Slide 1

‫حاکمیت خدمات بالینی‬
‫سال ‪1391‬‬


Slide 2

‫حاکمیت خدمات بالینی سال ‪91‬‬
‫• چهار چوبی است برای ارتقاء کیفیت مستمر خدمات نظم بخشیدن به فعالیت های درحال انجام ‪ ،‬موظف‬
‫ساختن و پاسخگو کردن سازمانهای ارائه دهنده سالمت به رعایت اصول تعالی خدمات بالینی‬
‫•‬

‫بیمارستان درقبال افرادی که به آن وارد می شوند مسئول اند پس حاکمیت بالینی می گوید مهمترین چیزی‬
‫که باید عملکرد بیمارستان بر اساس آن سنجیده شود بحث کیفیت است‬


Slide 3

‫تاریخچه حاکمیت بالینی‬
‫در انگلست تتتان در ست تتال ‪ 1970‬تعت تتداد زیت تتادی از محققت تتان کت تته در زمینت تته کیفیت تتت ات تتار مت تتی کردنت تتد عناصت تتری را کت تته‬
‫بی تتان ر کیفی تتت در خ تتدمات ب تتالینی ب تتود را ش تتفا کردن تتد‪ .‬اینک تته معی تتار و م تتالال کیفی تتت در س تتالمت چ س تتت‬
‫انتتدیتاتور هتتای آن چ ستتت استتتانداردا چ ستتت ایتتن مفتتاهیم از علتتم متتدیریت وارد علتتم نظتتام ستتالمت شتتد و‬
‫به نوعی ارتباط بین فرایند ها و ساختار و عملکرد در بخش سالمت معنی پیدا کرد ‪.‬‬
‫در دهتته ‪ 70‬ایتتن افتراد از دستتتاوردهادی کتته در بختتش متتدیریت و ارتقتتای کیفیتتت در متتدیریت بتتود تشتتابه ستازی در‬
‫ً‬
‫بخش سالمت ایجاد کردندونهایتا در سال ‪ 1997‬در انگلستان حاکمیت بالینی بته عنتوان چهتارچوبی معرشتی شتد‬
‫کتته تتی آن ستتازمان هتتادی کتته بتته نتتوعی درایتتر فعالیتتت ختتدمات ستتالمت هست ند بترای ارتقتتای کیفی شتتان پاستتخگو‬
‫باشند و دس یابی به استانداردهای متعالی را از ریق ایجاد محیطی که بحث تعالی در فرهنگ آن نهادینه شده‬
‫است‪ ،‬تضمین کنند ‪.‬‬


Slide 4

‫چارت تشکیالتی حاکمیت بالینی بیمارستان فاطمیه‬


Slide 5

‫هفت محور حاکمیت بالینی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫مدیریت خطر‬
‫تعامل با بیمار‪،‬همراهان و جامعه‬
‫آموزا و مهارت آموزی‬
‫مدیریت اارکنان‬
‫استقرار بابت مبتنی بر شواهد‬
‫استفاده از ا العات‬
‫ممیزی بالینی‬


Slide 6

‫مدیریت خطر‬
‫•‬

‫•‬

‫ارائه خدمات سالمت از پر خطرترین اارهای دنیا بشمار میرود‪ ،‬بر اساس شواهد‪ ،‬اارهادی که احتمال بروز‬
‫خطر در آنها ب ش از یک مورد از هزار مورد است‪ ،‬خطرناال بشمار میروند بنابراین خدمات سالمت که با‬
‫احتمال وقوع خطر ‪ 1‬مورد از هر ‪ 300‬مورد همرا هست و بسیار پرخطر محسوب اردیده و انتظار می رود که‬
‫این خطرات بگونه ای مناسب مدیریت شوند‪.‬‬
‫رویکرد پذیرفته شده در حاکمیت بالینی برخورد س ستماتیک با این نوع خطاها و ردشه یابی آنها در س ستم‬
‫است‪ ،‬چرا که تا زمانی که س ستم اصالح ن ردد و امتان وقوع خطا به صفر رسانده نشود‪ ،‬خطاها توسط‬
‫افراد مختلف تکرار خواهند شد‪ .‬در این شیوه‪ ،‬از ریق ارزیابی نظام مند حوادث‪ ،‬بازبینی آنها و سپس‬
‫جستجوی روشهادی برای جلوایری از وقوع مجدد آنها‪ ،‬از احتمال بروز خطاها و خطرات ناش ی از آنها ااسته‬
‫م شود‬
‫یادگیری از اتفاقات بجای شرمنده سازی یا مچ گیری!!!‬


Slide 7

‫مدیریت خطر‬
‫استراتژی ها در این محور شامل ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫فرهنگ سازی و بستر سازی مناسب‬
‫حمایت و رهبری اارکنان در مسیر مدیریت خطر‬
‫ایجاد نظام مدیریت خطر با رویکرد واکنش ی و پ ش یرانه‬
‫ترویج ازارا دهی خطاها‬
‫تعامل با بیمار و استفاده از نظرات آنها در مدیریت خطر‬
‫یادایری و به اشتراال اذاری درس های آموخته شده‬
‫نهادینه کردن و اجرادی نمودن درسهای آموخته شده از خطاها‬


Slide 8

‫مدیریت خطر‬


Slide 9

‫مدیریت خطر‬


Slide 10

‫مدیریت خطر‬


Slide 11

‫مدیریت خطر‬


Slide 12

‫مدیریت خطر‬


Slide 13

‫مدیریت خطر‬


Slide 14

‫مدیریت خطر‬


Slide 15

‫برنامه مراقبت از خون‬
‫•‬

‫به فعاليت هايي ا الق مي شود كه در كل زنجیره انتقال خون (از زمان جمع آوري خون تا زمان تزريق آن به‬
‫ایرنده) به منظور جمع آوري و ارزيابي ا العات مربوط به وقوع عوارض ناخواسته احتمالي ناش ي از تزريق‬
‫خون و فرآورده هاي آن در افراد ایرنده انجام شده تا در صورت امكان مانع از بروز مجدد آنها شود‪.‬‬

‫•‬

‫در پروژه مراقبت از خون( هموويژالنس) چهار فرآيند مهم‪:‬‬
‫درخواست خون و فرآورده توسط پزشكان و مراكز درماني‬
‫ن هداري آنها در بانك خون بيمارستان ها‬
‫انجام آزمايشات سازگاري قبل از تزريق‬
‫نظارت بر فرآيند تزريق و عوارض پس از تزريق (مهم ترين مورد)‬


Slide 16

‫برنامه مراقبت از خون‬


Slide 17

‫برنامه مراقبت از خون‬


Slide 18

‫راهنمای نحوه برخورد با شایع ترین عوارض با تزریق خون‬


Slide 19

‫راهنمای نحوه برخورد با شایع ترین عوارض با تزریق خون‬


Slide 20

‫پیام های حاکمیت بالینی‬


Slide 21

‫پیام های حاکمیت بالینی‬


Slide 22

‫اثر بخش ی (استفاده از شواهد علمی)‬
‫•‬
‫•‬

‫در اختیار ازاشتن گاید الینهای موجود در هر بخش‬
‫خود آموزی گایدالینها در بخش های مختلف‬


Slide 23

‫اثر بخش ی (استفاده از شواهد علمی)‬


Slide 24

‫حمایت از کار کنان‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫تشويق كاركنان توسط مدير پرستاري بر اساس ازارشات سرپرستار ‪ ،‬سوپروايزر در شيفتهاي مختلف‬
‫افزايش ضريب رضايت رح و يا بصورت كتبي درج در پرونده پرسنلي‬
‫تشويق پرسنل به ا الع موارد نزديك به خطا‬


Slide 25

‫حمایت از کار کنان‬


Slide 26

‫حمایت از کار کنان‬


Slide 27

‫حمایت از کار کنان‬


Slide 28

‫حمایت از کار کنان‬


Slide 29

‫حمایت از کار کنان‬


Slide 30

‫وجود شاخصهای عملکردی‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫تحویل درخواست به مدیریت‪،‬سپس رح در کمیته تجهیزات پزشتی و پس از تصویب خریداری ااال و تحویل‬
‫به واحد مربو ه‬
‫ارتقاء فضای فیزیتی بخش ا فال‬
‫ایجاد خطوط راهنمای بیماران در راهروها به الیه واحدهای بیمارستان‬


Slide 31

‫اقدامات انجام شده در خصوص ترخيص با رضايت شخص ي‬
‫•‬

‫ثبت روزانه موارد ترخيص با رضايت شخص ي در دفاتر ازارا‬

‫•‬

‫توجيه موارد خطر توسط مسئول شيفت و سوپروايزر كشيك به بيمار و ثبت آن در پرونده‬


Slide 32

‫اقدامات انجام شده در خصوص ترخيص با رضايت شخص ي‬


Slide 33

‫اقدامات انجام شده در خصوص ترخيص با رضايت شخص ي‬


Slide 34

‫اقدامات انجام شده در خصوص ترخيص با رضايت شخص ي‬


Slide 35

‫اقدامات انجام شده در خصوص ترخيص با رضايت شخص ي‬


Slide 36

‫انجام بازدید های مدیریتی ‪Walk - round‬‬
‫•‬

‫•‬

‫راند دوره اي توسط سوپروايزران و سرپرستاران در هر شيفت ( صبح – عصر و شب ) و اروه حاكميت‬
‫باليني‬
‫چك ليست ارزيابي جهت كليه بخشها تهيه و پايان هر سال انجام مي شود‬


Slide 37

‫كنترل عفونت بيمارستان نظارت و پي یري‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫پي یري و نظارت پرستار كنترل عفونت در راندهاي مختلف از بخشها و پي یري موارد عفونت و بررس ي موارد‬
‫ازارا موارد عفونت بيمارستاني و پي یري رفع آن‬
‫تائيد موارد عفونتهاي بيمارستاني توسط پزشك كنترل عفونت و ثبت در فرم مخصوص‬


Slide 38

‫عملکرد شش ماه دوم سال ‪90‬‬


Slide 39

‫ايجاد نظام ‪CPR‬‬
‫•‬
‫•‬

‫اعالم كد ‪ 99‬جهت ‪CPR‬‬
‫اعالم اعضاء تيم احياء در هر شيفت و نصب بر روي برد‬


Slide 40

‫ايجاد نظام ‪CPR‬‬


Slide 41

‫اسکن فرم‪CPR‬‬


Slide 42

‫مشکالت ‪CPR‬‬
‫•‬

‫مشكالتي كه در هنگام احيامورد موردممیزي قرار ارفته است وراهكارههايي كه در اين زمينه انجام شده‬
‫است به شرح زيرميباشد‬
‫‪-1‬جهت جلوایري از بيقراري ساير بيماران وحفظ حريم بيمار پوشيدن ا را بيمارباپرده يا‬
‫جلوایري از ديدن عمليات احيا‬
‫‪-2‬آرام سازي جوبخش توسط مسئول شيفت‬
‫‪-3‬جهت جلوایري از بي نظمي وانجام دقيق عمليات احياتقسيم كاربین پرسنل تيم احيا‬
‫‪-4‬جلوایري ازورودغیرضروري پرسنل و خدمات بخش هاي دي ردرهنگام اعالم كد‪99‬‬

‫پاراوان جهت‬


Slide 43

‫مشکالت ‪CPR‬‬
‫‪-5‬جهت آگاهي ازاعضاي تيم احياتهيه تابلو جهت ثبت نام آنكال پزشك بيهوش ي وتكنسيین بيهوش ي پزشك اورژانس‬
‫و‪000000000‬‬
‫‪-6‬جهت جلو ایري از اتال وقت درهنگام عمليات احيا تهيه چك ليست وسايل موجوددربخش وا مينان ازسالم‬
‫بودن وسايل درابتداي هر شيفت‬
‫‪-7‬جهت اعمال فشاركاشي به قفسه سينه استفاده ازچهارپايه زير پاي فردي كه ماساژ قلبي مي دهد‬
‫‪-8‬استفاده از ترالي جهت حمل راحت تر الكتروشوك واتصال آن به برق حین عمليات احيا دربخش هايي مثل اي‬
‫س ي يوواورژانس‬
‫‪-9‬جهت ثبت دقيق ريتم قلب در هنگام احيا تهيه پرينتردر اي س ي يو‬


Slide 44

‫مشکالت ‪CPR‬‬
‫‪-10‬جهت جلوایري ازانتقال عفونت وتماس ترشحات بيماربا پرستاروساير پرسنل تهيه عينك شيلد دار وپوشيدن‬
‫دستكش التكس وماسك جهت كليه پرسنل الزامي مي باشد‬
‫‪-11‬جهت جلوایري از اتال وقت تهيه فيدينگ تيوپ جهت اتصال راحت سوند نالتون به رابط ساكشن‬
‫‪-12‬دادن آموزا جهت ون يله كردن با ماسكبه كليه پرسنل تازمان حضور تيم احيا‬
‫‪-13‬جهت افزايش آگاهي وا العات پرسنل برازاري دوره هاي بازآموزي احيا ه‬


Slide 45

‫ارتقاء خدمات اورژانس‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫استقرار تریاژ ‪ ESI‬از بهمن ماه در اورژانس ناحیه‬
‫اندازه ایری شاخص های پایه اورژانس از بهمن ماه‬
‫نصب فرم ماده ‪ 92‬در پرونده های نرمال اورژانس‬


Slide 46

‫عملکرد حاکمیت بالینی در دو ماه اول سال ‪91‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫تشکیل اروه حاکمیت بالینی در بیمارستان و معرشی اعضا جدید کمیته حاکمیت بالینی خانمها‬
‫ذوالفقاریان‪،‬محمدی‪،‬قهابی‬
‫تهیه فلوچارت کمیته های بیمارستانی‬
‫جدا کردن بحث های حاکمیت بالینی به صورت یک کمیته و انتخاب افراد به عنوان مسوولین کمیته ها‬
‫جهت نظم دهی به موارد حاکمیت بالینی‬
‫درست کردن پرونده های پرسنلی که در اختیار سرپرستاران قرار ارفته است ‪.‬‬
‫انتخاب افراد جدید در همه بخش های بیمارستان به عنوان نماینده آموزش ی و حاکمیت بالینی که وظایف‬
‫حاکمیت بالینی را در بخش ها انجام داده و در جلسات داخل بخش ی که به صورت آبشاری تشکیل می شود‬
‫موارد حاکمیت بالینی را ذکر خواهند نمود‪.‬‬


Slide 47

‫عملکرد حاکمیت بالینی در دو ماه اول سال ‪91‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫•‬
‫•‬

‫نظم دهی به چرخه ممیزی بالینی در بیمارستان‬
‫نصب راهنماهای بالینی و استانداردهای پرستاری و گایدالین های خانم مستوفیان درسيستم ‪ HIS‬همه‬
‫واحدها‬
‫معرشی افراد مختلف جهت همایش های خارج بیمارستان با توجه به بخش که فیدبک همایش ها را بصورت‬
‫خودآموزی در بخشها برازار خواهد نمود‪.‬‬
‫در اختیار اذاشتن تمامی گایدالین های آموزش ی شناسايي بيماران در همه بخش ها و انجام خودآموزی و‬
‫امتحان جهت همه اارکنان که در مورخه ‪ 31/1/91‬برازار اردید‬
‫قرار دادن فرمهای هموویژیالنس در اختیار همه واحدهای بیمارستان و آزمایشگاه از بهمن ماه‪1390‬و توجیه‬
‫همه همتاران سرپرستار ‪،‬سوپروایزر ‪،‬كادر پرستاري و مامايي‬


Slide 48

‫عملکرد حاکمیت بالینی در دو ماه اول سال ‪91‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫قرار دادن براه های بازدیدمدیریتی در دفتر سوپروایزر و در اختیار سرپرستارها و جمع بندی موارد بازدیدها و‬
‫رفع اشتاالت و نقایص و ممیزي‬
‫انجام پایش شیر مادر در بخش ا فال ‪NICU،‬و زنان و ثبت موارد‬
‫انجام پایش شیر مادر توسط معاونت بهداشتی‬
‫در اختیار قرار دادن ‪ CD‬مراقبت اانگورودی و‪KMC‬و بحث آموزا شیردهی و ‪KMC‬در بخش ‪NICU‬‬
‫ارتقاي اتاق زایمان و اتاق استراحت مادران وبخش ا فال با توجه به انجام ممیزی بالینی‬


Slide 49

‫عملکرد حاکمیت بالینی در دو ماه اول سال ‪91‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫انجام شاخص های پایه اورژانس بق دستورالعمل ارایه شده از ر وزارتخانه‬
‫قرار دادن فرم ارزیابی عملکرد در اختیار همتاران و راحی شاخص ها و محورهای ارزیابی در آنها و استفاده‬
‫از دفاتر ‪PDP‬در این ارزیابی ها‬
‫خریداری تجهیزات بیمارستان – نیاز سنجی بخش های بیمارستان ‪،‬تجهیزات پزشتی‬
‫نوشتن برنامه عملیاتی سال ‪ 1391‬و درخواست اعتبارات و تشکیل جلسه در اين راستا‬
‫بازدیداز وزارتخانه توسط سركار خانم محمودی و بازرسین استان سمنان آقاي دکتر حافظی و خانم دكتر‬
‫زرار از الیه واحدهای بیمارستان‬


Slide 50

‫عملکرد حاکمیت بالینی در دو ماه اول سال ‪91‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫در بحث نیروی انسانی ارتقاء رضایت شغلی همتاران و تهيه فرم هاي رضايت سنجي كاركنان در سه ماه دوم‬
‫سال‬
‫تغییر فرم همتاران سوپروایزر و سرپرستار‬
‫درخواست اتیکت های پرسنلی جهت همتاران با رنگ های مجزا‬
‫راحی دفاتر جدید ازارا پرستاری که در آینده نزدیک در اختیار واحدها قرار خواهد ارفت تا بتوانیم فشار‬
‫اار همتاران را کمتر نماییم و كيفيت خدمات باليني را افزايش دهيم‪.‬‬
‫تهیه و افزایش ترالی اورژانس در بخش زنان وراند تجهیزات و ترالی ها به صورت ماهانه که توسط اروه احیا‬
‫انجام می شود‬


Slide 51

‫عملکرد حاکمیت بالینی در دو ماه اول سال ‪91‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ممیزی اتاق رگ ایری خون یری بخش ‪NICU‬وزنان‬
‫تهیه تراکت های آموزش ي جهت همتاران‬
‫تهیه و در اختيار اذاشتن الر بوال جهت کمیته استاندارد براي نصب ابالغها و موارد آموزش ی و خط مش ي ها‬
‫در آن‬
‫شرح وظایف جدید همه همتاران اعم از سرپرستار ‪،‬سوپروایزر ‪،‬پرستار‪،‬پرستار عمومی و تخصص ی ‪ ،‬بهیار‬
‫‪،‬کمک بهیار ‪ ،‬منش ی بخش ‪،‬پرستار کنترل عفونت ‪،‬ااردان بيهوش ی و اتاق عمل در الربوال قرار ارفت‪.‬‬
‫اذاشتن جلسات منظم جهت اروه آموزا و حاکمیت بالینی و توجیه همتاران در قبال شرح وظایف و‬
‫مسوولیت ها‬


Slide 52

‫عملکرد حاکمیت بالینی در دو ماه اول سال ‪91‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫جلسه و توجیه همتاران جهت قانون ارتقاءبهره وری و پ شنهادات‬
‫شرکت همتاران پزشک در بازآموزی حاکمیت بالینی‬
‫تدوین دفاتر ‪ PDP‬با توجه به نظر همتاران‬
‫تهیه آمار نوزادان و ارسال به معاونت درمان‬
‫برنامه ریزی و برازاری جلسه کمیته حوادث غیر مترغبه و اعالم اسامی جدید و شماره تلفن نصب در دفتر‬
‫پرستاری و تلفنخانه در مواقع بحران (كد ‪)33‬‬
‫جدا کردن تجهیزات بحران‬
‫قرار دادن جزوه استاندارد های دارودی وزارتخانه در اورژانس و تهیه کمبود های دارودی‬


Slide 53

‫عملکرد حاکمیت بالینی در دو ماه اول سال ‪91‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫قرار دادن فرم ‪ESI‬در پرونده بیماران و تریاژ ‪ESI‬‬
‫انجام زمان سنجی های اورژانس با توجه به ‪Blue Cart‬‬
‫افزایش مخدر های دفتر پرستاری با توجه به مراجعه زیاد بیماران بیمارستان‬
‫تأکید بر ازارا فرم ثبت خطا و تشویق اارکنان برای ازارا موارد خطاو بررس ی وضعیت موجود‬
‫تهیه ل ستی از موارد احتمالی خطاهای موجود دربخش ها‬
‫آموزا آیتم های مربوط به حاکمیت بالینی در کنفرانس های درون بخش ی‬
‫بررس ی فرم ترخیص با رضایت شخص ی و مقایسه در صد ترخیص با رضايت شخص ی با استانداردها‬
‫تأکید بر پرکردن فرم چک ل ست جراحی ایمن و استفاده از چک ل ست در اتاق عمل و آشنا سازی پرسنل‬
‫جدیدالورود‬


Slide 54

‫عملکرد حاکمیت بالینی در دو ماه اول سال ‪91‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ایجاد فرآیند آموزا بیماردر زمان پذیرا (از قبیل زنگ اخبار – سایر امتانات بخش)‬
‫ایجاد نیاز سنجی آموزش ی از الیه اارکنان و تدوین برنامه آموزش ی بر اساس نیاز سنجی انجام شده‬
‫تدوین برنامه آموزش ی پرسنل جدیدالورود و ارزیابی آموزا های داده شده به پرسنل‬
‫برازاری منظم و ماهیانه کمیته مرگ و میر و تحلیل ردشه ای وقایع برای مرگ های ثبت شده در بیمارستان‬
‫برازاری منظم کمیته کنترل عفونت و پی ایری موارد عفونت بیمارستانی در کمیته کنترل عفونت‬


Slide 55

‫عملکرد حاکمیت بالینی در دو ماه اول سال ‪91‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫ایجاد فرآیند آموزا به بیمار در زمان ترخیص (در مورد نحوه مصر دارو ‪،‬مراقبت بعد از ترخیص ‪ ،‬تهیه‬
‫پمفلت الزم‪،‬تلفیق دارودی )‬
‫ممیزی ‪ (CPR‬به ور ماهیانه الیه موارد ‪ CPR‬پایش م شود )‬
‫ارفتن نظرات بیماران از ریق فرم های نظر سنجی دو هفته پس از ترخیص‬