Polycytémické stadium - normoblastická erytroidní proliferace, v krvi exces normochromních normocytárních erytrocytů „Vyčerpaná“ fáze a postpolycytémická myelofibróza s myeloidní metaplazií – snížení erytrocytů, poikilocytóza, extramedulární hematopoeza, fibróza dřeně PV, polycytémické stadium PV, post-polycytémická myelofibróza Esenciální trombocytémie, ET V krvi trombocytóza, nad 600x109/L V dřeni proliferace megakaryocytů, které jsou zralé, ale velmi veliké a ve skupinách Žádné známky PV, IMF, CML ani MDS Žádné známky,že trombocytóza je způsobena jinou příčinou, např. zánětem, předchozím zánětem nebo splenektomií ET Rozdílné megakaryocyty při CML a ET CML ET Chronická idiopatická myelofibróza, IMF Krev: norma nebo lehká leukoerytroblastóza s poikilocytózou erytrocytů Dřeň: nález různý v obou stadiích choroby Prefibrotické stadium Hypercelulární s proliferací granulocytů Proliferace atypických megakaryocytů Minimální retikulární fibróza IMF, prefibrotické stadium IMF Fibrotické stadium Retikulární a/nebo kolagenní fibróza Snížená buněčnost Prominující proliferace atypických megakaryocytů Extramedulární hematopoeza Novotvorba kosti - osteoskleróza IMF, fibrotické stadium, osteoskleróza IMF, dilatovaný sinus s hemopoezou (vlevo), pokročilá osteoskleróza (vpravo) Reaktivní hyperplazie hematopoezy Odlišení od myeloproliferativních chorob je často obtížné, někdy jen podle biopsie nemožné Většinou se hyperplazie týká proporcionálně všech řad krvetvorby Při bakteriální sepsi mladé formy granulopoezy mohou převážit a nahradit i dřeňový tuk Myelodysplázie Sekundární myeloproliferace při klasickém Hodgkinovu lymfomu Myelodysplázie s kumulací blastů Příčiny reaktivní hyperplazie erytropoezy Kongenitální, zvláště kong.dyserytropoetické anémie Hemoglobinopatie Anemie: – posthemorhagická, z nedostatku železa – hemolytická – megaloblastická – refraktorní Myelodysplazie Příčiny reaktivní hyperplazie granulopoezy (leukemoidní reakce) Kongenitální Infekční a neinfekční záněty Trauma Metabolické příčiny Hypersplenizmus Hypersenzitivita Poléková hyperplazie Mimodřeňové nádory Příčiny eosinofilie Alergické choroby Autoimunní choroby, např. pemfigus, vaskulitidy, rheumatoidní arthritis Primární hypereosinofilní syndrom Infekce, zvl. parazitární Mimodřeňové malignity Po ozáření Myelo a lymfoproliferativní choroby, včetně Hodgkinova lymfomu Hyperplazie megakaryocytů – diferenciální diagnostika CML, ET, PV, IMF Reakce při lymfoproliferaci, zvl. cHL Myelodysplazie Metastázy extramedulárních tumorů ITP (Werlhof) Hemolýza Hemoragie Potraumatická (pooperační) reakce Infekce, např. AIDS Léčba kortikosteroidy Splenektomie E. Sekundární nádory ve dřeni Metastázy v kostní dřeni Karcinomy: – Prostaty, většinou osteoplastické – Prsu, osteoplastické i lytické – Plic, totéž, malobuněčný ca, adenoca – Ca GIT – Konvenční ca ledviny – Maligní melanom – Tumory neznámého původu Odlišení metastázy od lymfomu, určení primárního místa metastázy: • Morfologie, retikulinová síť • Histochemie – hlen (PAS, AB, mucikarmín), melanin, • Imunohistochemie – cytokeratiny, EMA, chromogranin, PSA, PAcP, CD10 (renální ca), melanomové markery (S 100, HMB45, Melan A) lymfomové markery (CD45, CD20, CD3, CD30) myeloidní markery (myeloPOX, CHE) Špatně diferencovaný adenokarcinom prostaty v dřeni Ca prostaty v dřeni: vlevo cytokeratin CAM5,2, vpravo PSA Meta ovískového Ca plíce Meta nediferencovaného Ca do dřeně s CLL (Ca dole, CLL nahoře) Stromální reakce na metastázu 1. 2. 3. Osteolýza – lépe na rtg než v biopsii, většina ca metastáz, často spojena s osteoplázií Osteoplazie – ca prostaty, GIT, prsu, plic, často spojena s fibroplázií Nekróza – běžná u ca, melanomu aj. Metastáza Ca prostaty s fibrózou Meta adenoCa žaludku s osteoplázií Iniciální metastázy Uvnitř krevních sinusů dřeně, bývají patrné morfologicky Malé skupiny buněk nebo jednotlivé buňky, často nutná imunohistochemie Imunohistochemie pravidelně při stagingu, pokud není meta jasně patrná