Transcript 2. zaburzenia rytmu wypróżnień
Slide 1
Slide 2
…jest przewlekłym zespołem dysfunkcji
somatycznych, w którym występują
nawracające bóle bądź dyskomfort w jamie
brzusznej i/lub zaburzenia rytmu
wypróżnień bez towarzyszących zmian
organicznych i/lub biochemicznych.
Slide 3
Rozpoznanie opiera się aktualnie na Kryteriach Rzymskich III
Nawracający ból lub dyskomfort w jamie brzusznej trwający
co najmniej 3 dni w miesiącu przez ostatnie 3 miesiące,
któremu towarzyszą ≥ 2 z następujących cech:
1. Poprawa po wypróżnieniu
2. Początek
dolegliwości
związany
ze
zmianą
częstotliwości wypróżnień
3. Początek dolegliwości związany ze zmianą wyglądu
stolca
*kryteria
muszą być spełnione przez ostatnie 3 miesiące, z początkiem
objawów co najmniej przed 6 miesiącami
Slide 4
Epidemiologia
W krajach Europy Zachodniej objawy choroby
występują u 15-20% osób dorosłych. Jedynie
co czwarty pacjent z objawami tego zespołu
zgłasza się do lekarza w celu uzyskania pomocy
medycznej. Zarówno w Europie, jak i na innych
kontynentach, IBS 2-krotnie częściej
występuje u kobiet, a szczyt zachorowań
przypada między 30. a 50. rokiem życia.
Slide 5
Etiologia
i patogeneza
zaburzenie
motoryki
przewodu
pokarmowego ( 25-75% chorych) zwykle z
towarzyszącą nadmierną reaktywnością
wydzielniczą wyrażającą się domieszką
śluzu w stolcu
nadwrażliwość
trzewna na ból, zaburzenia
funkcji receptorów czuciowych, włókien
przewodzących i analizatorów mózgowych
(50-70%chorych)przejawem
tej
dysfunkcji jest odczucie wzdęć nawet przy
niewielkich ilościach gazów jelitowych
Slide 6
Etiologia
zaburzenia
i patogeneza
osi mózgowo-jelitowej- zmiany
strukturalne w zakresie jelitowego układu
nerwowego w postaci degeneracji jelitowych
splotów nerwowych oraz zaburzeń związanych
z uwalnianiem i wychwytem zwrotnym
serotoniny
przebycie
bakteryjnej
infekcji
układu
pokarmowego (5-32% chorych)- zwiększenie
liczby limfocytów T, komórek tucznych i
komórek endokrynowych w błonie śluzowej
jelita grubego oraz podwyższenie produkcji
lokalnych cytokin
inne- zaburzenia hormonalne, nietolerancja
pokarmów,
czynniki
psychospołeczne,
uwarunkowania genetyczne
Slide 7
Objawy
1. BÓL
Podstawowym objawem zespołu jelita nadwrażliwego
są dolegliwości bólowe lub dyskomfort w obrębie
jamy brzusznej powiązane z zaburzeniami defekacji.
Odczucie bólu zwiększa się przy zmianie częstości lub
konsystencji stolca, a ulega zmniejszeniu lub ustępuje
po wypróżnieniu.
Bóle mają charakter kłujący, rzadko występują w nocy,
nasilają się po upływie 60-90 min od posiłku.
W przebiegu choroby często ulega zmianie zarówno
nasilenie bólu, jak i jego charakter.
2. ZABURZENIA RYTMU WYPRÓŻNIEŃ
W przebiegu IBS występują zaparcia ( mniej niż 3
wypróżnienia tygodniowo, stolce twarde lub bryłowate)
lub biegunki (więcej niż 3 wypróżnienia dziennie,
stolce luźne lub wodniste).
Slide 8
Objawy
W
trakcie badania przedmiotowego trudno jest
określić rzeczywisty poziom odczuwanego bólu
bądź dyskomfortu, stwierdza się bolesność
uciskową w obrębie śródbrzusza, podbrzusza
i/lub rozdętą okrężnicę esowatą.
Pacjenci skarżą się ponadto na wzdęcia brzucha
(ok. 60%), zmianę wyglądu stolca, uczucie
niepełnego wypróżnienia, nagłego parcia na stolec
oraz stolce śluzowe.
Większość
pacjentów odczuwa dolegliwości
przejściowo, z kilkudniowymi zaostrzeniami
przedzielonymi okresami remisji.
Slide 9
Objawy
pozajelitowe
Dolegliwości te nie mają znaczenia
diagnostycznego, nasilają się wraz ze
zwiększeniem się ciężkości przebiegu IBS, a
także mogą mieć związek z czynnikami
psychologicznymi.
Należą do nich:
bóle głowy
zaburzenia oddawania moczu
uczucie ciągłego zmęczenia
zaburzenia snu
fibromialgia
zaburzenia depresyjno- lękowe
problemy seksualne
Slide 10
Postacie
zespołu jelita
nadwrażliwego
Zależnie od zgłaszanych przez pacjenta zaburzeń defekacji,
zgodnie z Kryteriami Rzymskimi III wyróżnia się 4 postacie
zespołu jelita nadwrażliwego.
IBS z zaparciami ( IBS-C)- twardy lub grudkowaty stolec
≥25% wypróżnień i luźny ( zawiesisty) lub wodnisty stolec <
25%
IBS z biegunkami (IBS-D)- luźny (zawiesisty) lub wodnisty
stolec ≥25% wypróżnień i twardy lub grudkowaty stolec < 25%
wypróżnień
Mieszana postać IBS (IBS-M)- twardy lub grudkowaty
stolec ≥25% wypróżnień i luźny ( zawiesisty) lub wodnisty
stolec ≥25% wypróżnień
Nieokreślona postać IBS (IBS-U)- zmiany konsystencji
stolca, które nie spełniają wyżej wymienionych postaci IBS-C,
IBS-D lub IBS-M
W doniesieniach z literatury wszystkie postacie IBS występują z
podobną częstością.
Slide 11
Diagnostyka
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi z
2006 roku u pacjentów z typowymi
objawami zespołu jelita
nadwrażliwego, u których nie
występują objawy alarmujące oraz
czynniki ryzyka choroby organicznej
rozpoznanie można ustalić na
podstawie starannie zebranego
wywiadu chorobowego oraz badania
fizykalnego pacjenta.
Prawdopodobieństwo błędnej diagnozy
nie przekracza wtedy 2%.
Slide 12
Czynniki ryzyka choroby
organicznej i objawy alarmujące w
zespole jelita nadwrażliwego
wiek
> 50 lat
płeć męska
rodzinny wywiad w kierunku raka jelita
grubego
niedawne leczenie antybiotykami
krótki czas trwania objawów
występowanie objawów w nocy
zmniejszenie masy ciała
niedokrwistość
krwawienie z przewodu pokarmowego
stany podgorączkowe lub gorączka
Slide 13
Diagnostyka
różnicowa
rak jelita grubego
nieswoiste zapalenia jelit
zespoły złego wchłaniania (m.in. choroba trzewna)
choroba uchyłkowa jelita grubego
choroby infekcyjne i pasożytnicze przewodu
pokarmowego
alergia pokarmowa
choroby dróg żółciowych
schorzenia trzustki
choroby tarczycy
guzy neuroendokrynne (gastrinoma, VIP-oma,
rakowiak)
choroby układowe i metaboliczne ( np. cukrzyca)
biegunka u osób nadużywających środki
przeczyszczające
zaburzenia psychiczne
Slide 14
Leczenie
Podstawą
jest wytłumaczenie pacjentowi, że
IBS jest nawracającą, przewlekłą chorobą
U około 10% chorych w ciągu roku
dolegliwości ustępują samoistnie.
Nie należy leczyć farmakologicznie osób z
przypadkowo rozpoznanym zespołem jelita
nadwrażliwego.
Slide 15
Leczenie
Zalecane opcje leczenia obejmują:
modyfikację diety
włókna pokarmowe i leki przeczyszczające
leki rozkurczowe
leki przeciwbiegunkowe
probiotyki
antybiotyki
antagoniści receptora 5-HT3
agoniści receptora 5-HT4
leczenie przeciwdepresyjne
środki komplementarne ( complementary
medicines, CM)
postępowanie psychologiczne
Slide 16
Około
Dieta
60 % chorych z IBS uzależnia swoje
objawy od rodzaju spożywanych pokarmów.
Stosowanie diet eliminacyjnych w małym
stopniu wpływa na zmniejszenie objawów
choroby.
Posiłki
należy przyjmować o stałych
porach dnia, wskazane jest ograniczenie
spożycia
pokarmów
wzdymających,
mocnej kawy i herbaty, alkoholu oraz
słodyczy.
Zmiana
sposobu odżywiania u części
chorych powoduje ustąpienie dolegliwości, u
większości zaś ich złagodzenie.
Slide 17
Włókna
pokarmowe
Najczęściej używa się otrąb pszennych (błonnik
nierozpuszczalny) i metylocelulozy (rozpuszczalna
w wodzie pochodna celulozy). Preparaty te
zwiększają
masę stolca i przyspieszają pasaż
jelitowy.
Błonnik
nierozpuszczalnyotręby
pszennezatrzymuje wodę, przez co zwiększa objętość
stolca i skraca czas przejścia pokarmu, lecz nie ma
wpływu na bóle brzucha, a u części chorych nasila
wzdęcie.
Błonnik
rozpuszczalny-nasiona babki płesznika
(Psyllium), znajdujące się w pełnych ziarnach,
owocach i warzywach- zmniejsza ciśnienie
wewnątrz jelita grubego i przyspiesza przejście
pokarmu przez przewód pokarmowy oraz zmniejsza
ciśnienie w jelicie.
Slide 18
Leki
Leki
przeczyszczające
o działaniu osmotycznym, takie jak
sole magnezu, dwucukry i preparaty
oparte na glikolu polietylenowym, są
skuteczne u chorych z przewlekłym
zaparciem stolca.
Slide 19
Leki
Tylko
przeciwbiegunkowe
jeden z leków tej grupy- loperamid
ma udowodnione działanie
przeciwbiegunkowe i poprawiające
konsystencję stolca.
Inne objawy IBS, w tym bóle brzucha,
nie zmniejszają się ani nie ustępują pod
wpływem tego leku.
Slide 20
Probiotyki
Połączenia
kilku
odmian
bakterii
probiotycznych
mogą
mieć
działanie
synergistyczne w wywoływaniu efektu
leczniczego w IBS.
Dobrym przykładem takiego połączenia jest
preparat stanowiący mieszaninę pałeczek
kwasu mlekowego oraz Bifidobacterium
wykazujący skuteczność w leczeniu IBS.
Slide 21
Wśród
Leki rozkurczowe
leków rozkurczowych o różnym
mechanizmie działania w leczeniu IBS
wykorzystuje się:
hioscynę
mebewerynę
alwerynę
trimebutynę
Najwięcej danych przemawia za
skutecznością hioscyny.
Slide 22
Antybiotyki
Rifaksymina jest niewchłanialnym antybiotykiem
pochodnym rifamycyny o szerokim spektrum działania
obejmującym bakterie Gram- dodatnie i Gramujemne, tlenowe i beztlenowe.
Rifaksyminę można rekomendować do leczenia
biegunkowej postaci IBS, w której istotnym objawem
jest wzdęcie.
Leczenie tym antybiotykiem w dawce 1000-1200 mg
na dobę przez 10-14 dni przynosi poprawę
utrzymującą się 10-12 tygodni.
W żadnym z badań nie zanotowano poważnych działań
ubocznych, jednak, uwzględniając przewlekła naturę
IBS, rekomendacja długotrwałego i/lub cyklicznego
stosowania antybiotyków musi być odłożona do
zakończenia badań długoterminowych.
Slide 23
Antagoniści receptora 5-HT3
Antagoniści receptora 5-HT3 (serotonina) zwalniają
pasaż, zmniejszają napięcie mięśniówki jelita grubego
i osłabiają doznania czuciowe, co umożliwia ich
wykorzystanie w leczeniu biegunkowej postaci IBS.
Najlepiej zbadanym przedstawicielem tej grupy leków
jest
alosetron
(Lotronex®,
GlaxoSmithKline)
dopuszczony w Stanach Zjednoczonych w 2000r. do
leczenia kobiet z biegunkowym IBS.
Z powodu rzadkich objawów ubocznych (ciężkie
zaparcie i niedokrwienie jelita grubego) lek
wycofano ze sprzedaży, ale w 2002 roku,
Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków
zaaprobowała stosowanie alosetronu u kobiet z ciężką
biegunkową postacią IBS niereagującą na leczenie
konwencjonalne. W Polsce lek jest niedostępny.
Slide 24
Agoniści
receptora 5-HT4
Efektem pobudzenia receptorów 5-HT4 jest
wzmożenie propulsywnej aktywności przewodu
pokarmowego
wykorzystywane
w
leczeniu
zaparciowej postaci IBS.
Tegaserod jest obecnie jedynym agonistą 5- HT4
zarejestrowanym w Stanach Zjednoczonych i w wielu
innych krajach ( jednak nie w Europie) do leczenia
zaparciowego IBS u kobiet. Czasowo wycofany w
2007 roku z powodu rzadko (0,11%) występujących
powikłań sercowo-naczyniowych.
Cyzapryd (Gasprid) wycofano z amerykańskiego
rynku i większości krajów europejskich z powodu
zwiększonego ryzyka poważnych zaburzeń rytmu.
Slide 25
Leczenie
W leczeniu zespołów lękowo- depresyjnych u osób z
IBS stosuje się najczęściej:
przeciwdepresyjne
benzodiazepiny (estazolam, diazepam, alprazolam)
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (amitryptylina,
imipramina, doksepina, dezypramina)
leki modulujące zwrotny wychwyt serotoniny
(fluoksetyna, paroksetyna, sertalina i citalopram)
Slide 26
Środki
komplementarne ( complementary
medicines, CM)
1.Zioła
Olejek z mięty pieprzowej ( Mentha piperita), którego
zastosowanie w IBS łagodzi uczucie bólu i wzdęcie brzucha.
Jest to związanie z blokowaniem kanałów wapniowych i
rozkurczem mięśni gładkich przewodu pokarmowego.
Podobnie mieszanki ziołowe z 9 ziół (gorzki ubiorek, rumianek,
olejek miętowy, kminek, korzeń lukrecji, melisa, zioła glistnika,
korzeń dzięglu, owoc ostu- lek: Iberogast) i modyfikacja z 6
ziół łagodzą dolegliwości bólowe
2. Akupunktura
Uważa się, że akupunktura wpływa na motorykę przewodu
pokarmowego, łagodzi odczuwanie bólu, zmniejsza wydzielanie
żołądkowe oraz hamuje czynność autonomicznego układu
nerwowego.
Slide 27
Postępowanie
psychologiczne
Spośród
różnych
metod
leczenia
psychologicznego najwięcej dowodów przemawia
za skutecznością hipnoterapii. W kilku
badaniach klinicznych metoda ta wywołała
poprawę w zakresie objawów ze strony
przewodu pokarmowego oraz lęku, depresji i
jakości życia. Mechanizm działania hipnozy jest
związany z jej wpływem na motorykę przewodu
pokarmowego i zmniejszeniem nadwrażliwości
trzewnej.
Drugą metodą o udowodnionym znaczeniu w IBS
jest terapia poznawczo-behawioralna.
Slide 28
Objawy
Lek
Dawka
Mechanizm
działania
biegunka
Loperamid
Difenoksylat
Trimebutyna
Mebeweryna
Hioscyna
Cholestyramina
3x2mg
3x2-5mg
3x100mg
3x135mg
3x20mg
2x5ml
Antyperystaltycznie
Antyperystaltycznie
Spazmolitycznie
Spazmolitycznie
Spazmolitycznie
Absorpcja kwasów
żółciowych
zaparcie
Dieta
wysokobłonnikowa
(np. otręby)
Laktuloza
Trimebutyna
3x1 łyżka stołowa
Mechaniczne
pobudzanie jelita
3x15ml
3x100mg
Prokinetyk
Agonista receptorów
enkefalinergicznych
Mebeweryna
Bromek
oksyfenonium
Amitriptylina
3x135mg
Spazmolitycznie
3x5-10mg
2-3x10-25mg
Antycholinergiczne
Przeciwdepresyjnie
Antycholinergiczne
bóle brzucha
Slide 29
PODSUMOWANIE
Zespół jelita drażliwego jest dokuczliwą,
nawracającą chorobą obniżającą jakość
życia.
Istotne jest uświadomienie pacjentom
mechanizmów patogenetycznych choroby,
braku ryzyka groźnych dla życia powikłań
oraz konieczności przestrzegania zaleceń
dietetycznych, a także regularnego
stosowania farmakoterapii.
Ważne jest pozyskanie zaufania chorego,
poważne traktowanie jego dolegliwości i
problemów oraz właściwa reakcja lekarza
w przypadku wystąpienia objawów
niepokojących lub istotnej zmiany
charakteru objawów.
Slide 30
Bibliografia:
1. W. Bartnik, J. Chojnacki, L. Paradowski, B. Skrzydło- Radomańska, R. Tomecki, Rekomendacje
diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego; Gastroenterologia Kliniczna 2009, tom 1,
nr 1, 9-17
2. L. Paradowski, A. Lewandowska; Zespół jelita nadwrażliwego; Terapia, rok XVIII, nr 2 (235), luty 2010;
35-38.
3. Meredythe A. McNally, Nicholas J. Talley, Current Treatments in Functional Dyspepsja, Medycyna po
Dyplomie, październik 2008/vol.17/NR 10 (151); 138-139
4. Bijkerk C.J. i wsp., Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care: randomised
placebo controlled trial, BMJ, 2009, 339: b3154. DOI: 10.1136/bmj.b3154; Medycyna Praktyczna 2010/03
5. M.A. Adeyemo, B. M. R. Spiegel, L. Chang; Meta- analysis: Do irritable bowel syndrome symptoms vary
between men and women?; Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 738-755
6. R. Francavilla, V. Miniello, A.M. Magistŕ i wsp., A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in
children with functional abdominal pain, Pediatrics, 2010; 126: e1445-e1452; Medycyna Praktyczna
Pediatria 2011/02
7. Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Carlson P., McKinzie S., Murray JA, Brantner TL, Burton DD,
Zinsmeister AR., aClinical Enteric Neuroscience Translational and Epidemiological Research (
C.E.N.T.E.R.) bDepartment of Health Sciences Research, Division of Biomedical Statistics and
Informatics, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA, HLA-DQ genotype is associated with accelerated
small bowel transit in patients with diarrhea- predominant irritable bowel syndrome, Eur J Gastroenterol
Hepatol. 2011 Apr 12.
8. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, Zakko S, Ringel Y, Yu J, Mareya SM, Shaw AL, Bortey E, Forbes WP;
TARGET Study Group, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, USA, Rifaximin therapy for patients with
irritable bowel syndrome without constipation, N Engl J Med. 2011 Jan 6; 364(1): 22-32
9. QiQi Zhou & G Nicholas Verne, Cincinnati VA Medical Center,Research Service,Cincinnati, OH, USA,
The Ohio State University, Department of Medicine, 1799 W 5th Avenue, Columbus, OH 43212, USA,
miRNA-based therapies for the irritable bowel syndrome; Expert Opinion on Biological Therapy, Posted
online on April 11, 2011.
10. Prof. dr hab. med. Witold Bartnik, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego
Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Gastroenterologia - postępy 2009; Medycyna Praktyczna
2010/05
Slide 31
11. J. Bożydar Latkowski, Witold Lucas, Medycyna Rodzinna, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL Warszawa, tom I; 252-253, 343
12. Tom Lissauer, Graham Cheyden, red. wyd. I polskiego A. Milanowski,
2007, Pediatria; 244-245.
13. Martin H. Floch, red. wyd. I polskiego L. Paradowski, Gastroenterologia
Nettera, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2010, tom 1; 304-306.
14. Marie Pirotta, Zespół jelita drażliwego. Rola środków
komplementarnych w leczeniu, Lekarz Rodzinny, kwiecień 2010; 346-350.
15. Andrew Summers, Zubair Khan, Postępowanie z dyspepsją w opiece
podstawowej, Lekarz Rodzinny, luty 2010; str.155.
16. A. Szczeklik, Choroby Wewnętrzne, Kraków 2005, tom 1; 812-814
17. N. A. Boon, N.R. Colledge, B.R. Walker, J.A.A.Hunter, red.wyd I
polskiego F. Kokot, L. Hyla-Klekot, Choroby Wewnętrzne Davidsona, tom 2,
2006r.; 838-840
18. Jan Tack, M.D., Ph.D., Antibiotic Therapy for the Irritable Bowel
Syndrome, N Engl J Med 2011; January 6, 2011, 364:81-82.
19. Emeran A Mayer, Sylvie Bradesi, Alosetron and irritable bowel syndrome,
Expert Opinion, November 2003, Vol. 4, No. 11 , Pages 2089-2098
20. Richard Borman, Pharmagene plc, 2 Orchard Road, Royston, Herts., SG8
5HD, UK., Serotonergic modulation and irritable bowel syndrome, Expert
Opinion, April 2001, Vol. 6, No. 1 , Pages 57-68
Slide 2
…jest przewlekłym zespołem dysfunkcji
somatycznych, w którym występują
nawracające bóle bądź dyskomfort w jamie
brzusznej i/lub zaburzenia rytmu
wypróżnień bez towarzyszących zmian
organicznych i/lub biochemicznych.
Slide 3
Rozpoznanie opiera się aktualnie na Kryteriach Rzymskich III
Nawracający ból lub dyskomfort w jamie brzusznej trwający
co najmniej 3 dni w miesiącu przez ostatnie 3 miesiące,
któremu towarzyszą ≥ 2 z następujących cech:
1. Poprawa po wypróżnieniu
2. Początek
dolegliwości
związany
ze
zmianą
częstotliwości wypróżnień
3. Początek dolegliwości związany ze zmianą wyglądu
stolca
*kryteria
muszą być spełnione przez ostatnie 3 miesiące, z początkiem
objawów co najmniej przed 6 miesiącami
Slide 4
Epidemiologia
W krajach Europy Zachodniej objawy choroby
występują u 15-20% osób dorosłych. Jedynie
co czwarty pacjent z objawami tego zespołu
zgłasza się do lekarza w celu uzyskania pomocy
medycznej. Zarówno w Europie, jak i na innych
kontynentach, IBS 2-krotnie częściej
występuje u kobiet, a szczyt zachorowań
przypada między 30. a 50. rokiem życia.
Slide 5
Etiologia
i patogeneza
zaburzenie
motoryki
przewodu
pokarmowego ( 25-75% chorych) zwykle z
towarzyszącą nadmierną reaktywnością
wydzielniczą wyrażającą się domieszką
śluzu w stolcu
nadwrażliwość
trzewna na ból, zaburzenia
funkcji receptorów czuciowych, włókien
przewodzących i analizatorów mózgowych
(50-70%chorych)przejawem
tej
dysfunkcji jest odczucie wzdęć nawet przy
niewielkich ilościach gazów jelitowych
Slide 6
Etiologia
zaburzenia
i patogeneza
osi mózgowo-jelitowej- zmiany
strukturalne w zakresie jelitowego układu
nerwowego w postaci degeneracji jelitowych
splotów nerwowych oraz zaburzeń związanych
z uwalnianiem i wychwytem zwrotnym
serotoniny
przebycie
bakteryjnej
infekcji
układu
pokarmowego (5-32% chorych)- zwiększenie
liczby limfocytów T, komórek tucznych i
komórek endokrynowych w błonie śluzowej
jelita grubego oraz podwyższenie produkcji
lokalnych cytokin
inne- zaburzenia hormonalne, nietolerancja
pokarmów,
czynniki
psychospołeczne,
uwarunkowania genetyczne
Slide 7
Objawy
1. BÓL
Podstawowym objawem zespołu jelita nadwrażliwego
są dolegliwości bólowe lub dyskomfort w obrębie
jamy brzusznej powiązane z zaburzeniami defekacji.
Odczucie bólu zwiększa się przy zmianie częstości lub
konsystencji stolca, a ulega zmniejszeniu lub ustępuje
po wypróżnieniu.
Bóle mają charakter kłujący, rzadko występują w nocy,
nasilają się po upływie 60-90 min od posiłku.
W przebiegu choroby często ulega zmianie zarówno
nasilenie bólu, jak i jego charakter.
2. ZABURZENIA RYTMU WYPRÓŻNIEŃ
W przebiegu IBS występują zaparcia ( mniej niż 3
wypróżnienia tygodniowo, stolce twarde lub bryłowate)
lub biegunki (więcej niż 3 wypróżnienia dziennie,
stolce luźne lub wodniste).
Slide 8
Objawy
W
trakcie badania przedmiotowego trudno jest
określić rzeczywisty poziom odczuwanego bólu
bądź dyskomfortu, stwierdza się bolesność
uciskową w obrębie śródbrzusza, podbrzusza
i/lub rozdętą okrężnicę esowatą.
Pacjenci skarżą się ponadto na wzdęcia brzucha
(ok. 60%), zmianę wyglądu stolca, uczucie
niepełnego wypróżnienia, nagłego parcia na stolec
oraz stolce śluzowe.
Większość
pacjentów odczuwa dolegliwości
przejściowo, z kilkudniowymi zaostrzeniami
przedzielonymi okresami remisji.
Slide 9
Objawy
pozajelitowe
Dolegliwości te nie mają znaczenia
diagnostycznego, nasilają się wraz ze
zwiększeniem się ciężkości przebiegu IBS, a
także mogą mieć związek z czynnikami
psychologicznymi.
Należą do nich:
bóle głowy
zaburzenia oddawania moczu
uczucie ciągłego zmęczenia
zaburzenia snu
fibromialgia
zaburzenia depresyjno- lękowe
problemy seksualne
Slide 10
Postacie
zespołu jelita
nadwrażliwego
Zależnie od zgłaszanych przez pacjenta zaburzeń defekacji,
zgodnie z Kryteriami Rzymskimi III wyróżnia się 4 postacie
zespołu jelita nadwrażliwego.
IBS z zaparciami ( IBS-C)- twardy lub grudkowaty stolec
≥25% wypróżnień i luźny ( zawiesisty) lub wodnisty stolec <
25%
IBS z biegunkami (IBS-D)- luźny (zawiesisty) lub wodnisty
stolec ≥25% wypróżnień i twardy lub grudkowaty stolec < 25%
wypróżnień
Mieszana postać IBS (IBS-M)- twardy lub grudkowaty
stolec ≥25% wypróżnień i luźny ( zawiesisty) lub wodnisty
stolec ≥25% wypróżnień
Nieokreślona postać IBS (IBS-U)- zmiany konsystencji
stolca, które nie spełniają wyżej wymienionych postaci IBS-C,
IBS-D lub IBS-M
W doniesieniach z literatury wszystkie postacie IBS występują z
podobną częstością.
Slide 11
Diagnostyka
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi z
2006 roku u pacjentów z typowymi
objawami zespołu jelita
nadwrażliwego, u których nie
występują objawy alarmujące oraz
czynniki ryzyka choroby organicznej
rozpoznanie można ustalić na
podstawie starannie zebranego
wywiadu chorobowego oraz badania
fizykalnego pacjenta.
Prawdopodobieństwo błędnej diagnozy
nie przekracza wtedy 2%.
Slide 12
Czynniki ryzyka choroby
organicznej i objawy alarmujące w
zespole jelita nadwrażliwego
wiek
> 50 lat
płeć męska
rodzinny wywiad w kierunku raka jelita
grubego
niedawne leczenie antybiotykami
krótki czas trwania objawów
występowanie objawów w nocy
zmniejszenie masy ciała
niedokrwistość
krwawienie z przewodu pokarmowego
stany podgorączkowe lub gorączka
Slide 13
Diagnostyka
różnicowa
rak jelita grubego
nieswoiste zapalenia jelit
zespoły złego wchłaniania (m.in. choroba trzewna)
choroba uchyłkowa jelita grubego
choroby infekcyjne i pasożytnicze przewodu
pokarmowego
alergia pokarmowa
choroby dróg żółciowych
schorzenia trzustki
choroby tarczycy
guzy neuroendokrynne (gastrinoma, VIP-oma,
rakowiak)
choroby układowe i metaboliczne ( np. cukrzyca)
biegunka u osób nadużywających środki
przeczyszczające
zaburzenia psychiczne
Slide 14
Leczenie
Podstawą
jest wytłumaczenie pacjentowi, że
IBS jest nawracającą, przewlekłą chorobą
U około 10% chorych w ciągu roku
dolegliwości ustępują samoistnie.
Nie należy leczyć farmakologicznie osób z
przypadkowo rozpoznanym zespołem jelita
nadwrażliwego.
Slide 15
Leczenie
Zalecane opcje leczenia obejmują:
modyfikację diety
włókna pokarmowe i leki przeczyszczające
leki rozkurczowe
leki przeciwbiegunkowe
probiotyki
antybiotyki
antagoniści receptora 5-HT3
agoniści receptora 5-HT4
leczenie przeciwdepresyjne
środki komplementarne ( complementary
medicines, CM)
postępowanie psychologiczne
Slide 16
Około
Dieta
60 % chorych z IBS uzależnia swoje
objawy od rodzaju spożywanych pokarmów.
Stosowanie diet eliminacyjnych w małym
stopniu wpływa na zmniejszenie objawów
choroby.
Posiłki
należy przyjmować o stałych
porach dnia, wskazane jest ograniczenie
spożycia
pokarmów
wzdymających,
mocnej kawy i herbaty, alkoholu oraz
słodyczy.
Zmiana
sposobu odżywiania u części
chorych powoduje ustąpienie dolegliwości, u
większości zaś ich złagodzenie.
Slide 17
Włókna
pokarmowe
Najczęściej używa się otrąb pszennych (błonnik
nierozpuszczalny) i metylocelulozy (rozpuszczalna
w wodzie pochodna celulozy). Preparaty te
zwiększają
masę stolca i przyspieszają pasaż
jelitowy.
Błonnik
nierozpuszczalnyotręby
pszennezatrzymuje wodę, przez co zwiększa objętość
stolca i skraca czas przejścia pokarmu, lecz nie ma
wpływu na bóle brzucha, a u części chorych nasila
wzdęcie.
Błonnik
rozpuszczalny-nasiona babki płesznika
(Psyllium), znajdujące się w pełnych ziarnach,
owocach i warzywach- zmniejsza ciśnienie
wewnątrz jelita grubego i przyspiesza przejście
pokarmu przez przewód pokarmowy oraz zmniejsza
ciśnienie w jelicie.
Slide 18
Leki
Leki
przeczyszczające
o działaniu osmotycznym, takie jak
sole magnezu, dwucukry i preparaty
oparte na glikolu polietylenowym, są
skuteczne u chorych z przewlekłym
zaparciem stolca.
Slide 19
Leki
Tylko
przeciwbiegunkowe
jeden z leków tej grupy- loperamid
ma udowodnione działanie
przeciwbiegunkowe i poprawiające
konsystencję stolca.
Inne objawy IBS, w tym bóle brzucha,
nie zmniejszają się ani nie ustępują pod
wpływem tego leku.
Slide 20
Probiotyki
Połączenia
kilku
odmian
bakterii
probiotycznych
mogą
mieć
działanie
synergistyczne w wywoływaniu efektu
leczniczego w IBS.
Dobrym przykładem takiego połączenia jest
preparat stanowiący mieszaninę pałeczek
kwasu mlekowego oraz Bifidobacterium
wykazujący skuteczność w leczeniu IBS.
Slide 21
Wśród
Leki rozkurczowe
leków rozkurczowych o różnym
mechanizmie działania w leczeniu IBS
wykorzystuje się:
hioscynę
mebewerynę
alwerynę
trimebutynę
Najwięcej danych przemawia za
skutecznością hioscyny.
Slide 22
Antybiotyki
Rifaksymina jest niewchłanialnym antybiotykiem
pochodnym rifamycyny o szerokim spektrum działania
obejmującym bakterie Gram- dodatnie i Gramujemne, tlenowe i beztlenowe.
Rifaksyminę można rekomendować do leczenia
biegunkowej postaci IBS, w której istotnym objawem
jest wzdęcie.
Leczenie tym antybiotykiem w dawce 1000-1200 mg
na dobę przez 10-14 dni przynosi poprawę
utrzymującą się 10-12 tygodni.
W żadnym z badań nie zanotowano poważnych działań
ubocznych, jednak, uwzględniając przewlekła naturę
IBS, rekomendacja długotrwałego i/lub cyklicznego
stosowania antybiotyków musi być odłożona do
zakończenia badań długoterminowych.
Slide 23
Antagoniści receptora 5-HT3
Antagoniści receptora 5-HT3 (serotonina) zwalniają
pasaż, zmniejszają napięcie mięśniówki jelita grubego
i osłabiają doznania czuciowe, co umożliwia ich
wykorzystanie w leczeniu biegunkowej postaci IBS.
Najlepiej zbadanym przedstawicielem tej grupy leków
jest
alosetron
(Lotronex®,
GlaxoSmithKline)
dopuszczony w Stanach Zjednoczonych w 2000r. do
leczenia kobiet z biegunkowym IBS.
Z powodu rzadkich objawów ubocznych (ciężkie
zaparcie i niedokrwienie jelita grubego) lek
wycofano ze sprzedaży, ale w 2002 roku,
Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków
zaaprobowała stosowanie alosetronu u kobiet z ciężką
biegunkową postacią IBS niereagującą na leczenie
konwencjonalne. W Polsce lek jest niedostępny.
Slide 24
Agoniści
receptora 5-HT4
Efektem pobudzenia receptorów 5-HT4 jest
wzmożenie propulsywnej aktywności przewodu
pokarmowego
wykorzystywane
w
leczeniu
zaparciowej postaci IBS.
Tegaserod jest obecnie jedynym agonistą 5- HT4
zarejestrowanym w Stanach Zjednoczonych i w wielu
innych krajach ( jednak nie w Europie) do leczenia
zaparciowego IBS u kobiet. Czasowo wycofany w
2007 roku z powodu rzadko (0,11%) występujących
powikłań sercowo-naczyniowych.
Cyzapryd (Gasprid) wycofano z amerykańskiego
rynku i większości krajów europejskich z powodu
zwiększonego ryzyka poważnych zaburzeń rytmu.
Slide 25
Leczenie
W leczeniu zespołów lękowo- depresyjnych u osób z
IBS stosuje się najczęściej:
przeciwdepresyjne
benzodiazepiny (estazolam, diazepam, alprazolam)
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (amitryptylina,
imipramina, doksepina, dezypramina)
leki modulujące zwrotny wychwyt serotoniny
(fluoksetyna, paroksetyna, sertalina i citalopram)
Slide 26
Środki
komplementarne ( complementary
medicines, CM)
1.Zioła
Olejek z mięty pieprzowej ( Mentha piperita), którego
zastosowanie w IBS łagodzi uczucie bólu i wzdęcie brzucha.
Jest to związanie z blokowaniem kanałów wapniowych i
rozkurczem mięśni gładkich przewodu pokarmowego.
Podobnie mieszanki ziołowe z 9 ziół (gorzki ubiorek, rumianek,
olejek miętowy, kminek, korzeń lukrecji, melisa, zioła glistnika,
korzeń dzięglu, owoc ostu- lek: Iberogast) i modyfikacja z 6
ziół łagodzą dolegliwości bólowe
2. Akupunktura
Uważa się, że akupunktura wpływa na motorykę przewodu
pokarmowego, łagodzi odczuwanie bólu, zmniejsza wydzielanie
żołądkowe oraz hamuje czynność autonomicznego układu
nerwowego.
Slide 27
Postępowanie
psychologiczne
Spośród
różnych
metod
leczenia
psychologicznego najwięcej dowodów przemawia
za skutecznością hipnoterapii. W kilku
badaniach klinicznych metoda ta wywołała
poprawę w zakresie objawów ze strony
przewodu pokarmowego oraz lęku, depresji i
jakości życia. Mechanizm działania hipnozy jest
związany z jej wpływem na motorykę przewodu
pokarmowego i zmniejszeniem nadwrażliwości
trzewnej.
Drugą metodą o udowodnionym znaczeniu w IBS
jest terapia poznawczo-behawioralna.
Slide 28
Objawy
Lek
Dawka
Mechanizm
działania
biegunka
Loperamid
Difenoksylat
Trimebutyna
Mebeweryna
Hioscyna
Cholestyramina
3x2mg
3x2-5mg
3x100mg
3x135mg
3x20mg
2x5ml
Antyperystaltycznie
Antyperystaltycznie
Spazmolitycznie
Spazmolitycznie
Spazmolitycznie
Absorpcja kwasów
żółciowych
zaparcie
Dieta
wysokobłonnikowa
(np. otręby)
Laktuloza
Trimebutyna
3x1 łyżka stołowa
Mechaniczne
pobudzanie jelita
3x15ml
3x100mg
Prokinetyk
Agonista receptorów
enkefalinergicznych
Mebeweryna
Bromek
oksyfenonium
Amitriptylina
3x135mg
Spazmolitycznie
3x5-10mg
2-3x10-25mg
Antycholinergiczne
Przeciwdepresyjnie
Antycholinergiczne
bóle brzucha
Slide 29
PODSUMOWANIE
Zespół jelita drażliwego jest dokuczliwą,
nawracającą chorobą obniżającą jakość
życia.
Istotne jest uświadomienie pacjentom
mechanizmów patogenetycznych choroby,
braku ryzyka groźnych dla życia powikłań
oraz konieczności przestrzegania zaleceń
dietetycznych, a także regularnego
stosowania farmakoterapii.
Ważne jest pozyskanie zaufania chorego,
poważne traktowanie jego dolegliwości i
problemów oraz właściwa reakcja lekarza
w przypadku wystąpienia objawów
niepokojących lub istotnej zmiany
charakteru objawów.
Slide 30
Bibliografia:
1. W. Bartnik, J. Chojnacki, L. Paradowski, B. Skrzydło- Radomańska, R. Tomecki, Rekomendacje
diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego; Gastroenterologia Kliniczna 2009, tom 1,
nr 1, 9-17
2. L. Paradowski, A. Lewandowska; Zespół jelita nadwrażliwego; Terapia, rok XVIII, nr 2 (235), luty 2010;
35-38.
3. Meredythe A. McNally, Nicholas J. Talley, Current Treatments in Functional Dyspepsja, Medycyna po
Dyplomie, październik 2008/vol.17/NR 10 (151); 138-139
4. Bijkerk C.J. i wsp., Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care: randomised
placebo controlled trial, BMJ, 2009, 339: b3154. DOI: 10.1136/bmj.b3154; Medycyna Praktyczna 2010/03
5. M.A. Adeyemo, B. M. R. Spiegel, L. Chang; Meta- analysis: Do irritable bowel syndrome symptoms vary
between men and women?; Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 738-755
6. R. Francavilla, V. Miniello, A.M. Magistŕ i wsp., A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in
children with functional abdominal pain, Pediatrics, 2010; 126: e1445-e1452; Medycyna Praktyczna
Pediatria 2011/02
7. Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Carlson P., McKinzie S., Murray JA, Brantner TL, Burton DD,
Zinsmeister AR., aClinical Enteric Neuroscience Translational and Epidemiological Research (
C.E.N.T.E.R.) bDepartment of Health Sciences Research, Division of Biomedical Statistics and
Informatics, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA, HLA-DQ genotype is associated with accelerated
small bowel transit in patients with diarrhea- predominant irritable bowel syndrome, Eur J Gastroenterol
Hepatol. 2011 Apr 12.
8. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, Zakko S, Ringel Y, Yu J, Mareya SM, Shaw AL, Bortey E, Forbes WP;
TARGET Study Group, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, USA, Rifaximin therapy for patients with
irritable bowel syndrome without constipation, N Engl J Med. 2011 Jan 6; 364(1): 22-32
9. QiQi Zhou & G Nicholas Verne, Cincinnati VA Medical Center,Research Service,Cincinnati, OH, USA,
The Ohio State University, Department of Medicine, 1799 W 5th Avenue, Columbus, OH 43212, USA,
miRNA-based therapies for the irritable bowel syndrome; Expert Opinion on Biological Therapy, Posted
online on April 11, 2011.
10. Prof. dr hab. med. Witold Bartnik, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego
Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Gastroenterologia - postępy 2009; Medycyna Praktyczna
2010/05
Slide 31
11. J. Bożydar Latkowski, Witold Lucas, Medycyna Rodzinna, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL Warszawa, tom I; 252-253, 343
12. Tom Lissauer, Graham Cheyden, red. wyd. I polskiego A. Milanowski,
2007, Pediatria; 244-245.
13. Martin H. Floch, red. wyd. I polskiego L. Paradowski, Gastroenterologia
Nettera, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2010, tom 1; 304-306.
14. Marie Pirotta, Zespół jelita drażliwego. Rola środków
komplementarnych w leczeniu, Lekarz Rodzinny, kwiecień 2010; 346-350.
15. Andrew Summers, Zubair Khan, Postępowanie z dyspepsją w opiece
podstawowej, Lekarz Rodzinny, luty 2010; str.155.
16. A. Szczeklik, Choroby Wewnętrzne, Kraków 2005, tom 1; 812-814
17. N. A. Boon, N.R. Colledge, B.R. Walker, J.A.A.Hunter, red.wyd I
polskiego F. Kokot, L. Hyla-Klekot, Choroby Wewnętrzne Davidsona, tom 2,
2006r.; 838-840
18. Jan Tack, M.D., Ph.D., Antibiotic Therapy for the Irritable Bowel
Syndrome, N Engl J Med 2011; January 6, 2011, 364:81-82.
19. Emeran A Mayer, Sylvie Bradesi, Alosetron and irritable bowel syndrome,
Expert Opinion, November 2003, Vol. 4, No. 11 , Pages 2089-2098
20. Richard Borman, Pharmagene plc, 2 Orchard Road, Royston, Herts., SG8
5HD, UK., Serotonergic modulation and irritable bowel syndrome, Expert
Opinion, April 2001, Vol. 6, No. 1 , Pages 57-68