Transcript LENFOMALAR
Slide 1
MALİGN
LENFOMALAR
Slide 2
MALİGN LENFOMALAR
•
•
Bu grup hastalıklar Hodgkin hastalığı (HH) ve
Hodgkin dışı lenfomalar (HDL) olmak üzere iki
gruba ayrılır.
Her iki grup hastalıkta da normal lenfoid yapı
yerine anormal hücre birikimi vardır. Hodgkin
hastalığında Reed - Sternberg (RS) hücreleri,
Hodgkin dışı lenfomalarda ise anormal lenfosit
veya histiositlerin, diffüz veya nodüler birikimi
söz konusudur.
Slide 3
HODGKİN HASTALIĞI
Slide 4
HH EPİDEMİYOLOJİ
•
•
•
•
•
•
HH gelişmiş ülkelerde malign hastalıkların % 1
kadarını oluşturur.
Erkek / kadın oranı 2:1’dir.
HH’nın görülme sıklığı 100 000’de 2-3’tür.
HH her yaşta görülmekle birlikte çocuklarda
nadirdir. 20-30 yaşları ve 70 yaş üzerinde daha sık
görülmektedir.
HH kardeşler arasında toplumun diğer
kesimlerine göre 7 kat daha sık görülmektedir.
HH sosyal statüsü yüksek, kalabalık olmayan
ailelerde yaşayan kişilerde daha sık görülür.
Slide 5
HH PATOGENEZ
•
•
•
HH ile tüberküloz ve diğer infeksiyon hastalıkları
arasındaki ilişki uzun yıllardan beri
incelenmektedir.
HH olan kişilerde tüberküloz sıklığı % 20 gibi
yüksek bir oran bulunmuş. HH olanlarda
tüberkülin deri testi genellikle negatif bulunmuş.
Hücresel immünitedeki bu bozukluğa karşın
hümoral immünitede ciddi bir bozukluk
saptanmamış.
Ebstein Barr virusu (EBV), HH oluşumunda rolü
olduğu sanılan bir ajandır. İnfeksiyöz
mononükleozisin serolojik olarak gösterildiği
olgularda HH oluşma riskinin 3 kat yüksek olduğu
bildirilmektedir.
Slide 6
•
•
•
HH bulunan kişilerde EBV genomu %20-50
oranında saptanmıştır.
AIDS gibi immun yetmezlik durumlarında da HH
ortaya çıkmaktadır. Bunlarda tedaviye yanıt ve
prognoz kötüdür.
EBV ile Afrika tipi HDL arasında, adult T-hücre
lösemi/lenfoma (ATL) ile HTLV-I arasında anlamlı
bir ilişkinin olduğu ortaya konulmuştur.
Slide 7
HH KLİNİK BULGULAR
•
•
Lenf nodu büyümesi: Hastaların çoğu ağrısız,
hassasiyeti olmayan, asimetrik, lastik kıvamında
lenf nodu büyümesi yakınması ile başvurur. Lenf
nodu büyümesi olguların %60-70’inde boyundan
başlar. %10-15 kadarında aksiller, %6-12
kadarında inguinal lenf nodları büyür. Bazı
olgularda lenf nodlarında spontan büyüme ve
küçülmeler görülebilir.
Splenomegali: Olguların yaklaşık yarısında
splenomegali saptanır. Nadiren massiv
splenomegali olabilir. Karaciğer tutulumu olursa
hepatomegali saptanır. KC tutulumu dalak
tutulumu ile birliktedir.
Slide 8
•
•
•
Hastalığın başlangıcında mediastinal lenf nodları
%6-11 oranında hastalığa katılmıştır. Özellikle
nodüler sklerozan tipteki genç kadınlarda görülür.
Plevral effüzyon ve vena kava superior sendromu
ile birliktedir.
Deri tutulumuu: Olguların yaklaşık %10 kadarında
geç komplikasyon olarak karşımıza çıkabilir.
Diğer organ (GİS, kemik, akciğer, spinal kord veya
beyin) tutulumu olabilir, ancak HDL’lara göre daha
nadirdir.
Slide 9
•
Sistemik semptomlar:
Ateş: Olguların % 30 kadarında sürekli veya ondülan
tipte (Pel-Ebstein ateşi) ateş vardır.
Kaşıntı: Olguların % 25 kadarında çoğu kez ciddi kaşıntı
vardır.
Alkol alımından sonra tutulan lenf nodlarında ağrı
olabilir. Nadirdir ama karakteristik bir bulgudur.
Kilo kaybı
Gece terlemesi
İştahsızlık
Halsizlik
Slide 10
HH HİSTOPATOLOJİ
•
•
Hastalığın kesin tanısı histopatolojik olarak
konulabilir. Eksizyonel lenf bezi biyopsisi
yapılmalıdır. Multinükleer dev Reed-Sternberg
hücreleri diagnostiktir.
Hastalık Rye sınıflamasına göre histolojik olarak
dört tipe ayrılır. Histolojik tiplere göre prognozda
değişiklikler olmaktadır.
Slide 11
HH HİSTOPATOLOJİ
•
•
Lenfositten zengin tip: Lenfosit proliferasyonu
belirgindir. RS hücreleri seyrektir. Olay diffüz ya
da belli belirsiz nodüler yapıda olabilir. Prognozu
en iyi olan tiptir.
Nodüler sklerozan tip: Kollagen bantlar ve
laküner RS hücreleri karakteristik histopatolojik
özelliklerdir. Diğer üç histolojik tiple birarada
bulunabilir. Eosinofili sıktır. En sık görülen
histolojik tiptir. Gençlerde ve kadınlarda daha
sıktır. Prognozu, miks sellüler tip ve lenfositten
fakir tipten iyidir.
Slide 12
HH HİSTOPATOLOJİ
•
•
Miks sellüler tip: Bol miktarda RS hücreleri, orta
derecede lenfosit ve diğer nonneoplastik hücreler
vardır. Yaşlılarda daha sık görülmektedir.
Prognozu lenfositten fakir tipten iyidir.
Lenfositten fakir tip: Azalmış lenfosit sayısı,
artmış RS hücreleri ile retiküler patern veya çok
az lenfosit ve RS hücreleri ile diffüz patern
saptanabilir. Prognozu en kötü olan histolojik
tiptir.
Slide 13
LABORATUVAR BULGULARI
•
•
•
•
•
•
Erken evrelerde laboratuvar bulguları normaldir.
Anemi: NN bir anemi vardır. Kİ infiltrasyonu
sonucu Kİ yetmezliği ile myelofitizik bir anemi
vardır. Nadiren Coombs (+) immun hemolitik
anemi görülebilir.
Lökositoz: İleri evre hastaların 1/3’ünde lökositoz
saptanabilir.
Eosinofili sıktır.
İleri evre hastalarda lenfopeni bulunabilir.
Erken evrelerde trombosit sayısı normal veya
artmıştır, ileri evrelerde trombositopeni olabilir.
Slide 14
•
•
•
ESH genellikle artmıştır ve hastalığın
izlenmesinde yararlı olabilir.
Erken evrelerde kemik iliği tutulumu nadirdir. İleri
evrelerde Kİ tutulumu olabilir. Kİ biyopsisi ile
tutulum saptanabilir.
T lenfosit sayısında düşüş olabilir, hastalığın ileri
evrelerine kadar antikor yapımı devam eder.
Herpes zoster, CMV ve mantar infeksiyonları
sıktır. Tüberküloz görülebilir.
Slide 15
•
•
•
•
•
•
Kemik tutulumu olan hastalarda hiperkalsemi,
hipofosfatemi ve serum alkalen fosfataz
düzeyinde artış saptanabilir.
Olguların %30-40’ında başlangıçta LDH düzeyi
yüksek olabilir. Prognozun kötü olduğuna işaret
eder.
Serum transaminazlarının yüksekliği KC
tutulumuna, bilirubin yüksekliği porta hepatiste
büyüyen lenf nodlarının neden olduğu bilier
obstruksiyonu gösterir.
Hiperürisemi olabilir.
Serum bakır düzeyi yüksek, serum çinko düzeyi
düşük olabilir.
CRP yüksekliği saptanabilir.
Slide 16
HH AYIRICI TANI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İnfeksiyonlar
Sekonder karsinomalar
Hodgkin dışı lenfomalar
Sarkoidoz, RA, SLE, serum hastalığı, diğer bağ
dokusu hastalıkları
Waldenström macroglobulinemisi
Anjioimmunoblastik lenfadenopati
Sinus histiositozisi
Hipertiroidi
İlaç (hidantoin) ve kimyasalların oluşturduğu LAP
Slide 17
HH KLİNİK EVRELEME (Ann Arbor)
Evre I :Tek bir lenf bezi bölgesi (I) ya da ekstranodal
organ veya yerin tutulması (IE)
Evre II: Diafragmanın tek tarafında iki ya da daha
fazla lenf bezi bölgesinin (II) ya da lokalize
ekstranodal organ veya yerin tutulumu (IIE)
Evre III: Diafragmanın iki tarafında iki ya da daha
fazla lenf bezi bölgesinin (III) ya da lokalize
ekstranodal organ veya yerin tutulumu (IIIE).
Dalak (IIIS) ya da her ikisinin (IIISE) tutulumu
Slide 18
Evre IV: Lenf bezi tutulumu ile birlikte ya da lenf bezi
tutulumu olmaksızın bir ya da daha fazla uzak
ekstranodal organın diffüz veya dissemine
tutulumu
•
•
Evre B: Hastalarda nedeni bilinmeyen 380 C’ın
üzerinde ateş, son 6 ayda % 10’dan fazla kilo
kaybı ve gece terlemesi varsa B evresidir
Evre A: Yukarıda özellikleri verilmiş olan sistemik
semptomlar yoksa A evresidir
Slide 19
Slide 20
HH KLİNİK EVRELEME İÇİN
YAPILMASI GEREKENLER
•
•
•
Hastalardan iyi bir öykü alınmalıdır. Lenf
bezlerinin yerleri, özellikleri, ateş, gece terlemesi,
kilo kaybı, kaşıntı olup olmadığı sorulmalıdır.
Çok iyi bir fizik muayene yapılmalıdır. Lenf
bezlerinin yerleri, özellikleri, karaciğer ve dalak
büyüklüğü araştırılmalıdır.
Tam kan sayımı ve periferik yaymanın
incelenmesi yapılmalıdır.
Slide 21
•
•
•
•
•
Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, LDH,
kalsiyum, alkalen fosfataz, ürik asit vb testler
yapılmalıdır.
Akciğer grafisi, mediastinal, hilar lenf nodlarını ve
AC tutulumunu gösterir.
Batın ultrasonografisi yapılmalıdır.
Kemik iliği ve/veya karaciğer biyopsisi tanı için
gerekli olabilir.
Bilgisayarlı tomografi, servikal, intratorasik,
intraabdominal veya pelvik bölgeyi taramamıza
yardım eder. Aynı zamanda hastalığı
izleyebilmemizi sağlar. Güç vakalarda MRI
yardımcı olabilir.
Slide 22
•
•
Lenfanjiografi, pelvik ve paraaortik lenf nodlarını
gösterebilir.
Evreleme laparatomisi, Evre I veya II de
gerekebilir. CT ve MRI ile gizli abdominal
tutulumları saptayabildiğimiz ve yayılımı az dahi
olsa bazı vakalara kombinasyon kemoterapisi
verdiğimiz için nadiren evreleme laparatomisi
gerekebilir. Ancak splenektomi sonrası özellikle
kapsüllü bakterilerin oluşturduğu ciddi
sepsislerin oluşabileceği unutulmamalıdır.
Slide 23
HH PROGNOZ
•
•
5 yıllık survi evre I ve II’de % 85, evre IIIA’da % 70,
evre IIIB ve evre IV’de % 50 dir.
İleri yaş (>60 yaş), ileri evre (IIIB, IV), miks sellüler
ve lenfositten fakir histolojik tip prognozu kötü
yönde etkilemektedir.
Slide 24
HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Slide 25
HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
•
•
•
HDL’lar ABD’de tüm kanserlerin % 4’ünü
oluşturur.
İnsidansı adolesan çağı öncesi bir pik yapar,
sonra da yaşla birlikte logaritmik bir artış gösterir.
Ortaya çıkışı için medyan yaş 50 dir.
Patogenezinde tümör süpressör genleri ve
protoonkogenleri etkileyen multiple genetik
lezyonların progressiv ve klonal birikimi
sözkonusudur.
Slide 26
•
•
•
•
•
EBV, HTLV-I ve HIV infeksiyonları artan HDL
insidansı ile bir aradadır.
Kalıtımsal veya akkiz immun yetmezliklerde B
hücreli lenfomalara eğilim artar.
Çölyak hastalığı, dermatitis herpetiformis ve
anjioimmunoblastik lenfadenopatide T hücreli
lenfomalara eğilim artmıştır.
Bazı intestinal lenfomaların gelişiminde
infeksiyonların rolü artmıştır.
RA, SLE ve otoimmun hemolitik anemi gibi
otoimmun hastalıklarda da HDL insidansı
artmıştır.
Slide 27
HDL da KROMOZOM
BOZUKLUKLARI
Anormallik
t(14;18)
t(8, 2, 22;14)
t(11;14)
t(7;14, 11, 9)
Hastalık Tipi
Nodüler küçük çentikli
Burkitt
Küçük lenfositik, KLL,
diffüz büyük hücreli,
MZHL
T hücreli
Onkogen
bcl-2
c-myc
bcl-1
bcl-1, bcl-2,
bcl-3
Slide 28
HDL KLİNİK BULGULAR
•
•
•
•
•
Bir ya da daha fazla sayıda büyük, ağrısız lenf
nodu vardır.
HDL ile HH arasında klinik olarak bazı farklar
vardır.
HH lenf bezlerinin yayılımı komşuluk gözetirken,
HDL’da hastalık yayılımı anatomik komşulukları
gözetmez.
Eksranodal tutulum HH’da nadir iken HDL’da sık
görülür.
HH’da santral ve aksiyel lenf nodları daha sık
tutulurken, HDL’da periferal ve mezenterik lenf
nodları, Waldeyer halkası, orofarinks, kan ve Kİ
daha fazla tutulur.
Slide 29
•
•
•
•
Hastaların birçoğunda bir veya daha fazla
periferik lenf nodu bölgesinde asimetrik, ağrısız,
sert, lastik kıvamında lenf nodu büyümesi
görülür.
Agresif formlarında büyük abdominal veya
mediastinal kitleler olabilir.
B semptomları HH’dan daha seyrek görülür.
Olguların %5-10 unda orofaringial tutulum
(Waldeyer halkası) ile boğazda şişlik, solunumda
sıkışma, tıkanıklık şeklinde ortaya çıkan tutulum
görülebilir.
Slide 30
•
•
•
Hepato / splenomegali çoğunlukla vardır,
retroperitoneal veya mezenterik lenf nodlarında
tutulum genellikle vardır.
GİS, Kİ’den sonra en sık tutulan ekstranodal
bölgedir ayrıca deri, beyin, testis, tiroid ve
adrenal bezler tutulabilir. Serebral lenfomalar
AIDS hastalarında görülebilir.
T hücreli lenfomalarda deri tutuluşu sıktır.
Slide 31
HDL LABORATUVAR BULGULARI
•
•
•
•
Yaygın Kİ yetmezliği veya otoimmun nedenli
anemi, nötropeni ve trombositopeni görülebilir.
İleri evrelerde kemik iliği tutulumuna bağlı olarak
lökopeni ve trombositopeni olabilir,
lökoeritroblastik kan tablosu olabilir.
Bazı hastalarda periferik kanda lenfoma hücreleri
görülebilir.
Olguların % 20’sinde Kİ tutulumu görülebilir. Kİ
tutulumu düşük malignite dereceli lenfomalarda
daha sık görülür.
Slide 32
•
•
•
•
•
•
Lenfoma hücrelerinden salgılanan antijenlere
karşı monoklonal antikorlar yardımı ile lenfoma
hücreleri tanınarak sınıflandırmada kullanılabilir.
Serum ürik asit düzeyi artabilir.
Karaciğer fonksiyon testlerindeki artış dissemine
hastalığı düşündürür.
Serum LDH düzeyi hızlı çoğalan ve yaygın
hastalıkta artabilir ve prognostik bir belirleyicidir.
Bilirubin yüksekliği safra yolları tıkanıklığını
gösterebilir.
Kan kreatinin yüksekliği böbrek tutulumu veya
üreteral tıkanıklığı gösterebilir.
Slide 33
HDL TANI
•
•
•
Tanı için mutlaka çıkartılan lenf nodu ya da
ekstranodal organın incelenmesi gereklidir.
Evreleme işlemi HH daki gibi yapılır.
Olguların %10-15 kadarında hastalığın
başlangıcında ekstranodal organ tutulumu vardır.
Dikkatli bir inceleme ile yaygın hastalık ortaya
çıkartılamıyorsa bu hastalar evre IV’den ziyade
evre IE olarak evrelenmelidir.
Slide 34
HDL SINIFLANDIRMASI
•
•
•
•
•
•
•
Rappaport (1966)
Kiel (Lennert) (1974)
Lukes and Collins (1974)
Working Formulation (1982)
Updated Kiel (1992)
ILSG (1994)*
REAL (1994)**
* International Lymphoma Study Group
** Revised Eurepean-American Classification of
Lymphoid Neoplasms
Slide 35
RAPPAPORT SINIFLAMASI
Nodular
İyi diferansiye lenfositik
Kötü diferansiye lenfositik
Histiyositik
Undiferansiye
Diffuz
Miksed
Slide 36
WORKİNG FORMULATION
Düşük Dereceli
•
•
•
Küçük lenfositik
Folliküler, küçük çentikli
Folliküler, miksed küçük çentikli ve büyük hücreli
Orta Dereceli
•
•
•
•
Folliküler, büyük hücreli
Diffüz, küçük çentikli
Diffüz, miksed küçük çentikli ve büyük hücreli
Diffüz büyük hücreli
Yüksek Dereceli
•
•
•
Büyük hücreli, immünoblastik
Lenfoblastik
Küçük çentiksiz hücreli (Burkitt ve non-Burkitt)
Slide 37
REAL SINIFLAMASI (I)
B-Cell Neoplasmlar
I. Precursor neoplasm: B-lenfoblastik lösemi/lenfoma
II. Periferik neoplasmlar
1. B-cell kronik lenfositik lösemi/prolenfositik lösemi/küçük
lenfositik lenfoma
2. Lenfoplasmasitoid lenfoma/immunositoma
3. Mantle cell lenfoma
4. Follicle center lenfoma
5. Marginal zone lenfoma
6. Hairy cell lösemi
7. Plasmasitoma/plasma cell myeloma
8. Diffüz büyük hücreli lenfoma
9. Burkitt lenfoma
Slide 38
REAL SINIFLAMASI (II)
T-Cell Neoplasmlar
I. Precursor neoplasm: T-lenfoblastik lösemi/lenfoma
II. Periferik neoplasmlar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
T-cell kronik lenfositik lösemi/prolenfositik lösemi
Mycosis fungoides/Sezary sendromu
Periferik T-cell lenfoma
Angioimmunoblastic T-cell lenfoma
İntestinal T-cell lenfoma
Adult T-cell lösemi/lenfoma
Anaplastik büyük hücreli lenfoma
Hodgkin Hastalığı
Slide 39
HDL PROGNOSTİK FAKTÖRLER
KÖTÜ PROGNOZ KRİTERLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
> 60-65 yaş
Kötü performans durumu
Ekstranodal organ tutulumunun fazla olması
Yüksek serum LDH düzeyi
Bulky kitle (>5 cm kitle)
Agressiv lenfomalar
Daha önce düşük dereceli hastalığı olanlar
AIDS olanlar
Slide 40
HDL PROGNOZ
•
•
Düşük dereceli lenfomalarda yaşam süresi 10
yıldan fazladır.
Yoğun KT ile yüksek dereceli lenfomalarda 2 yıllık
yaşam oranı %40-50’dir.
MALİGN
LENFOMALAR
Slide 2
MALİGN LENFOMALAR
•
•
Bu grup hastalıklar Hodgkin hastalığı (HH) ve
Hodgkin dışı lenfomalar (HDL) olmak üzere iki
gruba ayrılır.
Her iki grup hastalıkta da normal lenfoid yapı
yerine anormal hücre birikimi vardır. Hodgkin
hastalığında Reed - Sternberg (RS) hücreleri,
Hodgkin dışı lenfomalarda ise anormal lenfosit
veya histiositlerin, diffüz veya nodüler birikimi
söz konusudur.
Slide 3
HODGKİN HASTALIĞI
Slide 4
HH EPİDEMİYOLOJİ
•
•
•
•
•
•
HH gelişmiş ülkelerde malign hastalıkların % 1
kadarını oluşturur.
Erkek / kadın oranı 2:1’dir.
HH’nın görülme sıklığı 100 000’de 2-3’tür.
HH her yaşta görülmekle birlikte çocuklarda
nadirdir. 20-30 yaşları ve 70 yaş üzerinde daha sık
görülmektedir.
HH kardeşler arasında toplumun diğer
kesimlerine göre 7 kat daha sık görülmektedir.
HH sosyal statüsü yüksek, kalabalık olmayan
ailelerde yaşayan kişilerde daha sık görülür.
Slide 5
HH PATOGENEZ
•
•
•
HH ile tüberküloz ve diğer infeksiyon hastalıkları
arasındaki ilişki uzun yıllardan beri
incelenmektedir.
HH olan kişilerde tüberküloz sıklığı % 20 gibi
yüksek bir oran bulunmuş. HH olanlarda
tüberkülin deri testi genellikle negatif bulunmuş.
Hücresel immünitedeki bu bozukluğa karşın
hümoral immünitede ciddi bir bozukluk
saptanmamış.
Ebstein Barr virusu (EBV), HH oluşumunda rolü
olduğu sanılan bir ajandır. İnfeksiyöz
mononükleozisin serolojik olarak gösterildiği
olgularda HH oluşma riskinin 3 kat yüksek olduğu
bildirilmektedir.
Slide 6
•
•
•
HH bulunan kişilerde EBV genomu %20-50
oranında saptanmıştır.
AIDS gibi immun yetmezlik durumlarında da HH
ortaya çıkmaktadır. Bunlarda tedaviye yanıt ve
prognoz kötüdür.
EBV ile Afrika tipi HDL arasında, adult T-hücre
lösemi/lenfoma (ATL) ile HTLV-I arasında anlamlı
bir ilişkinin olduğu ortaya konulmuştur.
Slide 7
HH KLİNİK BULGULAR
•
•
Lenf nodu büyümesi: Hastaların çoğu ağrısız,
hassasiyeti olmayan, asimetrik, lastik kıvamında
lenf nodu büyümesi yakınması ile başvurur. Lenf
nodu büyümesi olguların %60-70’inde boyundan
başlar. %10-15 kadarında aksiller, %6-12
kadarında inguinal lenf nodları büyür. Bazı
olgularda lenf nodlarında spontan büyüme ve
küçülmeler görülebilir.
Splenomegali: Olguların yaklaşık yarısında
splenomegali saptanır. Nadiren massiv
splenomegali olabilir. Karaciğer tutulumu olursa
hepatomegali saptanır. KC tutulumu dalak
tutulumu ile birliktedir.
Slide 8
•
•
•
Hastalığın başlangıcında mediastinal lenf nodları
%6-11 oranında hastalığa katılmıştır. Özellikle
nodüler sklerozan tipteki genç kadınlarda görülür.
Plevral effüzyon ve vena kava superior sendromu
ile birliktedir.
Deri tutulumuu: Olguların yaklaşık %10 kadarında
geç komplikasyon olarak karşımıza çıkabilir.
Diğer organ (GİS, kemik, akciğer, spinal kord veya
beyin) tutulumu olabilir, ancak HDL’lara göre daha
nadirdir.
Slide 9
•
Sistemik semptomlar:
Ateş: Olguların % 30 kadarında sürekli veya ondülan
tipte (Pel-Ebstein ateşi) ateş vardır.
Kaşıntı: Olguların % 25 kadarında çoğu kez ciddi kaşıntı
vardır.
Alkol alımından sonra tutulan lenf nodlarında ağrı
olabilir. Nadirdir ama karakteristik bir bulgudur.
Kilo kaybı
Gece terlemesi
İştahsızlık
Halsizlik
Slide 10
HH HİSTOPATOLOJİ
•
•
Hastalığın kesin tanısı histopatolojik olarak
konulabilir. Eksizyonel lenf bezi biyopsisi
yapılmalıdır. Multinükleer dev Reed-Sternberg
hücreleri diagnostiktir.
Hastalık Rye sınıflamasına göre histolojik olarak
dört tipe ayrılır. Histolojik tiplere göre prognozda
değişiklikler olmaktadır.
Slide 11
HH HİSTOPATOLOJİ
•
•
Lenfositten zengin tip: Lenfosit proliferasyonu
belirgindir. RS hücreleri seyrektir. Olay diffüz ya
da belli belirsiz nodüler yapıda olabilir. Prognozu
en iyi olan tiptir.
Nodüler sklerozan tip: Kollagen bantlar ve
laküner RS hücreleri karakteristik histopatolojik
özelliklerdir. Diğer üç histolojik tiple birarada
bulunabilir. Eosinofili sıktır. En sık görülen
histolojik tiptir. Gençlerde ve kadınlarda daha
sıktır. Prognozu, miks sellüler tip ve lenfositten
fakir tipten iyidir.
Slide 12
HH HİSTOPATOLOJİ
•
•
Miks sellüler tip: Bol miktarda RS hücreleri, orta
derecede lenfosit ve diğer nonneoplastik hücreler
vardır. Yaşlılarda daha sık görülmektedir.
Prognozu lenfositten fakir tipten iyidir.
Lenfositten fakir tip: Azalmış lenfosit sayısı,
artmış RS hücreleri ile retiküler patern veya çok
az lenfosit ve RS hücreleri ile diffüz patern
saptanabilir. Prognozu en kötü olan histolojik
tiptir.
Slide 13
LABORATUVAR BULGULARI
•
•
•
•
•
•
Erken evrelerde laboratuvar bulguları normaldir.
Anemi: NN bir anemi vardır. Kİ infiltrasyonu
sonucu Kİ yetmezliği ile myelofitizik bir anemi
vardır. Nadiren Coombs (+) immun hemolitik
anemi görülebilir.
Lökositoz: İleri evre hastaların 1/3’ünde lökositoz
saptanabilir.
Eosinofili sıktır.
İleri evre hastalarda lenfopeni bulunabilir.
Erken evrelerde trombosit sayısı normal veya
artmıştır, ileri evrelerde trombositopeni olabilir.
Slide 14
•
•
•
ESH genellikle artmıştır ve hastalığın
izlenmesinde yararlı olabilir.
Erken evrelerde kemik iliği tutulumu nadirdir. İleri
evrelerde Kİ tutulumu olabilir. Kİ biyopsisi ile
tutulum saptanabilir.
T lenfosit sayısında düşüş olabilir, hastalığın ileri
evrelerine kadar antikor yapımı devam eder.
Herpes zoster, CMV ve mantar infeksiyonları
sıktır. Tüberküloz görülebilir.
Slide 15
•
•
•
•
•
•
Kemik tutulumu olan hastalarda hiperkalsemi,
hipofosfatemi ve serum alkalen fosfataz
düzeyinde artış saptanabilir.
Olguların %30-40’ında başlangıçta LDH düzeyi
yüksek olabilir. Prognozun kötü olduğuna işaret
eder.
Serum transaminazlarının yüksekliği KC
tutulumuna, bilirubin yüksekliği porta hepatiste
büyüyen lenf nodlarının neden olduğu bilier
obstruksiyonu gösterir.
Hiperürisemi olabilir.
Serum bakır düzeyi yüksek, serum çinko düzeyi
düşük olabilir.
CRP yüksekliği saptanabilir.
Slide 16
HH AYIRICI TANI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İnfeksiyonlar
Sekonder karsinomalar
Hodgkin dışı lenfomalar
Sarkoidoz, RA, SLE, serum hastalığı, diğer bağ
dokusu hastalıkları
Waldenström macroglobulinemisi
Anjioimmunoblastik lenfadenopati
Sinus histiositozisi
Hipertiroidi
İlaç (hidantoin) ve kimyasalların oluşturduğu LAP
Slide 17
HH KLİNİK EVRELEME (Ann Arbor)
Evre I :Tek bir lenf bezi bölgesi (I) ya da ekstranodal
organ veya yerin tutulması (IE)
Evre II: Diafragmanın tek tarafında iki ya da daha
fazla lenf bezi bölgesinin (II) ya da lokalize
ekstranodal organ veya yerin tutulumu (IIE)
Evre III: Diafragmanın iki tarafında iki ya da daha
fazla lenf bezi bölgesinin (III) ya da lokalize
ekstranodal organ veya yerin tutulumu (IIIE).
Dalak (IIIS) ya da her ikisinin (IIISE) tutulumu
Slide 18
Evre IV: Lenf bezi tutulumu ile birlikte ya da lenf bezi
tutulumu olmaksızın bir ya da daha fazla uzak
ekstranodal organın diffüz veya dissemine
tutulumu
•
•
Evre B: Hastalarda nedeni bilinmeyen 380 C’ın
üzerinde ateş, son 6 ayda % 10’dan fazla kilo
kaybı ve gece terlemesi varsa B evresidir
Evre A: Yukarıda özellikleri verilmiş olan sistemik
semptomlar yoksa A evresidir
Slide 19
Slide 20
HH KLİNİK EVRELEME İÇİN
YAPILMASI GEREKENLER
•
•
•
Hastalardan iyi bir öykü alınmalıdır. Lenf
bezlerinin yerleri, özellikleri, ateş, gece terlemesi,
kilo kaybı, kaşıntı olup olmadığı sorulmalıdır.
Çok iyi bir fizik muayene yapılmalıdır. Lenf
bezlerinin yerleri, özellikleri, karaciğer ve dalak
büyüklüğü araştırılmalıdır.
Tam kan sayımı ve periferik yaymanın
incelenmesi yapılmalıdır.
Slide 21
•
•
•
•
•
Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, LDH,
kalsiyum, alkalen fosfataz, ürik asit vb testler
yapılmalıdır.
Akciğer grafisi, mediastinal, hilar lenf nodlarını ve
AC tutulumunu gösterir.
Batın ultrasonografisi yapılmalıdır.
Kemik iliği ve/veya karaciğer biyopsisi tanı için
gerekli olabilir.
Bilgisayarlı tomografi, servikal, intratorasik,
intraabdominal veya pelvik bölgeyi taramamıza
yardım eder. Aynı zamanda hastalığı
izleyebilmemizi sağlar. Güç vakalarda MRI
yardımcı olabilir.
Slide 22
•
•
Lenfanjiografi, pelvik ve paraaortik lenf nodlarını
gösterebilir.
Evreleme laparatomisi, Evre I veya II de
gerekebilir. CT ve MRI ile gizli abdominal
tutulumları saptayabildiğimiz ve yayılımı az dahi
olsa bazı vakalara kombinasyon kemoterapisi
verdiğimiz için nadiren evreleme laparatomisi
gerekebilir. Ancak splenektomi sonrası özellikle
kapsüllü bakterilerin oluşturduğu ciddi
sepsislerin oluşabileceği unutulmamalıdır.
Slide 23
HH PROGNOZ
•
•
5 yıllık survi evre I ve II’de % 85, evre IIIA’da % 70,
evre IIIB ve evre IV’de % 50 dir.
İleri yaş (>60 yaş), ileri evre (IIIB, IV), miks sellüler
ve lenfositten fakir histolojik tip prognozu kötü
yönde etkilemektedir.
Slide 24
HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
Slide 25
HODGKİN DIŞI LENFOMALAR
•
•
•
HDL’lar ABD’de tüm kanserlerin % 4’ünü
oluşturur.
İnsidansı adolesan çağı öncesi bir pik yapar,
sonra da yaşla birlikte logaritmik bir artış gösterir.
Ortaya çıkışı için medyan yaş 50 dir.
Patogenezinde tümör süpressör genleri ve
protoonkogenleri etkileyen multiple genetik
lezyonların progressiv ve klonal birikimi
sözkonusudur.
Slide 26
•
•
•
•
•
EBV, HTLV-I ve HIV infeksiyonları artan HDL
insidansı ile bir aradadır.
Kalıtımsal veya akkiz immun yetmezliklerde B
hücreli lenfomalara eğilim artar.
Çölyak hastalığı, dermatitis herpetiformis ve
anjioimmunoblastik lenfadenopatide T hücreli
lenfomalara eğilim artmıştır.
Bazı intestinal lenfomaların gelişiminde
infeksiyonların rolü artmıştır.
RA, SLE ve otoimmun hemolitik anemi gibi
otoimmun hastalıklarda da HDL insidansı
artmıştır.
Slide 27
HDL da KROMOZOM
BOZUKLUKLARI
Anormallik
t(14;18)
t(8, 2, 22;14)
t(11;14)
t(7;14, 11, 9)
Hastalık Tipi
Nodüler küçük çentikli
Burkitt
Küçük lenfositik, KLL,
diffüz büyük hücreli,
MZHL
T hücreli
Onkogen
bcl-2
c-myc
bcl-1
bcl-1, bcl-2,
bcl-3
Slide 28
HDL KLİNİK BULGULAR
•
•
•
•
•
Bir ya da daha fazla sayıda büyük, ağrısız lenf
nodu vardır.
HDL ile HH arasında klinik olarak bazı farklar
vardır.
HH lenf bezlerinin yayılımı komşuluk gözetirken,
HDL’da hastalık yayılımı anatomik komşulukları
gözetmez.
Eksranodal tutulum HH’da nadir iken HDL’da sık
görülür.
HH’da santral ve aksiyel lenf nodları daha sık
tutulurken, HDL’da periferal ve mezenterik lenf
nodları, Waldeyer halkası, orofarinks, kan ve Kİ
daha fazla tutulur.
Slide 29
•
•
•
•
Hastaların birçoğunda bir veya daha fazla
periferik lenf nodu bölgesinde asimetrik, ağrısız,
sert, lastik kıvamında lenf nodu büyümesi
görülür.
Agresif formlarında büyük abdominal veya
mediastinal kitleler olabilir.
B semptomları HH’dan daha seyrek görülür.
Olguların %5-10 unda orofaringial tutulum
(Waldeyer halkası) ile boğazda şişlik, solunumda
sıkışma, tıkanıklık şeklinde ortaya çıkan tutulum
görülebilir.
Slide 30
•
•
•
Hepato / splenomegali çoğunlukla vardır,
retroperitoneal veya mezenterik lenf nodlarında
tutulum genellikle vardır.
GİS, Kİ’den sonra en sık tutulan ekstranodal
bölgedir ayrıca deri, beyin, testis, tiroid ve
adrenal bezler tutulabilir. Serebral lenfomalar
AIDS hastalarında görülebilir.
T hücreli lenfomalarda deri tutuluşu sıktır.
Slide 31
HDL LABORATUVAR BULGULARI
•
•
•
•
Yaygın Kİ yetmezliği veya otoimmun nedenli
anemi, nötropeni ve trombositopeni görülebilir.
İleri evrelerde kemik iliği tutulumuna bağlı olarak
lökopeni ve trombositopeni olabilir,
lökoeritroblastik kan tablosu olabilir.
Bazı hastalarda periferik kanda lenfoma hücreleri
görülebilir.
Olguların % 20’sinde Kİ tutulumu görülebilir. Kİ
tutulumu düşük malignite dereceli lenfomalarda
daha sık görülür.
Slide 32
•
•
•
•
•
•
Lenfoma hücrelerinden salgılanan antijenlere
karşı monoklonal antikorlar yardımı ile lenfoma
hücreleri tanınarak sınıflandırmada kullanılabilir.
Serum ürik asit düzeyi artabilir.
Karaciğer fonksiyon testlerindeki artış dissemine
hastalığı düşündürür.
Serum LDH düzeyi hızlı çoğalan ve yaygın
hastalıkta artabilir ve prognostik bir belirleyicidir.
Bilirubin yüksekliği safra yolları tıkanıklığını
gösterebilir.
Kan kreatinin yüksekliği böbrek tutulumu veya
üreteral tıkanıklığı gösterebilir.
Slide 33
HDL TANI
•
•
•
Tanı için mutlaka çıkartılan lenf nodu ya da
ekstranodal organın incelenmesi gereklidir.
Evreleme işlemi HH daki gibi yapılır.
Olguların %10-15 kadarında hastalığın
başlangıcında ekstranodal organ tutulumu vardır.
Dikkatli bir inceleme ile yaygın hastalık ortaya
çıkartılamıyorsa bu hastalar evre IV’den ziyade
evre IE olarak evrelenmelidir.
Slide 34
HDL SINIFLANDIRMASI
•
•
•
•
•
•
•
Rappaport (1966)
Kiel (Lennert) (1974)
Lukes and Collins (1974)
Working Formulation (1982)
Updated Kiel (1992)
ILSG (1994)*
REAL (1994)**
* International Lymphoma Study Group
** Revised Eurepean-American Classification of
Lymphoid Neoplasms
Slide 35
RAPPAPORT SINIFLAMASI
Nodular
İyi diferansiye lenfositik
Kötü diferansiye lenfositik
Histiyositik
Undiferansiye
Diffuz
Miksed
Slide 36
WORKİNG FORMULATION
Düşük Dereceli
•
•
•
Küçük lenfositik
Folliküler, küçük çentikli
Folliküler, miksed küçük çentikli ve büyük hücreli
Orta Dereceli
•
•
•
•
Folliküler, büyük hücreli
Diffüz, küçük çentikli
Diffüz, miksed küçük çentikli ve büyük hücreli
Diffüz büyük hücreli
Yüksek Dereceli
•
•
•
Büyük hücreli, immünoblastik
Lenfoblastik
Küçük çentiksiz hücreli (Burkitt ve non-Burkitt)
Slide 37
REAL SINIFLAMASI (I)
B-Cell Neoplasmlar
I. Precursor neoplasm: B-lenfoblastik lösemi/lenfoma
II. Periferik neoplasmlar
1. B-cell kronik lenfositik lösemi/prolenfositik lösemi/küçük
lenfositik lenfoma
2. Lenfoplasmasitoid lenfoma/immunositoma
3. Mantle cell lenfoma
4. Follicle center lenfoma
5. Marginal zone lenfoma
6. Hairy cell lösemi
7. Plasmasitoma/plasma cell myeloma
8. Diffüz büyük hücreli lenfoma
9. Burkitt lenfoma
Slide 38
REAL SINIFLAMASI (II)
T-Cell Neoplasmlar
I. Precursor neoplasm: T-lenfoblastik lösemi/lenfoma
II. Periferik neoplasmlar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
T-cell kronik lenfositik lösemi/prolenfositik lösemi
Mycosis fungoides/Sezary sendromu
Periferik T-cell lenfoma
Angioimmunoblastic T-cell lenfoma
İntestinal T-cell lenfoma
Adult T-cell lösemi/lenfoma
Anaplastik büyük hücreli lenfoma
Hodgkin Hastalığı
Slide 39
HDL PROGNOSTİK FAKTÖRLER
KÖTÜ PROGNOZ KRİTERLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
> 60-65 yaş
Kötü performans durumu
Ekstranodal organ tutulumunun fazla olması
Yüksek serum LDH düzeyi
Bulky kitle (>5 cm kitle)
Agressiv lenfomalar
Daha önce düşük dereceli hastalığı olanlar
AIDS olanlar
Slide 40
HDL PROGNOZ
•
•
Düşük dereceli lenfomalarda yaşam süresi 10
yıldan fazladır.
Yoğun KT ile yüksek dereceli lenfomalarda 2 yıllık
yaşam oranı %40-50’dir.