Transcript Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej
Slide 1
Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ w Zielonej Górze
Zmiany w finansowaniu
Ambulatoryjnej Opieki
Specjalistycznej
Slide 2
Podstawowe założenia nowego systemu finansowania
AOS
Konieczność realizacji zapisów nowelizacji (27 maja br.) rozporządzenia Ministra
Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki
specjalistycznej.
Założenie podwyższenia poziomu finansowania tych świadczeń, które wymagają
złożonej diagnostyki, przy założeniu, że lekarz kierujący finansuje badania
diagnostyczne.
Umożliwienie realizacji świadczeń zabiegowych dotąd realizowanych w szpitalach
przez tych świadczeniodawców, którzy spełniają odpowiednie, określone przez
Ministra Zdrowia warunki.
Finansowanie kontynuacji opieki nad pacjentem po hospitalizacji przez ten sam
zespół specjalistów, w tym samym miejscu (poradnia przyszpitalna).
Slide 3
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w
sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej
opieki specjalistycznej
(Dz. U.11.111.653)
Przepisy rozporządzenia stosuje się do świadczeń udzielanych w roku 2012 i
latach następnych,
Zawarte przed dniem wejścia rozporządzenia umowy o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej są realizowane na dotychczasowych zasadach
do dnia 31 grudnia 2011 r.
WYJĄTEK - obowiązuje od 1 lipca 2011 r. : Załącznik nr 3 Wykaz świadczeń
gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych
oraz warunki ich realizacji.
Slide 4
Zarządzenie Nr 29/2011/DSOZ
Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 14 czerwca 2011 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju
ambulatoryjna opieka specjalistyczna
Slide 5
Zasady udzielania świadczeń :
1. Świadczenia ambulatoryjne powinny być realizowane wtedy, gdy do
osiągnięcia celu zdrowotnego nie jest konieczna hospitalizacja lub
hospitalizacja planowa lub leczenie w trybie jednego dnia (art.58 ustawy)
2. Nie są finansowane świadczenia wykonywane w ramach eksperymentu
medycznego lub badania klinicznego,
3. Świadczeniodawca ponosi koszty:
• Niezbędnych badań diagnostycznych (z wyjątkiem ASDK),
• Wyrobów i produktów leczniczych stosowanych w trakcie udzielania
świadczeń,
• Świadczeniodawca realizujący świadczenia o kodzie 5.05.00.0000079 (
zał. 5b) kwalifikacja do przeszczepu nerki – pokrywa również koszty badań
wykonywanych w ramach umowy ASDK,
Slide 6
Harmonogramy pracy poradni specjalistycznej (zmiany):
Godziny pracy poradni specjalistycznej to godziny pracy personelu medycznego
udzielającego świadczeń zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy ( lekarz,
logopeda lub ortoptystka),
Świadczenia udzielane są osobiście przez personel wymieniony w załączniku nr
2 do umowy zgodnie z przyjętym harmonogramem,
Slide 7
Podział świadczeń (wg zał. 5 a)
–
–
–
–
–
–
–
Świadczenie pohospitalizacyjne
Świadczenie specjalistyczne ( 4 typy)
Świadczenie kompleksowe ( 4 typy)
Porada w miejscu pobytu świadczeniobiorcy
Świadczenia zabiegowe ( 73 grupy)
Świadczenia ortoptyczno-pleoptyczne
Świadczenia logopedyczne
We wszystkich zakresach można realizować świadczenia zachowawcze, których
trzyznakowy symbol zaczyna się literą W (nie dotyczy poradni logopedycznej).
Specjalistyczne świadczenia zabiegowe, których trzyznakowy symbol zaczyna się
literą Z, mogą być realizowane w określonych w załączniku 5a zakresach, w
zależności od specjalności medycznej oraz warunków określonych w
rozporządzeniu AOS
Slide 8
Świadczenia zabiegowe lub zachowawcze wyodrębnione według :
–
–
–
–
kryterium spójności postępowania medycznego,
warunków wykonywania,
porównywalnego zużycia zasobów i czasu wykonania ,
innych parametrów.
Świadczenia te zostały opisane w załączniku nr 5a, a ich charakterystykę czyli
parametry służące do wyznaczania ambulatoryjnej grupy świadczeń
specjalistycznych zawiera załącznik nr 7.
Slide 9
Świadczenie pohospitalizacyjne
•
świadczenie związane bezpośrednio z wcześniejszą hospitalizacją,
•
realizowane w okresie 30 dni od dnia zakończenia hospitalizacji,
•
realizowane przez świadczeniodawcę u którego pacjent był hospitalizowany
1. Ocena przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej
wynikającym w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniku
badań,
2. Kontynuacja procedur medycznych: diagnostycznych, terapeutycznych i
rehabilitacyjnych (ICD-9) rozpoczętych w trakcie hospitalizacji,
3. Pozyskanie w drodze skierowania wyników niezbędnych, uzupełniających, badań
dodatkowych,
4. Wydanie orzeczeń o aktualnym stanie zdrowia, bezpośrednio związanych z
procesem diagnostyczno- terapeutycznym.
Slide 10
Świadczenie specjalistyczne
• Ocena stanu zdrowia pacjenta w zakresie zidentyfikowanego wcześniej
problemu zdrowotnego w oparciu o badanie oraz wyniki badań
dodatkowych,
• Ocena przebiegu procesu leczenia związanego z wcześniej postawionym
rozpoznaniem
1. Realizacja procedur procedur medycznych: diagnostycznych,
terapeutycznych i rehabilitacyjnych (ICD-9) będących kontynuacją
wcześniej rozpoczętych i/lub,
2. Pozyskanie w drodze skierowania wyników niezbędnych,
uzupełniających, badań dodatkowych i/lub
3. Wydanie orzeczeń o aktualnym stanie zdrowia, bezpośrednio
związanych z procesem diagnostyczno- terapeutycznym.
Slide 11
Świadczenie specjalistyczne - typy
Brak warunku grupy
W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu ( 3,5 pkt)
zgodnie z definicją świadczenia
W12 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu (7,0 pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1
lub
jednej procedury z listy W2
W13 Świadczenie specjalistyczne 3-go typu (13,0 pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 2 procedur z listy W2
lub
jednej procedury z listy W3
W14 Świadczenie specjalistyczne 4-go typu (17,0 pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 2 procedur z listy W3
lub
co najmniej jednej procedury z listy W4
Warunki konieczne
alternatywne
Slide 12
Świadczenie kompleksowe
Kompleksowa ocena stanu zdrowia pacjenta:
• wywiad lekarski,
• badanie fizykalne,
• kierowanie na badania dodatkowe,
• ocena dostępnych i zleconych wyników badań,
decyzja diagnostyczna – określenie jednostki chorobowej - ICD-10,
oraz decyzja terapeutyczna – procedura ICD-9, lub
wydanie informacji dla lekarza kierującego/ lekarza (zał.nr.6), lub
podjęcie decyzji o skierowaniu do szpitala, lub
wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, do uzyskania którego uprawniony jest
świadczeniobiorca na podstawie art. 16 Ustawy;
Slide 13
Decyzja terapeutyczna
ustalenie postępowania zmierzającego do rozwiązania problemu zdrowotnego
świadczeniobiorcy :
1. określenie procedury medycznej,
2. zlecenia, wskazówki, poinstruowanie pacjenta,
3. wystawienie recepty i określenie zasad przyjmowania leków,
4. wskazanie konieczności realizowania leczenia w szczególności w innych poradniach
specjalistycznych lub u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Decyzja diagnostyczna
ustalenie rozpoznania na podstawie przeprowadzonego postępowania
diagnostycznego;
Slide 14
Świadczenie kompleksowe
1. Świadczenie dotyczy przypadków, gdy pacjent z określonym
problemem zdrowotnym zgłasza się do lekarza po raz pierwszy.
2. W ramach świadczenia wszystkie badania
finansowane są przez lekarza prowadzącego.
3. Nie są finansowane
dostarczaniem badań.
odrębnie
kolejne
diagnostyczne
wizyty
związane
z
4. Świadczenie kompleksowe nie może być poprzedzone innym
świadczeniem specjalistycznym związanym z
określonym
problemem zdrowotnym w ciągu 30-stu dni poprzedzających
świadczenie kompleksowe.
5. Etapy postępowania w ramach świadczeń
odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta.
muszą
zostać
Slide 15
Świadczenie specjalistyczne kompleksowe - typy
Brak warunku grupy
W21 Świadczenie kompleksowe 1-go typu ( 6,0 pkt)
zgodnie z definicją świadczenia
W22 Świadczenie kompleksowe 2-go typu (14,5 pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 3 procedur z listy W2
Warunek konieczny
W23 Świadczenie kompleksowe 3-go typu (18,0 pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4 procedur z listy W2
lub
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 1 procedury z listy W3
W24 Świadczenie kompleksowe 4-go typu (21,pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 3 procedur z listy W3
lub
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 1 procedury z listy W4
Warunki konieczne
alternatywne
Slide 16
Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy
• Porada udzielana w domu pacjenta lub jego aktualnym miejscu stałego lub
czasowego pobytu
Świadczenia logopedyczne
Z75 Świadczenia logopedyczne (4,0 pkt)
wymagane wskazanie procedury z listy Z75
ICD-9
93.72
93.73
93.74
93.75
Terapia afazji (i dysfazji)
Ćwiczenie mowy przełykowej
Terapia defektów wymowy
Leczenie/ćwiczenia wymowy - inne
!!! w kolumnie: uwagi załącznika 5a wskazano czas realizacji świadczeń
(30 minut)
Slide 17
Świadczenia zabiegowe
procedura zabiegowa rozumiana jako czynność realizowana na
narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek,
procedura diagnostyczna lub terapeutyczna, wraz z koniecznymi
czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w
stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych.
Warunki realizacji świadczeń zabiegowych (np. konieczność posiadania
gabinetu diagnostyczno-zabiegowego) określone są w rozporządzeniu
AOS.
Slide 18
gabinet diagnostyczno – zabiegowy
pomieszczenie, w którym wykonywane są świadczenia zabiegowe, spełniające
wymagania określone:
– w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań,
jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i
urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158)
albo
– w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 marca 2000 r. w sprawie wymagań,
jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, urządzenia i sprzęt medyczny, służące
wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej
praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej (Dz. U. Nr 20, poz. 254);
Slide 19
Świadczenia zabiegowe – co można realizować
Z katalogu 5a należy wybrać właściwy (określony w umowie – „zakontraktowany”) zakres świadczeń, np:
Slide 20
Świadczenia zabiegowe – co można realizować
W ramach wysortowanego zakresu świadczeń (chirurgia onkologiczna) można realizować między innymi
następujące świadczenia:
Z01
5.31.00.0000001
Z01 Świadczenia zabiegowe - grupa 1
15,0
Z02
5.31.00.0000002
Z02 Świadczenia zabiegowe - grupa 2
20,0
Procedury wchodzące w skład grupy można sprawdzić w
Z05
5.31.00.0000005
Z05 Świadczenia zabiegowe - grupa 5
6,5
Z06
5.31.00.0000006
Z06 Świadczenia zabiegowe - grupa 6
15,0
Z07
5.31.00.0000007
Z07 Świadczenia zabiegowe - grupa 7
20,0
Z11
5.31.00.0000011 Z11 Świadczenia zabiegowe - grupa 11
10,0
Z14
5.31.00.0000014 Z14 Świadczenia zabiegowe - grupa 14
10,0
Z15
5.31.00.0000015 Z15 Świadczenia zabiegowe - grupa 15
38,0
załączniku nr 7:
Z07 Świadczenia zabiegowe - grupa 7
wymagane wskazanie procedury z listy Z07
ICD-9
86.384
Radykalne wycięcie powyżej 4 zmian skóry
Slide 21
Wszystkie świadczenia specjalistyczne obejmują ponadto:
1) zlecanie zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami
ortopedycznymi oraz środki pomocnicze zgodnie z odrębnymi przepisami,
2) kierowanie na: konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, leczenie
uzdrowiskowe lub rehabilitację leczniczą;
3) niezbędną edukację i promocję zachowań prozdrowotnych;
4) wykonywanie badań profilaktycznych.
Slide 22
Świadczenia odrębne (załącznik 5b):
1
5.05.00.0000062
badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry wykonywane dodatkowo w trakcie
porady realizowanej z innych przyczyn 1)
1
2
5.05.00.0000061
badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry stanowiące jedyny cel porady 1)
4
3
5.05.00.0000077
badanie wzroku w kierunku retinopatii u wcześniaków urodzonych przed 32 tyg. ciąży lub z masą
urodzeniową poniżej 1500 g lub niemowląt urodzonych przed 36 tyg. ciąży, z wewnątrzmacicznym
zahamowaniem wzrostu płodu leczonych z zastosowaniem intensywnej tlenoterapii
15
4
5.05.00.0000060
pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego 2)
3
5
5.05.00.0000064
monitorowanie chorych zakwalifikowanych do przeszczepu nerki/trzustki/wątroby 3)
20
6
5.05.00.0000051
wstępna kompleksowa kwalifikacja do uprawiania sportu
20
7
5.05.00.0000052
kompleksowa kwalifikacja do dalszego - po 12 miesiącach - uprawiania sportu
12
8
5.05.00.0000047
22
9
5.05.00.0000048
10
11
12
5.05.00.0000050
5.05.00.0000721
5.05.00.0000079
13
5.05.00.0000080
14
5.05.00.0000081
monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie nerki
monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie szpiku lub wątroby lub serca i/lub płuca
lub trzustki
uroflometria cewkowa
badanie urodynamiczne kompleksowe z profilometrią cewkową
kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badania wstępne
kwalifikacja potencjalnego biorcy do zabiegu przeszczepienia z określeniem pilności wykonania
zabiegu
świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej
29
6
45
130
10
15
Slide 23
Podstawowe źródła informacji dla poprawnego wykazywania
świadczeń
ICD-9: aktualny słownik procedur publikowany jest w serwisie internetowym
Centrali NFZ: www.nfz.gov.pl
ICD-10: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych,.
Załączniki do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ:
5a (katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych),
5b (katalog specjalistycznych świadczeń odrębnych)
7 (charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych)
Slide 24
Słownik procedur laboratoryjnych – ICD-9 PL
Ministerstwo Zdrowia określiło zakres procedur laboratoryjnych według listy
trzyznakowej, alfanumerycznej (np. A01 – badanie ogólne moczu).
Rozporządzenie AOS nie wskazuje, z jakiego materiału i jaką metodą
badanie jest realizowane.
Do rozliczenia wykazywany jest kod trzyznakowy określający wyłącznie
rodzaj badania z zakresu analityki lekarskiej, hematologii, chemii klinicznej,
toksykologii i monitorowania stężenia leków, bakteriologii, wirusologii,
mykologii, parazytologii.
Slide 25
Slide 26
Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ w Zielonej Górze
Zmiany w finansowaniu
Ambulatoryjnej Opieki
Specjalistycznej
Slide 2
Podstawowe założenia nowego systemu finansowania
AOS
Konieczność realizacji zapisów nowelizacji (27 maja br.) rozporządzenia Ministra
Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki
specjalistycznej.
Założenie podwyższenia poziomu finansowania tych świadczeń, które wymagają
złożonej diagnostyki, przy założeniu, że lekarz kierujący finansuje badania
diagnostyczne.
Umożliwienie realizacji świadczeń zabiegowych dotąd realizowanych w szpitalach
przez tych świadczeniodawców, którzy spełniają odpowiednie, określone przez
Ministra Zdrowia warunki.
Finansowanie kontynuacji opieki nad pacjentem po hospitalizacji przez ten sam
zespół specjalistów, w tym samym miejscu (poradnia przyszpitalna).
Slide 3
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w
sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej
opieki specjalistycznej
(Dz. U.11.111.653)
Przepisy rozporządzenia stosuje się do świadczeń udzielanych w roku 2012 i
latach następnych,
Zawarte przed dniem wejścia rozporządzenia umowy o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej są realizowane na dotychczasowych zasadach
do dnia 31 grudnia 2011 r.
WYJĄTEK - obowiązuje od 1 lipca 2011 r. : Załącznik nr 3 Wykaz świadczeń
gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych
oraz warunki ich realizacji.
Slide 4
Zarządzenie Nr 29/2011/DSOZ
Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 14 czerwca 2011 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju
ambulatoryjna opieka specjalistyczna
Slide 5
Zasady udzielania świadczeń :
1. Świadczenia ambulatoryjne powinny być realizowane wtedy, gdy do
osiągnięcia celu zdrowotnego nie jest konieczna hospitalizacja lub
hospitalizacja planowa lub leczenie w trybie jednego dnia (art.58 ustawy)
2. Nie są finansowane świadczenia wykonywane w ramach eksperymentu
medycznego lub badania klinicznego,
3. Świadczeniodawca ponosi koszty:
• Niezbędnych badań diagnostycznych (z wyjątkiem ASDK),
• Wyrobów i produktów leczniczych stosowanych w trakcie udzielania
świadczeń,
• Świadczeniodawca realizujący świadczenia o kodzie 5.05.00.0000079 (
zał. 5b) kwalifikacja do przeszczepu nerki – pokrywa również koszty badań
wykonywanych w ramach umowy ASDK,
Slide 6
Harmonogramy pracy poradni specjalistycznej (zmiany):
Godziny pracy poradni specjalistycznej to godziny pracy personelu medycznego
udzielającego świadczeń zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy ( lekarz,
logopeda lub ortoptystka),
Świadczenia udzielane są osobiście przez personel wymieniony w załączniku nr
2 do umowy zgodnie z przyjętym harmonogramem,
Slide 7
Podział świadczeń (wg zał. 5 a)
–
–
–
–
–
–
–
Świadczenie pohospitalizacyjne
Świadczenie specjalistyczne ( 4 typy)
Świadczenie kompleksowe ( 4 typy)
Porada w miejscu pobytu świadczeniobiorcy
Świadczenia zabiegowe ( 73 grupy)
Świadczenia ortoptyczno-pleoptyczne
Świadczenia logopedyczne
We wszystkich zakresach można realizować świadczenia zachowawcze, których
trzyznakowy symbol zaczyna się literą W (nie dotyczy poradni logopedycznej).
Specjalistyczne świadczenia zabiegowe, których trzyznakowy symbol zaczyna się
literą Z, mogą być realizowane w określonych w załączniku 5a zakresach, w
zależności od specjalności medycznej oraz warunków określonych w
rozporządzeniu AOS
Slide 8
Świadczenia zabiegowe lub zachowawcze wyodrębnione według :
–
–
–
–
kryterium spójności postępowania medycznego,
warunków wykonywania,
porównywalnego zużycia zasobów i czasu wykonania ,
innych parametrów.
Świadczenia te zostały opisane w załączniku nr 5a, a ich charakterystykę czyli
parametry służące do wyznaczania ambulatoryjnej grupy świadczeń
specjalistycznych zawiera załącznik nr 7.
Slide 9
Świadczenie pohospitalizacyjne
•
świadczenie związane bezpośrednio z wcześniejszą hospitalizacją,
•
realizowane w okresie 30 dni od dnia zakończenia hospitalizacji,
•
realizowane przez świadczeniodawcę u którego pacjent był hospitalizowany
1. Ocena przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej
wynikającym w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniku
badań,
2. Kontynuacja procedur medycznych: diagnostycznych, terapeutycznych i
rehabilitacyjnych (ICD-9) rozpoczętych w trakcie hospitalizacji,
3. Pozyskanie w drodze skierowania wyników niezbędnych, uzupełniających, badań
dodatkowych,
4. Wydanie orzeczeń o aktualnym stanie zdrowia, bezpośrednio związanych z
procesem diagnostyczno- terapeutycznym.
Slide 10
Świadczenie specjalistyczne
• Ocena stanu zdrowia pacjenta w zakresie zidentyfikowanego wcześniej
problemu zdrowotnego w oparciu o badanie oraz wyniki badań
dodatkowych,
• Ocena przebiegu procesu leczenia związanego z wcześniej postawionym
rozpoznaniem
1. Realizacja procedur procedur medycznych: diagnostycznych,
terapeutycznych i rehabilitacyjnych (ICD-9) będących kontynuacją
wcześniej rozpoczętych i/lub,
2. Pozyskanie w drodze skierowania wyników niezbędnych,
uzupełniających, badań dodatkowych i/lub
3. Wydanie orzeczeń o aktualnym stanie zdrowia, bezpośrednio
związanych z procesem diagnostyczno- terapeutycznym.
Slide 11
Świadczenie specjalistyczne - typy
Brak warunku grupy
W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu ( 3,5 pkt)
zgodnie z definicją świadczenia
W12 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu (7,0 pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1
lub
jednej procedury z listy W2
W13 Świadczenie specjalistyczne 3-go typu (13,0 pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 2 procedur z listy W2
lub
jednej procedury z listy W3
W14 Świadczenie specjalistyczne 4-go typu (17,0 pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 2 procedur z listy W3
lub
co najmniej jednej procedury z listy W4
Warunki konieczne
alternatywne
Slide 12
Świadczenie kompleksowe
Kompleksowa ocena stanu zdrowia pacjenta:
• wywiad lekarski,
• badanie fizykalne,
• kierowanie na badania dodatkowe,
• ocena dostępnych i zleconych wyników badań,
decyzja diagnostyczna – określenie jednostki chorobowej - ICD-10,
oraz decyzja terapeutyczna – procedura ICD-9, lub
wydanie informacji dla lekarza kierującego/ lekarza (zał.nr.6), lub
podjęcie decyzji o skierowaniu do szpitala, lub
wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, do uzyskania którego uprawniony jest
świadczeniobiorca na podstawie art. 16 Ustawy;
Slide 13
Decyzja terapeutyczna
ustalenie postępowania zmierzającego do rozwiązania problemu zdrowotnego
świadczeniobiorcy :
1. określenie procedury medycznej,
2. zlecenia, wskazówki, poinstruowanie pacjenta,
3. wystawienie recepty i określenie zasad przyjmowania leków,
4. wskazanie konieczności realizowania leczenia w szczególności w innych poradniach
specjalistycznych lub u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Decyzja diagnostyczna
ustalenie rozpoznania na podstawie przeprowadzonego postępowania
diagnostycznego;
Slide 14
Świadczenie kompleksowe
1. Świadczenie dotyczy przypadków, gdy pacjent z określonym
problemem zdrowotnym zgłasza się do lekarza po raz pierwszy.
2. W ramach świadczenia wszystkie badania
finansowane są przez lekarza prowadzącego.
3. Nie są finansowane
dostarczaniem badań.
odrębnie
kolejne
diagnostyczne
wizyty
związane
z
4. Świadczenie kompleksowe nie może być poprzedzone innym
świadczeniem specjalistycznym związanym z
określonym
problemem zdrowotnym w ciągu 30-stu dni poprzedzających
świadczenie kompleksowe.
5. Etapy postępowania w ramach świadczeń
odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta.
muszą
zostać
Slide 15
Świadczenie specjalistyczne kompleksowe - typy
Brak warunku grupy
W21 Świadczenie kompleksowe 1-go typu ( 6,0 pkt)
zgodnie z definicją świadczenia
W22 Świadczenie kompleksowe 2-go typu (14,5 pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 3 procedur z listy W2
Warunek konieczny
W23 Świadczenie kompleksowe 3-go typu (18,0 pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4 procedur z listy W2
lub
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 1 procedury z listy W3
W24 Świadczenie kompleksowe 4-go typu (21,pkt)
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 3 procedur z listy W3
lub
konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 1 procedury z listy W4
Warunki konieczne
alternatywne
Slide 16
Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy
• Porada udzielana w domu pacjenta lub jego aktualnym miejscu stałego lub
czasowego pobytu
Świadczenia logopedyczne
Z75 Świadczenia logopedyczne (4,0 pkt)
wymagane wskazanie procedury z listy Z75
ICD-9
93.72
93.73
93.74
93.75
Terapia afazji (i dysfazji)
Ćwiczenie mowy przełykowej
Terapia defektów wymowy
Leczenie/ćwiczenia wymowy - inne
!!! w kolumnie: uwagi załącznika 5a wskazano czas realizacji świadczeń
(30 minut)
Slide 17
Świadczenia zabiegowe
procedura zabiegowa rozumiana jako czynność realizowana na
narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek,
procedura diagnostyczna lub terapeutyczna, wraz z koniecznymi
czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w
stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych.
Warunki realizacji świadczeń zabiegowych (np. konieczność posiadania
gabinetu diagnostyczno-zabiegowego) określone są w rozporządzeniu
AOS.
Slide 18
gabinet diagnostyczno – zabiegowy
pomieszczenie, w którym wykonywane są świadczenia zabiegowe, spełniające
wymagania określone:
– w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań,
jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i
urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158)
albo
– w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 marca 2000 r. w sprawie wymagań,
jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, urządzenia i sprzęt medyczny, służące
wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej
praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej (Dz. U. Nr 20, poz. 254);
Slide 19
Świadczenia zabiegowe – co można realizować
Z katalogu 5a należy wybrać właściwy (określony w umowie – „zakontraktowany”) zakres świadczeń, np:
Slide 20
Świadczenia zabiegowe – co można realizować
W ramach wysortowanego zakresu świadczeń (chirurgia onkologiczna) można realizować między innymi
następujące świadczenia:
Z01
5.31.00.0000001
Z01 Świadczenia zabiegowe - grupa 1
15,0
Z02
5.31.00.0000002
Z02 Świadczenia zabiegowe - grupa 2
20,0
Procedury wchodzące w skład grupy można sprawdzić w
Z05
5.31.00.0000005
Z05 Świadczenia zabiegowe - grupa 5
6,5
Z06
5.31.00.0000006
Z06 Świadczenia zabiegowe - grupa 6
15,0
Z07
5.31.00.0000007
Z07 Świadczenia zabiegowe - grupa 7
20,0
Z11
5.31.00.0000011 Z11 Świadczenia zabiegowe - grupa 11
10,0
Z14
5.31.00.0000014 Z14 Świadczenia zabiegowe - grupa 14
10,0
Z15
5.31.00.0000015 Z15 Świadczenia zabiegowe - grupa 15
38,0
załączniku nr 7:
Z07 Świadczenia zabiegowe - grupa 7
wymagane wskazanie procedury z listy Z07
ICD-9
86.384
Radykalne wycięcie powyżej 4 zmian skóry
Slide 21
Wszystkie świadczenia specjalistyczne obejmują ponadto:
1) zlecanie zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami
ortopedycznymi oraz środki pomocnicze zgodnie z odrębnymi przepisami,
2) kierowanie na: konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, leczenie
uzdrowiskowe lub rehabilitację leczniczą;
3) niezbędną edukację i promocję zachowań prozdrowotnych;
4) wykonywanie badań profilaktycznych.
Slide 22
Świadczenia odrębne (załącznik 5b):
1
5.05.00.0000062
badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry wykonywane dodatkowo w trakcie
porady realizowanej z innych przyczyn 1)
1
2
5.05.00.0000061
badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry stanowiące jedyny cel porady 1)
4
3
5.05.00.0000077
badanie wzroku w kierunku retinopatii u wcześniaków urodzonych przed 32 tyg. ciąży lub z masą
urodzeniową poniżej 1500 g lub niemowląt urodzonych przed 36 tyg. ciąży, z wewnątrzmacicznym
zahamowaniem wzrostu płodu leczonych z zastosowaniem intensywnej tlenoterapii
15
4
5.05.00.0000060
pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego 2)
3
5
5.05.00.0000064
monitorowanie chorych zakwalifikowanych do przeszczepu nerki/trzustki/wątroby 3)
20
6
5.05.00.0000051
wstępna kompleksowa kwalifikacja do uprawiania sportu
20
7
5.05.00.0000052
kompleksowa kwalifikacja do dalszego - po 12 miesiącach - uprawiania sportu
12
8
5.05.00.0000047
22
9
5.05.00.0000048
10
11
12
5.05.00.0000050
5.05.00.0000721
5.05.00.0000079
13
5.05.00.0000080
14
5.05.00.0000081
monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie nerki
monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie szpiku lub wątroby lub serca i/lub płuca
lub trzustki
uroflometria cewkowa
badanie urodynamiczne kompleksowe z profilometrią cewkową
kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badania wstępne
kwalifikacja potencjalnego biorcy do zabiegu przeszczepienia z określeniem pilności wykonania
zabiegu
świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej
29
6
45
130
10
15
Slide 23
Podstawowe źródła informacji dla poprawnego wykazywania
świadczeń
ICD-9: aktualny słownik procedur publikowany jest w serwisie internetowym
Centrali NFZ: www.nfz.gov.pl
ICD-10: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych,.
Załączniki do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ:
5a (katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych),
5b (katalog specjalistycznych świadczeń odrębnych)
7 (charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych)
Slide 24
Słownik procedur laboratoryjnych – ICD-9 PL
Ministerstwo Zdrowia określiło zakres procedur laboratoryjnych według listy
trzyznakowej, alfanumerycznej (np. A01 – badanie ogólne moczu).
Rozporządzenie AOS nie wskazuje, z jakiego materiału i jaką metodą
badanie jest realizowane.
Do rozliczenia wykazywany jest kod trzyznakowy określający wyłącznie
rodzaj badania z zakresu analityki lekarskiej, hematologii, chemii klinicznej,
toksykologii i monitorowania stężenia leków, bakteriologii, wirusologii,
mykologii, parazytologii.
Slide 25
Slide 26