Tamponamento Cardíaco em Recém-nascido com Cateter Percutâneo Venoso Central (PICC) Caso Clínico

Apresentação: Orientação: Dra Nelsimar Noronha, R3 Neonatologia Dr Paulo Margotto / HRAS/SES/DF

IDENTIFICAÇÃO

• Recém-nascido de R.M.A.M.

– Data de nascimento: 04/04/2006, às 11:03h – Sexo feminino – Peso de nascimento: 1285g – Idade gestacional: 31 semanas + 3 dias – Estatura: 34 cm – Perímetro cefálico: 29 cm – APGAR: 7 e 8 – Bolsa rota no ato cirúrgico: – Recém-nascido prematuro, adequado para a idade gestacional, nascido de parto cesariano devido à pré eclâmpsia grave e Síndrome HELP.

– Em sala de parto foi aspirado, vias aéreas superiores, e instalado CPAP facial com O 2 6 L/min e pressão +5

ANTECEDENTES MATERNOS PRÉ-NATAIS

• Idade da mãe: 24 anos • Mãe G 1 P 0 A 0 C 0 • Tipo sanguíneo: O • 5 consultas pré-natais • DUM: 27/08/2005 • Sorologias: – VDRL: não reativo – HIV: negativo – Hepatites B e C: negativos – Toxoplasmose IgM e IgG: negativos – Rubéola IgM negativo e IgG positivo – Citomegalovírus IgM negativo e IgG positivo

ANTECEDENTES MATERNOS PRÉ-NATAIS (continuação) • Mãe internou em 03/04/2006 às 02:35 h, fez sulfato de magnésio e hidralazina.

• Fez duas doses de betametasona, última dose às 04:00 h de 04/04/2006.

EVOLUÇÃO

• 04/04/2006 • 15:00 h: – Admitido no berçário do HRAS, Brasília-DF, com CPAP nasal P+4,5 cm de H L/min 2 O, FiO 2 57% e fluxo 5,5 – Cateterizada veia umbilical sem intercorrências e instalado hidratação venosa 80 ml/kg – Prescrito: dieta zero, SOG aberta, aminofilina – Rx de tórax e abdômen pós cateterismo => pulmões bem expandidos; cateter venoso em T10 – Por falta de cateter na unidade foi deixado cateter baixo

EVOLUÇÃO

• 20:00 h: – RN praticamente eupnéico, com CPAP FiO 2 – FC = 140 bpm 40% – HALUX e 2° pododáctilo direito arroxeados (desde antes de passar o cateter venoso) – Diminuído FiO 2 para 25%

EVOLUÇÃO

• 05/04/2006 • 01:35 h: – 1° hemograma: – Leucócitos 12700 • 80 segmentados • 02 bastões • 16 linfócitos • 02 monócitos – Hematócrito 56,6 – Hemoglobina 19,7 NT = 10414 NI = 254 I/T = 0.02

Hemácias 5.130.000

Plaquetas 193.000

• 09:00 h: – RNPT/AIG com distúrbio respiratório leve

EVOLUÇÃO – Melhora do padrão respiratório – Ausculta cárdio-respiratória normal – FR 44 irpm e FC 136 bpm – Mantendo HALUX e 2° pododáctilos arroxeados – DX = 128 mg/dl – Diurese = 4,5 ml/kg/h – Diminuído FiO 2 para 21% – Iniciado dieta trófica e nutrição parenteral – 2° hemograma (com 24 h de vida): – Leucócitos 11700 • 68 segmentados • 01 bastões • 29 linfócitos • 02 monócitos NT = 8073 NI = 117 I/T = 0.01

EVOLUÇÃO

– Hematócrito 62,0 – Hemoglobina 21,6 Hemácias 5.600.000

Plaquetas – Tipo sanguíneo do RN: O – COOMBS direto = negativo 184.000

• 23:30 h: – Suspenso CPAP – Instalado HOOD com FiO 2 30%

EVOLUÇÃO • 06/04/2006 – RNPT /AIG / desconforto respiratório leve / hiperviscosidade sanguínea / icterícia neonatal (mãe e RN O-) • 06:00 h: – Icterícia +/4+ ZIII krammer – Instalado fototerapia halógena • 10:20 h: – Taquipnéia leve, sem esforço respiratório – FR 77 irpm e FC 139 bpm – Ausculta cardíaca e abdômen sem alterações – Cianose do 1° e 2 ° pododáctilos direitos – Dx 118 mg/dl diurese 3,0 ml/kg/h – Resíduos gástricos => suspenso dieta – Repetido Rx de tórax + abdômen para verificar a posição do cateter umbilical

EVOLUÇÃO • 15:30 h: – Rx: pulmões bem expandidos; cateter umbilical acima do diafragma: como estava bem mais alto que o anterior e sem relato de reposicionamento, foi retirado o cateter e solicitada a instalação de PICC – Retornou dieta por gavagem

• 20:50 h: EVOLUÇÃO – Sem distermias, retendo a dieta – Melhora da taquipnéia – Mais ictérico 2+/4+ ZIII Krammer – Instalada mais uma fototerapia halógena – Diminuído FiO 2 do HOOD para 25% e, mais tarde, foi retirado o HOOD e deixado em ar ambiente – Passado PICC – Rx pós PICC = cateter em subclávia direita, refluindo bem

EVOLUÇÃO • 07/04/2006 • 07:50 h: – Apresentou apnéia, cianose e má perfusão – Foi entubado com TOT n° 3, ventilado com CFR (P 5 x 20) – Ausculta cardíaca = ausência de batimento cardíaco. Feito massagem cardíaca + adrenalina venosa + expansão com soro fisiológico + bicarbonato de sódio – Mantinha boa expansibilidade pulmonar, mas em nenhum momento voltou a apresentar batimentos cardíacos.

Repetido adrenalina 4 vezes e expansão com soro fisiológico, sem resposta – Constatado óbito às 08:40 h e solicitado necrópsia

EVOLUÇÃO • Necrópsia: – Resultado da macroscopia: – Quilopericardio – Tamponamento cardíaco – Encontrado 4 cm de cateter de fina espessura intracardíaco

Cateter Percutâneo Venoso Central     1973 Shaw já descreveu o uso de cateteres percutâneos de silicone.

Uso: Administração de Nutrição principalmente em prematuros extremos.

Parenteral Localização indicada: Parte distal da veia cava superior, a 2cm de superfície final da clavícula.

Complicações com o uso de Cateter Venoso Central Septicemia Efusão Pleural Pericardite Infiltração Miocardial

Complicações - Continuação Tamponamento Cardíaco Ascite Perfuração da veia pulmonar Hipoglicemia Paralisia Diafragmática Trombose Venosa Necrose Miocárdica ou Trombose Paraplegia e Mioclonus

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central

    1 a 3 % dos recém-nascidos com cateter venoso central Idade gestacional média: 30 semanas Tempo médio da inserção do cateter ao diagnóstico: 3 dias Apresentação Clínica: Alterações na ausculta respiratória Bradicardia Taquicardia Pulso paradoxal

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central     Apresentação Clínica: Edema de veia jugular ou ruborização Súbita necessidade de uso de drogas inotrópicas e de aporte ventilatório Concentração média de efusão de glicose: 12,5gr Associação com cirurgias torácicas Localização da ponta do cateter visualizada no RX Intra cardíaco – Atrio direito Junção Atrio direito e veia cava Veia subclávia esquerda Ventrículo direito

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central • Mortalidade 45 a 67% Pacientes submetidos a pericardiocentese :8% Pacientes não submetidos a pericardiocentese: até 75% Sem associação importante com a idade gestacional, peso do nascimento, dias do início dos sintomas até o diagnóstico Não está relacionada com o tipo ou numeração do cateter A numeração do cateter parece ter relação inversa com o início em dias da efusão pericárdica

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central • Análise bioquímica do fluido pericárdico similar a análise da infusão • Cateter de silicone maior associação com a perfuração e necrose miocárdica • Cateter de polietileno maior associação com a efusão pericárdica Manter a ponta do catéter aproximadamente 1 cm (RN prematuro) e 2 cm (RN a termo) fora da fora da silhueta cardíaca, porém na veia cava

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central • Conclusão  A efusão pericárdica e o tamponamento cardíaco são complicações de cateteres venosos centrais que crescem a cada dia   A perfuração miocárdica pode ocorrer desde o momento da inserção do cateter Ainda são necessários mais estudos sobre a localização menos danosa do cateter venoso central   Observar rigorosamente as alterações clínicas súbitas nos pacientes com cateter venoso central Cuidado com o tipo de fixação do cateter (estar atento à migração do catéter)

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central • Conclusão  Controle radiológico rigoroso pós inserção do cateter  Cuidado com infusão rápida de líquidos, como contrastes e agentes hiperosmolares. A pressão leva a perfuração e ao rompimento do cateter.

O cateter não deve ficar nesta posição!

Anatomia

Rotina para Cateter Venoso Central de Inserção Periférica em Neonatos

Rotina usada na Unidade de Neonatologia do Hospital das Forças Armadas, com base no Manual da SES/RJ, realizada pela Dra. Derlucy Gomes e Dra. Keyla Souza

OBSERVAÇÕES DURANTE A INSERÇÃO DO CATETER

 Evitar tocar no cateter com luvas, pois o talco poderá desencadear flebite química. Utili zar somente as pinças estéreis (delicadas) para manipular o cateter;  Se preferir poderá retirar o fio guia antes do início da i ntrodução do cateter;  Ao sentir resistência durante a introdução,

não

forçar a passagem do cateter; Durante a introdução, caso haja resistência à progressão do cateter, pode-se injetar simultaneamente solução salina 0,9% para abrir as válvulas venosas, facilitando assim a progressão.

 Estar atento para a ocorrência de arritmias durante o procedimento. O paciente deverá estar sendo monitorizado.

 Limitar o número de tentativas de punção

em até 04 (quatro) vezes.

Número superior a quatro tentativas aumenta o risco de i nfecção.

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA MANUSEIO DO CATETER

 Lavar as mãos com solução degermante

antes e após

manusear o cateter e o circuito;  Friccionar álcool a 70%, por três vezes durante 20 segundos nas conexões e tampas rosqueadas utilizando gaze estéril, ao manusear o cateter;  Não tracionar o cateter;  Não usar de força para injetar qualquer solução;  Não utilizar seringas de volume menor que 3 ml;  Não coletar amostras de sangue pelo cateter;  Evitar conectar dispositivo polivinil de duas ou mais vias (polifix ® ); Não fazer manobras de desobstrução do cateter;

OBSERVAÇÕES GERAIS PARA MANUSEIO DO CATETER

 Não fazer manobras de desobstrução do cateter;  Não fixar fita adesiva (esparadrapo), em torno do corpo do cateter (poderá danificar o mesmo);  Não se recomenda a infusão dos medicamentos: AZT e Anfotericina B (ambos alteram a inertividade do cateter);  Após a infusão de soluções hiperosmolares, e medicamentos, lavar o cateter com solução salina a 0,9% em volume três vezes a capacidade interna do cateter (vide orientação do fabricante);  Não é recomendada a infusão de hemoderivados devido ao risco de obstrução, hemólise e perda do cateter/acesso venoso.

Caso este procedimento seja inevitável, devem ser observadas as medidas a seguir:

 Atentar para a velocidade de infusão;  Lavar o cateter com solução salina a 0,9% em volume três vezes maior que a sua capacidade interna, após o término da infusão.

OBSERVAÇÕES EM CASO DE RESISTÊNCIA À RETIRADA DO CATETER

EM CASO DE RESISTÊNCIA A RETIRADA DO CATETER

 Antes da retirada de um cateter “resistente”, radiografar a região, para eliminar a presença de nós e dobras na parte interna do cateter;  Não fazer pressão no local de saída próximo do cateter e ao longo da veia, pois isto aumenta a possibilidade de embolia ou pode fazer com que o cateter encoste-se à veia, aumentando o espasmo;  Falhando as primeiras tentativas de retirada, aguardar 20 a 30 minutos e repetir o procedimento.

 Poderá ser feita compressa

morna,

sobre a área afetada;  Caso continue havendo resistência, fechar o cateter refazer o curativo e tentar retirá-lo novamente depois de 12 a 24 horas. Se a indicação de retirar do cateter for infecção, não aguardar as 12 ou 24 horas, contactar imediatamente o cirurgião vascular para retirada do mesmo.

OBSERVAÇÕES NA SUSPEITA DE INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER

COMO PROCEDER EM SUSPEITA DE INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER

 Fazer anti-sepsia do sítio de inserção do cateter com clorexidina degermante;  Após 2 a 3 minutos, retirar o excesso de clorexidina degermante com gaze estéril, embebida em solução salina a 0,9%;  Retirar o cateter;  Cortar a ponta do cateter (aproximadamente 5 cm);  Colocar em recipiente estéril;  Enviar ao laboratório, solicitando cultura por técnica de rolamento com lâmina de bisturi estéril;  Coletar amostras de sangue para realização de hemocultura, conforme rotina estabelecida pela CCIH da unidade;  Não enviar para cultura os cateteres retirados por

término de indicação

.

MANUTENÇÃO DO PICC É importante porque:

-

Evita: m excesso, Estresse da equipe e do RN, exposição de risco de infecções, prolongamento de internação.

CUIDADOS COM PICC P/

RN 1 2 3 4 5 6 Antes de manusear/desconectar o cateter deve ser feito a desinfecção com (mãos enluvadas estéreis) gaze com álcool 70%; Administrar medicamentos usando apenas seringas de 10 ou 20 ml; Este acesso NÃO PODE ficar parado(B.I. alarmando, heparinizado, salinizado), isso quer dizer infusão CONTÍNUA Observar curativo, a troca deve ser realizada pela enfermeira, que deverá descrever quantos centímetros estão externos; Deverá ser lavado , pela ENFERMEIRA, com 1 ml de SF 0,9% às 18 e às 6 horas ; Não administrar sangue ou hemoderivados .

HRAS/SES/DF

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EDITORIALS: Editorial II: the tip of Safe placement of central venous the catheter lie?

Br. J. Anaesth., Aug 2000; 85: 188 - 191.

catheters: where should

......indications and choice of site and catheter. Semin...V, Mallory DL. Accurate placement of central venous catheters: a prospective, randomized...1993; 21 : 1118-23 Safe placement of central venous catheters: where should the tip of......

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Paediatr Anaesth. 2000;10(6):665-8.

An unusual complication of a central venous catheter in a neonate.

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ACESSO VASCULAR

Autor (s): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G.

Resende, Patrícia Botelho de Souza