Transcript Hikayesi-1 - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Slide 1
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Temmuz 2015 Çarşamba
Dr. Emre Çubuklu
Slide 2
KOUTF
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Servisi Olgu Sunumu
Dr. Emre Çubuklu
15.07.2015
Slide 3
• 51 günlük kız bebek hasta
• Şikayeti: Nöbet geçirme nedeniyle
antiepileptik ilaç başlanan hasta ileri tetkik
ve çocuk nöroloji takibi için tarafımıza
yönlendirilmiş.
Slide 4
Hikayesi-1
29 yaş anneden 40 haftalık iken mekonyumlu sıvı
gelmesi nedeniyle C/S ile Dış Merkezde 2950 gr
doğmuş. Doğduktan sonra solunum sıkıntısı
nedeniyle küveze alınmış ve başka bir dış
merkeze yönlendirilmiş.
Slide 5
Hikayesi-2
• Doğduğunda hipotonik,hipoaktif, solunumu
düzensiz olan hasta Dış Merkezde CIPAP
desteği almış. Dismorfik görünümü, düşük
kulakları, yüksek damak, mikrognatisi
mevcut olan hastanın yatışının 3. gününde
generalize konvülziyonları olmuş.
Slide 6
Hikayesi-3
• Sıklaşması üzerine fenobarbital yüklenmiş,
idameye geçilmiş. Konvülziyonların devam
etmesi üzerine 2. olarak Keppra eklenmiş.
10 mg/kg ‘dan enteral doz ile 2. günde
kasılmaları durmuş.
Slide 7
Hikayesi-4
• Dış merkezde bakılan Tandem MS, Torch
serolojisi ve Hepatit B-C serolojileri
doğalmış. Kromozom analizi hastanemizin
genetik labına gitmiş. Postnatal 2.
gününde çekilen kranyal MR’da ventriküler
sistemde hafif genişleme dışında özellik
yokmuş.
Slide 8
Hikayesi-5
• Hastanın izlemlerinde 3-4 gün ara ile kısa
süreli 3-4 saniye süren bazen 1 bazen de
3-4 kez olan kasılmaları oluyormuş.
YBÜ’den servise devredilip 4 gün serviste
izlenen hasta daha sonra 02.07.2015
tarihinde tarafımıza yönlendirilmiş.
Slide 9
Özgeçmiş:
Düzenli doktor ve USG kontrolü var.Kontrollerinde patoloji
saptanamamış.
2’li ve 3’lü tarama testleri yapılmamış.
Soygeçmiş:
Anne baba arasında akrabalık yok.
Ailede bilinen hastalık yok.
1.çocuk: Hastamız.
.
Slide 10
Natal:
• Doğum dış merkezde
• C/S ile
• 2950 gr
• 40 Hafta
Postnatal:
• Solunum sıkıntısı nedeniyle küveze alınmış.
Ybü’ne devredilmiş. Postnatal 34. güne kadar
yoğun bakımda izlenmiş.
Slide 11
Fizik Muayene-1
•
•
•
•
•
Ateş : 36 C
Nabız : 105/dakika
Tansiyon : 93/58 mmHg
Solunum sayısı : 34/dakika
SPO2: 99
• Kilo : 3250 gr(7 P)
• Boy : 52 cm(31 p)
Slide 12
Fizik Muayene-2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Genel Durum : Orta.
Baş-Boyun:
Mikrosefali + mikroretrognati + mikroftalmi
Fontanel çok geniş(ön ve arka fontanel birleşmiş) sagital sütür açık.
Kulaklar düşük ve geride.
Pitoz +
Burun kökü basık.
Ekstremiteler:
Pes ekinovarus +
Her iki ayak 4. parmak önde
Solunum Sistemi:
Abdominal solunum +
SS doğal, ral – ronküs –
Dolaşım Sistemi:
S1,S2 + ek ses- üfürüm –
Batın:
Batın normal bombelikte. Hepatomegali saptanmadı.
Slide 13
Fizik Muayene-3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nörolojik Muayene:
DTR’ler alınamadı.
Hipotonik
Hipoaktif
Baş traksiyonda geri kalıyor
Göz hareketleri serbest
Spontan hareketi az
Işık refleksleri alınıyor
YD refleksleri alınamıyor
Slide 14
LABORATUAR
•
•
•
•
•
•
•
Hb : 9,46
Hct : 31,8%
RBC :3,60u/L
MCV:88,5 fl
WBC:10200u/L
Neu : 4870u/L
Plt : 394000 u/L
•
•
•
•
•
AST : 810U/L
ALT: 309 U/L
T.Bil/D.Bil : 2.0/1,4 mg/dl
ALP: 474
GGT:266
• INR: 0,90
• APTT: 20
• CK:52
Slide 15
Patolojik Bulgular
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DTR’ler alınamadı.
Hipotonik
Hipoaktif
Baş traksiyonda geri
kalıyor
Spontan hareketi az
YD refleksleri alınamıyor
Pes ekinovarus
Ayak parmak pozisyon
anormallikleri
Kranyal MR’da mikrogrisi
mevcut.
• Mikrosefali +
mikroretrognati +
mikroftalmi
• Fontanel çok geniş(ön
ve arka fontanel
birleşmiş) sagital
sütür açık.
• Kulaklar düşük ve
geride.
• Pitoz +
• Burun kökü basık.
Slide 16
Ön Tanı
• ?
• ?
Slide 17
Ön Tanı
• Hipotonisite
etyolojisi?
• Spinal Musculer Atrofi
• Konjenital Myastenia
• İnfantil pompe
hastalığı
• Konjenital Myopati
• Peroksizomal
Hastalık
Slide 18
Plan
•
•
•
•
•
•
Plan
İşitme testi
Göz muayenesi
Gen Analizi(İleri plan)
EKO
Kromozom analiz
sonucu takip
• Antiepileptiklere
devam
Slide 19
• Sistemik patolojilerin var olması hipotonisitenin
santral olduğunu düşündürdü. Santral
hipotonisitenin yanından var olan diğer sistemik
patolojiler ve laboratuvar sonuçları
peroksizomal hastalık tanısına bi adım daha
yakın olmamızı sağladı ve bu hastalığa yönelik
ileri tetkikler planlandı.
Slide 20
• VLCFA(çok uzun
zincirli yağ asitleri)
• Pristanik asit
• Fitanik asit
bu metabolitlerin
plazma düzeyine
ilişkin tetkik istendi.
• Bu tetkiklerle de
patoloji saptanmazsa
SMM gen analizi ve
kas biyopsisi
planlandı.
Slide 21
Peroksizomal Hastalıklar
Peroksizomal Biyogenez Bozuklukları
-Zellweger Sendromu
-Neonatal Adenolökodistrofi
-Refsum Hastalığı
-Benekli Rizomelik Kondroplazi(Pex7)
Tekli Peroksizomal Enzim Bozuklukları
-Klasik Refsum Hastalığı
-X’e bağlı adenolökodistrofi
-Mevalonik Asidüri
-Hiperoksalüri Tip 1
-Akatalassemi
Slide 22
Peroksizomal Hastalıklar
• Peroksizomlar çok uzun zincirli yağ asitlerinin
beta oksidasyonu, dallı zincirli yağ asitlerinin ve
safra asitlerinin oksidasyonu, 2-metil dallı zincirli
yağ asitlerinin alfa oksidasyonu, eter lipidlerin
sentezi için önemli olan hücresel organellerdir.
• Peroksizom oluşumunda sorun varsa
(biyogenez bozuklukları) veya peroksizomlarda
kullanılan bir enzim eksik ise peroksizomal
hastalık tablosu ortaya çıkar.
Slide 23
• Klinik bulguların şiddeti en ağır şekli olan
Zellweger sendromundan, en az şiddetli olan
Refsum hastalığına kadar değişir.
Slide 24
• Çok uzun zincirli yağ asitlerinde artış
saptanması ve C26/C22 oranının artışı ile
peroksizomal hastalıktan şüphe edilir.
• Yüksek bir oran saptanmışsa anormal
safra asitleri, azalmış plazmalojenler ve
artmış fitanik asit düzeyleri de
gösterilmelidir.
• Bütün bu metabolitlerdeki anormallikler
peroksizomal biyogenez bozukluğuna
işaret eder
Slide 25
• ZS, yada bir başka deyişle Serebrohepatorenal
Sendrom; İnfantil Refsum Hastalığı ve Neonatal
Adrenolökodistrofi ile beraber peroksizomal fonksiyon
bozukluğunun görüldüğü belli başlı üç lökodistrofi
hastalığından en ağır olanıdır.
• ZS'lu hastalar, prenatal dönemde bulgu vermeye başlar.
Postnatal dönemde; ZS; hepatomegali, renal kistler,
beyinde migrasyon göçü bozukluğu sonucu oluşan
mikrogri ve pagigri bulguları yanında, kanda VLCFA
(Çok uzun zincirli yağ asidi) düzeyinin artması ve
eritrositlerde plazmalojenlerin azalması ile dikkati çeken
bir peroksizomal bozukluktur.
Slide 26
• Hastalarda bununla birlikte, sıklıkla tipik bir yüz yapısı
(Yüksek alın, geniş ön fontanel, küçük çene, epikantal
kıvrım, yukarı eğimli palpebral fissürler, hipoplastik
supraorbital görünüm), gastro-intestinal kanamalar, görme
bozukluğu, hipotoni zeka geriliği, konvülziyonlar ve
beslenmede güçlük vardır.
• Solunum yolu enfeksiyonlarına ve karaciğer yetmezliği gibi
sistemik komplikasyonlara meyillidirler.
• Destekleyici tedaviye rağmen hastalığın seyri çok ağırdır
ve klinik tablonun belirginleşmesiyle beraber hastalar
yaklaşık altı ay içerisinde kaybedilir. Ortalama yaşam
beklentisi 3 aydır
Slide 27
Genetik
• ZS'de en azından 10 farklı gen anomalisi olduğu ve bu
anomalilerin bu sendroma yol açtığı gösterilmiştir.
Avustralya'da yapılan bir çalışmaya göre 1/100.000
sıklıkta görülmektedir.
• Hastalık otozomal resesif geçiş gösterir. Taşıyıcılar
sağlıklıdır. Hasta çocukların tanısı için kullanılan
biyokimyasal testler taşıyıcılarda tamamen normaldir.
Slide 28
Genetik-2
• Oluşan moleküler genetik bozukluk hücre içerisinde peroksizom
organellerinin biyogenezinde rol alan birinci kromozomun kısa
koluna yerleşik (1p22-21) PXR1 reseptörünü (bir başka deyişle
PXMP1) kodlayan “PeroXisomal Membrane Protein 1” geni veya
sekizinci kromozomun uzun koluna yerleşik (8q21.1) PAF1
“Peroxisomal Assembly Factor 1” geninde fonksiyon kaybına yol
açan mutasyonlardır.
• PXR1 reseptörü lipid metabolizması ve hücre içi metabolik
oksidasyon reaksiyonlarında rol alan peroksizomal enzimlerin
organel içine taşınması için gereklidir.
• Dolayısıyla, bu gendeki mutasyonlar peroksizomlarda görev yapan
birçok enzimin fonksiyonunu hep birden etkilediğinden böylesine
ağır bir tabloya yol açmaktadır
Slide 29
• Hastamız bizdeki 4.
gününde lumineletten
ilaç düzeyinin düşük
gelmesi üzerine doz
artırımına gidildi.
• Ek olarak Keppra’nın
dozu korunarak
devam edildi.
Slide 30
• Taburcu olmadan 2
gün önce ilaç düzeyi
ölçüldü.
Slide 31
• Geçtiğimiz hafta
yapılan işitme
testinde bilateral
işitme saptanmadı.
• Göz dibi
muayenesinde
retinopati
saptanmadı. İleri
dönemde tekrar tetkik
edilmesi uygun
görüldü.
Slide 32
• Bebek son
zamanlarda genelde
uyku modundaydı,
hareketsizdi.
Nöbetleri gözle
görülür düzeyde
azaldı.
Slide 33
VLCFA çalışması
• C26.0 Serum : 8,33
<0,92
• C24/22 Oranı: 1,58
0,51-1,19
• C26/C22 Oranı: 0,292
0,006-0,014
• C26.0/C22.0
oranı tanıyı
destekler
nitelikte yüksek
çıkmıştır.
Slide 34
• Var olan klinik
bulgular, çok uzun
zincirli yağ asitlerinin
oranının yüksek
çıkması bizi
peroksizomal
biyogenez
bozukluğuna
yöneltmiştir.
Slide 35
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hastanın ayrılmadan önceki son
durumu;
Hipotonik, hipoaktif
Nöbetler ilk zamanlara göre
azalmış.
Dtr’ler alınamıyor.
Yd refleksleri yok.
Mikrosefali + mikroretrognati +
mikroftalmi
Fontanel çok geniş(ön ve arka
fontanel birleşmiş) sagital sütür
açık.
Kulaklar düşük ve geride.
Pitoz +
• Hasta ayrılmadan önce bakılan
testler;
Hb:10,7
Htc: 31,5
Plt:398000
Kk:3,28
Bk:10400
Neu:3490
Ast:386
Alt:174
Ldh:366
Total/Direk Bil: 1,1/0,7
Slide 36
Tedavide Amaç
• Tedavi, semptomatik ve destekleyici tedavidir. Oluşan
enfeksiyonların tedavisi yapılır ve kanamaları önlemek
için K vitamini kullanılır. Günümüzde dokohekzoenoik
asit tedavisi çalışılmaktadır. Bu yağ asiti esansiyeldir ve
bu hastalarda eksiktir. Bazı ZS olgularında bu tedavi ile
gelişim sağlandığı belirtilmektedir. Karaciğer
fonksiyonlarının düzelmesine yardımcı olabilecek kolik
ve kenodeoksikolik asit uygulamaları da mevcuttur.
Slide 37
• LY Sui ve arkadaşları Çin'den bu yıl içinde yayınladıkları
bir olgu sunumunda; peroksizomal bozukluk sonucu
oluşan D-bifunctional protein (DBP) eksikliğinde, dismorfik
görünümü olmayan, doğumun 56.saatinde başlayan ve
dirençli konvülsiyonları olan bir yenidoğanda, tanıyı ancak
8.haftada VLCFA ve plasmalojen düzeylerinde elde edilen
sonuçlarla koyabildiklerini, bu nedenle hipotonik ve
dirençli konvülziyonları ol olan infantlarda, enteral
beslenmede güçlük de söz konusu ise, VLCFA ve
plasmalojen düzeylerine rutin olarak bakılması gerektiğini
vurgulamışlardır.9 Biz de hipotonik infantta, diğer fiziksel
bulgular destekliyor ise mutlaka VLCFA düzeylerinin
bakılması gerektiğini düşünüyoruz.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Temmuz 2015 Çarşamba
Dr. Emre Çubuklu
Slide 2
KOUTF
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Servisi Olgu Sunumu
Dr. Emre Çubuklu
15.07.2015
Slide 3
• 51 günlük kız bebek hasta
• Şikayeti: Nöbet geçirme nedeniyle
antiepileptik ilaç başlanan hasta ileri tetkik
ve çocuk nöroloji takibi için tarafımıza
yönlendirilmiş.
Slide 4
Hikayesi-1
29 yaş anneden 40 haftalık iken mekonyumlu sıvı
gelmesi nedeniyle C/S ile Dış Merkezde 2950 gr
doğmuş. Doğduktan sonra solunum sıkıntısı
nedeniyle küveze alınmış ve başka bir dış
merkeze yönlendirilmiş.
Slide 5
Hikayesi-2
• Doğduğunda hipotonik,hipoaktif, solunumu
düzensiz olan hasta Dış Merkezde CIPAP
desteği almış. Dismorfik görünümü, düşük
kulakları, yüksek damak, mikrognatisi
mevcut olan hastanın yatışının 3. gününde
generalize konvülziyonları olmuş.
Slide 6
Hikayesi-3
• Sıklaşması üzerine fenobarbital yüklenmiş,
idameye geçilmiş. Konvülziyonların devam
etmesi üzerine 2. olarak Keppra eklenmiş.
10 mg/kg ‘dan enteral doz ile 2. günde
kasılmaları durmuş.
Slide 7
Hikayesi-4
• Dış merkezde bakılan Tandem MS, Torch
serolojisi ve Hepatit B-C serolojileri
doğalmış. Kromozom analizi hastanemizin
genetik labına gitmiş. Postnatal 2.
gününde çekilen kranyal MR’da ventriküler
sistemde hafif genişleme dışında özellik
yokmuş.
Slide 8
Hikayesi-5
• Hastanın izlemlerinde 3-4 gün ara ile kısa
süreli 3-4 saniye süren bazen 1 bazen de
3-4 kez olan kasılmaları oluyormuş.
YBÜ’den servise devredilip 4 gün serviste
izlenen hasta daha sonra 02.07.2015
tarihinde tarafımıza yönlendirilmiş.
Slide 9
Özgeçmiş:
Düzenli doktor ve USG kontrolü var.Kontrollerinde patoloji
saptanamamış.
2’li ve 3’lü tarama testleri yapılmamış.
Soygeçmiş:
Anne baba arasında akrabalık yok.
Ailede bilinen hastalık yok.
1.çocuk: Hastamız.
.
Slide 10
Natal:
• Doğum dış merkezde
• C/S ile
• 2950 gr
• 40 Hafta
Postnatal:
• Solunum sıkıntısı nedeniyle küveze alınmış.
Ybü’ne devredilmiş. Postnatal 34. güne kadar
yoğun bakımda izlenmiş.
Slide 11
Fizik Muayene-1
•
•
•
•
•
Ateş : 36 C
Nabız : 105/dakika
Tansiyon : 93/58 mmHg
Solunum sayısı : 34/dakika
SPO2: 99
• Kilo : 3250 gr(7 P)
• Boy : 52 cm(31 p)
Slide 12
Fizik Muayene-2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Genel Durum : Orta.
Baş-Boyun:
Mikrosefali + mikroretrognati + mikroftalmi
Fontanel çok geniş(ön ve arka fontanel birleşmiş) sagital sütür açık.
Kulaklar düşük ve geride.
Pitoz +
Burun kökü basık.
Ekstremiteler:
Pes ekinovarus +
Her iki ayak 4. parmak önde
Solunum Sistemi:
Abdominal solunum +
SS doğal, ral – ronküs –
Dolaşım Sistemi:
S1,S2 + ek ses- üfürüm –
Batın:
Batın normal bombelikte. Hepatomegali saptanmadı.
Slide 13
Fizik Muayene-3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nörolojik Muayene:
DTR’ler alınamadı.
Hipotonik
Hipoaktif
Baş traksiyonda geri kalıyor
Göz hareketleri serbest
Spontan hareketi az
Işık refleksleri alınıyor
YD refleksleri alınamıyor
Slide 14
LABORATUAR
•
•
•
•
•
•
•
Hb : 9,46
Hct : 31,8%
RBC :3,60u/L
MCV:88,5 fl
WBC:10200u/L
Neu : 4870u/L
Plt : 394000 u/L
•
•
•
•
•
AST : 810U/L
ALT: 309 U/L
T.Bil/D.Bil : 2.0/1,4 mg/dl
ALP: 474
GGT:266
• INR: 0,90
• APTT: 20
• CK:52
Slide 15
Patolojik Bulgular
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DTR’ler alınamadı.
Hipotonik
Hipoaktif
Baş traksiyonda geri
kalıyor
Spontan hareketi az
YD refleksleri alınamıyor
Pes ekinovarus
Ayak parmak pozisyon
anormallikleri
Kranyal MR’da mikrogrisi
mevcut.
• Mikrosefali +
mikroretrognati +
mikroftalmi
• Fontanel çok geniş(ön
ve arka fontanel
birleşmiş) sagital
sütür açık.
• Kulaklar düşük ve
geride.
• Pitoz +
• Burun kökü basık.
Slide 16
Ön Tanı
• ?
• ?
Slide 17
Ön Tanı
• Hipotonisite
etyolojisi?
• Spinal Musculer Atrofi
• Konjenital Myastenia
• İnfantil pompe
hastalığı
• Konjenital Myopati
• Peroksizomal
Hastalık
Slide 18
Plan
•
•
•
•
•
•
Plan
İşitme testi
Göz muayenesi
Gen Analizi(İleri plan)
EKO
Kromozom analiz
sonucu takip
• Antiepileptiklere
devam
Slide 19
• Sistemik patolojilerin var olması hipotonisitenin
santral olduğunu düşündürdü. Santral
hipotonisitenin yanından var olan diğer sistemik
patolojiler ve laboratuvar sonuçları
peroksizomal hastalık tanısına bi adım daha
yakın olmamızı sağladı ve bu hastalığa yönelik
ileri tetkikler planlandı.
Slide 20
• VLCFA(çok uzun
zincirli yağ asitleri)
• Pristanik asit
• Fitanik asit
bu metabolitlerin
plazma düzeyine
ilişkin tetkik istendi.
• Bu tetkiklerle de
patoloji saptanmazsa
SMM gen analizi ve
kas biyopsisi
planlandı.
Slide 21
Peroksizomal Hastalıklar
Peroksizomal Biyogenez Bozuklukları
-Zellweger Sendromu
-Neonatal Adenolökodistrofi
-Refsum Hastalığı
-Benekli Rizomelik Kondroplazi(Pex7)
Tekli Peroksizomal Enzim Bozuklukları
-Klasik Refsum Hastalığı
-X’e bağlı adenolökodistrofi
-Mevalonik Asidüri
-Hiperoksalüri Tip 1
-Akatalassemi
Slide 22
Peroksizomal Hastalıklar
• Peroksizomlar çok uzun zincirli yağ asitlerinin
beta oksidasyonu, dallı zincirli yağ asitlerinin ve
safra asitlerinin oksidasyonu, 2-metil dallı zincirli
yağ asitlerinin alfa oksidasyonu, eter lipidlerin
sentezi için önemli olan hücresel organellerdir.
• Peroksizom oluşumunda sorun varsa
(biyogenez bozuklukları) veya peroksizomlarda
kullanılan bir enzim eksik ise peroksizomal
hastalık tablosu ortaya çıkar.
Slide 23
• Klinik bulguların şiddeti en ağır şekli olan
Zellweger sendromundan, en az şiddetli olan
Refsum hastalığına kadar değişir.
Slide 24
• Çok uzun zincirli yağ asitlerinde artış
saptanması ve C26/C22 oranının artışı ile
peroksizomal hastalıktan şüphe edilir.
• Yüksek bir oran saptanmışsa anormal
safra asitleri, azalmış plazmalojenler ve
artmış fitanik asit düzeyleri de
gösterilmelidir.
• Bütün bu metabolitlerdeki anormallikler
peroksizomal biyogenez bozukluğuna
işaret eder
Slide 25
• ZS, yada bir başka deyişle Serebrohepatorenal
Sendrom; İnfantil Refsum Hastalığı ve Neonatal
Adrenolökodistrofi ile beraber peroksizomal fonksiyon
bozukluğunun görüldüğü belli başlı üç lökodistrofi
hastalığından en ağır olanıdır.
• ZS'lu hastalar, prenatal dönemde bulgu vermeye başlar.
Postnatal dönemde; ZS; hepatomegali, renal kistler,
beyinde migrasyon göçü bozukluğu sonucu oluşan
mikrogri ve pagigri bulguları yanında, kanda VLCFA
(Çok uzun zincirli yağ asidi) düzeyinin artması ve
eritrositlerde plazmalojenlerin azalması ile dikkati çeken
bir peroksizomal bozukluktur.
Slide 26
• Hastalarda bununla birlikte, sıklıkla tipik bir yüz yapısı
(Yüksek alın, geniş ön fontanel, küçük çene, epikantal
kıvrım, yukarı eğimli palpebral fissürler, hipoplastik
supraorbital görünüm), gastro-intestinal kanamalar, görme
bozukluğu, hipotoni zeka geriliği, konvülziyonlar ve
beslenmede güçlük vardır.
• Solunum yolu enfeksiyonlarına ve karaciğer yetmezliği gibi
sistemik komplikasyonlara meyillidirler.
• Destekleyici tedaviye rağmen hastalığın seyri çok ağırdır
ve klinik tablonun belirginleşmesiyle beraber hastalar
yaklaşık altı ay içerisinde kaybedilir. Ortalama yaşam
beklentisi 3 aydır
Slide 27
Genetik
• ZS'de en azından 10 farklı gen anomalisi olduğu ve bu
anomalilerin bu sendroma yol açtığı gösterilmiştir.
Avustralya'da yapılan bir çalışmaya göre 1/100.000
sıklıkta görülmektedir.
• Hastalık otozomal resesif geçiş gösterir. Taşıyıcılar
sağlıklıdır. Hasta çocukların tanısı için kullanılan
biyokimyasal testler taşıyıcılarda tamamen normaldir.
Slide 28
Genetik-2
• Oluşan moleküler genetik bozukluk hücre içerisinde peroksizom
organellerinin biyogenezinde rol alan birinci kromozomun kısa
koluna yerleşik (1p22-21) PXR1 reseptörünü (bir başka deyişle
PXMP1) kodlayan “PeroXisomal Membrane Protein 1” geni veya
sekizinci kromozomun uzun koluna yerleşik (8q21.1) PAF1
“Peroxisomal Assembly Factor 1” geninde fonksiyon kaybına yol
açan mutasyonlardır.
• PXR1 reseptörü lipid metabolizması ve hücre içi metabolik
oksidasyon reaksiyonlarında rol alan peroksizomal enzimlerin
organel içine taşınması için gereklidir.
• Dolayısıyla, bu gendeki mutasyonlar peroksizomlarda görev yapan
birçok enzimin fonksiyonunu hep birden etkilediğinden böylesine
ağır bir tabloya yol açmaktadır
Slide 29
• Hastamız bizdeki 4.
gününde lumineletten
ilaç düzeyinin düşük
gelmesi üzerine doz
artırımına gidildi.
• Ek olarak Keppra’nın
dozu korunarak
devam edildi.
Slide 30
• Taburcu olmadan 2
gün önce ilaç düzeyi
ölçüldü.
Slide 31
• Geçtiğimiz hafta
yapılan işitme
testinde bilateral
işitme saptanmadı.
• Göz dibi
muayenesinde
retinopati
saptanmadı. İleri
dönemde tekrar tetkik
edilmesi uygun
görüldü.
Slide 32
• Bebek son
zamanlarda genelde
uyku modundaydı,
hareketsizdi.
Nöbetleri gözle
görülür düzeyde
azaldı.
Slide 33
VLCFA çalışması
• C26.0 Serum : 8,33
<0,92
• C24/22 Oranı: 1,58
0,51-1,19
• C26/C22 Oranı: 0,292
0,006-0,014
• C26.0/C22.0
oranı tanıyı
destekler
nitelikte yüksek
çıkmıştır.
Slide 34
• Var olan klinik
bulgular, çok uzun
zincirli yağ asitlerinin
oranının yüksek
çıkması bizi
peroksizomal
biyogenez
bozukluğuna
yöneltmiştir.
Slide 35
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hastanın ayrılmadan önceki son
durumu;
Hipotonik, hipoaktif
Nöbetler ilk zamanlara göre
azalmış.
Dtr’ler alınamıyor.
Yd refleksleri yok.
Mikrosefali + mikroretrognati +
mikroftalmi
Fontanel çok geniş(ön ve arka
fontanel birleşmiş) sagital sütür
açık.
Kulaklar düşük ve geride.
Pitoz +
• Hasta ayrılmadan önce bakılan
testler;
Hb:10,7
Htc: 31,5
Plt:398000
Kk:3,28
Bk:10400
Neu:3490
Ast:386
Alt:174
Ldh:366
Total/Direk Bil: 1,1/0,7
Slide 36
Tedavide Amaç
• Tedavi, semptomatik ve destekleyici tedavidir. Oluşan
enfeksiyonların tedavisi yapılır ve kanamaları önlemek
için K vitamini kullanılır. Günümüzde dokohekzoenoik
asit tedavisi çalışılmaktadır. Bu yağ asiti esansiyeldir ve
bu hastalarda eksiktir. Bazı ZS olgularında bu tedavi ile
gelişim sağlandığı belirtilmektedir. Karaciğer
fonksiyonlarının düzelmesine yardımcı olabilecek kolik
ve kenodeoksikolik asit uygulamaları da mevcuttur.
Slide 37
• LY Sui ve arkadaşları Çin'den bu yıl içinde yayınladıkları
bir olgu sunumunda; peroksizomal bozukluk sonucu
oluşan D-bifunctional protein (DBP) eksikliğinde, dismorfik
görünümü olmayan, doğumun 56.saatinde başlayan ve
dirençli konvülsiyonları olan bir yenidoğanda, tanıyı ancak
8.haftada VLCFA ve plasmalojen düzeylerinde elde edilen
sonuçlarla koyabildiklerini, bu nedenle hipotonik ve
dirençli konvülziyonları ol olan infantlarda, enteral
beslenmede güçlük de söz konusu ise, VLCFA ve
plasmalojen düzeylerine rutin olarak bakılması gerektiğini
vurgulamışlardır.9 Biz de hipotonik infantta, diğer fiziksel
bulgular destekliyor ise mutlaka VLCFA düzeylerinin
bakılması gerektiğini düşünüyoruz.