Tulburările de personalitate

Criterii, mecanisme, clasificări

Introducere în conținut și structură (1)

• • • • Caracteristici generale ale tulburărilor de personalitate Etiologia Mecanismele de defensă

Clasificări :

– Kaplan (1994) – Clasificarea în tipuri de defense – Clasificarea dimensională a tulburărilor de personalitate (DSM IV) – Cluster A, B, C – clasificări ale altor tulburări de personalitate

Introducere în conținut și structură (2)

• • Personalitatea – totalitatea trăsăturilor morale și / sau intelectuale proprii unei persoane, prin care aceasta se individualizează. Personalitatea însumează caracteristicile stabile, reprezentând pattern-uri distinctive de răspuns comportamental • • • Tulburările de personalitate sunt acele deviații de la normă, ce se cristalizează încă din copilărie și care alterează adaptarea și relaționarea socială sunt trăsături pervazive = extinse și persistente pacientul prezintă un istoric de dificultăți în toate domeniile de activitate (atât în plan afectiv cât și în cel socio-cultural)

Caracteristici generale ale tulburărilor de personalitate (1)

• • • • • •

disarmonie

reflectată comportamentale în patternuri afective, cognitive și trăsături rigide și dezadaptate, stabile, cristalizate în copilărie, evidente la adolescență și menținându-se pe întregul parcurs al vieții sunt extreme ale comportamentului normal (unde normalitatea este dată de media din cultura respectivă) Relațiile interpersonale sunt dificil de stabilit și pline de tensiune, producând suferință pacientul are o inteligență normală și nu poate fi considerat bolnav organizarea cognitivă este modificată în raport cu norma socială; valorile subiectului sunt în dezacord cu cele ale societății

Caracteristici generale ale tulburărilor de personalitate (2)

a. Trăsăturile: - sunt egosintonice (acceptabile pentru Eu), nu egodistonice (nu sunt străine Eului, motiv pentru care subiectul dă întotdeauna vina pe alții) b. Trăsăturile: - sunt alloplastice (pacientul vrea să schimbe mediul), nu autoplastice (nu vrea să se schimbe pe sine) c. Protejarea împotriva pulsiunilor interioare și a stressului extern implică

patternuri idiosincratice

ale defenselor.

d. În spatele armurii protectoare există anxietate. Defensele pot (sau nu) să stăpânească anxietatea.

e. Acești subiecți nu apreciază impactul pe care îl au asupra altora; nu-și conștientizează problemele și nu cer ajutor.

Caracteristici generale ale tulburărilor de personalitate (3)

Modificările afectivității sunt complexe – de la instabilitate la frustrare, rejecție și critică. Acestea sunt reversibile imediat dacă subiectul este recompensat.

La schizoizi şi schizotipali, răspunsul emoțional poate fi aplatizat.

La borderline, narcisici si antisociali, nu există modulare afectivă.

Impulsivitatea și agresivitatea sunt modalități de externalizare a conflictelor (auto- sau hetero- ). Acestea se datorează incapacității de a suporta anxietatea și vinovăția și, totodată, se datorează nevoii inconștiente de stimuli excitanți (la antisociali si borderline).

Etiologia

• Etiologia este multifactorială: - determinări biologice – factori genetici, leziuni perinatale, encefalită, TCC - determinări psihosociale – dificultăți interpersonale, probleme familiale (abuz, incest, neglijare, boală, deces parental). Este importantă potrivirea mamă - copil.

- determinări psihodinamice (alterări ale funcționarii Egoului, Superegoului, probleme cu imaginea de sine, cu stima de sine, puneri în rol pe baza conflictelor psihologice interioare, pe baza experienței trecute)

Mecanismele de defensă

• Mecanismele de defensă = procese psihologice inconștiente și automate care împiedică anumite pulsiuni să devină conștiente, deoarece în cazul în care acestea ar deveni conștiente, ar produce anxietate.

• • • În ceea ce privește tulburările de personalitate, prevalența este de 6 % - 15 %, pe când raportul de incidență femei : bărbați este de 1 : 1. Antecedentele heredo - colaterale sunt reprezentate de probleme psihice nespecifice.

În cele mai multe tulburări de personalitate există transmitere genică parțială.

Clasificarea pe tipuri de defense – Kaplan 1994 1. Defensele narcisice:

– – –

negarea

 evenimentele psiho-traumatizante reale sunt excluse din conștiință; subiectul, în mod inconștient, refuză înțelegerea și implicațiile evenimentului dureros

distorsiunea

 modificarea semnificațiilor

idealizarea primitivă

– –

proiecția identificarea proiectivă

 celălalt este forțat să se identifice cu un anumit aspect proiectat al Self-ului, astfel încât să simtă asemănător pacientului.

Clasificarea pe tipuri de defense – Kaplan 1994

2. Defensele imature:

–

Acting-out-ul

 se manifestă la personalitățile antisociale. Dorințele sau conflictele sunt exprimate prin acțiuni, fără să existe conștiința ideii sau a afectului respectiv. –

Scindarea

 buni sau răi la pacienții borderline; ceilalţi sunt văzuți în totalitate – – – – – – –

Blocarea Hipocondria Introiecția

 ale altora subiectul își atribuie în mod fantasmatic anumite calități

Comportamentul pasiv - agresiv

 întoarcere împotriva Self-ului

Proiecția

 altora la paranoizi; sentimentele neacceptate sunt atribuite

Regresia

 întoarcere în sens invers, de la un punct deja atins în evoluție, la un stadiu aflat înaintea sa

Fantezia schizoidă

prieteni imaginari)  la cei cu teamă de intimitate (care crează lumi /

Clasificarea pe tipuri de defense – Kaplan 1994

3. Defensele nevrotice

– – – – – – – – –

Deplasarea

intensitate  afectul unei reprezentări se detașează de aceasta și se leagă de o altă reprezentare (asociată primeia), cu scopul ca afectul să scadă în

Disocierea

 afectele neplăcute sunt reprimate sau înlocuite cu unele plăcute

Externalizarea Inhibiția

 găsirea satisfacției atenuate în activități sau relații care pot fi considerate aproximări, în raport cu scopul inițial

Intelectualizarea

 proces prin care subiectul încearcă să dea o formulare discursivă conflictelor și emoțiilor sale pentru a le domina

Izolarea

 la pacientii obsesivi compulsivi; faptele sunt reamintite fara afect

Raționalizarea

 subiectul încearcă să dea o excplicație coerentă logic, acceptabilă moral pentru o atitudine, acțiune sau sentiment, ale căror motive adevărate nu-i sunt accesibile

Reprimarea

 operație psihică ce tinde să elimine din conștiință o idee sau un afect neplăcut (

Refularea

este o forma particulară a reprimării)

Sexualizarea

Clasificarea pe tipuri de defense – Kaplan 1994 4. Defensele mature

– –

Altruismul Anticiparea

–

Ascetismul

– –

Umorul Sublimarea

 proces ce explică activitățile umane în aparență, fără legătură cu sexualitatea, dar care se alimentează din forța pulsiunilor sexuale (de exemplu: activitatea artistică în investigația intelectuală) –

Supresia

Clasificarea dimensională a Tulburărilor de personalitate (DSM IV) – CLUSTERUL A

Clusterul A = ciudat excentric

- mecanismele de apărare sunt fantasmele și proiecția - există o tendință către

gândirea psihotică

- există o vulnerabilitate biologică pentru

dezorganizare cognitivă sub stress

- pattern pervaziv de neîncredere și suspiciozitate, prin prisma căruia motivațiile celorlalți sunt interpretate ca rău voitoare.

CLUSTERUL A - Tulburarea de personalitate paranoidă

• • • • • • • • Paranoizii (sau paranoicii) au tendința de a atribui altora motivații răuvoitoare.

Sunt suspicioși, neîncrezători, ostili, iritabili, mânioși, bigoți și

“colecționează” nedreptăți.

Sunt geloși pe partener, adună procese, nu fac confidențe și văd permanent înțelesuri ascunse.

Se comportă formal, de aici rezultă o tensiune musculară și o imposibilitate de a se relaxa, însă contraatacă rapid dacă se consideră atacați.

Folosesc proiecția, au idei preconcepute sau de referință – îi văd pe ceilalți disprețuitori sau amenințători; aparțin grupărilor extremiste.

Nu cred în loialitate, fidelitate, trăiesc fără căldură sufletească.

Mândri de faptul că sunt raționali și obiectivi, generează frică și conflicte.

Îi curtează pe cei puternici și au dispreț fata de cei slabi, bolnavi.

Tulburarea de personalitate paranoidă

– Criterii de diagnostic –

Suspiciune • suspectează fără temei că alții îl exploatează, îl înșeală, îl prejudiciază • are suspiciuni repetate la adresa fidelității partenerului Neîncredere • are îndoieli asupra loialității prietenilor • nu are încredere în alții, de teamă că informatiile ar putea fi folosite împotriva lui Idei preconcepute • găsește înțelesuri ascunse (amenințătoare, înjositoare) în remarci banale • păstrează resentimente, este neiertător

CLUSTERUL A - Tulburarea de personalitate schizoidă

 Pacienții schizoizi se simt mai bine în lumea ideilor și a lucrurilor, decât a persoanelor (sunt interesați de obiecte neînsuflețite, constructe metafizice, matematică, astronomie, mișcări filozofice).

 Au un stil de viață izolat, fără dorința de a se apropia de ceilalți; au slujbe solitare și nu le place compania altora.

 Contactul vizual este deficitar, afectul constricționat, distant. În prezența altora sunt foarte serioși, temători sau indiferenți, iar umorul lor e nelalocul lui.

 Dau răspunsuri scurte, evită vorbirea spontană și folosesc metafore ciudate.

 Sunt pasivi, necompetitivi, cu interese solitare.

 Sexualitatea lor cuprinde doar fantasme! Bărbații sunt burlaci, iar femeile acceptă pasiv căsătoria.

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de detașare în relațiile sociale și gama restrânsă de exprimare a emoțiilor.

Tulburarea de personalitate schizoidă

– Criterii de diagnostic –

Neimplicarea familială • nu doresc relații apropiate, nu le fac plăcere nici cele familiale • nu au prieteni, cu exceptia rudelor de gradul unu (care le sunt mai apropiate) Interes scăzut • interes scăzut față de experiențele sexuale • față de activități, în general (alege activitățile solitare) Aplatizare afectivă • este indiferent la laude sau critici • răceală emoțională, detașare, afectivitate aplatizată

Clasificarea dimensională a tulburărilor de personalitate (DSM IV) – CLUSTERUL B

Clusterul B = dramatic, emoțional, dezordonat, imprevizibil

Mecanismele de apărare sunt:

disocierea, negarea, scindarea, trecerea la act.

Frecvent asociază sau evoluează către

tulburări dispoziționale

Uneori, sunt implicați factorii genetici și anumite anomalii cerebrale.

Emotionalitate, dramă, instabilitate psihică.

CLUSTERUL B - Tulburarea de personalitate

borderline

  Tulburare la granița dintre psihoze, nevroze și tulburări de personalitate Probleme legate de raportul separare – individualizare, controlul

afectelor, atașamente personale intense, imagine de sine neclară.

 Pacientul este mereu în criză (există episoade micropsihotice, cu simptome paranoide sau disociative tranzitorii).

 Frecvența gesturilor și amenințărilor cu suicidul, acte autodistructive,  Relațiile cu alte persoane sunt tumultoase  Există o reactivitate dispozițională = furtuni de afecte (se înfurie ușor)  Nu tolerează să fie singuri (eforturi de evitare a abandonului real sau imaginar) D.p.d.v. al DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de instabilitate

pentru relatii interpersonale, imagine de sine marcat şi persistent

instabilă, afecte în exces, impulsivitate crescuta.

Tulburarea de personalitate borderline

– Criterii de diagnostic –

Evitare abandon • eforturi frenetice de evitare a abandonului real sau imaginar • sentimente cronice de gol interior Relații instabile • relații interpersonale instabile, intense = pendulare între idealizare și devalorizare • instabilitate afectivă = hiperreactivitate dispozițională (disforie, iritabilitate, anxietate)  durează ore, maxim zile Perturbarea identitatii • imagine de sine marcant și persistent instabilă • comportamente de automutilare, gesturi autolitice sau amenințări de suicid

CLUSTERUL B - Tulburarea de personalitate

histrionică

• • • • • • Stil dramatic, emoțional, impresionant.

Sociabili și cooperanți = doresc să fie ajutați.

Plini de culoare, flamboianți, seducători, caută atenție, însă au un comportament dependent.

Sunt emoționali, nesinceri, poichilotimi (preiau starea de spirit a anturajului si o trăiesc amplificat).

Vorbirea le este dramatică Sunt sugestionabili, simpatici, plăcuți, dar superficiali.

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de emotionalitate crescuta si cautare a atentiei. Prevalenta este mai mare la femei, dar tulburarea este subdiagnosticata la barbati. Defensele sunt: refularea,

degresia, identificarea, somatizarea, conversia, disocierea, negarea,

externalizarea.

Tulburarea de personalitate histrionică

– Criterii de diagnostic –

Interacțiune • se simt inconfortabil când nu sunt în centrul atenției • în interacțiunea cu alții, sunt nepotrivit de seductivi, provocatori sexual Emoție și afect • expresiile emoționale le sunt rapid schimbătoare, superficiale • sunt caracterizați de dramatizare, teatralitate, exprimare crescută a emoțiilor Dorinta de a impresiona • se folosesc mereu de aspectele fizice pentru a atrage atenția • consideră relațiile pe care le au mult mai intime decât sunt în realitate.

Clasificarea dimensională a tulburărilor de personalitate (DSM IV) – CLUSTERUL C Clusterul C = anxios-temător

Mecanismele de apărare sunt: izolarea, agresivitatea pasivă și

hipocondria

Control mintal și

interpersonal Lipsa flexibilității, a deschiderii

CLUSTERUL C - Tulburarea anankasta a personalității

• • • • • • • Se mai numește și obsesiv - compulsivă. Este caracterizată prin: perfecționism, ordine, lipsa de flexibilitate, impunere de reguli, reglementări, sistematizări.

Perseverența poate merge până la încăpățânare (când deciziile trebuie luate intuitiv, se ajunge la indecizie).

Caută să dețină controlul asupra lor și asupra situațiilor.

Prezență rigidă, formală  sunt serioși şi nu există spontaneitate Sunt circumstanțiali, autoritari, sclavi ai amănuntelor Preferă rutina, ritualul, nu noutatea. Fără abilități interpersonale, umor, caldură sau capacitate de a face compromisuri.

D.p.d.v. DSM IV TR, este vorba de un pattern pervaziv de

preocupare cu ordinea, perfecționism, control mintal și

interpersonal, lipsa flexibilității, deschiderii și eficienței.

Tulburarea anankasta a personalității

– Criterii de diagnostic –

• • • • • • • • Pentru diagnostic sunt necesare minimum 4 din următoarele 8 criterii: Subiectul este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare, programare, astfel încât se pierde scopul major al activității.

Perfecționism = cel în cauză nu poate termina ceva din cauza propriilor standarde.

Devotat muncii, productivității (nu pentru bani), astfel încât nu mai există timp liber pentru prieteni.

Este hiperconștiincios, scrupulos, inflexibil în morala, etică, valori (nu cultural sau religios).

Incapabil să arunce obiecte uzate, fără valoare (chiar dacă nu au valoare sentimentală).

Nu lucrează cu alții, dacă nu fac la fel ca el.

Avar cu sine și cu alții; banii sunt pentru catastrofe viitoare.

Este definit de rigiditate, încăpățânare.

CLUSTERUL C - Tulburarea anxios - evitantă

   personalitate rușinoasă, timidă, fobică retras, dar dornic de implicare socială are complexe de inferioritate, nu are încredere în sine, este foarte modest, interpretează eronat comentariile altora (ca disprețuitoare, negative), se consideră lipsit de atractivitate •

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de inhibare socială, inadecvare şi hipersenzitivitate la

evaluarea negativă.

Tulburarea anxios – evitantă

– Criterii de diagnostic –

Pentru diagnostic trebuie să fie prezente

minimum 4 din următoarele 7 criterii

:       evită

activităţile cu contact interpersonal rejecţie

din

frica de critică

nu vrea să se implice cu alţii, dacă nu e sigur că e plăcut ,

dezaprobare,

reţinerea în relaţiile intime vine din

frica de a nu fi făcut de ruşine,

de a nu fi ridicol este preocupat că poate fi

criticat, rejectat în situaţii sociale inhibat

în relaţiile interpersonale noi , din sentimentul de inadecvare se crede

inadecvat d.p.d.v. social, neatrăgător, inferior



neobişnuit de reţinut

în asumarea riscurilor, în orice nouă activitate (deoarece aceasta ar pute fi o situaţie stânjenitoare) Factorii predispozanţi ar fi: tulburarea evitantă din copilărie, boală fizică deformantă, dezaprobare parentală, hiperprotecţie, elemente fobice ale părinţilor.

CLUSTERUL C - Tulburarea dependentă

 dependent, pasiv , cel în cauză îşi subordonează nevoile şi responsabilităţile sale faţă de nevoile şi responsabilităţile altora  deleagă altora deciziile  tolerează relaţiile abuzive     nu are încredere în sine, cere sfaturi şi reasigurări nu tolerează să fie singuri cere supervizare în timpul lucrului dificultăţi în a-şi exprima dezacordul D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de nevoie crescută de a fi în grija altuia, alături de o teamă de separare, ceea ce generează un comportament submisiv, adeziv.

Tulburarea dependentă

– Criterii de diagnostic –

• • • • • • • • Pentru diagnostic sunt necesare 5 din următoarele 8 criterii: dificultăţi în deciziile zilnice, dacă nu există sfaturi, reasigurări nevoie de alţii pentru a-şi asuma responsabilităţi dificultăţi în exprimarea dezacordului faţă de cei din jur (din frica de a nu pierde sprijinul şi aprobarea acestora, nu din temeri realiste de răzbunare) îi este greu să iniţieze proiecte, să facă lucruri singur motivaţie şi energie, ci din lipsa de încredere în judecata şi capacităţile sale  nu din lipsa de se străduieşte în exces să obţină protecţie şi sprijin, astfel încât se poate oferi voluntar să facă lucruri neplăcute se simte inconfortabil când este singur, din teama că nu-şi poate purta de grijă caută o altă relaţie ca sursă de sprijin, când o relaţie apropiată ia sfârşit e preocupat de teama că nu va fi lăsat să-şi poarte singur de grijă.

Tulburarea mixtă de personalitate

• • • Se poate pune problema diagnosticării acestui tip de tulburare, atunci când pacientul prezintă caracteristici mixte. Conform DSM IV – TR, prezența unor elemente aparținând mai mult decât unei singure tulburări de personalitate specifice, dar care nu satisfac complet criteriile pentru nicio tulburare de personalitate, se numește Tulburare mixtă. Cu alte cuvinte, persoana căreia i se pune acest diagnostic are anumite trăsături de personalitate accentuate, dar aceste trăsături nu o pot include în niciuna dintre tulburările de personalitate specifice.

• Majoritatea pacienților diagnosticați cu o Tulburare de personalitate nu vin niciodata în contact cu un psihiatru. Unii pot avea nevoie de tratament (medicamentos sau psihoterapie), mai ales în condiții de stress sau daca asociază alte tulburări psihice de axă I. Din punct de vedere profesional, cei mai multi funcționează normal, iar unii au chiar cariere de succes (dacă isi aleg o meserie compatibilă cu tipul lor de personalitate).